EVALUACIÓN DE RESULTADOS DEL PDACFPA DE LA UNIDAD DE CRIBADO MULTICÉNTRICA (UCM)

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1 MEMORIA PROGRAMA DE DETECCION DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS FETALES DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS (PDACFPA) EVALUACIÓN DE RESULTADOS DEL PDACFPA DE LA UNIDAD DE CRIBADO MULTICÉNTRICA (UCM) EVOLUCIÓNDE LA FRECUENCIA Y CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS INVASIVAS EN EL SESPA Fecha: 3 de agosto de 2017 Fuentes de datos: - Belén Prieto García, Responsable del Área de Cribados del Laboratorio de Medicina del HUCA y de la evaluación anual del Programa - Mónica Viejo Díaz, Coordinadora de proceso de Citogenética, Laboratorio de Genética del HUCA - Aportan información periódica al programa: Matronas y Obstetras de los hospitales participantes Elaboración del Informe final: - Mª Carmen García González, Servicio de Evaluación de la Salud y Programas de la DGSP C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

2 INDICE Pág INTRODUCCIÓN 3 EVALUACIÓN UCM EVALUACIÓN DE LA CAPTACIÓN DE GESTANTES EN EL PLAZO ADECUADO EVOLUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE PRUEBAS INVASIVAS EN EL SESPA MOTIVOS, TIEMPO DE RESPUESTA, Y DISTRIBUCIÓN POR HOSPITAL... 7 CONCLUSIONES 8 TABLAS 9 C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

3 INTRODUCCIÓN El programa se implantó en el año 2006 en las siete Áreas sanitarias que dependen de la Unidad de Cribado Multicéntrica (UCM): Jarrio, Narcea, Avilés, Oviedo, Oriente, Caudal y Nalón. La implantación fue paulatina a lo largo del año, y a finales de año se había completado. La evaluación se hace anualmente y se cierra tras el nacimiento del bebé, incorporando a la base de datos el resultado de las gestaciones en términos de afectación por las patologías estudiadas o no. El programa tiene un doble objetivo: efectuar el diagnóstico prenatal de dos aneuploidías, la trisomía 21 (T21 o Síndrome de Down) y la trisomía 18 (T18 o Síndrome de Edwards), con una tasa de detección superior al 80% y un número de pruebas invasivas inferior al 5%. La prueba de cribado utilizada es el Test Combinado de Primer Trimestre (TC), realizado en dos etapas, con las siguientes características: - Determinación de dos parámetros bioquímicos, la fracción libre de la cadena beta de la gonadotrofina coriónica humana (βhcg libre), y la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP A), realizada entre la 9 y la 11 SG, en la primera analítica de control de embarazo; la determinación se puede realizar hasta la 13 semana de gestación (SG) en caso de captaciones tardías, si bien la sensibilidad de la prueba es mas baja. - Medición de la translucencia nucal (TN) entre la 11 y la 13 SG, en la primera ecografía de control de embarazo. - Estimación del riesgo al final de la gestación, de tener un feto afectado por T21 o T18, en base a la edad materna y a los tres parámetros citados. - Las concentraciones de ßHCG y PAPP A están relacionadas con algunos factores como son: peso materno, habito tabáquico, origen étnico, diabetes tipo I y gestación múltiple, factores que se recogen y se tienen en cuenta para realizar una corrección en el cálculo de riesgo. Asimismo se debe tener en cuenta si la gestación se ha conseguido por técnicas de reproducción asistida, y la edad de la donante de óvulos si procede. - Las técnicas de detección bioquímica utilizadas están acreditadas por ENAC conforme a la norma ISO El software utilizado para en cálculo de riesgo es LifeCycle, de Perkin Elmer. - El punto de corte para considerar el test de cribado positivo se ha establecido en 1:250. La captación de embarazadas se realiza principalmente en los Centros de Salud, donde se informa a la gestante, se le pide consentimiento para efectuar la prueba, y se solicita la analítica y la ecografía. Las pruebas bioquímicas, así como la gestión de la base de datos y la evaluación, se realizan de manera centralizada en el Área de Cribado Prenatal y Metabolopatias, del laboratorio de Bioquímica del HUCA para las siete Áreas sanitarias; la evaluación se realiza con periodicidad anual para cada Área y cada hospital, así como para el conjunto de la UCM. En los siete hospitales de Área se realiza la ecografía obstétrica y se obtiene el riesgo para cada mujer, tras introducir el valor de la TN en la aplicación informática, que está conectada online con el laboratorio de cribado. Asimismo, en cada hospital se registran los siguientes datos de cada gestación en la aplicación informática: prueba invasiva en caso de realizarse, resultados y estado del bebé al nacimiento (afectado o no). C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

4 Cuando se encuentra un riesgo igual o superior a 1:250, así como en caso de antecedentes personales o familiares de cromosomopatía, o en mujeres de 38 o más años, se le ofrece a la mujer la posibilidad de realizar una prueba invasiva (PI) para obtener el diagnóstico de certeza. El criterio establecido inicialmente en el programa era indicar la biopsia de vellosidad corial (BVC, recomendada a partir de la 10 SG), para un riesgo igual o superior a 1:30, así como cuando existen antecedentes de cromosomopatía o enfermedad monogénica con diagnóstico posible, e indicar amniocentesis en el resto de los casos (AMC, recomendada a partir de la 15 SG). El criterio edad aislado, si bien al inicio del programa se estableció en 38 años, actualmente se está valorando la posibilidad de retrasarlo a 40, dada la fiabilidad del TC. Una vez tomada la muestra de vellosidad corial (BVC) o de líquido amniótico (LA), se realiza el diagnóstico mediante estudios citogeneticos por determinación rápida (QF PCR) y el cariotipo, ambas pruebas acreditadas por ENAC según criterios recogidos en la Norma UNE EN ISO Esta determinación está centralizada en el laboratorio de citogenética del HUCA, que aporta los resultados a la aplicación informática del programa. Todavía no se ha implantado en nuestro sistema sanitario público la oferta del Test prenatal no invasivo (TPNI) como alternativa al Test Combinado, o como segunda fase de cribado antes de realizar la prueba invasiva. A continuación se presenta la evaluación del programa en la UCM entre los años 2007 y 2015 (año en el que ya están cerrados los partos), y su evolución a lo largo de estos años agrupando la información por trienios ( , y ) Asimismo, se presenta la captación de embarazadas para el programa en el último año (2016), y la evolución de frecuencia de realización pruebas invasivas en el conjunto del SESPA, entre 2005 y Al final del documento se exponen las TABLAS de frecuencia. EVALUACIÓN UCM (Tablas 1 y 2) Cobertura de programa, calculada sobre el número de partos. En este período han completado el TC mujeres, lo que constituye el 91,47% de los partos del período (44.113). La cobertura ha ido mejorando con los años: 89% en el primer trienio, 92% en el segundo y 93% en el tercero. Gestaciones para análisis Para el resto de la evaluación solo se tendrán en cuenta los datos de las gestantes de las cuales disponemos de toda la información, hasta el momento del desenlace del parto. La información se puede perder si no se ha registrado alguno de los resultados, cuando la mujer ha salido de la CA o ha dado a luz en un hospital no integrado en el programa, cuando ha habido un aborto y no se han analizado los restos, en caso de mortinatos sin autopsia, etc. Se han incluido en el análisis gestaciones con datos completos, lo que constituye el 95% de las gestaciones con TC completo y el 87% de los partos. C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

5 Prevalencia de T21 y T18 encontrada Se diagnosticaron en total 207 casos, 163 Síndromes de Down (4,23 por gestaciones analizadas) y 44 Síndromes de Edwards (1,14 por gestaciones analizadas). Detección de T21 y T18 Tasa de detección global (T21+T18) En en período se detectaron un total de 174 casos de aneuploidía, el 84% de los casos diagnosticados. Por trienios, se observa una mejora en la tasa de detección que pasó de 79% en el primero, y 84% en el segundo, a 89% en el tercero. Esta mejora se debe fundamentalmente a la detección del síndrome de Down. Detección de T21 El TC permitió detectar 142 casos en el período completo, es decir el 87,12% de los identificados. Por trienios, la detección fue de 81% en el primer trienio, a 86% en el segundo, y a 94,55% en el tercero, lo que implica una mejora sustancial en la calidad del programa. Detección de T18 El TC permitió detectar 32 casos en el período completo, es decir el 72,73% de los identificados. Por trienios, la detección fue de 68% en el primero, 77% en el segundo y 74% en el tercero. El Síndrome de Edwards, por tratarse de un síndrome polimalformativo, en los casos en los que no se detecta con el TC, se suele sospechar en la ecografía de rutina, lo que permite efectuar el diagnóstico en la etapa prenatal. Falsos positivos El número de gestantes con TC positivo en el período fue de 1.186, un 3,1% de las analizadas. Este indicador tiene interés ya que en estos casos se ofrece a la gestante la realización de una PI para confirmación mediante estudio citogenético fetal. El porcentaje de falsos positivos no ha variado sustancialmente a lo largo del período, siendo de 3,3% en el primer trienio, 2,9 % en el segundo y 3% en el tercero. Pruebas invasivas (PI) por cualquier causa y pérdidas fetales (PF) Se dispone de información sobre el número de gestantes que han realizado una PI, si bien no todas pueden ser atribuidas al programa, ya que se registra la realización de la prueba y el resultado, pero no la causa; por otra parte, hay gestantes que no se someten a una PI, aunque el resultado del TC muestre un riesgo que recomienda efectuar una prueba invasiva, para confirmar o descartar la sospecha diagnóstica. C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

6 Los resultados se agrupan en dos períodos, y , ya que el número de eventos adversos es pequeño para desagregar más los datos. La interpretación debe hacerse con precaución, ya que al recoger las PI por todas las causas, están incluidos necesariamente embarazos patológicos por motivo diferente a la cromosomopatía. No se recogen otros efectos adversos de la PI diferentes a la pérdida fetal; se excluyen del análisis las PI en la que no se ha registrado el resultado. Han tenido una PI por algún motivo el 8,4 % de las gestaciones analizadas, observándose una disminución en el segundo período (7,1%) respecto al primero. La mayor parte de las PI son AMC (92,5%), si bien las BVC se han duplicado en el segundo período respecto al primero, pasando de 3,1% a 7,5%. Pérdidas fetales post AMC En conjunto, las PF son de 0,4% en los primeros 7 días y 0,6% en los primeros 14 días, cumpliendo el objetivo establecido (PF<1%). Parecen haber mejorado ligeramente en el segundo período respecto al primero. Pérdidas fetales post BVC En conjunto hay un 7,5% de PF, tanto a los 7 como a los 14 días. Se ha mejorado sustancialmente en el segundo período, con un 4,9% de PF, si bien aún está lejos del objetivo establecido (PF<2%) EVALUACIÓN DE LA CAPTACIÓN DE GESTANTES EN EL PLAZO ADECUADO (Tablas 3 y 4) Captación para el test bioquímico: entrada en el Programa En el período , el 95% de las gestantes entraron en el programa en las semanas objetivo (9 11 SG); entraron en la semana óptima (10 SG) el 61%. Observamos captación tardía (12 13 SG) en el 5% de las gestaciones, con diferencias entre Áreas (ver tablas). En el año 2016 se observa un ligero aumento de la captación tardía, que asciende a 6,5%, con diferencias entre Áreas. Captación para el test ecográfico En el bienio , la captación para el test ecográfico en las semanas objetivo (11 13 SG) fue del 98,6%, siendo del 56,4% en la semana óptima (12 SG). La captación tardía global (14 SG) es de 1,4%, con alguna diferencia entre Áreas. En el año 2016 las cifras son similares, si bien con una captación tardía ligeramente mas alta (1,6%). C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

7 EVOLUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE PRUEBAS INVASIVAS EN LOS HOSPITALES DEL SESPA EN EL PERÍODO MOTIVOS, DISTRIBUCIÓN POR HOSPITALES Y TIEMPO DE RESPUESTA. El número de pruebas invasivas ha descendido considerablemente desde la implantación de este programa, pasando de ser el 19% de los partos antes de su implantación en el año 2005, al 9% en los años , con un descenso más acusado a partir del año 2014, situándose en el 4% en el año 2016, como se puede ver en la Tabla nº5. La razón del descenso hasta el 2014 se debe sin duda a la instauración del programa actual en el SESPA. A partir de esta fecha, empieza a utilizarse en algunas gestaciones el test prenatal no invasivo (TPNI) como sustituto o paso previo a la PI, a pesar de que no está dentro de la oferta de servicios de la red sanitaria pública, con lo que el descenso en el número de PI parece acelerarse; no disponemos de datos sobre la extensión del uso de esta prueba ni de los criterios utilizados, ya que no siempre se registra. La Tabla nº 6 muestra la distribución de las pruebas invasivas realizadas en los distintos hospitales del SESPA a partir del año 2010, según datos recogidos por el laboratorio de citogenética del SESPA (solicitudes de análisis de muestra). La AMC se realiza en todos los hospitales excepto en el A. Buylla y el Valle del Nalón, a pesar del escaso número de pruebas que se observan en algunos de ellos. La BVC se realiza solamente en el HUCA y el Hospital de Cabueñes, si bien en los años 2010 y 2011 se realizó alguna en el Hospital San Agustín, y en el año 2012 figuraban dos en el registro de solicitudes de Jarrio. Características del diagnóstico citogenético en el año 2016 En el año 2016 se analizaron en el laboratorio de citogenética del HUCA, 228 muestras de LA y 37 muestras de BVC. La información disponible no solo recoge los estudios realizados por riesgo alto del test combinado. sino también por otras indicaciones. Los motivos del estudio citogenético fueron: TC positivo en el 35% de los casos; otra sospecha de patología en el 34%; motivo desconocido 12%; edad de 38 o más años 11%; historia familiar en el 6%; y sin patología ni indicación por edad 0,75%. Se realizó cariotipo en el 99% de las muestras, y prueba rápida en el 77%. El tiempo medio de espera para obtener el resultado del cariotipo fue de 16 días para las muestras de LA y de 24 días para las de BVC; el tiempo de obtención del resultado de la PR fue de 4 y 3 días respectivamente. En cuanto al número de PI realizadas por hospital, se han hecho 124 AMC en el HUCA, 59 en el hospital de Cabueñes, 26 en el San Agustín, 12 en el de Jarrio, 4 en el de Oriente y 3 en el de Cangas del Narcea. El número de BVC es muy pequeño, habiéndose realizado 24 en el HUCA y 13 en Cabueñes. C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

8 CONCLUSIONES En el período han participado en el programa mujeres (91,5% de los partos), lo que ha permitido detectar 142 casos de S. Down y 32 casos de S. Edwards (87,1% y 72,7% respectivamente). Los resultados en términos de cobertura y detección precoz, han ido mejorando a lo largo del tiempo desde su implantación, manteniendo cifras bajas de falsos positivos. En el último trienio estudiado se ha detectado el 94,55% de los casos de S. Down identificados, y el 74% de los casos de S. Edwardas, con un 3% de falsos positivos, y una cobertura del 93% de los partos. En cuanto a la entrada de gestantes en el programa en las semanas adecuadas, solo el 5% acuden de manera tardía (12 13 SG), si bien en el año 2016 este porcentaje ha aumentado al 6%; también se observan captaciones tardías anormalmente altas en algún Área sanitaria, que merecerían atención. Desconocemos la cifra de gestantes que no tienen acceso al programa porque acuden a controlar su embarazo a partir de la 14 SG. No conocemos el número de pérdidas fetales y otras complicaciones tras una prueba invasiva que pueden ser atribuidas al programa, ya que en la base de datos se registran las realizadas por todas las causas, y no se registra otro tipo de complicaciones. Como orientación, podemos concluir que el porcentaje de pérdidas post amniocentesis está por debajo del 1%, cumpliendo con creces el objetivo establecido, mientras que en el caso de la biopsia de vellosidad corial el porcentaje de pérdidas fetales, si bien ha mejorado en el último período, es alto aún para los estándares comúnmente aceptados (4,9% observadas frente a 2% objetivo); cabe destacar que la frecuencia de BVC es baja, realizándose solo en casos de riesgo muy alto del test combinado, fetos muy malformados, u otras sospechas de patología. Este programa ha permitido disminuir considerablemente el número de pruebas invasivas a realizar (19% de los partos en 2005, frente a 9% en y 4% en 2016). El descenso acelerado a partir del año 2014 podría ser debido a la realización del TPNI antes de indicar la prueba invasiva, que está disponible en nuestro medio si bien no se ofrece aún en la red sanitaria pública. La disminución observada en el número de pruebas invasivas, que se acentuará sin duda con la implantación de los TPNI, plantea nuevamente la necesidad de llegar a un acuerdo a nivel del SESPA, en cuanto a la posibilidad de centralizar su realización en el hospital u hospitales que puedan realizar un número suficiente de pruebas anuales, con el objeto de mantener la habilidad del o de los operadores. Todas las recomendaciones de las sociedades científicas coinciden en que las complicaciones de estas pruebas (fundamentalmente pérdidas fetales y amniorrexis), son operadordependientes, observándose con menor frecuencia cuando el o la profesional que las realiza tiene experiencia suficiente en su manejo. C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

9 TABLAS Tabla 1 PDACFPA UCM Nº PARTOS Nº gestaciones con TC completo COBERTURA: % TC completo 88,99% 92,42% 93,37% 91,47% Nº Gestaciones ANÁLISIS % Gestaciones analizadas sobre TC completo 97% 94% 96% 95% % Gestaciones analizadas sobre Nº de Partos 86% 87% 89% 87% T21+T18 Nº Casos T21+T18 identificados Prevalencia T21+T18 0,52% 0,48% 0,63% 0,54% Nº Casos T21+T18 detectados por el TC DETECCIÓN (T21+T18) 78,57% 84,13% 89,19% 84,06% T 21 Nº Casos T21 identificados Prevalencia T21 0,43% 0,38% 0,47% 0,42% Nº Casos T21 detectados por el TC DETECCIÓN T21 81,03% 86,00% 95,55% 87,12% Nº FP % FP 3,33% 2,89% 3,01% 3,08% T 18 Nº Casos T18 identificados Prevalencia T18 0,09% 0,10% 0,16% 0,11% Nº Casos T18 detectados por el TC DETECCIÓN T18 66,67% 76,92% 74% 72,73% C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

10 Tabla 2 UCM. Pruebas invasivas (PI) por cualquier causa y Pérdidas Fetales (PF) Nº % Nº % Nº % Partos ,0% ,0% ,0% PI por cualquier causa ,9% ,1% ,4% Nº % Nº % Nº % PI por cualquier causa ,0% ,0% ,0% AMC por cualquier causa ,4% ,5% ,1% BVC por cualquier causa 65 3,2% 123 7,5% 188 5,1% Nº % Nº % Nº % AMC por cualquier causa AMC por cualquier causa con resultado conocido ,0% ,0% ,0% PF post AMC 7 días 10 0,5% 5 0,3% 15 0,4% PF post AMC 14 días 13 0,7% 8 0,5% 21 0,6% Nº % Nº % Nº % BVC por cualquier causa BVC por cualquier causa con resultado conocido ,0% ,0% ,0% PF post BVC 7 días 8 12,5% 6 4,9% 14 7,5% PF post BVC 14 días 8 12,5% 6 4,9% 14 7,5% C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

11 Tabla 3 PDACFPA_UCM. Entrada en Programa en el AÑO 2016 (SG del Test Bioquímico) SG I II III IV VI VII VIII UCM Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % ,7% 6 5,2% 72 8,5% ,0% 4 1,9% 20 6,3% 37 10,9% 349 8,9% ,2% 88 75,9% ,3% ,2% ,1% ,4% ,7% ,4% 93,5% ,2% 15 12,9% ,1% ,3% 54 26,0% 91 28,9% 73 21,5% ,2% ,0% 5 4,3% 29 3,4% 103 5,5% 9 4,3% 12 3,8% 4 1,2% 171 4,4% ,9% 2 1,7% 15 1,8% 36 1,9% 14 6,7% 8 2,5% 6 1,8% 83 2,1% 6,5% Total ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% Tabla 4 PDACFPA_UCM. Semana de realización del Test ecográfico en el AÑO 2016 SG I II III IV VI VII VIII UCM Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % ,1% 2 1,7% 46 5,4% ,4% 5 2,4% 17 5,4% 19 5,6% ,9% ,9% 76 65,5% ,4% ,1% 76 36,5% ,1% ,5% ,6% 98,4% ,1% 38 32,8% ,6% ,0% ,2% ,6% ,5% ,9% ,9% 0 0,0% 13 1,5% 29 1,6% 8 3,8% 6 1,9% 5 1,5% 63 1,6% 1,6% Total ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.:

12 Tabla 5 Porcentaje de Partos con Prueba Invasiva (PI) SESPA 25% 19% 20% 15% 12% 11% 10% 11% 9% 9% 9% 10% 5% 0% 6% 6% 4% % Partos con PI 19% 12% 11% 10% 11% 9% 9% 9% 6% 6% 4% Tabla 6 EVOLUCIÓN DEL NUMERO DE PRUEBAS INVASIVAS REALIZADAS POR HOSPITAL Fuente: Laboratorio de Citogenética AMNIOCENTESIS (AMC) Año Jarrio Narcea S.Agustín HUCA Cabueñes Oriente A.Buylla V.Nalón Total BIOPSIA DE VELLOSIDAD CORIAL (BVC) Año Jarrio Narcea S.Agustín HUCA Cabueñes Oriente A.Buylla V.Nalón Total C/ Ciriaco Miguel Vigil 9, Oviedo. Tlfno.: