Síndrome de Sweet y embarazo

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1 Trabajos originales Síndrome de Sweet y embarazo A propósito de un caso 219 Luciana Salgueiro 1, Carolina Tassier 2, Gabriela Jaldín 3, María Laura García Bazarra 4, Graciela Sánchez 5 y Gladys Merola 6 RESUMEN El síndrome de Sweet, también conocido como dermatosis neutrofílica febril aguda, es una entidad infrecuente, de etiología desconocida, caracterizada por la aparición brusca de placas eritematosas, dolorosas, acompañadas de fiebre, leucocitosis neutrofílica y denso infiltrado dérmico leucocitario polimorfonuclear. Si bien la mayoría de los casos son idiopáticos, es bien conocida su relación con procesos neoplásicos malignos, enfermedades autoinmunes, inflamatorias, infecciosas, fármacos y embarazo. Presentamos el caso de una paciente con síndrome de Sweet asociado a embarazo y realizamos una revisión bibliográfica de esta patología. Palabras clave: síndrome de Sweet, dermatosis neutrofílica febril aguda, embarazo ABSTRACT Sweet s syndrome and pregnancy. Case report Sweet s syndrome, also known as acute febrile neutrophilic dermatosis, is a rare entity of unknown etiology characterized by the sudden onset of painful erythematous plaques, associated with fever, leukocytosis with neutrophilia as well as a dense dermal polymorphonuclear leukocytic infiltrate. Although most cases are idiopathic, it is well known to be related with malignant neoplastic processes, autoimmune, inflammatory, infectious diseases, drugs and pregnancy. A case of a pregnant woman with Sweet s syndrome diagnosis is reported and a literature review is performed. Key words: Sweet s syndrome, acute febrile neutrophilic dermatosis, pregnancy INTRODUCCIÓN El síndrome de Sweet, también denominado dermatosis neutrofílica febril aguda, fue descrito por primera vez por Robert Douglas Sweet en La forma clásica se observa en mujeres de edad media, y se caracteriza por la aparición abrupta de placas eritematosas, dolorosas, en cara, cuello y extremidades, acompañadas de fiebre, leucocitosis neutrofílica y denso infiltrado dérmico a predominio neutrofílico 1. La etiología es diversa y en términos generales responde rápidamente a la terapéutica esteroidea 2. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 38 años de edad, sin antecedentes personales patológicos de relevancia; cursando gestación de 15 semanas. Consulta a nuestro Servicio por presentar dermatosis generalizada, febril y dolorosa de 48 hs de evolución. Al examen físico se observan múltiples placas eritemato-edematosas, con aumento de la temperatura local, muy dolorosas, de límites netos e irregulares, que por sectores confluyen adoptando una configuración policíclica. Las mismas se localizan en rostro, tronco, miembros su- 1 Médica residente de 2º año 2 Jefa de residentes 3 Médica concurrente de 5º año 4 Médica de planta 5 Médica dermopatóloga 6 Jefa de División Servicio de Dermatología. Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina Recibido: Aceptado para publicación:

2 220 Trabajos originales Síndrome de Sweet y embarazo periores e inferiores (Figs. 1-3). Estudios complementarios: Laboratorio: Glóbulos blancos: 18100/mm 3 (Neutrófilos 92%). Serologías para HIV, HBV, HCV y VDRL: no reactivas. Se realiza toma biopsia de una de las lesiones cuyo estudio histopatológico evidencia epidermis de aspecto normal, importante edema en dermis superficial e infiltrado inflamatorio perivascular, el cual se encuentra constituido predominantemente por neutrófilos. Ausencia de vasculitis (Figs. 4 y 5). Luego de realizar los exámenes complementarios, se arriba al diagnóstico de síndrome de Sweet asociado a embarazo. Dada la extensión de las lesiones y la intensa sintomatología dolorosa se decide iniciar, en forma conjunta con el Servicio de Obstetricia, tratamiento sistémico con meprednisona a una dosis de 0,5 mg/kg/día, obteniéndose una respuesta favorable con resolución de las lesiones a los 15 días, por lo que continuó con esquema descendente de glucocorticoides sin recaídas, constatada en los controles periódicos obstétricos. DISCUSIÓN El síndrome de Sweet (SS) es el prototipo de dermatosis neutrofílica. Fue descripto inicialmente por Robert Douglas Sweet en 1964, quien observó esta dermatosis en 8 mujeres en un período de 15 años. El término dermatosis neutrofílica febril y aguda se introdujo en 1991, teniendo en cuenta características clínicas e histopatológicas 2. En la actualidad se han publicado más de 500 casos de este síndrome. Se trata de una patología de distribución mundial, que afecta a todos los grupos étnicos 3,4, con una incidencia de 3 casos por millón de habitantes 5. La edad media de presentación se encuentra entre los 30 y 60 años, aunque también existen reportes de casos en recién nacidos, niños y ancianos 2,4-7. Es más frecuente en el sexo femenino, en proporción 3:1 o 4:1, según distintos autores 1,2,5,8. Se describe mayor incidencia estacional en primavera y otoño 1,7. La etiopatogenia no es comprendida completamente; sin embargo, se postula que podría tratarse de una reacción de hipersensibilidad ante diferentes estímulos. La excelente respuesta a los corticoides apoya esta teoría 4,7. Se propone que infecciones (bacterianas o virales), neoplasias o fármacos, actuarían como antígenos o superantígenos para desencadenar esta respuesta de hipersensibilidad mediada por citoquinas dependientes de células Th1. La estimulación de la cascada de citoquinas (IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, G-CSF y GM-CSF) podría ser responsable de la activación local y sistémica de neutrófilos e histiocitos 2,5. Por otra parte, la asociación con embarazo, anticonceptivos orales, y la mayor predisposición en el sexo femenino sugiere una participación hormonal. Los niveles aumentados de estrógenos y progestágenos durante el embarazo, serían los responsables de los cambios vasculares, celulares, e inmunológicos en el SS asociado al embarazo 6. En base a lo anteriormente expresado, el SS puede clasificarse en 4 : Clásico o idiopático Paraneoplásico (asociado a un proceso maligno subyacente) Inducido por fármacos La forma clásica o idiopática representa el 71% de los casos totales 1,2. Se asocia a infecciones del tracto respiratorio superior o gastrointestinal, enfermedad inflamatoria intestinal o embarazo. El brote es precedido en dos o tres semanas por un síndrome de características infeccio- Figs. 1-2: Placas eritemato-edematosas, policíclicas, localizadas en ambos miembros inferiores.

3 Luciana Salgueiro y colaboradores Fig. 5: Histopatología (HE): A mayor aumento, se observa que el infiltrado inflamatorio se encuentra constituido predominantemente por neutrófilos, los cuales se entremezclan con las fibras de colágeno. Cabe destacar la ausencia de vasculitis. Fig. 3: Placas eritemato-edematosas, intensamente dolorosas en miembros superiores y dorso. Fig. 4: Histopatología (HE): Epidermis de aspecto normal, importante edema en dermis superficial e infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial. sas: rinofaringitis, angina o un cuadro seudogripal; al que se agrega alteración del estado general, fiebre, artralgias, mialgias y cefalea5. Las lesiones cutáneas iniciales son placas o pápulas eritematosas, bien delimitadas, dolorosas y urentes, característicamente no pruriginosas, que pueden aumentar de tamaño o agruparse para formar placas con una superficie irregular mamelonada. En ocasiones, debido al edema, pueden adoptar un aspecto pseudovesicular o pseudopustuloso; sin embargo, algunos pacientes desarrollan verdaderas vesículas, ampollas o pústulas sobre las placas2. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, de distribución asimétrica y se localizan con mayor frecuencia en la cabeza, el cuello y las extremidades, siendo más raras en la zona del escote o piernas y excepcionales en el tronco5. La configuración de las lesiones es a menudo anular o en arco con un centro deprimido que se asemeja a una lesión en blanco de tiro simulando un eritema polimorfo. El fenómeno de patergia se presenta hasta en el 8% de los casos1. En algunos pacientes, las lesiones cutáneas resuelven espontáneamente sin tratamiento. Sin embargo, pueden persistir por semanas o meses3. La tasa de recurrencias es aproximadamente del 30%4,5. El compromiso de mucosas es infrecuente. Se observan lesiones orales polimorfas en un 3 a 30%, que pueden afectar labios, lengua y mucosa yugal1,5. Aunque son poco frecuentes, se han descrito complicaciones extracutáneas: osteoarticulares, neurológicas, oftalmológicas, hepáticas, renales, intestinales, y cardiopulmonares2,6 (Tabla 1). El SS asociado al embarazo corresponde sólo al 2% de los casos2. Se define como la aparición inicial o un episodio recurrente de SS en una mujer embarazada10,11. Los hallazgos clínicos e histopatológicos, son similares a los observados en la forma clásica o idiopática11. Sólo ha sido reportado un caso con lesiones mucosas10. Se han descrito cinco casos, de los cuales cuatro se presentaron durante el primer trimestre y uno en el segundo1,9. Dos pacientes tuvieron episodios de SS sólo durante sus embarazos, mientras que el resto presentó además, lesiones antes y/o después de los mismos. Episodios recurrentes en sucesivos embarazos se reportaron en al menos dos mujeres9. Ocurre inicialmente durante el primero, tercero, o en embarazos subsiguientes

4 222 Trabajos originales Síndrome de Sweet y embarazo Frecuentes (>50%) Fiebre Leucocitosis MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DEL SÍNDROME DE SWEET Menos Frecuentes (20-50%) Artralgias Artritis Mialgias Afectación ocular: conjuntivitis, episcleritis, nódulos limbales e iridociclitis Infrecuentes Alveolitis neutrofílica: tos, disnea y pleuresía Osteomielitis estéril multifocal Afectación renal: hematuria, proteinuria, insuficiencia renal, glomerulonefritismesangial Inusuales o poco frecuentes Hepatitis Miositis aguda Meningitis aséptica Pancreatitis Tabla 1 Tabla 2 SÍNDROME DE SWEET: DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES Instalación aguda de nódulos eritematosos y dolorosos Infiltrado dérmico con predominio de polimorfonucleares neutrófilos sin vasculitis leucocitoclástica CRITERIOS MENORES Antecedentes de infección respiratoria o gastrointestinal, o asociación con enfermedad infecciosa o cáncer (hemopatía o tumor sólido) Fiebre superior a 38 C y alteración del estado general Anomalías biológicas (por lo menos 3 sobre 4); eritrosedimentación mayor de 20, aumento de la proteína C reactiva, leucocitosis mayor de 8.000/mm 3 en la que más del 70% son polimorfonucleares Respuesta excelente a la corticoterapia sistémica En los casos comunicados, el SS no se asoció con morbimortalidad fetal, sólo una paciente sufrió un aborto espontáneo en el segundo trimestre 1,2,5,9. El SS debería ser incluido entre los diagnósticos diferenciales de las dermatosis caracterizadas por rash y fiebre que ocurren durante el embarazo, tales como herpes gestationis y erupción polimorfa del embarazo. El SS paraneoplásico abarca del 11% 1 al 20% 2 de los casos. Dentro de este grupo, el 85% se asocia con trastornos malignos hematológicos (siendo las más frecuentes la leucemia mieloide aguda 1,2 y la leucemia monocítica crónica 1 ) y el 15% restante con tumores sólidos, entre los cuales se destacan los genitourinarios (37%), mama (23%), digestivo (17%) y otros (23%) 1. La variedad inducida por fármacos puede estar relacionada con la administración de una gran cantidad de medicamentos entre los que se destacan el G-CSF (Factor estimulante de colonias granulocíticas), trimetoprima-sulfametoxazol, y el ácido trans-retinoico 1,2,5. El diagnóstico de SS clásico o idiopático se basa en los aspectos clínicos, histopatológicos y del laboratorio (criterios de Su y Liu, Tabla 2). Para el diagnóstico se requieren dos criterios mayores y dos menores. Los hallazgos histopatológicos típicos incluyen: epidermis de aspecto normal, edema de la dermis papilar, células endoteliales tumefactas e infiltrado difuso a predominio de polimorfonucleares neutrófilos con leucocitoclasia, sin evidencia de vasculitis. Menos frecuentemente el infiltrado inflamatorio abarca la hipodermis bajo la forma de una paniculitis septal. Ocasionalmente se observan linfocitos, histiocitos y eosinófilos en el infiltrado 4. En cuanto al laboratorio, en el 90% de los pacientes

5 Luciana Salgueiro y colaboradores 223 existe un síndrome inflamatorio con eritrosedimentación acelerada e incremento de la proteína C reactiva. Se describe leucocitosis con predominio de polimorfonucleares neutrófilos en el 60% de los casos 5. No siempre la afectación cutánea se acompaña de la triada clásica constituida por: fiebre alta, anemia y leucocitosis con neutrofilia. Tampoco en todos los casos existe aumento de la velocidad de sedimentación, lo que dificulta el diagnóstico 6. Entre los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta deben incluirse: Las dermatosis con infiltrado aséptico de polimorfonucleares: pustulosis subcórnea, eritema elevatum diutinum, pustulosis con IgA intraepidérmica, hidradenitis ecrina neutrofílica, pioderma gangrenoso. Enfermedades infecciosas: celulitis, erisipela, localizaciones cutáneas de septicemias. Otras: eritema polimorfo, eritema nudoso, enfermedad de Behçet. Con respecto al tratamiento, los esteroides sistémicos son las drogas de primera línea en el SS clásico o idiopático. El SS asociado al embarazo remite después del parto 6 o espontáneamente después de 4 a 12 semanas 11. Los corticoides sistémicos son el tratamiento de elección en estos casos, siempre que no presenten contraindicaciones para la administración de los mismos 9,11. Además, el tratamiento con corticoides es el de elección en casos recurrentes, muy extensos y sintomáticos que se consideran por la Food and drug Administration como Categoría B (sin riesgos aparentes, no existen pruebas de riesgo en la especie humana) 5,6. Se inicia el tratamiento con prednisona 0,5-1 mg/kg/ día, en toma única por la mañana, con un descenso progresivo hasta encontrar la dosis mínima eficaz. La asociación con agentes inmunosupresores está contraindicada, ya que la ciclosporina se considera categoría C, azatioprina categoría D y metotrexato categoría X. Los corticoides tópicos se indican como tratamiento único o adyuvante cuando las lesiones son muy localizadas. Otras alternativas como colchicina e indometacina se pueden valorar, con el mismo riesgo (categoría B), si no hay respuesta con los corticoides sistémicos 6. Sin embargo, la administración de indometacina debe limitarse a edades gestacionales de menos de 32 semanas debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso fetal 10. El ioduro potásico está contraindicado en el embarazo (categoría X), al igual que los nuevos agentes biológicos 6. CONCLUSIÓN El SS relacionado con el embarazo es una asociación infrecuente, que habitualmente resuelve sin tratamiento y que debería ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales de otras dermatosis asociadas al embarazo. Presentamos un caso de esta infrecuente asociación, sugiriendo tener presente esta patología a la hora del diagnóstico, dada su baja incidencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Papa, M.B.; Maldonado, S.M.; Chappuis, J.M.; Consigli, J.E.: Síndrome de Sweet. Revisión bibliográfica. Arch Argent Dermatol 2001; 51: García, López, I.E.; Ramírez, Romero, V.S.; Valencia, A.; Escobar, A.; Mena, C.A.: Sindrome de Sweet: revisión de la literatura y experiencia del Hospital Infantil de México. Dermatol Pediatr Lat 2008; 6: Cohen, P.R.: Sweet s syndrome: a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: Yi, S.; Bhate, C.; Schwartz, R.A.: Sweet s syndrome: an update and review. G Ital Dermatol Venereol 2009; 144: Viglioglia, P.A.: Dermatosis neutrofílicas (1a parte). Act Terap Dermatol 2003; 26: Serrano-Falcón, C.; Serrano-Falcón, M.M.: Síndrome de Sweet asociado al embarazo. Actas Dermosifiliogr 2010; 10: Rochael, M.C.; Pantaleao, L.; Vilar, E.A.; Zacaron, L.H.; Spada, E.Q.; Xavier, M.H.; Rodrigues, K.S.:Síndrome de Sweet: estudo de 73 casos, com ênfase nos achados histopatológicos. An Bras Dermatol 2011; 86: Hussain, W.; Craven, N.; Agarwal, M.; Kumar, S.: A painful cutaneous eruption in a pregnant woman. Clin Exp Dermatol 2007; 32: Satra, K.; Zalka, A.; Cohen, P.R.; Grossman, M.E.: Sweet s syndrome and pregnancy. J Am Acad Dermatol 1994; 30: López-Sánchez M, García-Sánchez Y, Marín AP. An unusual evolution of a pregnancy-associated Sweet s syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 140: Cohen, P.R.: Pregnancy-associated Sweet s syndrome: world literature review. Obstet Gynecol Surv 1993; 48: Su, W.P.D.; Liu, H.N.H.: Diagnostic criteria for Sweet s syndrome. Cutis 1986; 37: Dra. L. Salgueiro Tinogasta º B 1417-CABA Argentina lu.salgueiro@gmail.com