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- Francisco Javier Maestre Poblete
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1 Utí Vt.l lt.z,ul,lc.4 de Economía y Finanzas ^ ' UNIÓN cívico MILITAF Bolivariana l'i LcUUktli, WbASEbUKÍ):.. S.A Solicitud de Reembolso y Carta Ava iln rnmpromiso social Fecha: / /. Contratante N de Contrato ^ ( l\ 1 Yo "UJZ^í^yU^ A Atlllado Familiar ú Afiliado Tituiof Cédula de identidad YV30Ó // Parentesco Cédula de identidad JílaJ^ Correo electrónico Banco Nro. de cuenta nómina U<YY? ÍOS'CyO <AM/l(L CO H P Datos Complementarios del afiliado titular código de empleado Area de dependencia Teléfono de ubicación ^ Tipo de solicitud I Caita Aval 0Reemboiso Recaudos consignados Datos del siniestro Salud Fionilla de declaración de siniestro Oirrlorme médico ÍRécipe y/o indicaciones médicas Presupuesto Facturas originales por medicinas Fecho de ocurrencia del siniestro Diagnostico médico Total Facturado Facturas originales por honorarios médicos Facturas originales por exámenes de laboratorio y/o estudios Orden paro estudios médicos Resultado de exámenes de laboratorio y/o estudios Resultados de Royos X. loe, Ecosonogroma, Resonancia magnética Qinfoime de exámenes y/o estudios realizados otros: Costos no amparados Deducible Monto indemnizado Autorizo sin reserva al medico que me hoyo alendido y o lo institución hospitalaria, o proporcionar a Bolivoriano de Seguros y Reaseguros, S.A. lo información que arribo se especifica, o cualquier otro que solicite dicho aseguradora relacionado o esle reclamo. /./. <r / Fecha de recepción Bolivariana de Seguros y Reaseguros: S.A. ^orf Intermediario: Bolivariana de Seguros y Reaseguros, S.A. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N" 121 Capital Suscrito Bs ,00 Av. Abraham Lincoln, Torre La Previsora, Pisos 1S Ala Norte, Sabana Grande, Telefono N
2 INSTITUTO MICROCIRUGIA OCULAR CARACAS imqc».«a ^SfiOj... CAR//:A3
3 IMOC imqc MlcroORUGiA I.' ^ J OCULAR I I I I V ^ Av. RÍO Caura, Torre Humboldt ' Piso 01, Ofic. 13. Urb. Parque Humboldt. Paciente: RIOS DE LINARES ZULAY VALENTINA Historia: Edad: 14/02/ Años Cédula: Informe Médico Médico SMARELLY SANDY Fecha: 04/05/ :48:32 ANTECEDENTES PERSONALES Diabético: Giaucoma: Hipertenso: Alergias Arritmia: Isquemia: Usa Lente: EA: MC: Nombre Medicamento GLAUCOTENSIL T ODI _ COLOCAR 1 GOTA CADA 12 HORAS EN LA MAÑANA Y NOCHE COMPRESAS TIBIAS Y FRÍAS EN FORMA ALTERNA ODI 4 VECES AL DIA PROTECTOR SOLAR colocar simepre que salga a la calle ^ MASAJE DRENAJE LINFATICO QUADRIDERM ODI O DIPROGENTA O BETABIOTIC O BETADERM CON GENTAMICINA COLOCAR EN LA HERIDA EN LA NOCHE UartclUT. I ^^y^ p.)c j Viernes, 4 de Mayo de 2018 Pág. 002
4 INS'ÍIJÍO MICROCIRUGIA OCULAR CARACAS inriqc IMOC Av. Río Caura, Torre Humboldt ' Piso 01, Ofic. 13. Urb. Parque Humboldt. J Informe Médico Paciente: RiOS DE LINARES ZULAY VALENTINA Historia: Edad: 14/02/ Años Médico SMARELLY SANDY ANTECEDENTES PERSONALES Diabético: Giaucoma: Hipertenso: Arritmia: Isquemia: Usa Lente: Alergias Cédula: Fecha: 04/05/ :48:32 EA: MC: AV- se AV - ce AV- Manifiesta Lejos Ph Cerca Inter Lejos Cerca Inter Lejos Cerca Inter OD 20/20 20/400 20/20 Jl 20/20 Jl OI 20/40-2 J16 20/25 Jl 20/25 Jl AO 20/20 Jl 20/20 Jl AV - Post Cicloplegia Lejos Cerca Intei Lensometría - LTP AR Refracción Manifiesta AR- Post Cicloplegia Esfera Cilindro Eje ADD Esfera Cilindro Eje Esfera Cilindro Eje ADD Esfera Cilindro Eje Esfera Cilindro Eje ADD Tono: Aire S/D C/D DIP Paquim Queratometria Qi El Q2 E2 Biomicroscopía : Nota: CONJUNTIVA CLARA. CORNEA TRANSPARENTE. CA FORMADA. HA CLARO. IRIS TROFICO. LIO IN SITU. OI: Nota: HIPEREMIA CONJUNTIVAL MIXTA. AMPOLLA SUPERIOR DIFUSA. CORNEA TRANSPARENTE. CA FORMADA. HA CLARO. IRIS TROFICO. LIO IN SUU. Fondo de Ojo OD; NERVIO OPTICO DE BORDES NETOS. EXC CON RECHAZO DE VASOS. SIGNO DE SUSANNA. MACULA INDEMNE. RETINA APLICADA, COROIDOSIS MODERADA. NO HAY EVIDENCIA DE LESIONES EN LA RETINA PERIFERICA. OI: NERVIO OPTICO DE BORDES NETOS. EXC. 0.9 CON RECHAZO DE VASOS. SIGNO DE SUSANNA. DISMINUCION DE RODETE NEURAL SUPERIOR E INFERIOR. MACULA INDEMNE. RETINA APLICADA, COROIDOSIS MODERADA. NO HAY EVIDENCIA DE LESIONES EN LA RETINA PERIFERICA. SEPARACION DE VITREO POSTERIOR. Nombre Diagnostico GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO ODI STATUS POST FACOTRABE OI PSEUDOFAQUIA ODI SEPARACION DEL VITREO POSTERIOR OI POSTOPERATORIO BLEFAROPTOSIS OI PWTITUTO MlCRCrr/.W.'S-/' aullr CARA.CA3 Plan LENTES CORRECTIVOS ODI ESTUDIOS DE GLAUCOMA (CAMPO VISUAL Y OCT) ODI OCT CFNR REPOSO POR 21 DIAS C.L. MPPS IT Medicamento LAGRIMAS ARTIFICIALES ODI 1 gota c/6h o siempre que sea necesario. REFRESH TEARS, GENTEAL, TOP TEARS, SYSTANE ULTRA, OPTIVE... Pág. 001
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