FÁRMACOS Y FUNCIÓN N RENAL

Transcripción

1 FÁRMACOS Y FUNCIÓN N RENAL Nefrotoxicidad / Ajuste posológico Servicio de Atención n Farmacéutica Especializada Inmaculada Rangel Bravo. 29 de Noviembre de 2007

2 Qué problemas puede plantear el uso de fármacos a nivel de la función n renal?

3 FÁRMACOS CAMBIOS Fc Y Fd EFECTOS ADVERSOS FUNCIÓN RENAL

4 EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS SOBRE LA FUNCIÓN RENAL o Insuficienica Renal Aguda o Insuficienica Renal Crónica Fallo prerrenal Necrosis tubular Nefritis intersticial Nefropatía obstructiva Proteinuria y S. nefrótico Nefritis intersticial crónica Nefropatía por analgésicos Síndrome tipo lupus

5 EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS SOBRE LA FUNCIÓN RENAL ARTERIAS RENALES TÚBULOS RENALES TÚBULO COLECTOR GLOMÉRULO ESPACIO INTERSTICIAL

6 ARTERIAS RENALES * FALLO PRERRENAL ( perfusión renal) IECAs Con más frecuencia si: AINEs - Estenosis arterial renal - Enfermedad cardíaca severa: volumen minuto Pacientes más susceptibles: - Deplecionados de volumen: enfermedades / diuréticos - Insuficiencia renal (S. nefrótico) - Cirrosis

7 GLOMÉRULO * PROTEINURIA Y S. NEFRÓTICO SALES DE ORO, PENICILAMINA, AINEs,, CAPTOPRIL * GLOMERULONEFRITIS SULFAMIDAS * SÍNDROME LÚPICOL PROCAINAMIDA (30%), HIDRALAZINA (10-20%) OTROS: ISONIAZIDA, FENITOINA, METILDOPA, CLORPROMAZINA, PENICILAMIDA Posiblemente por desarrollo de Ac

8 TÚBULOS RENALES * NECROSIS TUBULAR (Forma más característica de nefrotoxicidad inducida por fármacos. Dosis dependiente) AMG 50% de nefrotoxicidad por fármacosf ANTIBIÓTICOS: TICOS: AMG, VANCOMICINA, CEFALORIDINA, CEFALOTINA, Factores COLISTINA, que favorecen POLIMIXINA la nefrotoxicidad B inducida por AMG: - Edad avanzada ANTINEOPLÁSICOS: - Preexistencia CARMUSTINA, de enfermedad MTX, renal CISPLATINO o hepática - Hipovolemia, hipotensión OTROS: ANFOTERICINA - Hipokalemia, B, CICLOSPORINA, hipomagnesemia TACROLIMUS, LITIO, PARACETAMOL, - CONTRASTES Uso concomitante IODADOS de otros fcos. nefrotóxicos

9 ESPACIO INTERSTICIAL * NEFRITIS INTERSTICIAL Aguda (en 15 días de exposición) ANTIBIÓTICOS TICOS: : METICILINA, BETALACTÁMICOS, SULFAMIDAS, RIFAMPICINA AINEs DIURÉTICOS: TIACIDAS, TRIAMTERENO, FUROSEMIDA OTROS: CIMETIDINA, ALOPURINOL Relacionada con hipersensibilidad Crónica CICLOSPORINA, LITIO, CISPLATINO, AMG * NEFROPATÍA A POR ANALGÉSICOS (Necrosis papilar) AINEs: : PARACETAMOL, AAS Uso crónico (años), indiscriminado, dosis

10 TÚBULO COLECTOR * NEFROPATÍA A OBSTRUCTIVA ANTIINFECCIOSOS: SULFAMIDAS, ANFOTERICINA B, ACICLOVIR, INDINAVIR, FOSCARNET ANTINEOPLÁSICOS: CISPLATINO, IFOSFAMIDA, MTX OTROS: CONTRASTES RADIOLÓGICOS, ANESTÉSICOS, SICOS, OXIPURINOL, TRIAMTERENO Riesgo de cristalización si: - Flujo urinario - Concentración del fco. en orina

11 ATERACIÓN N DE LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA POR I. RENAL o ALTERACIONES FARMACOCINÉTICAS Farmacocinética: movimientos y cambios que experimenta un fármaco en su trayectoria por el organismo determina la concetración de fco en el lugar de acción y, por tanto, su EFECTIVIDAD y TOXICIDAD ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN METABOLISMO EXCRECIÓN

12 ABSORCIÓN Factores que se pueden afectar: Ph gástrico acidez estómago: absorción: HIERRO, ANTIDEPRESIVOS, ANTIHISTAMÍNICOS NICOS Función metabólica metabolitos activos de Vit D: absorción CALCIO Difusión, : absorción: FUROSEMIDA, PINDOLOL Efecto de 1 er paso hepático, : absorción: PROPANOLOL, DIHIDROCODEÍNA, DEXTROPROPOXIFENO

13 DISTRIBUCIÓN En la IR se alteran: Vd (Fenitoína) o (Digoxina) en función de las características del fco. Flujo sanguíneo altera la concentración tisular de los fcos. UPP disproteinemia, hipoalbuminemia, afinidad albúmina-fco., acidosis Unión n a proteinas plasmáticas Unión n a proteinas plasmáticas

14 ALTERACIÓN DE LA UPP

15 METABOLISMO Metabolismo hepático en líneas generales no se altera aunque algunos mecanismos pueden estar disminuidos Metabolismo renal hipofunción renal biotrasformación n en riñó ñón (Insulina)

16 EXCRECIÓN En la IR se modifican: Filtración glomerular Secreción tubular Cl T 1/2 Reabsorción tubular T SS ACUMULACIÓN* ( 5-77 T 1/2 ) Cp Duración efecto * NIVELES TÓXICOST según n el margen terapéutico : - M.t. sólo efectos tóxicos si D o Cl - M.t. ajuste posológico y monitorización de niveles plasmáticos * Fcos.. que se eliminan sin trasformar por el riñó ñón: AMG, CEFALOSPORINAS, LITIO, MTX * Metabolitos tóxicos t o activos

17 METABOLITOS ACTIVOS DE ELIMINACIÓN PREFERENTEMENTE RENAL

18 ATERACIÓN N DE LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA POR I. RENAL o ALTERACIONES FARMACODINÁMICAS MICAS Farmacodinamia: estudia la acción de los fármacos sobre el organismo Fármaco Tejido/Célula diana INSUFICIENCIA RENAL modificación n SENSIBILIDAD TISULAR No se dispone de muchos estudios Individualización posológica Sensibilidad tisular residual

19 o ALTERACIONES FARMACODINÁMICAS MICAS ANTICOAGULANTES riesgo de hemorragia AINEs y AAS riesgo de hemorragia ( efecto antiagregante) y riesgo de úlceras gástricas INSULINAS y SULFONILUREAS acción hipoglucemiante ANTIDEPRESIVOS y ANTIPSICÓTICOS TICOS efecto anticolinérgico DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO riesgo de hiperpotasemia ANTIHIPERTENSIVOS efectos posturales (hipotensión ortostática) BARBITÚRICOS RICOS y BENZODIAZEPINAS sueño más profundo y prolongado DIURÉTICOS TIAZÍDICOS, DEL ASA, ERITROPOYETINA, PTH efectividad

20 CONSECUENCIAS: Excreción n renal AJUSTE ACUMULACIÓN N de fármaco/metabolitosf posible TOXICIDAD POSOLÓGICO Tiempo para alcanzar Cp de equilibrio Dosis carga

21 USO DE FÁRMACOS F EN INSUFICIENCIA RENAL NORMAS GENERALES 1. Utilizar el menor nº posible de fcos: sólo si indicación precisa y correcta 2. Dosificación y efectos 2 rios conocidos 3. Selección cuidadosa de fármacos: evitar, en lo posible: % eliminación renal margen terapético estrecho nefrotóxicos preparados de acción prolongada asociación de medicamentos ( toxicidad) fcos que causen retención de líquidos fcos que grado uremia 4. Si se usan fcos eliminados por riñó ñón: ajustar dosis según tasa de filtración glomerular estrecho seguimiento: revisión periódica de dosis control clínico: RAM, hipersensibilidad, respuesta suspender en cuanto se consiga objetivo terapéutico controlar la función hepática extremar precauciones en: Edades extremas: niños y ancianos Hipoalbuminemia y anemias graves 5. IR grave mejor vía IV que VO

22 USO DE FÁRMACOS F EN INSUFICIENCIA RENAL NECESIDAD DE AJUSTE POSOLÓGICO % Fármaco F excretado inalterado por orina > 50% y ClCr < 50ml/min min MARGEN TERAPÉUTICO ClCr ESTRECHO: Digoxina,, AMG, Vancomicina < 50 ml/min min INTERMEDIO: IECAs, Atenolol, Trimetoprim, Ciprofloxacino < 20 ml/min min AMPLIO: Betalactámicos Peninilinas, Cefalosporinas < 10 ml/min min

23 USO DE FÁRMACOS F EN INSUFICIENCIA RENAL CÓMO AJUSTAR LAS DOSIS o DOSIS ÚNICAS No requieren ajuste Misma Cmax misma intensidad del efecto Eliminación n > lenta duración n del efecto o DOSIS INICIAL o DOSIS de CARGA T 1/2 larga misma dosis inicial, salvo alteración n del Vd (Di = Ci x Vd) T 1/2 corta administrar dosis de carga (Antibióticos ticos UCI/REA)

24 USO DE FÁRMACOS F EN INSUFICIENCIA RENAL MÉTODOS PARA AJUSTAR LAS DOSIS o DOSIS de MANTENIMIENTO Dependen del aclaramiento renal Métodos: INTERVALO y/o DOSIS Ajuste empírico basado en el filtrado glomerular (ClCr) fórmulas/nomogramas/guías con tablas Ajuste según n niveles plamáticos según n Cp de fco. monitorización n Fc

25 AUMENTO INTERVALO Mismas Cmin y Cmax, pero éstas se alargan en el tiempo Para fcos con T 1/2 Riesgo: exposición n a niveles tóxicos t o subterapéuticos uticos REDUCCIÓN N DOSIS Mismos niveles medios: C min y Cmax Cuando es importante mantener Cp ctes y para fcos con T 1/2 Inconvente: si la fº f renal empeora sin que nos demos cuenta riesgo de toxicidad

26 FILTRACIÓN N GLOMERULAR Sustancias exógenas genas: -Cr : INULINA Glucocorticoides, medidas Tetraciclina más exactas Sustancias endógenas genas: -Cr : : CREATININA Cimetidina, Trimetoprim sensibilidad diagnóstica PROBLEMAS de ESTANDARIZACIÓN NECESARIO FG (50%) para observar Cr - Cr sérica normal ClCr < 50ml/min Orina 24h no mejora, salvo excepciones, la estimación por fórmulas ClCr: mejor índice para evaluar la función n renal Ecuaciones (>40 publicadas): Crockcroft-Gault (1976) Levey (MDRD-6) VARIACIONES IMPORTANTES según: edad, sexo, raza, masa muscular, dieta, fármacos: SITUACIONES EN LAS QUE NO USAR FÓRMULAS Estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, 1999) MDRD modificada (MDRD-4, 2000) MDRD-IDMS (Isotope Dilution Mass Spectrometry, 2006)

27 Según el método para la medida de CREATININA

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34 REVISIÓN N SISTEMÁTICA TICA QUÉ TABLAS UTILIZAR? NO HAY CONSENSO SOBRE LA FORMA DE AJUSTAR LAS DOSIS FARMACOLÓGICAS SEGÚN N LA FUNCIÓN N RENAL

35 Resultados: Las 4 fuentes de información difieren: Definición de IR Recomendación posológica Conclusiones: Elegir 1 fuente fiable y guiarse siempre por ella Si hay discrepancias importante conocer la Fc del fco a ajustar

36 MONITORIZACIÓN N FARMACOCINÉTICA Objetivo: individualización posológica gica: - probabilidad de conseguir efectos terapéuticos - probabilidad de toxicidad Fármacos que se monitorizan:

37 Datos del paciente Sexo: mujer Edad: : 65 añosa Peso: : 70 kg Talla: 165 cm Cr: 1,8mg/dl ClCr = 34, 43 ml/min min Tratamiento con Vancomicina Pauta: 1g/12h 2 días d y niveles Cmin 25 µg/ml (5-15 µg/ml) Recomendación: n: retrasar nueva dosis en 24h y: 1º. D 500 mg/12h (AB t-dependiente y Mt ) 2º. τ 1g/24 h

38 500 mg/12h C min 15 µg/ml

39 1g /24 h C min 12 µg/ml

40 FÁRMACOS NEFROTÓXICOS QUE NECESITAN AJUSTE INSUFICIENCIA RENAL Antibióticos: Antibióticos: ticos: ticos: RESUMIENDO AMG, AMG, BETALACTÁMICOS, β-lactámicos, MACRÓLIDOS, VANCOMICINA Antifúgicos: ANFOTERICINA QUINOLONAS, B VANCOMICINA Antivíricos: Antituberculosos: Vigilar fcos con ACICLOVIR ETAMBUTOL, excreción n preferentemente ISONIACIDA renal AINEs Antifúngicos: ngicos: ANFOTERICINA B, FLUCONAZOL Acumulación TOXICIDAD en función n de: IECAs Antivíricos: ACICLOVIR, LAMIVUDINA, ESTAVUDINA Margen terapéutico Antineoplásicos: Analgésicos: AINEs, CISPLATINO, OPIOIDES METOTREXATO Grado de IR (FG/ClCr) Inmunosupresores: Cardiovasculares: DIGOXINA, CICLOSPORINA, IECAs, TACROLIMUS β-bloqueantes CONTRASTES Otros: ANTIH RADIOLÓGICOS 2, ADO, ANTINEOPLÁSICOS, GABAPENTINA Valorar necesidad de AJUSTE POSOLÓGICO Nefrópatas más s susceptibles!! etc!!!

41 Muchas gracias por vuestra atención n!!