Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces. Degustación en el parque

Transcripción

1 Degustación en el parque

2 Motivo de consulta Niño de 5 años que consulta por una posible reacción alérgica Trasladada en coche particular, por sus padres

3 Evaluación inicial Triángulo de evaluación pediátrica (TEP): normal Respiración: normal Circulación: normal Aspecto: normal

4 Anamnesis No antecedentes de interés salvo dermatitis atópica y asma sin tratamiento de base Refieren erupción cutánea pruriginosa generalizada sin otra clínica hace 20 minutos, mientras jugaba en el parque. No otros síntomas No cuadro infeccioso aparente, ni introducción de alimentos nuevos

5 Exploración física BEG. Color normal. Bien perfundida. Exantema urticariforme generalizado. No otras lesiones. Mucosas libres de lesiones. No angioedema. ACP y abdomen: normal ORL: normal. No edema de úvula SNC: activa, aunque incómoda por picor

6 Actualmente no precisa medidas de estabilización Cuál sería la actitud más adecuada en este momento? 1. Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco 2. Sospecha de urticaria probablemente infecciosa; realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio 3. Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y seguimiento ambulatorio por su pediatra

7 1. Sospecha de urticaria por posible alergia; realizo analítica con determinación de triptasa sérica y rast a los alérgenos alimentarios más comunes: huevo, leche, frutos secos, prúnidos y marisco La triptasa sérica aumenta en sangre como consecuencia de la degranulación de mastocitos. Es un parámetro estable permaneciendo varias horas y útil para confirmar el diagnóstico de anafilaxia, sobre todo en casos dudosos. Sin embargo no tiene utilidad en el episodio agudo y en estos momentos el índice de sospecha de anafilaxia es bajo Algo similar ocurre con la determinación de los diferentes RAST; al no disponer de un mínimo índice de sospecha de un alérgeno, la solicitud indiscriminada de los mismos no está indicado en estos momentos

8 2. Sospecha de urticaria probablemente infecciosa; realizo una Rx de tórax buscando foco respiratorio El paciente no presenta en estos momentos ningún síntoma ni signo infeccioso que haga diferir el manejo del cuadro, por lo que la realización de pruebas complementarias no estaría indicado en estos momentos

9 3. Tratamiento sintomático con antihistáminico oral y seguimiento ambulatorio por su pediatra El tratamiento sintomático con un antihistamínico sería la opción más correcta en esta situación, ya que el paciente presenta un prurito importante Se darán indicaciones a la familia para conocer los signos y síntomas a vigilar para una posible reconsulta, bien a nuestro servicio o bien a su pediatra de atención primaria según lo indicado

10 Evolución del caso Se administra una dosis de cetirizina oral de 5mg en nuestro servicio Mientras preparamos el informe de alta, el niño comienza a comer frutos secos que ha sacado del bolsillo

11 Evolución del caso Volvemos a historiar a la familia y al niño. Nos comenta que un amigo mayor le ha dado unas chuches porque le gustan. Algunas las he comido, y otras las he guardado para después También comenta que la semana pasada las comió por primera vez mientras jugaba en el parque

12 Evolución del caso Mientras corretea por la consulta.... de pronto inicia con llanto intenso y.. tos persistente nauseas palidez de piel y dudosa inflamación de labios

13 REEVALUACIÓN Triángulo de evaluación pediátrica (TEP): Respiración: anormal Circulación: anormal Aspecto: anormal TEP: FALLO CARDIORESPIRATORIO

14 Valoración inicial A: Vía aérea permeable. No estridor inspiratorio. Se coloca O2 en reservorio B: Tos persistente. FR: 45 rpm, SatO2: 100% (fio2 100%). Capnografría no valorable. No broncoespasmo C: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Relleno capilar > 2-3 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. FC: 160 lpm, TA: 110/70 mmhg. Se canaliza acceso venoso D: Pupilas isocóricas reactivas; AVPU alerta pero irritable E: Exantema urticariforme más intenso y generalizado con edema labios

15 Valoración secundaria Regular estado general. Exantema urticariforme gereralizado, eritematoso, confluente, caliente Edema de labios ACP: Tos persistente, no broncoespasmo. Latido rítmico, taquicárdico. Relleno enlentecido Abdomen blando, depresible. No hallazgos ORL: No edema de úvula. No afonía SNC: irritable

16 Cuál es la prioridad actual? 1. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Preparación secuencia rápida de intubación (SRI), y contacto con cirujano infantil 2. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª dosis de adrenalina IM 3. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso venoso, preparación de secuencia rápida de intubación, extracción analítica y hemocultivo

17 1. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de aspiración de cuerpo extraño. Preparación secuencia rápida de intubación, y contacto con cirujano infantil A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE Su instauración precoz es un importante factor pronóstico

18 2. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de anafilaxia. Adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión con SSF 20ml/kg, canalización 2º acceso venoso y extracción de analítica. Preparación SRI y 2ª dosis de adrenalina IM La instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE Su instauración precoz es un importante factor pronóstico

19 3. Fallo cardio respiratorio. Sospecha de sepsis. Expansión con SSF 20ml/kg, cefotaxima 75mg/kg IV, canalización 2º acceso venoso, preparación de secuencia rápida de intubación, extracción analítica y hemocultivo A pesar de que podría tratarse de una opción verosímil, la instauración tan rápida y fulminante de la clínica y el alto índice de sospecha del posible alérgeno, hacen que la anafilaxia sea el diagnóstico más probable siendo la administración de la adrenalina IM el tratamiento de primera línea además de las otras medidas de estabilización incluidas en el ABCDE Su administración precoz es un importante factor pronóstico

20 ANAFILAXIA: definición Reacción de hipersensibilidad generalizada, grave y que amenaza la vida. EMERGENCIA VITAL Limitaciones importantes: Carencia de estudios de alto grado de evidencia científica Peculiaridades en niños y dificultosa identificación del alérgeno Incidencia: casos/ personas/año Shock anafiláctico: 3,2-10 casos/ personas/año

21 ANAFILAXIA: causas En general, en todas las edades: Los alimentos, primera causa Veneno de insectos Fármacos < 6 años: alimentos, el resto prácticamente inexistentes <2 años: huevo y leche 2-6 años: frutos secos > 10 años, desencadenantes con distribución más homogénea

22 ANAFILAXIA: diagnóstico El diagnóstico es clínico con una amplia variedad de presentación El objetivo es un diagnóstico precoz La no afectación muco-cutánea (hasta en el 20% de los casos) no excluye diagnóstico

23 ANAFILAXIA: diagnóstico Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas: 1. Aparición aguda (minutos a horas) de síntomas en piel y mucosas más uno de los siguientes: insuficiencia respiratoria o afectación cardiovascular (como disminución de la TA y síntomas asociados)

24 ANAFILAXIA: diagnóstico Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas: 2. Si al contactar con posible alergeno se afectan 2 de los siguientes sistemas: piel y mucosas, aparato respiratorio, síntomas gastrointestinales persistentes, afectación cardiovascular

25 ANAFILAXIA: diagnóstico Criterios desarrollados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas): 3. Presencia de hipotensión en minutos u horas, tras la exposición a un alérgeno ya conocido para el paciente

26 Evolución del caso Se administra adrenalina IM 0,01mg/kg, expansión de SSF 20ml/kg Se canaliza 2º acceso venoso con extracción de analítica Se prepara medicación para SRI

27 Evolución del caso El paciente presenta mejoría clínica: Mejoría de la tos Adecuado relleno capilar Exantema menos intenso Se muestra más tranquilo

28 Anafilaxia: tratamiento DE PRIMERA LÍNEA: ADRENALINA IM 0,01 mg/kg (1:1000); máx: 0,5 mg Cara anterolateral del muslo No hay contraindicaciones absolutas Si precisa, repetir cada 5-10 minutos Si no hay respuesta: - Fluidoterapia agresiva - Perfusión de adrenalina IV - Otros fármacos vasopresores

29 Ante sospecha de anafilaxia podría iniciarse tratamiento antihistamínico y corticoideo y, posteriormente escalar a adrenalina si fuera necesario? 1. Sí 2. No

30 1. Sí EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos COADYUVANTES que ayudan a tratar los síntomas pero NO deben sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM. Principalmente están indicados en presentaciones con clínica mucocutánea exclusivamente Cuando la reacción se presenta con un componente de broncoespasmo, los fármacos broncodilatadores estarían indicados

31 2. No EL tratamiento corticoideo y antihistamínico son tratamientos COADYUVANTES, ayudan a tratar los síntomas pero nunca deben sustituir ni retrasar el tratamiento de 1ª línea, la adrenalina IM.Principalmente están indicados para pacientes que han presentado exclusivamente clínica muco-cutánea Cuando la reacción se presenta con un componente de broncoespasmo, los fármacos broncodilatadores estarían indicados

32 NO SON ESENCIALES. ANAFILAXIA: pruebas complementarias Valorar analítica: Hematimetría, Gasometría venosa, Bioquímica RAST al alérgeno sospechoso Triptasa: no utilidad en urgencias Para confirmación diagnóstica y seguimiento posterior Limitaciones: puede no elevarse en anafilaxias inducidas por alimentos

33 Evolución del caso Se administra la terapia coadyuvante con corticoide y antihistamínico Mejoría progresiva Han pasado dos horas La familia está más tranquila, la niña se encuentra prácticamente asintomática

34 Cuál es la actitud adecuada? 1. Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con frutos secos 2. Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos

35 1- Pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistaminicos y cita con su pediatra de atención primaria. Se prohiben alimentos con frutos secos Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo ) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia ISBN: ) La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos: Evitar alérgeno Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación Aplicar adrenalina autoinyectable

36 2. Prolongamos la observación al menos 4 horas más, instruimos en el empleo de autoinyectores de adrenalina, pautamos tratamiento domiciliario con corticoide y antihistamínicos. Se recomienda estudio por alergólogo y se prohiben alimentos con frutos secos Observación al menos 6 h tras administrar adrenalina, individualizando (aquellos que han precisado más medicación, antecedentes de reacciones bifásicas, factores de riesgo ) La terapia coadyuvante se prolongará durante varios días Seguimiento por alergólogo para identificar causa y minimizar riesgo de recurrencia Según últimas revisiones las reacciones bifásicas son un 4,6 % vs estudios clásicos donde se establecía una frecuencia de hasta el 20%. (Cardona V et al; Guía de actuación en anafilaxia: guía Galaxia ISBN: ) La educación a la familia es esencial. Instruiremos en los siguientes aspectos: Evitar alérgeno Reconocer síntomas de anafilaxia y plan de actuación Aplicar drenalina autoinyectable

37 Evolución del caso Permanece 6 horas en observación sin precisar más medicación. Previo al alta: Se pauta corticoide y cetirizina oral (3 días) Se instruye en el uso de adrenalina autoinyectable Se recomienda evitar contacto con alérgenos sospechosos y seguimiento por alergólogo

38 ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL AUTOINYECTOR DE ADRENALINA Se prescriben al menos dos autoinyectores Uno para el domicilio Otro: donde más tiempo pase el paciente fuera de casa: colegio, cuidadores, abuelos. Dosis según peso: kg: 0,15 mg > 25 kg: 0,30 mg < 10 kg: individualizar

39 ANAFILAXIA: INSTRUCCIONES DE USO DEL AUTOINYECTOR DE ADRENALINA 1. Sujetar el autoinyector con la mano derecha 2. Con la otra mano retirar el tapón de seguridad (amarillo o azul según el dispositivo) 3. Clavar en la parte externa del muslo del paciente el autoinyector (zona negra o naranja según el dispositivo) manteniendo 10 seg. esa posición 4. Retirar el autoinyector 5. Masajear la zona de la inyección durante 10 segundos

40 Resumen La anafilaxia es una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal Se puede manifestar con síntomas cutáneos como urticaria y angioedema, junto con la afectación de otros sistemas (respiratorio, cardiovascular o digestivo) La adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección y se debe administrar precozmente

41 Resumen Las pruebas complementarias iniciales no son esenciales Todo paciente que ha sufrido una anafilaxia o con riesgo de sufrirla, debe llevar consigo adrenalina auto-inyectable y ser instruido en su uso Ante primer episodio debe ser evaluado por alergólogo para estudio y seguimiento