Programas de rehabilitación respiratoria

Transcripción

1 Programas de rehabilitación respiratoria Programa definición Proyecto ordenado de actividades Serie ordenada de operaciones necesarias para llevar a cabo un proyecto Dra. Pilar Cejudo Ramos, MD Unidad Médico-Quirúrgica Enfermedades Respiratorias (UMQER) Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla, España Diccionario de la Lengua Española Real Academia Española Rehabilitación Respiratoria definición definición Intervención global, multidisciplinaria basada en la evidencia, para pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que están sintomáticos y a menudo reducen sus actividades de la vida diaria. La rehabilitación pulmonar está integrada dentro del tratamiento individualizado del paciente y está diseñada para reducir síntomas, optimizar el estado funcional, aumentar la participación y reducir los costes sanitarios mediante la estabilización o la reversión de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad ATS/ERS statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: indicación óptima RR secuencia Todo paciente en el que los síntomas respiratorios están asociados con una capacidad funcional disminuida o una reducción en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQL) valoración paciente programa rehabilitación pulmonar estrategias para mantenimiento beneficios cambio estilo vida 1

2 VALORACIÓN INICIAL Componente fundamental VALORACIÓN INICIAL Componente fundamental Larga e intensiva Hª clínica (función respiratoria, disnea, motivación, disponibilidad), régimen terapéutico actual, comorbilidades Exploración física: balances (A/M), estado nutricional Valoración capacidad esfuerzo, muscular, disnea, CVRS Establecer los objetivos a corto y medio plazo. Hacer partícipe al paciente del plan establecido. Debe ser aprobado por el director del equipo y el médico que envía al paciente Programas de RR Componentes ejercicio físico intervención educacional apoyo psicosocial entrenamiento ms. respiratorios organización programa RR cambio permanente estilo de vida tratamiento nutricional fisioterapia terapia ocupacional evaluación resultados programas RR 1 miembro staff a tiempo completo equipo Rehabilitación Respiratoria ingresados ambulatorio domiciliario Neumólogo Fisiatra / Medicina Física & Rehabilitación Médico Atención Primaria Psicólogo Dietista Asistente Social, etc Fisioterapeutai t Enfermero especializado Terapeuta ocupacional 2007 Chest ACCP/AACVPR 2

3 director equipo RR director equipo RR (cont.) Experiencia y conocimiento en cuidado de pacientes con enfermedad respiratoria crónica Responsabilidad y supervisión del plan individual, asumiendo un papel activo en todos los aspectos del proceso de RR (incluidos administrativos) No es necesaria su presencia constante, pero sí debe estar continuamente informado y tener contacto directo con el paciente (facilita adherencia) Por razones de seguridad es necesaria la supervisión médica diaria con registro de indecencias en la hª clínica del paciente Valoración inicial e indicación de RR, objetivos, diseño programa, evaluación progresos y resultados Formación y educación profesionales del equipo y otros (estudiantes, residentes, becarios, etc) Program Management. En: Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs AACVPR Program Management. En: Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs AACVPR otros miembros equipo RR Coordinador del programa: Enlace entre pacientes, terapeutas, director médico, médicos que refieren al paciente. Fisioterapeutas, terapeuta respiratorio, enfermero, fisiólogo del ejercicio, terapeuta ocupacional equipo ideal RR? Otros: nutricionista, psicólogo, trabajador social, consejero, etc ESTUCTURA INTERDISCIPLINARIA DEL EQUIPO DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA Program Management. En: Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs AACVPR Program Management. En: Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs AACVPR RECURSOS/EQUIPAMIENTOS UNIDAD REHAB. RESPIRATORIA RECURSOS/EQUIPAMIENTOS UNIDAD REHAB. RESPIRATORIA ESPACIO: aula, gimnasio, consulta, zona administrativa, almacén FACILIDADES PARA ACCESO FUENTES DE O2 TEMPERATURA, VENTILACIÓN, LUZ, HUMEDAD ADECUADAS DISPOSITIVOS DE PRIMEROS AUXILIOS Y DE REANIMACIÓN C-P Program Management. En: Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs AACVPR 3

4 Programas de RR Componentes ejercicio físico entrenamiento ejercicio intervención educacional apoyo psicosocial entrenamiento ms. respiratorios tratamiento nutricional fisioterapia terapia ocupacional Constantes: TA, FC, Sat O2 CALENTAMIENTO/ESTIRAMIENTO PREVIOS Duración: 10 minutos tipos ejercicio físico tipos ejercicio físico PROGRAMAS TIPO ENDURANCE MMII: grado evidencia 1A. MMSS: grado evidencia 1A Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: PROGRAMAS TIPO ENDURANCE MMII: grado evidencia 1A. MMSS: grado evidencia 1A Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: PROGRAMAS TIPO FUERZA MMII/MMSS: grado de evidencia 1A tipos ejercicio físico ejercicio fuerza Ventajas: Menor disnea 1 Menor estrés cardiopulmonar 2 Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: Simpson K, et al Thorax Probst VS et al. ERJ

5 entrenamiento combinado Opción más completa Ortega F, Toral J, Cejudo P, Villagómez R, Sánchez H, Castillo J, Montemayor T. Comparison of effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Critic Care Med 2006; 173: Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: ejercicio tipo endurance soporte oxígeno ejercicio Max intensidad Oxigenoterapia aporta poco beneficio adicional al entrenamiento con ejercicios INDICACIONES: Pacientes con hipoxemia severa inducida por el ejercicio. Recomendación 1C Entrenamiento interválico descansos Nonoyama et al. Oxigenoterapia durante el entrenamiento con ejercicio para la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,2007 Número 3 Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: Ventilación asistida proporcional (PAV) NPPV soporte ventilatorio Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp , 2000 The addition of nocturnal domiciliary NPPV during an exercise program in patients with severe COPD may bring advantage to exercise tolerance and health-related quality of life Dreher M, et al. ERJ 2007 Noninvasive ventilation during walking in patients with severe COPD: a randomised cross-over trial 5

6 ENTRENAMIENTO EJERCICIO recomendaciones ACSM normales Para lograr adaptaciones cardiorrespatorias: 3-5 veces por semana Intensidad 40-85% del VO2max o de la reserva cardiaca Tiempo: superior a 20 min Continua Intervalos Programas de RR complejos / comprehensive ejercicio físico + intervención educacional apoyo psicosocial entrenamiento ms. respiratorios terapia ocupacional fisioterapia tratamiento nutricional American College of Sports Medicine Position Sand, The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: Programas de RR simples o sencillos ejercicio físico ÁMBITO DOMICILIARIO Rubio Sánchez JM, et al. Influencia sobre la disnea de un programa de ejercicio domiciliario. Neumosur 2006; Hui KP, Hewitt AB. A simple pulmonary Rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital utilization in patients with COPD. Chest 2004; 124: Hernández MT et al. Results of a home-based training program for patients with COPD Chest 2000; 118: intensidad Mayores efectos fisiológicos con entrenamientos de alta intensidad (incluidos beneficios cardiovasculares)* Menor intensidad también consigue beneficios** Disminuir cuando: Severidad enfermedad Motivación Síntomas limitantes Comorbilidades Conseguir adherencias a largo plazo y mayor población ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: *Casaburi R; 1991, 1997 Am J Respir Crit Care Med. ** Datta D, ZuWallack R; Chron Respir Dis, 2002; 1(3): 143:-9 intensidad frecuencia Intensidad elevada??? Normales: intensidad que produce incrementos en ac. láctico Pacientes respiratorios: > 60-80% capacidad máxima previa Endurance: 70-80% carga máxima previa es tolerado y seguro Fuerza: 70-85% 1RM Otros medios para ajustar carga Síntomas escala Borg (4-6) Frecuencia cardiaca a nivel de AT Sesiones semanales: mínimo 3 veces supervisadas (Puente Maestu et al. Eur Respir J 2000;15: ) Alternativas: 2 hospital/1 domicilio. (?) 1 hospital/semana no es eficaz Programas de mantenimiento: NO EXISTE FÓRMULA 1 sesión supervisada mensual/semanal/quincenal Combinadas con llamadas telefónicas semanales 3-5 sesiones/s no supervisadas ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173:

7 duración corta duración (< 4 semanas) NO EXISTE CONSENSO ACTUALMENTE Mínimo de 6 semanas Generalmente 8-12 semanas (máximo grado evidencia 1A) INGRESADOS: Programas intensos y cortos han logrado beneficios: Votto J /Fuchs-Climent (> 7h/d) /Stewart DG. Arch Phys Med Rehabil, 1996, 1999, 2001 Clini E, Chest resultados similares de 12 ses. en 20d (I)/24 ses. en 8s (A), con menores costes en el programa inpatient Skumlien S, Chron Respir Dis.2007: 4 s (I). 4-5 ses./s. Efectos > en AMBULATORIOS: Rossi G, Chest 2005: Sewell L, Thorax 2006: 4 semanas vs. 7 semanas ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: corta duración (< 4 semanas) INGRESADOS: Programas intensos y cortos han logrado beneficios: Votto J /Fuchs-Climent (> 7h/d) /Stewart DG. Arch Phys Med Rehabil, 1996, 1999, 2001 Clini E, Chest resultados similares de 12 s en 20d (I)/24 s. en 8s (A), con menores costes en el programa inpatient AMBULATORIOS: Rossi G, Chest 2005: Sewell L, Thorax 2006: 4 semanas vs. 7 semanas ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: >50% respondedores tras 20 sesiones PROTOCOLO EJERCICIO Sesiones supervisadas + sesiones no supervisadas Sesiones supervisadas sesiones no supervisadas domiciliarias Sesiones supervisadas (1vez/semana): 1 hora ejercicio bicicleta y caminar a alta intensidad + 1 hora ejercicio fuerza Sesiones no supervisadas: caminar Sesiones de educación semanales 7

8 larga duración (> 12 semanas) timing Beneficios persisten más tiempo Güell et al, Chest 2000: 6M consiguen beneficios hasta 2 años post inicio RR Pacientes funcionalmente más severos necesitan mayor duración: 6 meses Salman et al. J Gen Intern Med 2003; 18: Cambios en estilo de vida y adherencia son más fáciles Duración del programa impacta de manera distinta a las variables evaluadas (>impacto en capacidad ejercicio/cvrs) Fase de estabilidad de la enfermedad respiratoria EPOC tras exacerbación Man WD, Polkey MI, et al. BMJ 2004; 329: 1209: 10 días tras alta hospitalaria. Outpatient RR 8 wk/tto convencional RR precoz es segura, con beneficios ejercicio y CVRS Behnke M, et al. Respir Med 2000; 94(12): : 10 días hospital + 6M domicilio/no ejercicio. Beneficios de la RR precoz justo tras exacerbación se mantienen con un programa domiciliario supervisado ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: Ries Andrew at al. Pulmonary Rehabilitation : Joint ACCP/AACVPR. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: HOSPITALARIOS INGRESADOS HOSPITALARIOS AMBULATORIOS Pacientes graves con falta de apoyo para un manejo domiciliario o difícil acceso al programa ambulatorio Durante una exacerbación aguda, cirugía Principal desventaja: alto coste Modalidad más ampliamente aplicada y disponible. La más estudiada En hospital o en otras localizaciones cercanas al paciente proporcionadas por la comunidad Coste-efectiva, segura Disponibilidad de equipo de RR (staff) entrenado ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: DOMICILIARIOS Ventajas: comodidad paciente han demostrado ser eficaces (variables habituales RR) prolonga beneficios de RR ambulatoria mayor alcance en la población diana, menor coste Desventajas: falta de soporte. No disponibilidad personal especializado no supervisión (puede restar eficacia). ADHERENCIA equipamiento limitado, intensidad entrenamiento? necesidad de aplicar programas sencillos, no comprehensive seguridad limitada DOMICILIARIOS TIPOS: Supervisados y complejos: Wijkstra PJ, et al. Thorax Aug;50(8):824-8 (mantiene beneficios hasta los 18 M); Eur Respir J Jan;9(1): (12 s ejercicio supervisado). Strjibos. Chest 1996; 109: (12 s home vs. 12 s outpatient) Supervisión por fisioterapeuta, enfermera y médico general ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173:

9 9semanas entrenamiento domiciliario: MMII bicicleta + MMSS pesitas + IMT Supervisión: 1 visita + llamada /semana Grupo control: consejo caminar sin supervisión Fase de mantenimiento: 1 llamada /mes fisioterapeuta DOMICILIARIOS TIPOS: Sencillos (I): Elías Hernández MT, et al. Chest 2000; 118; ( (12 s. programa de marcha domiciliaria estandarizado mediante señales auditivas) Beneficios sobre grupo control 20 min; 5 veces/semana Intensidad: velocidad 2 niveles inferior al máximo SWT Rubio Sánchez JM, et al. Influencia sobre la disnea de un programa de ejercicio domiciliario. Neumosur 2006; (6 M programa marcha intensidad según escala Borg + ejercicios MMSS sin carga) Beneficios sobre grupo control 0,5 m Paciente describe un shuttle o lanzadera al rodear las marcas 10 m 20 metros Rubio Sánchez et al. protocolo Marcha a intensidad: Grado 3 escala Borg (dificultad moderada) 20 minutos 3-4 d/semana + 9

10 Rubio Sánchez et al. DOMICILIARIOS TIPOS: Sencillos (II): Rubio R. Guell et al, (Barcelona, Madrid, Bilbao, Sevilla, Spain; Hamilton, Canada) Effectiveness of a home-based pulmonary rehabilitation program compared to a hospital-based pulmonary rehabilitation program in COPD patients. A Spanish multicenter randomized trial. Eur Respir J 2006; 28: Suppl. 50, 298s 9 semanas hospital/ 9 semanas domicilio sin supervisión Beneficios similares aunque algo superiores en magnitud función emocional del CRDQ, en los pacientes hospitalarios PR PROGRAM Rubio R. Guell et al, (Barcelona, Madrid, Bilbao, Sevilla, Spain; Hamilton, Canadá) Effectiveness of a home-based pulmonary rehabilitation program compared to a hospital-based pulmonary rehabilitation program in COPD patients. A Spanish multicenter randomized trial. Eur Respir J 2006; 28: Suppl. 50, 298s From weeks 2 to 9 patients performed the exercise program three times weekly - HosG Respiratory muscle training, two 15-minute sessions with a Threshold device (40% of the P Imax.) Arm training: 30-minute weight-lifting session Lower extremity training: 30-minute session, on a cycle ergometer ( 60% of the W max ). HomG Respiratory muscle training (as above) Arm training (as above ) Lower extremity training: street walking wearing a pedometer, at 4 Km/hour week 1: 15 mins weeks 2-4: 30 mins weeks 5-8: 45 mins stair climbing for 5 mins before and 5 mins after each walking session. N Hospital N Home Difference CI 95% p Post-PR PImax cmh2o (1.93) (2.14) ; TPImax70 (minutes) (2.47) (2.47) ; Arms lifts (number) (2.20) (2.31) ; Time weight held (minutes) (0.66) (0.70) ; WT (meters) (11.3) (12.5) ; Months PImax cmh2o (3.43) (3.34) : TPImax70 (minutes) (2.1) (2.1) ; Arms lifts (number) (2.21) (2.15) ; Time weight held (minutes) (0.70) (0.68) ; WT (meters) (12.8) (13.6) ; N Hospital N Home Difference CI 95% P Post-PR CRQ Dyspnea (0.15) (0.16) ; CRQ Fatigue (0.14) (0.16) ; CRQ EF (1.53) (1.67) ; CRQ mastery (0.17) (0.19) ; Months CRQ Dysnea (0.18) (0.21) ; CRQ Fatigue (0.18) (0.21) ; CRQ EF (0.17) (0.19) ; CRQ mastery (0.17) (0.19) ; estrategias de mantenimiento efectos (?) estrategias de mantenimiento efectos (?) PERSISTENCIA M BENEFICIOS RR Opciones: Prolongar RR (mínimas ventajas 18M/3M; Berry 2003) Estrategias de mantenimiento, en DOMICILIO Reingresos repetidos según necesidad del paciente (tras 1 año; Foglio et al, 2001: beneficios a corto pero no largo plazo; Romagnoli et al. 2006: mayores beneficios tras 1 año en los que repitieron 2 veces RR inpatient) Problema: ADHERENCIA Apoyo hospitalario ambulatorio: sesiones supervisadas 1vez semana durante 6M mantenimiento (Güell; Chest 2000) 1vez mes + llamadas semanales (resultados modestos; Ries,2003) 1 vez /3 meses (Puente-Maestu; Lung 2003) 10

11 estrategias de mantenimiento estrategias de mantenimiento AJRCCM 2003 evaluación de resultados evaluación CENTRADA PACIENTE PERSPECTIVAS: Del paciente Del programa De la sociedad ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: Evaluación síntomas: Disnea, síntomas bronquiales crónicos Evaluación habilidad dpara AVD Cuestionarios, observación, acelerómetros Evaluación capacidad de ejercicio Prueba esfuerzo cardiopulmonar máxima, test de marcha (6MWD, SWT), test submáximos Valoración de la Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS) CRDQ, SGRQ, etc. VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL BODE PERSPECTIVAS: evaluación de resultados Del paciente Del programa: auditoría (adherencia en domicilio, asistencia, ingresos hospitalarios, visitas clínicas, satisfacción paciente ) De la sociedad: utilización de recursos sanitarios Programas de RH al ejercicio Duración: mínimo de 6 semanas óptimo de 8-12 semanas Sesión entrenamiento: Previo calentamiento 10 Intensidad alta Frecuencia: 3-4 veces/ semana ámbito: hospitalario o domiciliario recomendaciones ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Critic Care Med 2006; 173: