Se estima que hay más de 1 millón de personas

Transcripción

1 Esther Moyano Ramírez Centro de Salud Mental de Majadahonda (Madrid). problema clínico La marginación sin hogar es, sin duda, la expresión más grave y dramática de los fenómenos de exclusión social. Es un fenómeno netamente urbano, propio de las grandes ciudades. Se trata de un grupo heterogéneo de personas que tiene peor salud física y mental si se compara con la población general. Puntos clave l Carecer de hogar es un factor de riesgo para la enfermedad mental. Se estima que en la Unión Europea la prevalencia de indigentes ronda las 7,5 personas sin hogar por cada habitantes. l La situación de sin hogar en los enfermos mentales es el resultado de la imbricación de factores individuales, ligados a la propia patología, y factores psicosociales y económicos. l En las grandes ciudades de Estados Unidos se estima que entre un 25% y un 50% de las personas adultas sin hogar sufren trastornos mentales graves y crónicos (esquizofrenia, trastornos depresivos, deterioro cognitivo y abuso de alcohol u otros tóxicos). l La escasez de recursos intermedios, residenciales y de rehabilitación, el desarrollo comunitario insuficiente y la escasa implantación de modos de trabajo más flexibles y ligados a la calle, puede considerarse como uno de los elementos clave que explican el fracaso en la prevención de la exclusión en los enfermos mentales. Se estima que hay más de 1 millón de personas sin hogar en todo el mundo. Se trata de un grupo heterogéneo de personas que tienen peor salud física y mental si se compara con la población general. Presentan tasas superiores de tuberculosis o de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que contribuyen al aumento de mortalidad entre la población indigente, y que son entre 3 y 4 veces superiores respecto a la población general. En cuanto a la prevalencia de trastornos mentales, en diferentes estudios se ha objetivado mayor prevalencia de trastornos psicóticos, dependencia de alcohol y otros tóxicos, trastornos de la personalidad y depresión 1. La situación de sin hogar en los enfermos mentales es el resultado de la imbricación de factores individuales, ligados a la propia patología, y factores psicosociales y económicos. Tiene que ver con situaciones de desarraigo familiar, desempleo, pobreza extrema, deterioro personal y social para los que los recursos existentes (sociales y sanitarios) no logran aportar respuestas. En este sentido, la escasez de recursos intermedios, residenciales y de rehabilitación, el desarrollo comunitario insuficiente y la escasa implantación de modos de trabajo más flexibles y ligados a la calle, puede considerarse como uno de los elementos clave que explican el fracaso en la prevención de la exclusión en los enfermos mentales 2. La marginación sin hogar es, sin duda, la expresión más grave y dramática de los fenómenos de exclusión social. Afecta a un número cada vez mayor de personas y grupos que sufren condiciones muy graves de pobreza extrema, aislamiento social, desarraigo, ruptura de vínculos sociales y familiares, deterioro personal y carencia de un lugar (un hogar) donde cubrir sus necesidades de alojamiento y soporte social. Es un fenómeno netamente urbano, propio de las grandes ciudades en las que los problemas de pobreza, desarraigo y aislamiento se concentran con mayor crudeza y generan que los procesos de exclusión se expresen del modo más extremo e inhumano en las situaciones de marginación sin hogar 3. Las personas sin hogar Las personas sin hogar conforman un colectivo difuso en sus límites y heterogéneo en su composición y características. Frente al perfil prototípico de transeúnte o indigente de hace 20 años (varón, con una edad media de 40 años, sin cualificación laboral, con actividades 113

2 Tabla 1 Tendencias sociodemográficas a partir de los estudios más relevantes Rico et al Lucas et al Muñoz et al Recogida de muestra Aranjuez Barcelona Madrid Tamaño de muestra Sexo Varones 95,2% 85,9% 79% Mujeres 4,8% 14,1% 21% Edad media 40 años 39,2 años 41,9 años Años de educación (media) 8 años 10 años 7,7 años Carecen de empleo 88% 68,7% 97% Paso por prisión 24% 24,2% 28% Estado civil Casados 7% 12,1% 7% Viudos 4% 5,1% 5% Separados o divorciados 19% 37,4% 24% Solteros 70% 45,5% 64% Relación con la familia Nula 50% - - Esporádica 37% - - Frecuente 13% - - laborales esporádicas o marginales, itinerante tanto por su relación con trabajos estacionales como por la lógica de atención que se prestaba en los albergues, con problemas de alcoholismo, etc.), hoy nos encontramos con nuevos y múltiples perfiles diferenciales (mujeres, familias monoparentales, jóvenes, parados de larga duración, toxicómanos, enfermos mentales, etc.) (tabla 1). La magnitud de este fenómeno es sin duda importante, tal y como recogen los diferentes informes anuales elaborados por el Observatorio Europeo de los Sin Techo y coordinados por FEANTSA (Federación Europea de Asociaciones Nacionales que Trabajan con los Sin Techo) 4, 5, aunque es difícil tener una clara cuantificación de esta problemática por la ausencia tanto a nivel europeo como nacional de una definición unívoca de personas sin hogar junto con la escasez de estadísticas o estudios epidemiológicos sobre este fenómeno. Según las estimaciones realizadas en estos informes, la media de la Unión Europea se sitúa en una prevalencia que ronda las 7,5 personas sin hogar por cada habitantes. Se trata de una estimación basada en definiciones amplias de personas sin hogar que incluyen no sólo a aquellos que malviven en las calles o utilizan albergues o recursos para marginados sin hogar, sino también abarcan a las personas que sufren graves dificultades de acceso a la vivienda o viven en condiciones de infravivienda. En nuestro país hay una gran laguna en cuanto a censos, estadísticas o estudios epidemiológicos respecto a la población sin hogar. Las estimaciones nos sitúan en un rango que abarca de a personas en España viviendo en la calle o temporalmente alojadas en albergues, y que se extendería a personas si incluimos a aquellas que se encuentran alojadas en condiciones muy precarias cuando no infrahumanas 6. Dentro del colectivo de las personas sin hogar que malviven en las calles o son acogidas en albergues, se ha hecho patente la presencia de trastornos graves de salud mental. Los enfermos mentales graves sin hogar constituyen un grupo especialmente marginado y han generado una importante preocupación social; realidad que es especialmente grave en las grandes ciudades de Estados Unidos, en las que se estima que entre un 25% y un 50% de las personas octubre

3 Tabla 2 Datos de porcentaje de prevalencia vital de trastornos mentales según DSM-III-R de diferentes estudios epidemiológicos realizados en EE. UU. sobre personas sin hogar en comparación con el estudio ECA sobre población general Lugar y autores Muestra (N) Hombres Esquizofrenia Trastornos afectivos Demencia Abuso de alcohol Abuso de drogas Personalidad antisocial Albergues de Baltimore (Fisher et al, 1986) Albergues y Calles de California (Vernez et al, Albergues y Servicios de California (Koegel et al, Albergues y Calles de Bufalo (Toro y Wall, 1989) Hogares del ECA (Regier et al, 51 94% 2% 14% 8% - 20% 16% % 11 % 22% - 57% % 13% 30% 3% 62,9% 31% 21% 76 79% 1,4% 15% 15% - 57% 37% % 1,3% 8,3% 1,3% 13,3% 5,9% 2,5% DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3ª edición revisada; ECA: Epidemiologic Catchment Area. adultas sin hogar sufren trastornos mentales graves y crónicos 7,8, aunque muchos de los primeros estudios realizados presentan diversas dificultades metodológicas relacionadas con sesgos en el muestreo, no utilización de procedimientos estandarizados, definición de trastorno mental, etc., que llevaron a sobreestimar la prevalencia de estos trastornos entre la población sin hogar. Durante los últimos años se han realizado distintas investigaciones utilizando mejores sistemas de muestreo y procedimientos diagnósticos más adecuados basados en entrevistas estructuradas que indican que ese 25-50% de las personas sin hogar que presentan algún trastorno mental grave padece esquizofrenia, trastornos depresivos, deterioro cognitivo y abuso de alcohol u otros tóxicos. Un resumen de los datos más relevantes encontrados en dichos estudios se presenta en la tabla 2. Características de los trastornos mentales en indigentes Tal y como se desprende de la tabla 3, entre las personas sin hogar en España aparecen unos elevados índices de esquizofrenia, si bien los diferentes trabajos muestran grandes fluctuaciones en los datos aportados (entre un 4% y un 28%). La tasa de depresión mayor, cuando se utiliza la Composite Diagnostic International Interview (CIDI), se sitúa entre el 15% y el 20% 6, 8, índices importantes aun considerándose que recogen prevalencia vital y se trata de personas que, además de padecer una extrema pobreza, carecen de lazos sociales. En cuanto a las tasas de distimia, tan solo dos trabajos recogen este diagnóstico 3, 9, ofreciendo enormes diferencias en los datos aportados (0,6% y 17%). Se observan igualmente unas elevadas tasas de síndrome orgánico cerebral (entre 0,8 y 6%), con grandes diferencias entre los distintos trabajos que pueden venir derivadas de la dificultad de efectuar un diagnóstico fiable para esta categoría. Cuando se utilizan instrumentos estandarizados, se observa que la dependencia o abuso de alcohol afecta al 21-48% de las personas sin hogar 13. La mayoría de los dependientes de alcohol sin hogar cumplen los criterios de trastorno por dependencia antes de llegar a esta situación. Koegel y Burnam 14 compararon en Los Ángeles un grupo de trastornos por alcohol en personas sin hogar con aquellos con estabilidad residencial, encontrando que los sin hogar eran más jóvenes, con menos frecuencia habían estado casados, y si lo estuvieron, con mayor tasa de separación y divorcio, menor probabilidad de haber tenido hijos, sin diferen- 115

4 Tabla 3 Prevalencia vital de trastornos DSM-III basados en instrumentos estandarizados Autores Instrumentos Esquizofrenia Rico, Vega y Aranguren, 1994 Entrevista clínica Depresión mayor Distimia Deterioro cognitivo grave actual Dependencia o abuso de alcohol Dependencia o abuso de drogas 5% 2% 0,6% 0,8% 25% 6% Lucas et al, 1995 Muñoz, Vázquez y Cruzado, 1995 CIDI 28% S.I. S.I. S.I. 48% 30% CIDI 4% 20% 17% 6% 26% 12% Vega, 1996 CIDI 12% 15% b S.I. 6% 21% 13% a Cualquier diagnóstico psicótico. b Cualquier diagnóstico afectivo. S.I.: sin información. CIDI: Diagnostic International Interview; DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 3ª edición. cias en cuanto al sexo y el nivel educacional, más antecedentes de dificultades y trastornos de conducta en la infancia, un comienzo más temprano y mayor duración de la dependencia, un patrón estable o continuo con mayores cantidades de alcohol consumido, más blackouts y complicaciones somáticas más frecuentes y más graves, además de mayor prevalencia de actos violentos y complicaciones legales, familiares y sociolaborales y más trastornos psiquiátricos asociados, comparados con aquellos que tenían lugar de residencia. Entre los trastornos psiquiátricos asociados a la dependencia enólica, cabe resaltar el gran incremento de la presencia de esquizofrenia (8,7 veces más que en aquellos con residencia), demencia (6,3 veces), trastornos afectivos (2,2 veces) y abuso de otras drogas (1,4 veces). Muñoz et al 15, en un estudio similar, compararon los datos de estos autores con una muestra de Madrid y encontraron pocas diferencias, excepto un mayor consumo de cocaína en Los Ángeles y de alcohol en Madrid. Otros estudios, en otras muestras, han confirmado una buena parte de estos datos, mostrando porcentajes de entre el 6 y 30% de abuso o dependencia de drogas 16. Conclusiones Carecer de hogar es un factor de riesgo para la enfermedad mental. Las investigaciones realizadas en España y en el resto de los países desarrollados orientadas a conocer las características y necesidades de las personas sin hogar no sólo son escasas, sino que presentan grandes diferencias metodológicas, lo que dificulta la comparación de los datos obtenidos. Estas circunstancias hacen necesario incidir sobre la necesidad de realizar en mayor medida trabajos de investigación con diseños metodológicos adecuados, investigaciones que permitan definir con claridad las características y necesidades de las personas sin hogar y faciliten la implementación de estrategias preventivas y paliativas adecuadas, no basadas en aproximaciones intuitivas, sino en datos debidamente contrastados, máxime considerando que las personas sin hogar conforman un colectivo enormemente heterogéneo y cambiante puesto que son necesarios programas específicos de Salud Mental dirigidos a este sector de la población. J BIBLIOGRAFÍA 1. Herrman H. Mental disorders among homeless people in Western countries. PLoS Med. 2008; 5: e237. Disponible en: medicine.plosjournals.org 2. Grupo SMES MADRID. Propuesta de actuación coordinada en la atención a personas sin hogar con trastornos mentales. Boletín de la Asociación Madrileña de Salud Mental (AEN) 2001; primavera: Muñoz M, Vázquez C, Vázquez JJ. Los límites de la exclusión: estudio sobre los factores económicos, psicosociales y de salud que afectan a las personas sin hogar en Madrid. Madrid: Témpora; Drake M. Homeless people in Europe and their rights. Thirth research report of the European Observatory on Homelessness. Bruselas: European Federation of National Organizations Working with the Homeless (FEANTSA); octubre

5 5. Avramov D. Homelessness in the European Union. Social and legal context of housing exclusion in the 1990s. Fourth research report of the European Observatory on Homelessness. Bruselas: European Federation of National Organizations Working with the Homeless (FEANTSA); Muñoz M, Vázquez JJ, Panadero S, Vázquez C. Características de las personas sin hogar en España. Cuad Psiquiatr Comunitaria. 2003; 3: Lamb HR. The Homeless Mentally Ill. Washington D.C: American Psychiatric Association; Arce AA, Vergara MV. Identifying and characteristics the mentally ill among the homeless. En: Lamb HR, editor. The Homeless Mentally Ill. Washington, DC: American Psychiatric Press INC; Rico P, Vega L, Aranguren L. Trastornos psiquiátricos en transeúntes: un estudio epidemiológico en Aranjuez. Rev Asoc Esp Neuropsiquiatr. 1994; 14: Lucas R, Batista G, Borrás V, Catarineau S, Sánchez-Sahis I, Valls E. Prevalencia de sintomatología psicótica y hábitos tóxicos en una muestra de homeless. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barcelona. 1995; 22: Vega L. Salud mental en población sin hogar. Oviedo: Principado de Asturias; Cuadrado Callejo P. Mejora de la calidad de vida en pacientes con baja adherencia al tratamiento. Intervenciones en dependientes del alcohol Sin Hogar. Adicciones. 2003; 15: Rodríguez González A, Jourón González F, Fernández Aguirre MV. Rehabilitación e inserción social de enfermos mentales crónicos sin hogar. Intervención Psicosocial. 1998; 7: Koegel P, Burnam MA. The epidemiology of alcohol abuse and dependence among homeless individual: Finding from the inner City of Los Angeles. Rockville, MD: National Institute of Alcohol and Alcoholism; Muñoz M, Koegel P, Vázquez C, Burnam A, San J. Comparison among the patterns of substance use among the homeless in Madrid (Spain) and Los Angeles (USA). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. En prensa. 16. Fazel S, Khosla H, Doll H, Geddes J. The prevalence of mental disorders among the homeless in western countries: Systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med. 2008; 5:e 225. BIBLIOGRAFÍA COMENTADA Fazel S, Khosla V, Doll H, Geddes J. The prevalence of mental disorders among the homeless in western countries: Systematic review and meta-regression analysis. PLoS Med. 2008; 5: e225. Se trata de un metanálisis en el que participaron indigentes, a los que se les pasaron escalas de evaluación validadas estadísticamente, con el objetivo de determinar la prevalencia de los trastornos mentales más frecuentes en la población indigente (depresión mayor, dependencia de alcohol, politoxicomanía y trastorno psicótico). Koegel P, Burnam MA. The epidemiology of alcohol abuse and dependence among homeless individual: Finding from the inner City of Los Angeles. Rockville, MD: National Institute of Alcohol and Alcoholism; Artículo que compara la dependencia de alcohol en personas sin hogar con aquellas con estabilidad residencial. Se observaron diferencias sociodemográficas en los sin hogar, tales como inicio más temprano en el consumo enólico, mayor tendencia a tener problemas con la justicia y a trastornos de conducta en la infancia. Muñoz M, Vázquez C, Vázquez JJ. Los límites de la exclusión: estudio sobre los factores económicos, psicosociales y de salud que afectan a las personas sin hogar en Madrid. Madrid: Témpora; Se trata de un estudio muy completo publicado en el año 2003 en el que se describen las variables sociodemográficas que caracterizan a la población indigente de la ciudad de Madrid, así como los principales trastornos mentales que afectan a este sector de la población. Vega L. Salud mental en población sin hogar. Oviedo: Principado de Asturias, En este estudio se utiliza la Composite Diagnostic International Interview (CIDI), entrevista diagnóstica estructurada y validada estadísticamente, para recoger la prevalencia de trastornos mentales en indigentes del principado de Asturias (esquizofrenia, trastornos afectivos, demencia, abuso de alcohol y otras drogas, y trastorno antisocial de la personalidad). 117