Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. ROTURA UTERINA. Andrea Pinto Ibáñez.

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada ROTURA UTERINA. Andrea Pinto Ibáñez. 09/01/2014 INTRODUCCIÓN La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna. Debe distinguirse de la dehiscencia de una cicatriz previa que no penetra en la serosa o no produce complicaciones. La rotura de un útero intacto es rara, normalmente asociada a sobredistensión (polihidramnios, gestación múltiple, etc.) CLASIFICACIÓN 1, 2 Podemos clasificar según distintos criterios. Según profundidad completa: Podría decirse que es la rotura uterina propiamente dicha. Es la disrupción de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicación directa con la Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 1

2 cavidad abdominal. Tiene importante morbimortalidad materno-fetal, pudiendo ocasionar: hemorragia severa, rotura vesical, histerectomía, hipoxia fetal. En países desarrollados la principal causa es el intento de parto vaginal tras cesárea anterior, mientras que en países en vías de desarrollo la principal causa es el estancamiento del expulsivo con imposibilidad de parto instrumental. 3 incompleta o dehiscencia: la serosa permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal. En muchas ocasiones no presenta manifestaciones clínicas evidentes, pudiendo permanecer oculta. Sus complicaciones son mucho más leves que las del caso anterior; las membranas fetales no están rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es mínimo. En ocasiones el diagnóstico se realiza en posteriores cesáreas, o bien al observar en pruebas de imagen, durante el embarazo, la extrusión de membranas con liquido amniótico en su interior. Hay quien utiliza el término rotura cuando no hay cicatriz previa, y dehiscencia cuando la rotura tiene lugar por cicatriz previa. Según extensión y localización Rotura vaginal: muy difícil de tratar Cervicales supravaginales. Cervicosegmentarias. Segmentarias: Es la más frecuente, por ser esta zona la más débil del útero. Segmentocorporales. Corporales: Poco frecuente, dado que el miometrio a nivel del cuerpo uterino tiene un mayor grosor que en el segmento uterino. Cervicosegmentocorporales Laterales: suele ir acompañada de hematoma del ligamento ancho. Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 2

3 Según su dirección: Longitudinal Transversa Oblicua Mixta Rotura estrellada Según el momento Durante el embarazo: especialmente relacionada con las causas: enfermedad trofoblástica gestacional, traumatismo (accidentes, heridas penetrantes, etc), placenta pércreta. Durante el parto: Lo más frecuente. Normalmente por dehiscencia de cicatriz uterina previa. Según mecanismo Espontáneas (por debilidad miometrial): cicatrices, lesiones la pared uterina (ademiosis, tumores, etc.), adelgazamiento de la pared (hipoplasia, gran multiparidad,legrados repetidos, alumbramientos manuales, etc.), invasión miometrial por enfermedad trofoblástica. Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas por arma blanca o de fuego, etc.) o interno (maniobras obstétricas). Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación con oxitocina inadecuada) o espontáneo (desproporción pelvifetal, situación transversa). EPIDEMIOLOGÍA La rotura de un útero intacto es muy rara, su incidencia está estimada entre 1/5700 y 1/20000 embarazos. 3 La mayoría de las roturas uterinas tienen lugar en casos con cicatriz previa. La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al incremento de Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 3

4 partos vaginales tras cesárea anterior. Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %, siendo mayor en mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal tras cesárea (0,78%) que en aquellas en las que se lleva a cabo una cesárea electiva (0,22%). 4,5 Depende, en gran medida, de la localización de la cicatriz uterina previa. Así de menor a mayor incidencia: segmentaria transversa, segmentaria vertical y cesárea corporal. La miomectomía con entrada a cavidad, sobre todo de miomas intramurales y submucosos, supone un incremento del riesgo de rotura uterina en embarazos posteriores. La electrocoagulación produce miolisis y mala cicatrización, que disminuye la resistencia de la pared uterina. Otros factores relacionados con la incidencia de rotura uterina son: Bishop no favorable en el momento del ingreso para parto, inducción del parto y distocias entre otras. Además, existen otras circunstancias que podrían favorecer la rotura uterina, aunque su relación no está clara y, por tanto, no son especialmente útiles a la hora de predecir la posibilidad de rotura: edad materna avanzada, edad gestacional avanzada, peso fetal estimado de más de 4000g, intervalo entre partos menor de meses e histerorrafia en una capa. 6 El parto vaginal previo, ya sea antes o después de una cesárea, podría considerarse factor protector frente a la rotura uterina. Es decir, si se trata de el segundo parto vaginal tras una cesárea (OR 0.52), o bien ya hubo un parto vaginal previo a dicha cesárea (OR 0,26-0,62), el riesgo de rotura es menor. 7 ETIOLOGÍA 2 Lesión uterina o anomalía presente antes del embarazo actual Intervención quirúrgica que afecta a miometrio: cesárea, rotura uterina reparada previamente, miomectomía con entrada en cavidad uterina, resección profunda de la pared intersticial de la trompa de Falopio. Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 4

5 Traumatismo uterino: legrados, traumatismo punzante. Anomalía congénita: embarazo en cuerno uterino poco desarrollado. Lesión uterina o anomalía durante el embarazo actual Antes del parto: Contracciones espontáneas, persistentes e intensas, estimulación del trabajo de parto con oxitocina o prostaglandinas, amnioinfusión, perforación con un catéter de registro de presión intruterina, versión externa, sobredistensión uterina (hidramnios, gestación múltiple) Durante el parto: Versión interna, parto instrumental complicado, anomalía fetal que distiende el segmento uterino inferior, alumbramiento manual. Adquirida: Placenta íncreta o pércreta, neoplasia trofoblástica gestacional, adenomiosis. PREDICCIÓN DE LA POSIBILIDAD DE ROTURA. PREVENCIÓN. Técnicas de imagen La más utilizada es la ecografía. Se mide el grosor del segmento uterino inferior, así como la anchura, profundidad y longitud de la sombra acústica situada en el lugar de la cicatriz uterina. Sin embargo, aún no se ha determinado el riesgo de ruptura en función de estas medidas e incluso, se dan casos en los que, con un grosor adecuado, la pared uterina se rompe. No hay un valor de medida que sea suficientemente bueno como predictor anteparto de la posibilidad de rotura uterina. Kok et al. en 2013 realizaron un metaanalisis por que cual se concluyeron puntos de corte para los que se alcanzaba un 95% de sensibilidad y un 65% de especificidad. El punto de corte para el segmento uterino inferior es 3,1 5,1 mm de grosor, por encima del cual el riesgo de ruptura es menor. 8,9 Al realizar estudios de imagen a mujeres que no están de parto, por Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 5

6 sintomatología abdominal o bien por traumatismo, podría verse disrupción del miometrio, hematomas adyacentes a la histerotomía, liquido amniótico libre en cavidad peritoneal, anhidramnios, útero vacío, o partes fetales fuera del mismo. En caso de que la ecografía no nos aporte la información suficiente, podría ser necesario recurrir al la RMN o, incluso, a TC. 10 Partograma Un aspecto importante a tener en cuenta es la adecuada cumplimentación del partograma durante la dilatación, para llevar a cabo la correcta indicación de cesárea por estancamiento de la dilatación o progresión del parto. Medidas preventivas 11 La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, en su protocolo de rotura uterina actualizado en junio de 2013, propone entre las medidas más recomendables para intentar prevenir la rotura uterina las siguientes: Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, partos prolongados y fetos muertos si se asocia con prostaglandinas. Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores. Acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin progresión (parto estacionado) y el expulsivo en mujeres con cesárea anterior. Evitar las presiones fúndicas excesivas en la segunda fase del parto, dado que pueden causar daño y no resuelven las distocias. Evitar partos y maniobras traumáticas, fundamentalmente en mujeres con cicatriz uterina previa. Indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o en T invertida, con más de dos cesáreas previas, con apertura de cavidad endometrial durante la cirugía uterina (excepto la cesárea) o con rotura uterina previa. En mujeres con cesárea anterior con factores asociados como diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o presentación podálica, no hay contraindicación para el parto vaginal, pero debe actuarse con prudencia. En otros factores como obesidad, histerorrafia en una capa, fiebre en el puerperio de la cesárea previa y edad materna, no existen datos que permitan sacar conclusiones definitivas. Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 6

7 CLÍNICA Puede variar en función de la causa, de la forma anatomo-clínica o del momento de la rotura. El reconocimiento de los síntomas y signos nos permitirá realizar un diagnóstico precoz y manejo inmediato. Signos y síntomas premonitorios de rotura uterina Anomalías en la FCF: no hay un patrón patognomónico, aunque lo más frecuente es la aparición de una bradicardia grave que puede estar precedida de deceleraciones tardías. Muerte fetal. Sangrado vaginal: puede ser moderado, leve, e incluso inexistente. Es muy típico el incremento del sangrado al mover la presentación mediante tacto vaginal. Hemorragia intraabdominal: se manifiesta con el deterioro hemodinámico de la madre. Dolor abdominal repentino o empeoramiento del mismo, que podría estar enmascarado por la anestesia. Distensión y abombamiento del segmento uterino inferior, doloroso a la palpación y que persiste aun con el útero relajado. Alteraciones en la dinámica uterina: En el registro tocográfico se observa una fase de hiperdinamia, seguida de un patrón denominado en escalera, que consiste en una disminución progresiva de la intensidad de las contracciones. Cabe destacar que todo lo anteriormente descrito es especialmente llamativo en los casos de rotura sin cicatriz previa, pudiendo pasar desapercibido en los casos de ruptura de cicatriz de cesárea anterior, o dehiscencia. Rotura intraparto Dolor abdominal agudo coincidente con el acmé de la contracción, con sensación de desgarro que irradia a todo el abdomen, e incluso al hombro por irritación peritoneal. Cese brusco de las contracciones, con mejoría y alivio del dolor. Palpación de partes fetales con mayor facilidad que en condiciones Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 7

8 normales, y de un útero contraído justo por encima. Deterioro brusco de la FCF, incluso antes del dolor. Retroceso en el avance de la presentación o cambio de la misma (p. Ej. presentación de hombro, cuando previamente estaba en cefálica) En resumen, podemos definir como signos cardinales para sospecha: - Pérdida de bienestar fetal. - Pérdida del plano del feto, - Hemorragia vaginal. - Deterioro hemodinámico materno. En el postparto, las roturas que han tenido lugar durante el parto se manifiestan con dolor, taquicardia, deterioro del estado general de la paciente y hemorragia vaginal que no cede a la administración de uterotónicos. Puede darse incluso hematuria si la vejiga también se ha visto afectada. La rotura postparto puede estar relacionada con la extracción fetal, un parto instrumental, alumbramiento manual, etc. El tiempo que tardarán en aparecer las manifestaciones dependerán de la gravedad de la rotura, llegando a tardar horas en el caso de roturas leves. DIAGNÓSTICO Se basa en la clínica. Debemos sospechar, sobre todo, cuando se dan las manifestaciones descritas previamente en mujeres en trabajo de parto con cesárea anterior. En el parto vaginal tras cesárea debe extremarse la vigilancia: 12 - Monitorización fetal continua. - Control de la dinámica uterina (preferentemente mediante catéter intrauterino). - Evitar la prolongación excesiva del parto (ayuda instrumental si es preciso). Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 8

9 - Valoración clínica del sangrado postparto. Diagnóstico diferencial - El dolor abdominal, sangrado y el deterioro en la FCF pueden estar relacionados con DPPNI o corioamnionitis. - La inestabilidad hemodinámica puede ocurrir con sangrado intraabdominal de cualquier causa, como puede ser rotura hepática (en preeclampsia severa), rotura de aneurisma de arteria esplénica, etc. - Hay múltiples causas de abdomen agudo. La laparotomía después de la estabilización materna permite el diagnóstico y tratamiento. MANEJO Y TRATAMIENTO 1,2,6,13 Se trata de una situación emergente. No se debe intentar el parto por vía vaginal, pues esto podría agravar las lesiones. En el caso de que el diagnóstico haya tenido lugar en la revisión tras parto vaginal, se debe realizar una laparotomía para identificar las características de la lesión y proceder al tratamiento adecuado. Si se trata de una dehiscencia, no está indicada la laparotomía exploradora mientras no haya sangrado o alteración del estado hemodinámico de la paciente pero es recomendable evitar un nuevo embarazo. Sospecha de rotura Las pacientes hemódinámicamente inestables deberían estabilizarse mediante fluidoterapia, expansores del plasma o transfusión sanguínea, según sea necesario. Posteriormente se ha de proceder a parto mediante cesárea. Es importante administrar profilaxis ATB, siendo el riesgo de infección mayor en el caso de reparación de la lesión que en la histerectomía. Colocaremos una sonda vesical para la monitorización de la diuresis. La elección entre anestesia locorregional o general dependerá de la situación clínica de la paciente y la urgencia. La incisión abdominal dependerá del diagnóstico principal. La incisión de Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 9

10 Pfannestiel nos proporciona una buena visibilidad del segmento uterino inferior y la pelvis, mientras que la laparotomía media es mejor para una exploración abdominal completa. La morbilidad fetal presenta un aumento exponencial cuando el tiempo que pasa entre la detección de las anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal y la cesárea excede los 18 minutos. 14 Sin embargo, un lapso de tiempo menor de 18 minutos no excluye la posibilidad de secuelas por hipoxia fetal, pues la aparición de las mismas no solo depende del tiempo transcurrido, si no también del grado de desprendimiento de la placenta tras la ruptura uterina. En la mayoría de los casos, la rotura se cierra de la misma forma que una histerotomía convencional, junto a las medidas hemostáticas pertinentes según se precise. Si bien se consideraba que el número de capas de la histerorrafia no influía en la tasa de roturas posteriores, un estudio de la Universidad de Montreal observa un riesgo cuatro veces mayor cuando la sutura es en monocapa en lugar de en dos capas. 15 De manera que, actualmente, se tiende a realizar una sutura en doble capa del defecto, especialmente si se trata de una rotura sobre histerorrafia de cesárea anterior. 2 En el caso de que no sea posible el cierre y hemostasia adecuados, será necesaria la realización de una histerectomía. En esta decisión, los principales factores a tener en cuenta son la posibilidad de salvar el útero y la capacidad del cirujano para ello, así como los deseos genésicos de la mujer. Los objetivos de la cirugía conservadora son: - Reparar el defecto de la pared uterina. - Controlar la hemorragia. - Identificar daños en otros órganos. En caso de coexistir atonía uterina que no permita detener el sangrado, es posible la utilización de fármacos uterotónicos. La reparación suele primar en pacientes jóvenes con deseos gestacionales y si Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 10

11 se trata de desgarros segmentarios o transversales. En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de cesárea, si la lesión no es extensa ni afecta al parametrio, la conducta será la sutura de la lesión. En el resto, histerectomía debido a la gravedad y/o extensión de la lesión (desgarros uterinos longitudinales, complejos o laterales que pueden afectar a los vasos uterinos). No hay evidencia de cual es la mejor técnica para la reparación del útero debido a la variabilidad de localización y extensión del defecto. Por lo general: 6 - Rupturas mediales que no afectan a la vascularización anexial son subsidiarias de cierre primario. - Rupturas muy grandes o laterales que afecten a vascularización anexial precisan ligadura vascular e incluso, en ocasiones, histerectomía. - La decisión por una histerectomía se debe basar en varios factores: deseos gestacionales de la mujer, extensión de la lesión uterina, estabilidad intraoperatoria de la paciente. La rotura uterina puede ir acompañada de complicaciones tales como la lesión de la vejiga. En estos casos, tras la reparación de la vejiga será necesario dejar una sonda vesical durante al menos 14 días. En el caso de lesión extensa de vejiga o ureteral, será necesario consultar con el urólogo. Dehiscencia El manejo de la dehiscencia depende de la edad gestacional, aunque no hay evidencia que permita realizar recomendaciones firmes. Cerca del término del embarazo, realizar una cesárea electiva quizá sea la opción más segura para evitar la progresión de la ruptura. PRONÓSTICO Actualmente el pronóstico ha mejorado gracias al mejor control de los partos de riesgo. La dehiscencia de una cicatriz transversa tiene una menor mortalidad Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 11

12 materna (<1%) que la de una cicatriz longitudinal ( 5%). Lo más frecuente es que haya consecuencias tanto para la madre como para el feto. En 2003, Chauhan et cols. realizaron una revisión de la literatura sobre parto vaginal tras cesárea en la que se reflejaron las complicaciones por cada 1000 rotura uterinas: 1,8 casos precisaron transfusión sanguínea, 1,5 presentaron ph fetal anómalo (ph <7.00), 0,9 acabaron en histerectomía, 0,8 con lesiones genitourinarias, 0,4 muertes perinatales y 0,2 casos de muerte 6, 16 materna. La consecuencia materna más grave es la necesidad de histerectomía, junto a sus posibles complicaciones (lesiones urinarias, infección postoperatoria, etc.). Para el feto, la peor es la muerte perinatal y lesión neurológica por encefalopatía hipóxico-isquémica. En un estudio del NIH Maternal Fetal Medicine Units Network se recoge que en 114 recien nacidos tras ruptura uterina, se dieron 7 casos de encefalopatía hipóxico-isquémica, mientras que en recién nacidos por cesárea electiva no hubo ningún caso de dicha afección. La mejoría del pronóstico se alcanza mediante el reconocimiento inmediato de los síntomas y signos, para así obtener un diagnóstico precoz y poner en marcha el tratamiento, que incluye laparotomía, medidas de soporte y profilaxis antibiótica. RIESGO DE RECURRENCIA Y MANEJO EN EMBARAZOS FUTUROS. Hay estudios que hablan de que el riesgo de recurrencia de la rotura uterina va del 22 al 100%, siendo mayor cuando la lesión afecta al fondo uterino. 17 La rotura recurrente puede darse ya en el segundo trimestre y es difícil predecirla. La mayoría de los obstetras abogan por realizar una cesárea programada antes de que la mujer se ponga de parto. En el caso de que la lesión haya afectado al fondo uterino, una estrategia razonable para gestaciones posteriores es evaluar la madurez pulmonar a las 34-35SG mediante amniocentesis, y llevar a cabo cesárea electiva si los 7, 11 Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 12

13 pulmones están maduros. Si aun no hay madurez pulmonar, se procede a la administración de corticoides y cesárea en 48 horas. Dado el riesgo de rotura en embarazos posteriores, si no se desea descendencia, es recomendable la esterilización tubárica en el mismo acto operatorio. Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 13

14 BIBLIOGRAFÍA 1. Cabero L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. 2 Ed. Ed. Médica Panamericana; P Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de Obstetricia. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Panamericana: Madrid; P Smith JF, Wax JR. Rupture of the unscarred uterus. UpToDate Disponible en: 4. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, Obstet Gynecol 2010; 115: Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351(25) : Lang CT, Landon MB. Uterine dehiscence and rupture after previous cesarean delivery. UpToDate Disponible en: 7. Shimonovitz S, Bosteano A, Hochner-Celnikier D. Successful first vaginal birth after cesarean section: a prediction of reduced risk for uterine rupture in subsequent deliveries. Isr. Med Assoc J 2000 Jul; 2 (7): Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, De Graaf IM, Mol BM, Pajkrt E, et al. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine ruptura during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a metaanalysis. Ultrasound Obstect Gynecol 2013; 42: Cheung VY. Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness: is it truly predictive of uterine rupture? J Obstet Gynaecol Can. 2008; 30: Kamaya A, Ro K, Benedetti NJ, Kyung Ro, Chang PL, Desser TR. Imaging and diagnosis of postpartum complications: sonography and others imaging modalitites. Ultrasound Q 2009; 25 : Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 14

15 11. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolo Asistenciales en Obstetricia Cobo D, Puertas A. Cesárea anterior. Protocolos de Obstetricia Hospital Virgen de las Nieves de Granada Disponible en: Smith, Roger P. Netter. Obstetricia, Ginecología y Salud de la Mujer. Ed. Elsevier-Masson; P Holmgren C, Scott JR, Porter TF, Esplin MS, Bardsley T. Uterine ruptura with attempted vaginal birth after cesarean delivery: decision-to-delivery time and neonatal outcome. Obstet Gynecol 2012; 119: Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single- layer or double layer closure in uterine ruptura. Am J Obstet Gynecol 2002 Jun; 186 (6): Chauhan SP, Martin JN Jr, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF. Maternal and perinatal complications with uterine ruptura in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: A review of the literatura. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: Chibber R, El-Saleh E, Al Fadhli R, Al Jassar W, Al Harmi J. Uterine ruptura and subsequent pregnancy outcome how safe is it? A 25-year study. J Matern Fetal Neonatal Med 2010; 23: Spong CY, Landon MB, Gilbert S, Rouse DJ, Leveno KJ, Varner MW. Risk of Uterine Rupture and Adverse Perinatal Outcome at Term After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2007: 110; Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolo Asistenciales en Obstetricia. Parto vaginal tras cesárea Hofmeyr GJ. Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality. Int J Gynaecol Obstet 2004 Jun;85 Suppl 1:S Hofmeyr GJ, Say L, Gülmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG 2005; 112: Dra. Pinto / Dra. Pérez Herrezuelo 15

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