T O M A C O N T R O L D I A T E S MÓDULO 8 AJUSTES DE TRATAMIENTO

Transcripción

1 T O M A E L C O N T R O L D I A D E B E L A T E S MÓDULO 8 AJUSTES DE TRATAMIENTO

2 Este manual ha sido realizado por los profesionales sanitarios de la Clínica Dialibre con fines educativos para personas interesadas en ampliar conocimientos sobre la Diabetes tipo 1. No sustituye en ningún caso el consejo o diagnóstico médico particular. Créditos Autores: Patricia Enes Romero médico especialista en diabetes directora médica en Clínica Dialibre DIseño Biográfica Maquetación e ilustraciones Jorge Liquete Reservados todos los derechos de reproducción. Dialibre Joven SL.

3 Todo lo que necesitas saber para manejar la diabetes con confianza TOMA EL CONTROL DE LA DIABETES

4 MÓDULO 8 AJUSTES DE TRATAMIENTO Ajustar el tratamiento de la diabetes con frecuencia permite optimizar el control y disminuir la variabilidad glucémica. Además, las necesidades de insulina y la respuesta glucémica a la alimentación, ejercicio y otras circunstancias varían a lo largo del tiempo, especialmente en momentos determinados como la infancia o la adolescencia. Por eso, ser ágiles en detectar los cambios en las necesidades y modificar el tratamiento y nuestras actuaciones rápidamente cuando sea necesario, son la verdadera clave para mantener buenos resultados. Parámetros para el cálculo de bolus Momento de administración del bolus respecto a la comida Estrategia de actuación ante distintos tipos de comidas Estrategia de actuación ante hipoglucemia Estrategia de actuación ante hiperglucemia Estrategia de actuación ante la actividad física AJUSTE DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES ESTRATEGIA PARA CONSEGUIR RESULTADOS A TRAVÉS DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO Cuando hablamos de ajustes del tratamiento no nos referimos sólo a las dosis de insulina, incluimos también todos los parámetros y actuaciones que rodean a la glucemia: Dosis de insulina lenta o basal Momento de administración de la insulina lenta Para conseguir optimizar los resultados en los ajustes seguiremos los pasos que definimos en el módulo 4. Se trata de identificar los puntos donde podemos mejorar, partiendo del análisis de la descarga de datos, para definir un objetivo y establecer los cambios de tratamiento que nos pueden ayudar a conseguirlo. 4

5 PASO 1 Analizar el nivel de control glucémico actual. Las descargas de datos de los dispositivos médicos (glucómetros, monitores continuos de glucosa y bombas de insulina) son la mejor herramienta de la que disponemos para hacer este análisis de forma sistemática. PASO 2 Identificar los puntos prioritarios en los que vamos a actuar. Definir los parámetros que vamos a analizar de forma sistemática es útil para tener una referencia y poder valorar la evolución a lo largo del tiempo. PASO 3 Definir la estrategia de ajuste de la pauta de tratamiento y determinar un objetivo concreto. Cuáles son los parámetros que necesitamos conocer? PASO 4 Establecer el momento de evaluación de los resultados. Número de controles glucémicos al día Glucemia o glucosa media Análisis sistemático de los datos de control, cómo estoy? El primer paso será analizar de forma sistemática los datos de control actuales para valorar en qué punto exacto estamos e identificar las áreas donde vamos a actuar. Para hacerlo iremos de lo general a lo particular. Primero veremos el dibujo completo, las cifras y estadísticas y después iremos al día a día para establecer con más claridad las causas y en consecuencia las soluciones. Desviación estándar de la glucemia Coeficiente de variación % valores por encima del objetivo % de valores por debajo de 70, 60 y 50 mg/dl Curva de dispersión de los valores por encima y por debajo del objetivo por hora del día 5

6 PERFIL GLUCÉMICO AMBULATORIO Para el análisis sistemático general de los datos de la monitorización continua de glucosa, se ha propuesto un modelo estándar conocido como AGP (Ambulatory Glucose Profile) o Perfil Glucémico Ambulatorio, definido por un panel de expertos miembros de la Asociación Americana de Diabetes. Recoge las variables a analizar y presenta de forma visual la media y percentiles de desviación de la glucosa por hora del día. Quizá lo más útil a nivel individual es comenzar por utilizar el rango objetivo de y progresivamente ir disminuyendo el límite alto. Es decir, una vez que conseguimos que los valores por encima de 180 mg/dl sean un porcentaje muy pequeño, podemos pasar a un rango objetivo de y después a mg/dl. El rango objetivo que utilicemos tiene que ser eficaz para valorar diferencias, tiene que ser capaz de indicarnos si mejoramos, por eso puede ser conveniente adaptarlo con el paso del tiempo. Qué datos propone el perfil glucémico ambulatorio? Los parámetros clave son el rango objetivo, la exposición a la glucosa, la variabilidad glucémica, la hipoglucemia y la hiperglucemia. Rango objetivo El rango objetivo más aceptado es mg/dl. Puede expresarse como porcentaje de valores en rango o como horas del día en rango. Exposición a la glucosa La glucemia media es el parámetro considerado más útil para valorar la exposición a la glucosa. Con especial interés en la media en determinados periodos horarios (nocturno, en el periodo previo y posterior a cada comida) para evaluar el efecto de acciones concretas como el ejercicio, alimentos o dosis de insulina. Variabilidad glucémica La desviación estándar (DE), el coeficiente de variación (CV) y el rango intercuartílico son las variables más aceptadas como indicadores de la variabilidad glucémica. Se puede aplicar a la variabilidad dentro de un mismo día o entre días diferentes. 6

7 RANGOS DE GLUCOSA peligrosamente bajo < 50 mg/dl 9.4 % 0* muy bajo <60 mg/dl 12.9 % 0* bajo <70 mg/dl 15.7 % < 4* en rango mg/dl 41.0 % > 90* alto >180 mg/dl 43.3 % < 4* muy alto >230 mg/dl 19.5 % 0* peligrosamente alto >400 mg/dl 0.9 % 0* CANTIDAD DE DATOS media controles/día 235 máx 296* EXPOSICIÓN A LA GLUCOSA VARIABILIDAD GLUCÉMICA AREA BAJO LA CURVA DE GLUCOSA glucosa media mg/dl HbA1c estimada DE mg/dl rango intercuartilitico día 6:00-12:00 noche 12:00-6:00 24 h % * < 6* 10-26* 13-29* * * * VARIABILIDAD EXPOSICIÓN A HIPOGLUCEMIA E HIPERGLUCEMIA coeficiente de variabilidad 53.3 % 19-25* variación media de la mediana mg/dl * promedio horas por día episodios por día Duración media (horas) < < < < > > * Valores de referencia en personas sin diabetes, calculados con la media +/- 2 desviaciones estándar. glucosa en sangre 50% mediana 25/75% 10/90% rango objetivo (mg/dl) :00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22: :00

8 RANGOS GLUCÉMICOS El coeficiente de variación deriva de la desviación estándar y se calcula de la siguiente manera: peligrosmente alto CV = 100 X DE / Glucosa media 400 El rango intercuartílico (RIQ o IQR) expresa la diferencia entre el percentil 25 y el percentil 75. El rango intercuartílico por momento del día puede ser muy útil para valorar los momentos de mayor y menor variabilidad. muy alto Hipoglucemia alto El porcentaje de valores por debajo de 70 mg/dl, (glucosa baja), por debajo de 60 mg/dl (glucosa muy baja) y por debajo de 50 (peligrosamente baja), ofrece una visión de la seguridad del control glucémico. Añadir el número de episodios y el tiempo en hipoglucemia en cada rango, completa esta información. También es importante considerar si ha habido episodios de hipoglucemia grave. en rango Hiperglucemia bajo muy bajo Para valorar la hiperglucemia de forma sistemática proponen considerar el porcentaje de glucemias por encima de 180 mg/dl, por encima de 250 mg/dl y por encima de 400 mg/dl. glucosa en sangre (mg/dl) peligrosamente bajo El rango de glucosa objetivo es mg/dl 8

9 Es importante considerar estas variables no de forma aislada sino en combinación, lo que nos dará una idea precisa del nivel de control. Corrección de hiperglucemia con y sin comida Corrección de hipoglucemias en distintos momentos del día En este módulo se incluye un videotutorial en que veremos, con el ejemplo de dos sistemas de descarga de datos distintos, cómo podemos analizar los datos de control glucémico para hacer ajustes de tratamiento. Así, analizando cada periodo del día podremos identificar los momentos en los que se producen hiper o hipoglucemias y una vez localizados determinar si dependen de la insulina basal o en bolus o tienen que ver con circunstancias como el ejercicio o el tipo de comida. Identificar los puntos prioritarios en los que vamos a actuar Se trata de identificar los momentos en los que se producen hiper o hipoglucemias. Para ello nos basaremos en la curva de datos agrupados por hora del día y en el análisis del perfil día a día, que nos permitirá asociar las hipo e hiperglucemias con situaciones concretas: comidas, ejercicio, dosis de insulina, actuación ante hipo o hiperglucemia, etc. Para asegurarnos de que valoramos todo de forma adecuada y no se nos escapa nada importante, analizaremos de forma sistemática y por orden los distintos momentos del día: Para valorar el efecto de la insulina basal o lenta nos fijaremos en los momentos en los que no hay bolus haciendo efecto, es decir, en el periodo entre las 2-3 horas siguientes a un bolus y el próximo. Para valorar el efecto de la insulina rápida o en bolus prestaremos atención al periodo entre la administración de la insulina y el periodo de 2-3 horas posteriores. Los ajustes de la insulina rápida o en bolus, en realidad serán ajustes en los parámetros que intervienen en el cálculo de bolus para las comidas y las correcciones: la ratio insulina/ración, el factor de sensibilidad, los objetivos glucémicos y la duración de la insulina activa, fundamentalmente. Periodo nocturno Periodo pre y postprandial en cada momento del día Periodos entre bolus por la mañana y por la tarde 9

10 Definir la estrategia de ajuste de la pauta de tratamiento Ajustes de dosis de insulina de acción prolongada en el tratamiento con múltiples dosis de insulina Momento de administración de la insulina lenta en el tratamiento con múltiples dosis de insulina Pensaremos en modificar las dosis de insulina lenta cuando partiendo de glucemia en objetivo, la glucemia comienza a aumentar o disminuir a partir de 2 horas después de la administración de insulina rápida. La función de la insulina de acción prolongada, al igual que la de la insulina basal en la bomba, es mantener la glucemia en los periodos entre bolus, no disminuirla. Su misión es metabolizar la glucosa procedente del hígado en los periodos interprandiales, no normalizar una glucemia elevada. Si a las 2 horas después de una dosis de insulina rápida la glucemia fuese muy alta y disminuye por sí sola en las horas siguientes (únicamente por la acción de la insulina de acción prolongada o la basal), en principio, debemos interpretar que: 1. La dosis de insulina rápida previa ha sido insuficiente y 2. La dosis de insulina de acción prolongada o basal que está actuando en ese momento es excesiva. En ocasiones puede ser conveniente modificar el momento de administración de la insulina lenta. Para considerarlo hay que valorar el tipo de insulina que se está utilizando y su duración. No todas las insulinas de acción prolongada cubren el día completo. La duración depende del tipo de insulina y de la dosis por kilo administrada. Si existen momentos en los que la insulina de acción prolongada ha dejado de hacer efecto, lo ideal sería que coincidan con momentos de bajas necesidades de insulina basal y al contrario, asegurarnos que en los momentos de mayores necesidades de insulina basal coinciden dentro del periodo de acción de la insulina de acción prolongada. 10

11 ACCIÓN RÁPIDA nivel de insulina en plasma Veamos algunos ejemplos concretos: LISPRO ASPART GLULISINA La insulina Glargina tiene una duración de horas. En ocasiones cuando se administra por la noche, antes de la cena, en las últimas horas de la tarde prácticamente no queda insulina de acción prolongada haciendo efecto. En estas últimas horas de la tarde con frecuencia aumentan las necesidades de insulina (fenómeno del atardecer), por eso, en estos casos podría ser conveniente cambiar la hora de administración de la insulina a la mañana o al medio día. ACCIÓN INTERMEDIA REGULAR NHP Insulina Detemir tiene una duración aproximada de horas administrada a dosis de 0,5 U/Kg/día. En casos de baja necesidad de insulina o periodos de luna de miel, sobre todo en niños pequeños, con mucha sensibilidad a la insulina por la mañana, puede ser útil administrar una sola dosis de determir al medio día, por ejemplo. ACCIÓN PROLONGADA DETEMIR Insulina Degludec. La duración de esta insulina es de 42 horas aproximadamente. Su efecto no se modifica por la hora de administración. GLARGINA DEGLUDEC

12 Ajustes de dosis de insulina basal en el tratamiento con bomba de insulina En el caso de la insulina basal en las bombas de insulina, podemos programar distintas dosis para distintas horas a lo largo del día. Los ajustes, por tanto, los haremos tanto de las dosis como de las horas de inicio y fin de cada tramo basal. La insulina basal en las bombas se administra en el tejido subcutáneo en pequeños pulsos repartidos a lo largo de un hora, con algunas diferencias en función del fabricante. En cualquier caso, esto condiciona que el efecto de la dosis administrada se vea en la hora siguiente. Por eso, las modificaciones de la basal deben hacerse una o dos horas antes de que la glucemia comience a aumentar o disminuir. Pequeñas fluctuaciones en la glucemia dentro del objetivo son consideradas normales. Pero, cuánto debe variar la glucemia para considerar que son necesarios cambios en la basal? En general, consideraremos cambios en la glucemia a aumentos o disminuciones de al menos 30 mg/dl. Y al igual que en el caso del tratamiento con múltiples dosis de insulina, una basal bien ajustada debe mantener la glucemia cuando partimos de cifras en objetivo, pero no llegar a normalizar una glucemia elevada. Los ajustes de las dosis basales deben hacerse 1-2 horas antes del cambio en la glucemia momento en que empieza a aumentar la glucosa objetivo glucosa en sangre (mg/dl) insulina basal 2:00 4: :00 8:00

13 PERFIL DE ACCIÓN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE INSULINA INICIO EFECTO PICO DE ACCIÓN DURACIÓN VARIABILIDAD DE ABSORCIÓN DETERMIR 2-3 horas Mínimo, a las 6-7 horas horas 27% GLARGINA 2-3 horas Mínimo, a las 6-7 horas horas 48% DEGLUDEC Constante a partir de 2-3 dosis 42 horas 20% Si la glucemia de partida es alta y la basal está bien ajustada, lo habitual es que se observe incluso un ligero aumento. Esto es así porque no es lo mismo mantener una glucemia en objetivo que una glucemia alta. Cuando la glucemia está elevada, debido a un efecto que llamamos glucotoxicidad, a la insulina le cuesta más hacer su acción. Cuánto debemos aumentar o disminuir una dosis basal que no es adecuada? En general, podemos considerar adecuados como punto de partida aumentos o disminuciones del 20%. Puede ser útil, si hay dudas, considerar también el cambio total que estamos realizando, es decir, multiplicar el aumento de dosis por el número de horas a las que lo aplicamos. Por ejemplo, si decidimos aumentar la basal de 0,100 u/h a 0,125 u/h desde las 00h a las 3 am, estamos aumentando la insulina un total de 0,075 unidades. Conociendo la sensibilidad a la insulina podemos estimar si este cambio puede resultar adecuado o no. Ajustes de los parámetros del cálculo de bolus insulina rápida Cuando la glucemia después de un bolus no es la esperada de forma sistemática, durante varios días, sin otra causa puntual que lo justifique, nos plantearemos hacer cambios en los parámetros que influyen en el cálculo de bolus: la ratio insulina/ración, el factor de sensibilidad y el objetivo glucémico. 13

14 HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL (durante varios días consecutivos sin otra causa que lo justifique) glucemia preprandial en objetivo sólo si glucemia preprandrial > del objetivo sólo si glucemia preprandrial > del objetivo sin patrón con comidas ricas en grasa y proteinas? tiempo suficiente entre la insulina y comenzar a comer? sólo si la glucemia es especialmente alta? sólo si hipoglucemia prepandrial? bolo dual / doble bolo con comidas con alta carga glucémica? NO SI NO SI NO SI aumentar bolo, tiempo de espera aumentar tiempo entre insulina y comida aumentar Ratio l/r valorar disminuir el factor de sensibilidad administrar bolo corrector 15 min antes que el bolo para comida valorar disminuir el factor de sensibilidad disminuir CH para la corrección / disminuir bolo habitual menos actividad física aumentar bolo estrés? Qué ajustes podemos hacer para evitar hiperglucemia postprandial? aumentar el bolo técnica de relajación Cuando observamos glucemias postprandiales altas de forma repetida tras una comida sin otra causa puntual que lo justifique debemos plantear hacer ajustes. Si la glucemia de partida estaba dentro del objetivo, quiere decir que lo parámetros que intervienen para el cálculo de la insulina para esa comida son únicamente el número de raciones, la ratio insulina/ración, y el tiempo entre la administración de la insulina y comenzar a comer. Insulina para la comida = Ratio insulina /ración x número de raciones Por orden, revisaremos: el contaje de carbohidratos, valoraremos aumentar el tiempo de antelación de la administración de la insulina y por último, nos plantearemos aumentar la ratio insulina/ración en ese momento del día. 14

15 HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL CON GLUCEMIA PREPRANDIAL EN OBJETIVO objetivo postprandial objetivo preprandial glucosa en sangre (mg/dl) bolus comida comida insulina 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 Si se tratase de hiperglucemias sólo en relación a determinados tipos de comida, ajustaremos el bolus y nos plantearemos utilizar un superbolo, dos bolos separados, o en el caso de las bombas, también el bolo cuadrado o el dual según corresponda como explicamos en módulos anteriores. Insulina para la corrección = (Glucemia actual - Glucemia objetivo) / Factor de sensibilidad Si las hiperglucemias postprandiales ocurren sólo cuando la glucemia antes de la comida es también alta, entonces debemos valorar ajustar los parámetros que intervienen en el cálculo de las correcciones: el factor de sensibilidad y los objetivos glucémicos. También podemos plantear la estrategia de administrar por separado la corrección primero y la insulina para la comida minutos después. 15

16 HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL CON GLUCEMIA PREPRANDIAL POR ENCIMA DEL OBJETIVO objetivo postprandial objetivo preprandial glucosa en sangre (mg/dl) bolus comida comida insulina 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL CON GLUCEMIA PREPRANDIAL POR DEBAJO DEL OBJETIVO objetivo postprandial objetivo preprandial glucosa en sangre (mg/dl) bolus comida comida insulina 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 16

17 Por otro lado, si las hiperglucemias postprandiales ocurren sólo cuando la glucemia antes de la comida está por debajo del objetivo, debemos plantearnos ajustar el factor de sensibilidad. En este caso, disminuirlo. Y si sólo ocurren en el caso de hipoglucemia previa, debemos plantearnos modificar la actuación ante hipoglucemia, por ejemplo disminuyendo la cantidad de CH de absorción rápida. Ajuste de los objetivos glucémicos En las bombas de insulina y calculadores de bolo, los objetivos glucémicos se plantean como un intervalo, por ejemplo mg/dl. Según el fabricante se utilizan de una manera ligeramente diferente. En el caso de las bombas de Medtronic, para hacer el cálculo de dosis necesaria para una corrección tiene en cuenta el límite bajo del intervalo cuando la glucemia está por debajo del objetivo y el límite alto cuando la glucemia está por encima del objetivo. Ejemplo: SI el objetivo fuese mg/dl y la glucemia se encuentra en 180 mg/dl. La bomba considerará como objetivo 120 y si la glucemia se encontrase en 80, haría los cálculos para alcanzar el objetivo de 90 mg/dl. Entre 90 y 120 mg/dl no aplicará corrección. Por eso, en estos casos, no suele ser adecuado utilizar intervalos objetivos demasiado amplios. Si queremos que utilice la misma cifra objetivo en todos los casos, utilizaremos el mismo límite bajo y alto, por ejemplo: mg/dl Sin embargo los dispositivos de Roche, utilizan la cifra media del intervalo. Ejemplo: Si el objetivo fuese mg/dl, quiere decir que el cálculo se realiza para corregir a 100 mg/dl la glucemia en todos los casos. Una vez más, es importante conocer las características del dispositivo que se utiliza. En cualquier caso podemos ajustar el objetivo observando si hay diferencias en el resultado de las correcciones en función de la glucemia de partida. Es decir, platearemos ajustes en los objetivos cuando observamos que la glucemia se corrige adecuadamente cuando partimos de glucemia en unas cifras concretas, pero deja de serlo cuando esa cifra aumenta o disminuye. Otros parámetros de la configuración de la bomba que son susceptibles de ajustar son la duración de la insulina activa, el incremento de bolus y según el sistema, el tiempo de retardo. 17

18 Ajuste de la actuación ante hipoglucemia leve Recordamos la actuación ante hipoglucemia sin alteración del nivel de conciencia: Los aspectos a ajustar son la cantidad de carbohidratos de absorción rápida a tomar inicialmente, el tiempo hasta comprobar de nuevo la glucemia y la ingesta de carbohidratos de absorción lenta. sin alteración del nivel de consciencia glucosa en sangre < 70 mg/dl si glucemia < 70 mg/dl medir glucemia tomar hidratos de carbono de absorción rápida si glucemia > 70 mg/dl esperar 15 min tomar hidratos de carbono de absorción lenta Actitud ante glucemia < 70mg/dL sin alteración del nivel de conciencia Si a los 15 minutos de tomar CH de absorción rápida la glucemia aumenta demasiado, valoraremos reducir la cantidad. Puede haber momentos del día en los que la cantidad requerida sea muy pequeña. Si a los 15 minutos la glucemia no llega a superar la cifra de 70 mg/dl y sistemáticamente necesitamos repetir la ingesta de CH de absorción rápida, y después de esta segunda ingesta sí logramos el objetivo sin rebote hiperglucémico, podemos valorar, aumentar la cantidad de CH ingeridos en caso de hipoglucemia en ese momento del día. También resulta útil, si se utilizan sistemas de monitorización continua de glucosa, valorar la tendencia. Podremos llegar a la conclusión de que hay momentos del día que puede ser conveniente tomar CH de absorción rápida si la tendencia y la gráfica con cláramente descendentes y aunque la glucosa en ese momento se adecuada, calculamos que en 30 minutos se alcanzaría una hipoglucemia. 18

19 En el caso de la bomba, determinaremos si en lugar de carbohidratos de absorción lenta utilizamos una basal temporal más baja durante un tiempo. En el sistema integrado con función de suspensión antes de hipoglucemia, podemos ajustar el límite bajo, que determinará cuando se va a suspender la bomba y podemos hacerlo también según la hora del día. Ajuste de la actuación ante hipoglucemia leve antes de una comida Si observamos glucemias postprandiales bajas cuando ha ocurrido una hipoglucemia antes de la comida podemos valorar: Si no hemos llegado a remontar la glucemia por encima de 70 mg/dl antes de la comida: aumentar la cantidad de CH de absorción rápida y repetir la ingesta si es necesario. No administrar el bolo de la comida ni comenzar a comer hasta que la glucemia no supere 70 mg/dl. sin alteración del nivel de consciencia glucosa en sangre < 70 mg/dl si glucemia < 70 mg/dl medir glucemia tomar hidratos de carbono de absorción rápida si glucemia > 70 mg/dl esperar 15 min administrar insulina de acción rápida Si la hipoglucemia postprandial ocurre a pesar de haber remontado la glucemia adecuadamente antes de la comida, podemos valorar disminuir el bolo para esa comida entre un 10 y un 30 % como punto de partida. comenzar a comer por el postre y sin esperar Actitud ante glucemia < 70mg/dL sin alteración del nivel de conciencia justo antes de una comida 19

20 Por último, no olvidemos que el ejercicio, el estrés, las enfermedades intercurrentes y los diferentes tipos de comidas deben tenerse en cuenta siempre para decidir los ajustes necesarios. Enhorabuena! Has llegado al final del módulo 8. Ahora puedes el realizar el test del módulo que encontrarás a continuación. También tendrás disponible el videotutorial sobre el análisis del control glucémico en los sistemas de descarga de datos. En el próximo módulo hablaremos de cómo podemos adaptar el tratamiento para mantener buenos controles durante y después del ejercicio o actividad física. 20

21 REALIZA ESTE QUIZ 1. Para poder hacer ajustes a partir del análisis los datos de control glucémico, es importante: 4. Para ajustar la insulina lenta es importante conocer: a. Realizar un número suficiente de control glucémicos al día b. Descargar los datos de glucómetro, monitorización continua y/o bomba de insulina c. Anotar las circunstancias especiales d. Valorar todas las variables (Rango objetivo, variabilidad, hipo e hiperglucemia ) en conjunto e. Todas las anteriores 2. Si la glucemia después de la comida es elevado quiere decir siempre que hay que aumentar la ratio insulina/ración en ese momento del día a. Verdadero b. Falso a. Su perfil de acción b. La cantidad de carbohidratos que tiene cada comida c. Si el factor de sensibilidad está bien ajustado 5. Sobre la insulina basal en la bomba de insulina es falso: a. Se puede ajustar la dosis y los tramos horarios b. Los cambios deben hacerse con 1-2 horas de antelación al aumento o disminución de la glucemia c. Si está bien ajustada debería corregir glucemias elevadas 3. El factor de sensibilidad se calcula de forma teórica con la regla del 1700 y no se ajusta: a. Verdadero b. Falso 6. Para ajustar el factor de sensibilidad: a. Hay que observar la respuesta a la insulina cuando la glucemia de partida está por encima o por debajo del objetivo. b. Es el mismo las 24 horas del día. c. No necesito saber el objetivo de glucosa. 21