T O M A C O N T R O L D I A T E S MÓDULO 7 HIPERGLUCEMIA

Transcripción

1 T O M A E L C O N T R O L D I A D E B E L A T E S MÓDULO 7 HIPERGLUCEMIA

2 Este manual ha sido realizado por los profesionales sanitarios de la Clínica Dialibre con fines educativos para personas interesadas en ampliar conocimientos sobre la Diabetes tipo 1. No sustituye en ningún caso el consejo o diagnóstico médico particular. Créditos Autores: Patricia Enes Romero médico especialista en diabetes directora médica en Clínica Dialibre DIseño Biográfica Maquetación e ilustraciones Jorge Liquete Reservados todos los derechos de reproducción. Dialibre Joven SL.

3 Todo lo que necesitas saber para manejar la diabetes con confianza TOMA EL CONTROL DE LA DIABETES

4 MÓDULO 7 HIPERGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA La hiperglucemia es la consecuencia del aporte insuficiente de insulina y, a largo plazo, es la causa de las complicaciones de la diabetes. Aunque, de momento, no es posible evitar que se produzcan valores fuera del objetivo ocasionalmente, corregir esos valores adecuadamente marcará una diferencia muy importante en el control metabólico y será la clave para mantener una buena salud. Podemos conseguir que las hiperglucemias tengan el mínimo impacto en la salud con dos estrategias: ajustar el tratamiento frecuentemente para reducir el número de hiperglucemias y, en el caso de que se produzcan, corregirlas de la mejor manera posible. En este módulo, vamos a centrarnos en cómo hacer las correcciones y en el próximo hablaremos cómo ajustar el tratamiento. Las complicaciones de la diabetes son evitables Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria riesgo relativo A1C (%)

5 A partir de cuánto es hiperglucemia? Podemos hablar de hiperglucemia cuando la glucemia está por encima de los objetivos individuales. La causa de la hiperglucemia es que por algún motivo la insulina administrada ha sido insuficiente para las necesidades: CAUSAS HIPERGLUCEMIA PREPRANDIAL CAUSAS HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL Dosis bajas de insulina lenta o basal Aumento de las necesidades de insulina basal Menos ejercicio del habitual Ratio I/r baja Factor de sensibilidad alto Infraestimación de los carbohidratos Infraestimación del contenido de grasa y proteína de la comida IDEAL (NO DIABETES) ÓPTIMO ADULTOS NIÑOS Antes de las comidas Antes de las comidas Después de las comidas Después de las comidas pico Al acostarse Al acostarse Durante la noche Durante la noche ADA o American Diabetes Association ISPAD o International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes 5

6 CÓMO CORREGIR UNA HIPERGLUCEMIA Para calcular la insulina necesaria para corregir una determinada cifra de glucemia será muy útil conocer el efecto que una cantidad concreta de insulina rápida tiene en nuestro organismo, y esto viene definido por lo que llamamos factor de sensibilidad (FS). Factor de sensibilidad El factor de sensibilidad a la insulina indica cuánto disminuye la glucemia una unidad de insulina en un momento dado del día. Sirve para calcular la insulina necesaria para una corrección cuando la glucemia se encuentre por encima del objetivo. El factor de sensibilidad también es variable a lo largo del día de forma paralela a las necesidades de insulina basal o la ratio. La sensibilidad a la insulina es variable a lo largo del día franja de edad < Necesidades de insulina basal

7 Cálculo de la insulina para las correcciones Así, conociendo el factor de sensibilidad y sabiendo cuánto se necesita disminuir la glucemia en un momento dado, podemos calcular la dosis de insulina para la corrección de la siguiente manera: sería un cálculo teórico que se debe adaptar a la experiencia individual. Podría servir como punto de partida en algunos casos. Estimación del factor de sensibilidad con múltiples dosis de insulina: FS = 1700 / Dosis de insulina total diaria Insulina para la corrección = (Glucemia actual - Glucemia deseada) / Factor sensibilidad Dosis de insulina total diaria = total diario insulina lenta + total diario insulina rápida Estimación teórica del factor de sensibilidad Este método tiene la limitación de calcular un único factor de sensibilidad para todo el día, pero, partiendo de esta cifra podemos adaptarla aumentándola o disminuyéndola para distintos momentos del día. Estimación del factor de sensibilidad con bomba de insulina: Se puede calcular el factor de sensibilidad por tramos horarios tomando como referencia los tramos basales. FS tramo horario = 1700 / [(Total diario insulina en bolus + (dosis en unidades/hora del tramo x 24)] El factor de sensibilidad se puede estimar de forma teórica con la regla del 1700, más aceptada en pediatría o 1800 más aceptada para adultos. En cualquier caso, éste 7

8 Ejemplo: Total diario insulina en bolus = 6 unidades DOSIS INSULINA BASAL Cálculo del factor de sensibilidad en el tramo 2, de 3h a 8h FS tramo 2 = 1700 / [(Total diario insulina en bolus + (dosis en unidades/hora del tramo 2 x 24)] HORA INICIO HORA FIN ÍNDICE BASAL POR HORA FS tramo 2 = 1700/ [(6 + (0,075 x 24)] = 1700 / [(6 +1,8 ] = 1700/ 7,8 = 220 mg/dl 0:00 3:00 0,150 u/h 3:00 8:00 0,075 u/h Entre las 3h y las 8h, 1 unidad de insulina disminuye la glu- 8:00 11: 00 0,025 u/h cemia 220 mg/dl 11:00 15:00 20:00 15:00 20:00 24:00 0,100 u/h 0,150 u/h 0,200 u/h Cálculo del factor de sensibilidad en el tramo 3, de 8h a 11h FS tramo 2 = 1700/ [(Total diario insulina en bolus Cálculo del factor de sensibilidad en el tramo 1, de 00h a 3h FS tramo 1 = 1700 / [(Total diario insulina en bolus + (dosis en unidades/hora del tramo 1 x 24)] FS tramo 1 = 1700 / [(6 + (0,150 x 24)] = 1700 / [(6 + 3,6] = 1700/ 9,6 = 177 mg/dl Entre las 00h y las 3h, 1 unidad de insulina disminuye la glucemia 177 mg/dl + (dosis en unidades/hora del tramo 2 x 24)] FS tramo 2 = 1700/ [(6 + (0,025 x 24)] = 1700 / (6 +0,6) = 1700/6,6 = 257 mg/dl Entre las 8h y las 11h, 1 unidad de insulina disminuye la glucemia 257 mg/dl Así, si continuamos haciendo el cálculo para el resto de tramos, nos quedaría la siguiente programación del factor de sensibilidad por tramos horarios: 8

9 SENSIBILIDAD HORA INICIO HORA FIN FSI caso podría ser aumentar el factor de sensibilidad un 20% y pasar de 50 a 60 en este momento del día. 0:00 3: mg/dl Si la glucemia es demasiado baja tras una corrección, es decir, ha resultado una dosis excesiva, el ajuste que hay 3:00 8: mg/dl que plantear es aumentar el factor de sensibilidad. 8:00 11: mg/dl 11:00 15:00 20:00 15:00 20:00 24: mg/dl 220 mg/dl 157 mg/dl Si por el contrario, la glucemia sigue alta tras una corrección, es decir la dosis de insulina ha resultado insuficiente, el ajuste que hay que plantear es disminuir el factor de sensibilidad. Cuál es mi factor de sensibilidad Lo que acabamos de ver, es un cálculo teórico del factor de sensibilidad que nos puede servir de orientación y punto de partida inicial. Observando la glucemia a las 2-3 horas de una corrección en momentos diferentes del día, podemos ajustar tanto los horarios, como las cifras del factor de sensibilidad. Además de ajustes en el factor de sensibilidad cuando sistemáticamente los resultados no sean los esperados, también hay que considerar modificar la dosis calculada en momentos puntuales por otros factores, por ejemplo ejercicio físico en las horas previas. Cálculo de dosis de insulina para una corrección Por ejemplo, si al corregir una hiperglucemia por la tarde con un factor de sensibilidad de 50 mg/dl, a las dos horas la glucemia es demasiado baja, durante varios días consecutivos, sin otra causa que lo justifique, puedo llegar a la conclusión de que es necesario aumentar el factor de sensibilidad para que al hacer el cálculo resulte en una dosis menor de insulina. Un primer ajuste en este Ahora que conocemos el concepto del factor de sensibilidad y cómo calcularlo, vamos a ver un ejemplo de cómo lo aplicamos: Pongamos que la glucemia se encuentre en 200 mg/dl, el factor de sensibilidad es de 50 mg/dl y el objetivo de glucemia es de 100 mg/dl. 9

10 Insulina para la corrección = (Glucemia actual - Glucemia deseada) / Factor sensibilidad Si glucemia se encuentra en 400 mg/dl, el factor de sensibilidad es de 50 mg/dl y el objetivo de glucemia es de 100 mg/dl. Calcularemos la dosis para disminuir la glucemia un total de 200 mg/dl, pero no más, y después administraremos una segunda dosis. En este caso, la glucemia actual menos la deseada es igual a 300, por encima del máximo de 200. Por eso, utilizaremos 200. Insulina para la corrección = 200 / 50 = 4 uds. de insulina Insulina para la corrección = ( ) / 50 = 100 / 50 = 2 unidades de insulina Cómo actuar ante una hiperglucemia antes de una comida Cuando la glucemia está muy alta, es importante tener en cuenta que no queremos disminuirla de golpe. Es más adecuado hacer el cálculo para disminuir la glucemia a una velocidad máxima de 100 mg/dl por hora. Como la dosis que calculamos disminuirá la insulina en 2 horas aproximadamente, esto quiere decir que aplicaremos un máximo de 200 para la glucemia actual - la glucemia deseada. Ejemplo: Recordemos cuál era la fórmula que aplicamos para calcular la insulina antes de una comida: Dosis insulina = Insulina para la comida + insulina para la corrección Cuando antes de una comida la glucemia se encuentre por encima del objetivo, calcularemos la insulina para la corrección y se la sumaremos a la insulina necesaria para la comida. En este caso, además, será necesario aumentar el tiempo entre la administración de la insulina y comenzar a comer. 10

11 glucosa en sangre bolus comida comida insulina bolus corrección min Glucemia por encima del objetivo antes de una comida Ejemplo: A las 14h, la hora de la comida, la glucemia está en 180 mg/dl. La comida que se va a tomar tiene 5 raciones de carbohidratos y no es especialmente alta en grasa y proteína. La ratio para esa hora es de 0,7 unidades/ ración y el factor de sensibilidad de 80 mg/dl. Insulina para la corrección = (Glucemia actual - Glucemia deseada) / Factor sensibilidad = ( ) / 80 = 1 unidad de insulina Dosis insulina = Insulina para la comida + insulina para la corrección Dosis insulina = 3,5+ 1 = 4,5 unidades Insulina para la comida = Ratio I/r x nº de raciones = 0,7 x 5 = 3,5 unidades 11

12 Cómo actuar cuando la glucemia es muy alta antes de una comida Cuando la glucemia es muy alta antes de una comida, es difícil que administrando la insulina para la comida y para la corrección en única única dosis consigamos una glucemia postprandial adecuada. Sería necesario aumentar mucho el tiempo de espera entre la administración de insulina y comenzar a comer y la curva de acción de la insulina ya no coincidiría con la absorción de los carbohidratos. En estos casos, puede ser útil separar ambos bolus de la siguiente manera: 1. Administrar la insulina correspondiente a la corrección. 2. Esperar 15 minutos. 3. Administrar la insulina correspondiente a la comida. 4. Esperar 15 minutos 5. Comenzar a comer. Así, de forma teórica, creamos dos curvas de acción de la insulina, una trabajando para corregir la glucemia y la otra acoplada a la absorción de los alimentos. Glucemia por encima del objetivo antes de una comida, alternativa, con bomba o puerto de inserción glucosa en sangre bolus corrección bolus comida comida insulina 15 min 15 min 12 2 h

13 2 h 3 h 4 h 5 h 6 h 7 h 8 h 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% insulina activa Cuándo corregir y cuando esperar? En ocasiones puede no ser sencillo decidir cuándo corregir una cifra de glucemia y cuándo esperar, sobre todo, cuando se ha administrado un bolus previo, para una comida o una correción y no estamos seguros de la cantidad de insulina que queda haciendo efecto en el organismo. Para evitar este problema nos ayudará el concepto de insulina activa. Insulina activa La insulina activa representa la parte de insulina de los bolus administrados previamente que sigue haciendo efecto en el organismo. Las bombas de insulina y los calculadores de bolo incluyen este parámetro en el cálculo de dosis de insulina para evitar hipoglucemias por bolus repetidos. Ejemplo: Duración de insulina activa programada = 3h. Se administra un bolus de 5 unidades. Inmediatamente tras la administración del bolus la insulina activa será igual a 5 unidades. A las 3 horas será 0. Entre medias, la insulina activa será progresivamente menor, entre 5 y 0 unidades, Cada dispositivo define y utiliza el concepto de insulina activa de forma distinta. Mientras que algunos dispositivos consideran como insulina activa la insulina procedente de todos los bolus previos, independientemente de que se hayan administrado para una corrección o para una comida, otros sólo consideran la 13

14 insulina procedente de bolus correctores. Por eso, es importante conocer bien cómo funciona el dispositivo que utilizamos. Vamos a ver el ejemplo de la insulina activa de la bomba de insulina 640 G de Medtronic. Insulina activa = a la insulina procedente de cualquier bolus previo que continúa haciendo efecto en el organismo. Cómo afinar aún más el cálculo de dosis para las correcciones? Una vez ajustado el factor de sensibilidad y los tramos horarios, si se utilizan sistemas de monitorización continua de glucosa, se puede dar un paso más e incorporar la información de las flechas de tendencia. Nos resultará útil utilizar el concepto de factor de ajuste por tendencia. Factor de ajuste por tendencia Este sistema utiliza la insulina activa en cálculo de dosis dentro de la fórmula de la insulina para las correcciones, de la siguiente manera: Insulina para la corrección = [(Glucemia actual - Glucemia deseada) / Factor sensibilidad] - insulina activa El factor de ajuste por tendencia nos indica cuánto modifica la glucemia una fecha de tendencia en un periodo de 30 minutos. Este factor será individualizado, y hay que adaptarlo a las características de cada dispositivo, pero podemos utilizar como punto de partida lo siguiente, en el ejemplo del sistema de monitorización de Dexcom: Dosis insulina = Insulina para la comida + Insulina para la corrección FACTOR DE AJUSTE POR TENDENCIA TENDENCIA VELOCIDAD FACTOR INICIAL Esto quiere decir que si no hay corrección, porque la glucemia está en objetivo, la insulina activa no se tendrá en cuenta en el cálculo de dosis. Esto facilita que si se utilizan bolus para comidas en intervalos cortos de tiempo no se disminuya la dosis innecesariamente si la glucemia está en objetivos. Entre 1 y 2 mg/dl/min Entre 2 y 3 mg/dl/min Más de 3 mg/dl/min + 30 mg/dl + 60 mg/dl + 90 mg/dl 14

15 Así, si la tendencia indica que la velocidad de aumento de la glucosa es entre 1 y 2 mg/dl/min, la gráfica es concordante, no hay insulina activa y no se han ingerido alimentos en los últimos 60 minutos, podemos considerar utilizar, para el cálculo de dosis necesaria para la corrección, la glucemia actual Para utilizar el factor de ajuste por tendencia, tanto para el cálculo de insulina para las correcciones como para ajustar la insulina para la comida, es necesario un periodo de adaptación inicial al sistema en el que podemos observar cuál sería el factor de ajuste por tendencia en nuestro caso individual. En cualquier caso, lo mejor es consultar a tu equipo diabetológico para saber cómo tomar decisiones incorporando la información de la tendencia, ya que puede ser la clave para mejorar la variabilidad glucémica. 160 mg dl 10:00 11:00 12:00 13: Glucemia + factor de ajuste por tendencia = = 90 mg/dl Dosis de insulina = (Glucemia ajustada - glucemia deseada) / FS Dosis de insulina = ( ) / 45 = 90/45 = 2 unidades de insulina 160 mg dl 10:00 11:00 12:00 13: Ejemplo 2, ajuste por tendencia: Glucemia 160 mg/dl con una flecha de tendencia vertical hacia arriba, factor de sensibilidad 30 mg/dl y factor de ajuste por tendencia de 60 mg/dl. Glucemia + factor de ajuste por tendencia = = 220 mg/dl Ejemplo 1, ajuste por tendencia: Glucemia 160 mg/dl con una flecha de tendencia oblicua, factor de sensibilidad 45 mg/dl y factor de ajuste por tendencia de 30 mg/dl. Dosis de insulina = (Glucemia ajustada - glucemia deseada) / FS Dosis de insulina = ( ) / 30 = 120/30= 4 unidades de insulina 15

16 130 mg dl 10:00 11:00 12:00 13: Ejemplo 3, ajuste por tendencia: Glucemia 130 mg/dl con dos flechas de tendencia verticales hacia arriba, factor de sensibilidad 30 mg/dl y factor de ajuste por tendencia de 90 mg/dl. Hiperglucemia inexplicada > 250 mg/dl Cuando la glucemia es especialmente alta de forma mantenida e inexplicada, es importante pensar que quizá está pasando algo fuera de lo habitual. Puede ser que la insulina no esté funcionando adecuadamente o que las necesidades de inuslina sean de repente mucho altas, por ejemplo, en relación con fiebre. Para actuar con seguridad en esta situación es necesario realizar una prueba de cuerpos cetónicos en sangre que nos oriente de en qué situación estamos. Glucemia + factor de ajuste por tendencia = = 220 mg/dl Dosis de insulina = (Glucemia ajustada - glucemia deseada) / FS Dosis de insulina = ( ) / 30 = 120/30 = 4 unidades de insulina Formación de cuerpos cetónicos en el gotas hígado de lípidos CoA cuerpos cetónicos ácidos grasos acetyl-coa cetogénesis hepatocito ß oxidación ciclo de Krebs oxaloacetato gluconeogénesis glucosa 16

17 CUERPOS CETÓNICOS Qué hacer si los cuerpos cetónicos son positivos Recordáis del módulo 1 que los cuerpos cetónicos se producen cuando no es posible utilizar la glucosa como fuente de energía, porque no hay insulina disponible o porque no hay glucosa disponible. Por eso, cuando la glucemia está muy alta de forma inexplicada, realizar una prueba de cuerpos cetónicos nos puede indicar si estamos en esa situación en la que no hay insulina disponible. cetonemia > 0.5 mmol/l bolus corrector con pluma cada 2h (+20%) líquidos abundantes síntomas de cetoacidosis? INTERPRETACIÓN DE LA CETONEMIA comprobar glucemia dificultad para respirar menor de 0,6 mmol/l Normal comprobar cuerpos cetónicos cada 2 horas vómitos incontrolables alteración del nivel de conciencia 0,6 1,0 mmol/l Ligeramente elevado 1,1 3,0 mmol/l Riesgo de cetoacidosis cuando GS comience a disminuir y < 250 mg/dl añadir líquidos con CH de absorción rápida > 3mmol/L Acudir a un servicio médico continuar midiendo la glucemia y la cetonemia GS ok cetonemia (-) cetonemia > 3 mmol/l o síntomas de cetoacidosis situación resuelta acudir a urgencias 17

18 Hiperglucemia inexplicada con bomba de insulina Cuando se utiliza bomba de insulina, además de realizar una prueba de cuerpos cetónicos en sangre, es impor- HIPERGLUCEMIA INEXPLICADA tante revisar el sistema de infusión cuando la glucemia está inexplicablemente elevada. Seguiremos los siguien- revisar sistema realizar cetonemia tes pasos: En el pasado se consideraba que las bombas de insulina aumentaban el riesgo de cetoacidosis, por el hecho de que no utilizan insulina lenta y si se produjera un fallo sistema ok cc < 0.5 problema en el sistema cc (-) cetonemia >0.5 mmol/l en la administración de insulina el organismo se quedaría sin insulina más rápidamente. Hoy en día, los estudios indican que los grupos de pacientes que utilizan bomba de insulina tienen menos episodios de cetoacidosis en bolus corrector cambiar sistema corrección con boli/2h (+20%) comparación con los grupos que utilizan múltiples dosis. Este cambio es debido a la experiencia en la utilización de las bombas de insulina y la mejora en la formación de glucemia 1 hora bolus corrector líquidos abundantes los pacientes. bajando sin cambio glucemia 1 hora cuando GS comience a disminuir y < 250 mg/dl añadir CH de absorción rápida bajando sin cambio GS ok cetonemia (-) reanudar el tratamiento con bomba con un sistema de infusión nuevo 18

19 REALIZA ESTE QUIZ 1, El factor de sensibilidad es útil para calcular la dosis de insulina necesaria para una cantidad concreta de carbohidratos a. Verdadero b. Falso 2. Corregir las hiperglucemias cuando se producen mejora el control glucémico y la hemoglobina glicosilada a. Verdadero b. Falso 3. Cuál sería la dosis a administrar en este caso? Glucemia antes de comer 180 mg/dl Ratio insulina /ración= 0,8 u/ración Número de raciones= 5 Factor de sensibilidad= 40 mg/dl Objetivo de glucosa= 100 mg/dl a. 4 unidades b. 2 unidades c. 6 unidades d. 8 unidades 4. El factor de sensibilidad a. Es único para todo el día b. Indica los mg/dl que disminuye la glucemia una unidad de insulina 5. Los cuerpos cetónicos a. Son normales hasta 2 mmol/l b. Junto con hiperglucemia, que sean positivos indica que no hay suficiente insulina efectiva c. Están elevados si están por encima de 0,2 mmol/l 6. En el caso de la pregunta 3 cuál sería el momento adecuado para administrar la insulina? a minutos antes de comenzar a comer b. Inmediatamente antes de empezar a comer c. 20 minutos después de comenzar a comer d. Más de minutos antes de comenzar a comer 19