TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS LESIONES DE TOBILLO

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1 TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO DE LAS LESIONES DE TOBILLO Autora: Esther Carrillo Muñoz. Diplomada en Fisioterapia por UCLM

2 ÍNDICE 1. - ANATOMÍA DEL TOBILLO. 2. BIOMECÁNICA DEL TOBILLO Introducción Límites del movimiento de flexoextensión Límites transversales Límites en el movimiento de inversión Límites en el movimiento de eversión PRUEBAS EXPLORATORIAS DEL TOBILLO Pruebas para los ligamentos Prueba del cajón anterior Prueba del cajón posterior Prueba de varo forzado o inversión forzada Prueba del valgo forzado o eversión forzada (Kleiger) Clunk test o prueba de la rotación externa forzada Squeeze test o prueba de la presión Pruebas para el tendón de Aquiles Prueba de Thompson o compresión en pinza sobre la pantorrilla Signo de Hoffa Prueba de percusión Pruebas para los nervios Signo de Tinel Signo del torniquete Pruebas para la movilidad del astrágalo Deslizamiento posterior Deslizamiento anterior. 4.- PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO Mecanismo lesional Lesiones mediales Lesiones de la sindesmosis Lesiones laterales Grados de lesión Grado I.

3 Grado II Grado III. 4.3 Tratamiento quirúrgico Tratamiento fisioterápico Complicaciones del esguince. 5.- PATOLOGÍA DEL TENDÓN DE AQUILES Tendinitis aquilea Factores predisponentes Clínica Tratamiento conservador Tratamiento quirúrgico Rotura del tendón de Aquiles Factores de riesgo Clínica Tratamiento. 6.- PATOLOGÍA ÓSEA DE TOBILLO Tipos de fracturas Fracturas del pilón tibial y del extremo distal del peroné Clasificaciones Fracturas del astrágalo Clasificaciones Proceso de actuación general en todas las fracturas Evaluación Tratamiento. A) Ortopédico. B) Fisioterápico. C) Quirúrgico Tratamiento quirúrgico específico Tratamiento fisioterápico en tratamiento conservador y postquirúrgico Complicaciones de las fracturas de tobillo. 7.- BIBLIOGRAFÍA

4 1. ANATOMÍA DEL TOBILLO. La articulación del tobillo es una articulación intermedia entre la pierna y el pie, la forman tres huesos: el peroné, la tibia y el astrágalo. La tibia y peroné forman una bóveda en la que encaja el astrágalo (polea astragalina), por lo que encontramos dos articulaciones: - La sindesmosis tibioperonea o articulación tibioperoneo distal reforzada por los ligamentos anterior y posterior que parecen continuar la membrana interósea. Es una articulación de gran relevancia funcional. Une las epífisis distales de tibia y peroné. Permite en cierto grado la separación entre la tibia y el peroné durante los movimientos de flexoextensión, más el movimiento de rotación del peroné. - Articulación tibioperoneoastragalina. Es una articulación troclear (garganta o mortaja tibioperonea y la tróclea astragalina). Está formada por las extremidades distales de tibia (cara inferior del maléolo tibial) y peroné (cara interna del maléolo), y el cuerpo del astrágalo, unidos por la cápsula articular y reforzados por importantes ligamentos en la cara medial y lateral. Está formada por las siguientes estructuras: 1. Estructuras óseas: Como ya se ha citado la conforman 3 huesos: - Extremidad distal del peroné. - Extremidad distal de la tibia. - Astrágalo: presenta 3 superficies articulares; la del tobillo, la subastragalina y la astragaloescafoidea. Por lo que si se fractura es muy importante que su reducción sea muy cuidadosa, ya que sus relaciones han de estar en perfecto equilibrio para no desencadenar problemas secundarios a la fractura. La irrigación del astrágalo, al no tener inserciones musculares y al ser en un 60% su superficie cartílago, es escasa. 2. Estructuras de cohesión: a) Cápsula articular: envuelve la articulación, se fija en el contorno de las superficies articulares, excepto en su parte anterior, que queda algo más alejada. Es laxa por su parte anterior y posterior y más tensa lateralmente. Ayuda a los ligamentos en la estabilización. b) Ligamentos: - Ligamento lateral externo. Se divide en 3 fascículos: peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior. Todos parten del maléolo externo y se anclan en astrágalo y calcáneo. Son más delgados y menos densos que los internos.

5 - Ligamento lateral interno o deltoideo: parte del maléolo interno y se abre en forma de abanico uniendo el astrágalo y el calcáneo con la tibia. Su origen se encuentra en el eje de movimiento; por ello, se encuentra en tensión constante. Son ligamentos densos y fuertes. - Ligamento tibioperoneo o sindesmal: mantiene unidos la tibia y el peroné tanto por la parte anterior como posterior. - Ligamento transverso: es una prolongación posterior de la sindesmosis, por lo que se lesionarán ambos a la vez. c) Tendón de Aquiles: es el responsable de la flexión plantar de tobillo, es importante su función para sostenerse de pie y caminar. 3. Estructuras musculares y acción sobre el tobillo: a) Flexores dorsales: levantan el pie hacia arriba. Se encuentran en la cara anterior de la pierna: - Tibial anterior. - Peroneo anterior o tercer peroneo. - Extensor común de los dedos y del dedo gordo (músculos accesorios). b) Flexores plantares: llevan el pie hacia atrás. Se encuentran en la parte posterior de la pierna: - Gastrocnemio. - Sóleo - Peroneos, tibial posterior y flexores de los dedos y dedo gordo (músculos accesorios) c) Inversores: supinación. - Tibial anterior. - Tibial posterior. - Flexores de los dedos (músculos accesorios) d) Eversores: pronación. - Peroneos corto y largo. - Peroneo anterior.

6 4. Estructuras nerviosas y vasculares: a) Nervios: La inervación la realizan 5 ramas terminales, 4 de ellas del nervio ciático: - N. Musculocutáneo o peroneo superficial. - N. Tibial anterior o peroneo profundo. - N. Tibial posterior. - N. Safeno externo o sural. - N. Safeno interno (rama terminal del nervio femoral). b) Vasos: Las arterias que suministran sangre al tobillo son ramas maleolares anteriores laterales y mediales de la arteria tibial anterior, así como la rama maleolar lateral de la arteria peronea (que se anastomosa con la rama maleolar anterior lateral) y la rama maleolar medial de la tibial posterior (que se anastomosa con la rama maleolar anterior medial). La irrigación del astrágalo entra por su cuello. La irrigación es escasa, lo que supone un problema grave y mal pronóstico cuando se producen fracturas en esta zona. 2.- BIOMECÁNICA DEL TOBILLO Introducción. En el tobillo destacan dos articulaciones: la tibioperoneoastragalina, que es la principal y la peroneotibial inferior. Las articulaciones peroneotibiales, tanto superior como inferior, que pertenecen al grupo de las sindesmosis están unidas por fibras de tejido fibroso dispuestas en oblicuo que hacen que cuando el peroné se aproxima a la tibia éste descienda, y cuando se aleja, ascienda. La articulación tibioperoneoastragalina es una troclea reforzada por un sistema capsuloligamentoso y una contención ósea. Tiene un grado principal de libertad: la flexoextensión, que se realiza en el plano sagital; la inversión y la eversión, al igual que la circunducción, se realizan por la participación de las articulaciones subastragalina y calcaneoescafoidea. Es una articulación bastante resistente y muy estable, con una gran congruencia entre la tróclea y la mortaja tibioperonea( que cubre un ángulo de unos 65 o ), pero a pesar de ello

7 sólo posee una fina capa de cartílago (de 1,6 mm aproximadamente), debido a esta congruencia y a pesar de ser la articulación que más carga soporta del cuerpo (entre 5 y 7 veces el peso corporal en la fase final de la marcha), no es una articulación muy propensa a la artrosis. Partiendo de la posición neutra de tobillo (planta del pie formando un ángulo recto con la tibia) se define la flexión dorsal o extensión al movimiento que acerca el dorso del pie a la cara anterior de la tibia que suele ser de unos 15º-30º de flexión dorsal; mientras que la flexión plantar o flexión es el movimiento contrario, de mayor amplitud (30º-50º) y en él se produce la descompresión de la articulación y el deslizamiento. El centro de giro de este movimiento se encuentra en el astrágalo. En la flexión plantar se produce un descenso, rotación externa y aproximación del peroné a la tibia (cierre de la mortaja tibioperonea); mientras que en la flexión dorsal se produce lo contrario, ascenso, rotación interna y separación del peroné (los maléolos se separan). La tibioperoneoastragalina se comporta como una palanca de segundo género durante la marcha, siendo el punto de apoyo, el apoyo en metatarsianos; la resistencia, el peso corporal (transmitido por la tibia al pie a través del tobillo); y la fuerza, el tendón de Aquiles en su inserción en el calcáneo. Resistencia Fuerza Apoyo La presión intraarticular a la que se ve sometida la tibioperonea durante la marcha es la siguiente: - Fase de apoyo de talón: 2 veces el peso corporal. - Fase de apoyo plantar: igual al peso corporal. - Fase de despegue o impulso: 3 veces el peso corporal (ya que está sometido a fuerza de torsión, presión del suelo y acción muscular). Es una articulación con una gran relevancia en el ciclo de la marcha, donde a pesar de los 80º de movilidad de la tibioastragalina, sólo son necesarios 10º de flexión plantar y 20º de

8 flexión dorsal. Durante la carrera se precisa un aumento del rango de flexión dorsal y para subir y bajar escaleras se necesita un aumento de ambos. Cuando se realiza una artrodesis de tobillo y también en determinados casos de artrosis, se va a ver eliminado el segundo rodillo del ciclo de la marcha, teniendo como consecuencia una ineficaz transferencia de peso corporal desde el retropié hacia el antepié, realizándose por tanto con un mayor gasto energético Estabilidad anteroposterior del tobillo y factores que limitan el movimiento de flexoextensión (Según Kapandji): La amplitud de los movimientos de flexoextensión está determinada sobre todo por las superficies articulares. La superficie tibial tiene un desarrollo de 70º de arco y la polea astragalina se extiende de 140 a 150º, por tanto, la amplitud global de la flexoextensión es de 70 a 80º y al ser mayor el desarrollo de la polea por detrás que por delante el movimiento de extensión (flexión plantar) será mayor que el de flexión (flexión dorsal). Los maléolos al articularse con el astrágalo en todo el recorrido articular, impiden movimientos de lateralidad del astrágalo dentro de la mortaja. Limitación de la flexión o flexión dorsal: - Factores óseos: en la flexión máxima, la cara superior del cuello del astrágalo impacta contra el margen anterior de la superficie tibial. Si el movimiento es excesivo puede llegar incluso a fracturarse el cuello del astrágalo. La parte anterior de la cápsula no se pinza porque es desplazada por la tensión de los flexores. - Factores capsuloligamentosos: la parte posterior de la cápsula y los haces posteriores de los ligamentos laterales se tensan. - Factor muscular: el tríceps sural, por su simple tono muscular, es el primero en ejercer una resistencia al movimiento, por lo que una retracción muscular del mismo puede limitar la flexión e incluso producir un pie en permanente extensión (pie equino). Limitación de la extensión o flexión plantar: - Factores óseos: los tubérculos posteriores del astrágalo, sobre todo el externo, contactan con el margen posterior de la superficie tibial. Aunque son raras, también se pueden dar fracturas del tubérculo externo por hiperextensión, que al separarse del astrágalo forma el hueso trígono. - Factores capsuloligamentosos: la parte anterior de la cápsula y los haces anteriores de los ligamentos laterales se tensan.

9 - Factor muscular: los músculos flexores son los primeros que resistirán este movimiento. La hipertonía de los flexores puede provocar una flexión permanente (pie talo). Estabilidad anteroposterior de la tibiotarsiana y su coaptación: Están aseguradas por la acción de la gravedad que ejerce el astrágalo sobre la superficie tibial presentando ésta una barrera anterior y otra posterior que impiden que la polea se vaya hacia delante o, lo que es más frecuente, hacia atrás cuando el pie extendido contacta con fuerza con el suelo en la fase de contacto del talón de la marcha. Los ligamentos laterales coaptan pasivamente y los músculos coaptan activamente la articulación. Si se realiza una flexoextensión que sobrepasa la amplitud permitida se producirán lesiones de uno o más elementos: - La hiperextensión puede provocar una luxación posterior con ruptura capsuloligamentosa o una fractura del margen posterior o tercer maléolo, induciendo así una subluxación posterior. - La hiperflexión puede provocar una luxación anterior o una fractura del margen anterior Estabilidad transversal de la tibiotarsiana (Según Kapandji): Si se realiza un movimiento forzado de abducción (pie hacia fuera), la carilla externa del astrágalo presionará el maléolo peroneo y pueden producirse varias lesiones: - Apertura de la pinza bimaleolar por ruptura de los ligamentos peroneotibiales inferiores apareciendo la diástasis intertibioperonea, por lo que el astrágalo deja de estar sujeto y se podrá mover lateralmente (vaivén astragalino) o rotar sobre su eje longitudinal ( bandazo ) o su eje vertical. - Si el movimiento es mayor: ruptura del LLI, produciendo un esguince grave del LLI más diástasis intertibioperonea. - Si se fracturan ambos maléolos por encima de los ligamentos peroneotibiales inferiores se producirá una fractura de Dupuytren alta (cuando la línea de fractura está en el cuello del peroné se le llama fractura de Maisonneuve). - Si resisten los ligamentos tibioperoneos y la fractura de los maléolos se produce por debajo o a través de la articulación peroneotibial inferior sería una fractura de Dupuytren baja. En un movimiento forzado de aducción o inversión es menos frecuente encontrar fracturas bimaleolares, lo normal es que se produzcan esguinces del ligamento lateral externo. En

10 esguinces graves, cuando se rompe el ligamento lateral externo en una radiografía anterior del tobillo en inversión forzada se observa una báscula del astrágalo(las líneas de la interlínea superior forman un ángulo abierto hacia fuera mayor de 10-12º), antes de descartar tobillos hiperlaxos, se compararán siempre ambos tobillos Limitación del movimiento de inversión de tobillo (Según Kapandji): En el movimiento de inversión el calcáneo se desplaza hacia abajo y adentro, haciendo que ascienda el astrágalo, el escafoides se desliza hacia abajo y adentro dejando al descubierto la cabeza del astrágalo, sólo encontrando de tope óseo al maléolo interno que mantiene hacia dentro la polea astragalina. Por lo tanto, son los ligamentos los que limitarán la inversión siguiendo dos líneas de tensión: 1. La línea de tensión principal que parte del maléolo externo: - Haz anterior del ligamento lateral externo. - Ligamento interóseo. - Haz calcaneocuboideo del ligamento de Chopart (rama externa). - Ligamento calcaneocuboideo plantar. - Haz escafoideo del ligamento de Chopart. - Ligamento astragaloescafoideo dorsal. 2. La línea de tensión accesoria que parte del maléolo interno: - Haz posterior del ligamento lateral interno. - Ligamento calcaneoastragalino posterior 2.5. Limitación del movimiento de eversión de tobillo (Según Kapandji): En el movimiento de eversión la cara inferior del astrágalo desciende impactando con la cara superior del calcáneo (en el suelo del seno del tarso), la carilla externa del astrágalo se desplaza hacia fuera impactando contra el maléolo externo, llegando incluso a fracturarlo cuando el movimiento sobrepasa los límites. Por lo tanto, en la eversión sí existen topes óseos, pero además nos encontraremos con otras dos líneas de tensión ligamentosas:

11 1. Línea de tensión principal que parte del maléolo interno: - Ligamento deltoideo (plano superficial del haz anterior del ligamento lateral interno). - Haz tibioastragalino (plano profundo del haz anterior del ligamento lateral interno). - Ligamento de Chopart (este ligamento asegura la cohesión de los 3 huesos, calcáneo, cuboides y escafoides tanto en la eversión como en la inversión). - Gran ligamento calcaneocuboideo plantar. 2. Línea de tensión accesoria que parte del maléolo externo: - Haz posterior del ligamento lateral externo. - Ligamento calcaneoastragalino externo. - Haz medio del ligamento lateral externo. En resumen se puede decir que la inversión rompe los ligamentos (en particular el haz anterior del ligamento lateral externo) mientras que la eversión fractura los maléolos (el externo en primer lugar). 3. PRUEBAS EXPLORATORIAS DEL TOBILLO PRUEBAS PARA LOS LIGAMENTOS: Prueba del cajón anterior: Explora la estabilidad de la parte superior de la articulación del pie (junto con la del cajón posterior). Paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 90º (también puede realizarse con la pierna en extensión) y el pie en 10º de flexión plantar, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcáneo hacia delante, mientras con la otra mano se fija la tibia en su tercio distal. Se compara con el tobillo sano para descartar laxitud; si se percibe mayor recorrido en el tobillo enfermo, esto sugiere la existencia de laxitud articular, lesión de la cápsula anterior y del ligamento peroneoastragalino anterior.

12 Será positivo cuando se desplace más de 4 mm en sentido anteroposterior. Para valorar la laxitud del ligamento peroneocalcáneo, se haría lo mismo pero colocando el tobillo del paciente en posición neutra o ligera flexión dorsal Prueba del cajón posterior: Para explorar el fascículo peroneoastragalino posterior. Paciente en decúbito supino, se sujeta por la parte distal de la pierna con una mano para que no se desplace, mientras se empuja hacia atrás el pie con la otra mano. En el caso de distensión o ruptura de este fascículo, se observa el desplazamiento hacia atrás de la cúpula del astrágalo Prueba de varo forzado o inversión forzada: Paciente en decúbito supino o en sedestación con el pie en flexión plantar de 10-20º (pie relajado) y la rodilla en flexión de 90º, se realiza muy lentamente la inversión del tobillo haciendo toma en la mitad de la planta del pie y fijando el tercio distal de la tibia. Cuando se superan los 10º de varo, se nota un tope al movimiento y puede aparecer un surco ( hueco ) bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la región infraperonea (Prueba de Succión). También se puede observar una salida brusca del astrágalo por debajo del surco que indicaría inestabilidad. La existencia de estos signos sugiere una lesión en el ligamento peroneoastragalino anterior y en el peroneocalcáneo Prueba del valgo forzado o eversión forzada (Prueba de Kleiger): El paciente se sitúa como en la prueba del varo forzado, de igual manera se fijará en el tercio distal de la tibia con una mano y con la otra se coge el calcáneo, donde se aplica una fuerza de eversión máxima. Con la mano que fija se palpará por encima del ligamento deltoideo a medida que se aplica la fuerza eversora.

13 Se evalúa así la inestabilidad de la cara medial del tobillo, sobre todo del ligamento deltoideo Clunk test o Prueba de la rotación externa forzada: Esta maniobra explora la sindesmosis. Paciente con la rodilla flexionada 90º, se fija la tibia en su tercio distal con una mano y con la otra se mueve el medio pie en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversión o eversión. La aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de la misma (hasta en un 11% de los esguinces de tobillo se afecta la sindesmosis) Squeeze test o Prueba de la presión: Esta maniobra igual que la anterior explora la sindesmosis. Se presionará en el tercio medio-proximal de la pierna el peroné contra la tibia, si se produce dolor distal a nivel de la sindesmosis, es indicativo de posible lesión de la misma. Las 6 pruebas descritas hasta ahora, son las que se realizan en la exploración del esguince de tobillo PRUEBAS PARA EL TENDÓN DE AQUILES: Prueba de Thompson ( Prueba de compresión en pinza sobre la pantorrilla ): Paciente en decúbito prono con los pies colgando de la camilla, con una mano se realiza una compresión fuerte sobre la musculatura de la pantorrilla afecta, debiendo provocarse una flexión plantar rápida y pasiva. Si no se produce la flexión plantar, indica rotura del tendón de Aquiles. La prueba será más o menos concluyente dependiendo del grado de rotura del tendón. Si el tendón de Aquiles está roto es imposible el apoyo sobre las puntas de los dedos del pie afecto y no hay reflejo Aquileo. Otra forma de realizar esta prueba es colocando al paciente en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º, aquí,se sujeta la pantorrilla con ambas manos para realizar la compresión Signo de Hoffa: Paciente en decúbito prono con los pies colgando fuera de la camilla, se realiza una flexión dorsal de ambos pies.

14 Si existe una rotura antigua del tendón de Aquiles, éste va a oponer una menor resistencia por lo que podremos continuar flexionándole dorsalmente mientras que en el pie contralateral se nota antes un tope al movimiento. Para corroborar los resultados de esta prueba, se le pide al paciente que ande de puntillas, si no puede: signo positivo Prueba de percusión del tendón de Aquiles: Paciente en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º, con el martillo de reflejos se golpea en el tercio distal del tendón. La acentuación del dolor y la pérdida de flexión plantar (reflejo Aquileo) constituyen signos de rotura del tendón de Aquiles. Cuando haya pérdida del reflejo Aquileo, se deben descartar alteraciones neurológicas PRUEBAS PARA LOS NERVIOS: Signo de Tinel: Esta prueba como la que viene a continuación, son indicativas de síndrome del túnel tarsiano. Paciente en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º, con el martillo de reflejos se golpea el nervio tibial por detrás del maléolo interno. Si aparecen dolor y disestesias en la planta del pie se trataría de un síndrome del túnel tarsiano; en el que existe una lesión crónica del nervio en el maléolo interno y por debajo del retináculo de los músculos flexores. La palpación del nervio por detrás del maléolo interno también es dolorosa. Si la lesión del nervio es mayor (perdura más en el tiempo sin tratarse) pueden apreciarse déficit sensitivos en la zona de inversión plantar, parestesias y atrofia de los músculos de la planta del pie Signo del Torniquete: Paciente en decúbito supino, por encima de los maléolos se coloca un manguito de presión que se infla hasta un valor superior al de la presión sistólica. Si al mantener la presión del manguito más de 1 minuto el paciente nota dolor y disestesias en la planta del pie, se trata de una neuropatía del nervio tibial en el maléolo interno (síndrome de atrapamiento del nervio tibial).

15 3.4. PRUEBAS DE LA MOVILIDAD DEL ASTRÁGALO: Deslizamiento posterior del astrágalo: Paciente en decúbito supino con el talón fuera de la camilla, se coloca la mano que realiza el movimiento en el espacio membranoso en el dorso del pie, sobre el astrágalo anterior, con la que se realizará una fuerza posterior, mientras con la otra mano se sujeta el calcáneo para proporcionar apoyo y mantener así la posición de reposo. Un astrágalo anteriorizado supondrá una restricción de la flexión dorsal Deslizamiento anterior del astrágalo: Paciente en decúbito prono con el pie fuera de la camilla (se coloca una cuña debajo para estabilizar), se coloca la mano que realiza el movimiento en el espacio membranoso en la parte posterior del pie en el tendón de Aquiles, los dedos pulgar e índice por debajo de los respectivos maléolos en el astrágalo y se aplica una fuerza anterior en la cara posterior del astrágalo, mientras con la otra mano se agarra el pie proximal para proporcionar apoyo y mantener la posición. Un astrágalo posteriorizado supone una restricción de la flexión plantar. 4.- PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO. Los ligamentos están constituidos por colágeno y estabilizan pasivamente la articulación, limitando aquellos movimientos que al ser extremos producen una luxación o subluxación de la articulación. Cuando la articulación es llevada más allá de su amplitud fisiológica los ligamentos pueden lesionarse sufriendo desde una rotura parcial de sus fibras hasta una rotura total. La rotura de las fibras del ligamento se verá acompañada de hemorragia por la lesión de vasos, que producirá equimosis en la piel. Un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado evitarán una inestabilidad crónica que produzca una discapacidad importante y que pueda conducir a una degeneración articular prematura. Es primordial por tanto realizar una evaluación y exploración precisas. Nos podemos encontrar distintos tipos de esguinces dependiendo de la zona lesionada Mecanismo lesional: Lesiones Mediales (5%): - Desgarro del ligamento deltoideo.

16 El ligamento deltoideo se lesionará mediante una eversión forzada del tobillo. Este ligamento tiene como función limitar el valgo de calcáneo participando así en la estabilidad medial de la articulación. En este tipo de lesión habrá tumefacción y dolor al mover o cargar la articulación y en la palpación del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno. Se puede producir tanto en personas jóvenes, como en personas de edad mayor con huesos frágiles, y aunque son menos frecuentes, tienen mayor riesgo de inestabilidad crónica de tobillo. Si se llega a romper el ligamento deltoideo, se produce un cajón rotatorio externo que llevará al astrágalo fuera de la mortaja Lesiones de la Sindesmosis (10%) - Desgarro de ligamento entre tibia y peroné. La lesión de estos ligamentos puede ser aislada o asociada a una fractura. El mecanismo de lesión va a implicar la aplicación de una fuerza en rotación externa. Las fracturas asociadas pueden ser del tipo Weber C (además de rotación externa se produce una pronación), Weber B (asocia una supinación a la rotación externa) y fracturas de Maisonneuve (fractura proximal del peroné). El paciente podrá presentar dolor en la región anterior de la articulación tibioperonea y a la rotación externa pasiva, impotencia funcional, edema y equimosis dependiendo de la gravedad de la lesión y si asocia o no fractura. Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis en general son lesiones con un periodo de recuperación mas prolongado que las del ligamento lateral Lesiones Laterales (70%) - Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior. Se produce cuando se realiza una inversión con rotación interna del pie con el pie en flexión plantar, por ejemplo al pisar una pelota. Este ligamento es el que más se lesiona ya que es más frecuente que se produzcan los esguinces cuando el tobillo está en flexión plantar. El paciente presentará dolor, tumefacción e impotencia funcional, edema y equimosis en la zona lesionada. - Desgarro del ligamento peroneocalcaneo. La lesión se produce con un movimiento de supinación pura cuando el tobillo está en flexión máxima, al quedar el ligamento peroneoastragalino anterior horizontalmente, es el

17 peroneocalcáneo el que limitará la inversión (ya que éste estará colocado verticalmente). Es frecuente que se lesione el maléolo externo. - Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior y del peroneocalcaneo. Un 25% de las ocasiones se produce lesión combinada de ambos ligamentos Grados de lesión: clínica de las lesiones ligamentarias Grado I (leve) : - Distensión de los ligamentos con desgarro microscópico (rotura de fibras mínima). - Dolor extremo ante el movimiento. - Inflamación menor (molestia residual). - Área sensible al tacto. - Reducción de la fuerza en los extremos del arco de movimiento. - No hay inestabilidad articular. - Hay cierta pérdida de función. - Rx: normal. Aproximadamente en días se puede volver a la actividad normal, incluida la deportiva Grado II (moderado): - Desgarro parcial del ligamento (rotura de más fibras ligamentosas). - Dolor al soportar el peso corporal. - Inflamación mayor (edema inmediato con equimosis). - Área sensible al tacto (ligamentos sensibles a la fricción). - Sensación de crujido en el tejido blando. - Restricción en el arco de movimiento. - Pérdida de fuerza. - Discreta laxitud articular (hay cierta inestabilidad articular). - Rx: bostezo < de 12º. - Dificultad para caminar.

18 - Función muy limitada. Necesitarán un periodo de reposo entre 3 y 6 semanas Grado III (grave): - Desgarro total del ligamento (rotura total). - Dolor severo. - Inflamación más severa. - Área sensible al tacto. - Decoloración a los 3-4 días por ruptura de capilares. - Inestabilidad de la articulación. - Rx: bostezo > de 12º. Puede verse fisura o fractura. - Cajón anterior positivo. - Imposibilidad para caminar. - Pérdida total de la función. Se necesitarán 8 semanas o más para que los ligamentos cicatricen Tratamiento quirúrgico. Sólo se tratarán los de grado III valorando el caso concreto del paciente (recidivas, deportistas de élite ) en el resto se realizará inmovilización con bota de yeso tradicional o material sintético durante 6 semanas, Consistirá en: - Sutura primaria: se suturan los fascículos lesionados con el fin de mejorar una cicatrización organizada de las fibras de colágeno. - Sutura primaria reforzada con tejidos locales: Existen diferentes técnicas, las más utilizadas son la técnica de Watson Jones y la de Castaing que utilizan el tendón del peroneo corto. Después de la intervención: inmovilización con yeso, igual que en el tratamiento ortopédico, seguido del tratamiento fisioterápico igual que en los grados I y II que se verán a continuación (añadiendo el tratamiento de la cicatriz para evitar cicatrices retráctiles, adheridas o dolorosas).

19 4.4. Tratamiento fisioterápico. En primer lugar se realizará una anamnesis en la que se recogerán los siguientes datos: - Mecanismo lesional. - Intensidad, localización, características del dolor. - Si existe impotencia funcional (puede o no caminar). - Si existe historia previa de lesión ligamentaria. - Es conveniente que el paciente se realice una radiografía si no puede mantenerse en bipedestación o caminar más de dos pasos. Si presenta dolor con la palpación en escafoides y quinto metatarsiano, o al palparle los maléolos en la mitad posterior. Después se realizará una evaluación, que consistirá en: 1. Inspección: se comprobará si hay edema, eritema o hematoma. Si el aumento de volumen producido es elevado y se instaura de forma rápida y progresiva suele indicar la existencia de daño óseo o de partes blandas. 2. Palpación: se palpa con el dorso de la mano la zona para percibir si está más caliente. La palpación alrededor del maléolo será dolorosa. Es importante valorar si existe dolor a la presión en la sindesmosis tibioperonea inferior. 3. Valoración articular: - Se realiza inversión/eversión comparando siempre con el tobillo sano. - Se llevará también la articulación a valgo y varo forzados para comprobar la estabilidad de la articulación. - Se comprobarán también el grado de cajón anterior y posterior de la articulación. - Se valorará la movilidad anormal del astrágalo para lo que se realiza el Drawer test: se fija con una mano el tercio distal de la pierna y con la otra se toma el retropié desplazando el astrágalo en sentido lateral. 4. Valoración del grado de dolor: mediante escalas del dolor, por ejemplo mediante el empleo de la escala visual analógica o la numérica. 5. Valoración de la sensibilidad: si hay alteración puede ser signo de lesión nerviosa por el traumatismo o simplemente por alteración del sistema vegetativo que produce alteraciones en la fase aguda de la lesión, debido también a la posible inflamación de la zona. 6. Valoración de la función: ver qué funciones y en qué grado están limitadas.

20 7. Valoración muscular: comprobar si hay alguna distensión o contractura de los músculos implicados en la articulación. Tratamiento general del esguince agudo(durante las primeras 72h): Los esguinces de tobillo se tratan según su grado, los de grado I y II se tratan de forma conservadora mientras que los de grado III se tratan de forma quirúrgica, valorando cada caso concreto. En las primeras horas tras el esguince se aplicará la técnica conocida como RICE: Reposo relativo con uso de muletas. Se pueden realizar ejercicios en descarga como la natación o la bicicleta estática. La mejor recomendación es: reposo con sobreelevación + vendaje elástico compresivo. - Hielo: 20 minutos cada 2-3 horas durante las horas iniciales. La forma más usual de aplicación son los Cold Pack. También se indicará al paciente que realice baños con agua fría (12º) para disminuir el metabolismo limitando con ello el daño hipóxico secundario. Efecto: reduce la temperatura de la zona lesionada aliviando el dolor y la inflamación. - Compresión: en las horas iniciales se realizará un vendaje elástico con almohadilla en forma de herradura en el maléolo, sin comprimir demasiado. Efecto: previene o limita la inflamación y la hemorragia interna. - Elevación: Elevar el tobillo con la pierna en extensión por encima del nivel del corazón. Efectos: drena el líquido en el área lesionada, evitando el estancamiento/acumulación del líquido que proviene del proceso inflamatorio y de la hemorragia interna (equimosis), el líquido drena por la gravedad. Pasadas estas primeras horas se podrá realizar: - Crioterapia varias veces al día. - Vendaje funcional (deambulación en descarga parcial). Hay que tener cuidado si hay edema.

21 - Cyriax selectivo, dependerá de la tolerancia del paciente. - Ultrasonidos pulsados con gel antiinflamatorio. Tratamiento del esguince pasadas las primeras 72h: - Baños de contraste: ayuda a la circulación (para el edema) y la cicatrización. - Posición de declive varias veces al día (para el edema). - Cyriax selectivo. - Drenaje linfático manual para el edema, es recomendable que justo después coloquemos el vendaje funcional. - Vendaje funcional que dará estabilidad dejando una movilidad selectiva, limitando sólo el movimiento que produjo la lesión. Para que sea además compresivo, se colocará una gomaespuma sobre la zona edematosa (con un espesor aproximado de 1,5 cm), ya que la gomaespuma reparte muy bien las presiones en todos los puntos y tiene efecto compresivo, tener cuidado de respetar los maléolos, por lo que si hay aquí edema se hará un agujero para el maléolo. El vendaje funcional, además de ayudar a eliminar el dolor y el edema y evitar la reproducción del mecanismo lesional, también evitará alteraciones de estructuras vecinas, atrofia muscular y pérdida de esquemas motores. - Cinesiterapia pasiva suave para recuperar la amplitud de movimiento de las articulaciones tibioperonea-astragalina y subastragalina, se comenzará primero con ejercicios isométricos. Recordar que también se han de movilizar las estructuras vecinas. - Termoterapia como microondas o infrarrojos, para el dolor. - Masoterapia para el dolor y el edema. local. - Ultrasonidos: Efectos: analgésico, antiespasmódico, sedante, aumenta el metabolismo - Ejercicios de escribir con el pie para ganar movimiento. - Estiramientos: cuando se realicen sin dolor, se pasará al fortalecimiento muscular.

22 - Cinesiterapia global tobillo resistida manual y progresiva, una vez que se haya recuperado la movilidad completa: Trabajo de flexores plantares: se dice al paciente que sujete ambos extremos de una banda elástica con las manos y que la pase por debajo del pie. Se le pide que a la vez que tracciona de la banda, empuje con el pie lejos de su cuerpo, que mantenga (cuente hasta 3 )y repita 30 veces. Trabajo de dorsiflexores: atando la banda elástica alrededor de la pata de la mesa y pasando el otro extremo alrededor del dorso del pie del paciente. Se le pide ahora que tire del pie en dirección a su tronco, mantenga 3 segundos y repita 30 veces. Trabajo de los inversores: con el paciente sentado en una silla apoyando el talón en el suelo, se fija la goma a la pata, se le pide que lleve el pie hacia dentro contando hasta 3 y que repita 30 veces. Trabajo de los eversores: en la misma posición que antes pero con la banda elástica en dirección inversa (sujeta en la pata contralateral), que realice movimientos del pie hacia fuera contando hasta 3 y repita 30 veces. - Ejercicios de fortalecimiento de gastrocnemio, sóleo, peroneos y musculatura plantar, que prevendrán recaídas: Ejercicio excéntrico: Paciente en apoyo unipodal con la rodilla extendida, se le dice que cargue todo el peso de su cuerpo sobre el antepié con el tobillo en flexión plantar (de puntillas). Desde esta posición se le pide que baje el talón lentamente hasta que quede por debajo del antepié (pie en el filo de un escalón). Para volver a la posición de partida, se ayudará de la pierna sana. Ejercicio excéntrico selectivo sóleo: Se realiza el mismo ejercicio anterior pero con la rodilla en ligera flexión. - Propiocepción (ejercicios en apoyo monopodal, sobre plano inestable, desequilibrios, juegos de balón ). Se utilizan para la pérdida de los esquemas motores. - Actividades Funcionales: Cuando pueda caminar sin dolor ni cojera, se iniciará la carrera por terreno llano. Se seguirá con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente, se realizará carrera en zigzag. Los criterios para volver al entrenamiento en el caso de deportistas serán: 1. Arco de movimiento completo. 2. Desaparición del dolor.

23 3. Aprobación del médico. Los atletas que han sufrido un esguince de tobillo (sobre todo en caso de recidivas, esguinces crónicos) son propensos a sufrir un desgarro en el tendón de Aquiles, de ahí la importancia de que se curen correctamente. El tratamiento fundamental del esguince de tobillo será: - Vendaje funcional: se aplicará y se valorará a los 3 o 4 días. - Propiocepción: cuyos ejercicios pueden ser realizados en casa por el paciente. Los esquinces de grado I suelen resolverse en días, los de grado II son de evolución más lenta Complicaciones del esguince de tobillo. Entre las complicaciones que surgen tras un esguince asociadas al traumatismo que lo ha causado se encuentran: 1. Edema residual o hinchazón periarticular: se suele presentar en personas de mayor edad, en especial al final del día, debido a una insuficiencia vasomotora al haber permanecido con una inmovilización rígida mucho tiempo. Para evitarlo es recomendable el uso de medias de compresión así como los baños de contraste. 2. Tenosinovitis de los peroneos: debido al mal apoyo al caminar en personas que han sufrido un esguince de tobillo. Se produce edema maleolar y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes para el tobillo (que limiten el movimiento) e inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendón (no se debe abusar). 3. Dolor por sobrecarga de la articulación (deporte, caminar..) Para erradicarlo suele ser suficiente el tratamiento fisioterápico analgésico (corrientes de baja frecuencia, ultrasonidos, Cyriax, ) aunque a veces son necesarias infiltraciones con cortisona. 4. Desarrollo de un pequeño nódulo en uno de los ligamentos del tobillo que producirá inflamación crónica por roce permanente. Esta inflamación se tratará con inyección de corticoides y el dolor se aliviará administrando anestésico. 5. Síndrome doloroso regional complejo: se producen trastornos vasomotores, trastornos tróficos de la piel y alodinia por activación anormal del sistema nervioso simpático tras el traumatismo. Las causas que lo producen son desconocidas. Junto con la fisioterapia se administrarán analgésicos orales; en casos de dolor intenso, crónico se puede realizar bloqueo del nervio y también administrar corticoesteroides. Este síndrome también se puede producir por una marcha precoz.

24 6. Neuralgia: por lesión del nervio que inerva alguno de los ligamentos del tobillo. La inyección de anestésico local aliviará el dolor. 7. Síndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el calcáneo y el astrágalo, a causa del traumatismo. Puede estar asociado con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestésicos locales son a menudo útiles. Entre las complicaciones asociadas, que pueden conducir a una inestabilidad articular, mencionaremos las más frecuentes: 1. Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos. Pueden diagnosticarse tardíamente pasando inadvertidas. 2. Rotura del retináculo de los peroneos. Lo que produce que los tendones de estos músculos sufran luxaciones recidivantes contribuyendo a la inestabilidad de la articulación del tobillo. 3. Fractura de la base del quinto metatarsiano. Producida por la tracción del peroneo lateral corto sobre dicha base. 4. Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterolateral del astrágalo, que no está presente en todas las personas. 5.Impactación de los tejidos blandos (sinovial). Por pinzamiento de la cápsula entre el astrágalo, peroné y tibia. 6. Síndrome del túnel tarsiano. Por atrapamiento del nervio tibial posterior entre el maléolo tibial y el ligamento tarsiano. El paciente tendrá dolor, hormigueo, entumecimiento.,con signo de Tinel positivo. 7. Rigidez y bloqueo articular. Como consecuencia de inmovilizaciones prolongadas, será tratado también con fisioterapia analgésica. 8. Artrosis. Por aparición de zonas de carga no fisiológicas. La inestabilidad articular produce recidivas frecuentes, ésta inestabilidad será menor cuanto mejor haya sido el proceso de inmovilización y rehabilitación anteriores. Si persisten las recidivas, se optará por el tratamiento quirúrgico.

25 5. PATOLOGÍAS DEL TENDÓN DE AQUILES Tendinitis aquilea. Es la inflamación del tendón de Aquiles en su inserción o en cualquier punto de su recorrido. El tendón de Aquiles está rodeado por un paratendón. No presenta vaina sinovial verdadera. Este paratendón se verá afectado y provocará dolor en la práctica de deportes como atletismo, baloncesto, ciclismo, patinaje..que exigen una sobrecarga excesiva del tríceps sural Factores predisponentes - Hipertrofia gemelar que disminuye la elasticidad del tendón. - Fuerza muscular disminuida. - Tensión muscular, acortamiento muscular. - Pies cavos que hacen que no se absorban bien los impactos contra el suelo, además la oblicuidad de sus fibras produce una mayor tracción de las que se insertan en el lado externo. - Pies planos con hiperpronación del pie, por tanto, se produce una torsión del tendón. - Calzado inadecuado o roces del mismo, algunos calzados tienen un contrafuerte muy rígido que presiona el tendón y lo van inflamando a cada paso, lo mismo ocurre con las botas de esquí si están muy ceñidas. - Cambios en la altura del tacón. En mujeres que en su vida diaria llevan zapatos de tacón alto, cuando pasan a calzarse zapatillas de deporte y eliminan por completo el tacón, su tendón va a pasar a sufrir durante el ejercicio, en condiciones de esfuerzo, una tracción a la que no está acostumbrado (ya que al pasar muchas horas al día en acortamiento por el uso de tacones, ésta es la posición a la que está acostumbrado a ser traccionado), lo que provocará la irritación del mismo. - Degeneración por disminución de vascularización. - Envejecimiento por degeneración de los tejidos blandos (pérdida de elasticidad etc ) - Lesiones previas, sobre todo si han sido mal tratadas o han quedado secuelas. - Sexo masculino, igual que las roturas del tendón, las tendinitis son más frecuentes en hombres sedentarios entorno a los 40 años, con una intensa actividad física de fin de semana.

26 - Superficies de entrenamiento excesivamente duras y/o resbaladizas. - Entrenamiento en ambientes fríos. - Marcha y carrera en cuestas hacia arriba que van a estirar continuamente el tendón forzando sus límites de elasticidad. - Errores de entrenamiento: Sobrecargas de repetición y microtraumatismos. Deportes en los que se realizan saltos con contracciones excéntricas del tríceps sural. Se encuentra más frecuencia de tendinitis Aquilea en corredores de 100 metros, gimnastas, practicantes de artes marciales y ballet Clínica La clínica que se encuentra es principalmente dolor en el talón y a lo largo del tendón, sobre todo en el extremo inferior del tendón, el paciente describe un dolor insidioso por la mañana, al iniciar la actividad, que puede desaparecer y volver con mayor intensidad durante y después de la actividad física. A medida que transcurre el tiempo, el dolor se hace más constante, incluso permanente, impidiendo la práctica deportiva. El dolor es más acusado cuando se realizan saltos, en especial si se realizan de puntillas. El dolor puede llegar a durar hasta 2 ó 3 meses. Al explorar, se comprueba cómo la palpación también es dolorosa, se localizará mediante la palpación el origen de la inflamación, la presencia de nódulos y crepitaciones. También se verá mermada la movilidad, viéndose más disminuida la flexión dorsal por la falta de elasticidad del tendón. La zona puede estar más caliente, con equimosis y/o hinchazón. La confirmación diagnóstica se realizará con una ecografía o RMN. él: Se producen modificaciones en las estructuras tanto del tendón como en la zona cercana a - En el tendón se producen alteraciones de la estructura como roturas microscópicas, o solución de continuidad en sus fibras, especialmente en la zona de inserción. - Pueden producirse calcificaciones y degeneración del tendón como consecuencia de la inflamación crónica. - Alteraciones en el hueso. Una de las causas de aparición de patología tendinosa en la inserción aquilea es el mal de Haglund. Consiste en una protuberancia ósea en la región

27 porteroexterna del calcáneo que produce la compresión de los tejidos blandos en esta zona con el contrafuerte del calzado. - Bursitis retrocalcánea Tratamiento conservador Es el tratamiento de elección, optando por el quirúrgico cuando el conservador fracasa. Ante la sospecha de tendinitis se aplicará tratamiento antiinflamatorio (Antiinflamatorios no esteroideos durante 6 semanas para el dolor y la inflamación) recomendando parar la práctica deportiva y aplicando frío local. Habrá que investigar el mecanismo o mecanismos que han producido la lesión y contribuido a la misma para evitar que ésta se reproduzca( factores predisponentes anatómicos, deportivos, sistémicos ) o agrave. Después habrá que modificar estos factores: calzado, malos gestos técnicos Se mejorará la amortiguación del apoyo plantar y se pondrán plantillas si existen defectos anatómicos. El tratamiento de Fisioterapia consistirá en: - Reposo deportivo relativo entre 3 y 6 semanas, sí se podrá realizar deportes como la natación o montar en bicicleta o actividades que sometan al tendón a una tensión menor. - Crioterapia: hielo minutos, 2-3 veces al día. - Ultrasonidos pulsados para el dolor y la inflamación. - Fricción transversa profunda si se tolera, si no, se pospondrá para cuando el dolor y la inflamación hayan disminuido. - Electroterapia analgésica (Iontoforesis). - Masaje. - Reeducación de la marcha. - Tabla de ejercicios excéntricos y estiramientos (parte fundamental para la recuperación). Pautas para los ejercicios: se recomienda hacer los ejercicios todos los días de la semana, dos veces al día, durante al menos 12 semanas. se harán 3 series de 15 repeticiones, dejando un descanso corto entre serie y serie.

28 1. Ejercicio excéntrico de tríceps sural: paciente en apoyo unipodal con la rodilla extendida, cargando el peso de su cuerpo sobre el antepié con el tobillo en flexión plantar (pie al filo de un escalón); y desde esta posición se le pide que baje lentamente el talón hasta que quede éste por debajo del antepié. Para volver a la posición inicial que se ayude con la pierna sana. 2. Ejercicio excéntrico selectivo sóleo: realizará el mismo ejercicio anterior pero partiendo ahora con la rodilla en ligera flexión. 3. Estiramiento de tríceps sural: paciente en bipedestación, con una pierna adelantada y la que se va a estirar, detrás con la rodilla en extensión, que desplace el cuerpo hacia delante poco a poco, sin levantar los talones del suelo, hasta que note tensión en el tríceps sural de la pierna atrasada, que mantenga en este punto de tensión 30 segundos y lo repita 2 ó 3 veces. 4. Estiramiento de sóleo: paciente en la misma posición que antes pero con la rodilla atrasada también en flexión. Que llegue igualmente hasta el punto en el que empiece a tirar el sóleo y que mantenga 30 segundos repitiéndolo 2 ó 3 veces también. Si no se obtienen resultados con este tratamiento, se pueden realizar infiltraciones, aunque no suele ser la opción de elección ya que tiene riesgos de ruptura el tendón. Otra opción que se baraja antes que pasar por una cirugía, es la terapia con ondas de choque con la que se están obteniendo buenos resultados Tratamiento quirúrgico Se realiza en casos recalcitrantes para descomprimir el tendón, se limpia extirpando el tejido inflamado y las áreas anormales del tendón. El abordaje quirúrgico del tendón puede realizarse mediante dos incisiones: transversal (perpendicular al eje corporal, por encima del calcáneo, en la porción final del tendón) o longitudinal ( paraaquílea externa). La más frecuente es la incisión longitudinal. Se realizará una resección de la bursa y retirada de todo el tejido fibrótico de alrededor y una resección de la tuberosidad posterior del calcáneo. Tras la intervención se coloca una inmovilización en ligero equino para mantener relajado el tendón y evitar tracciones durante al menos las dos primeras semanas. Tratamiento fisioterápico postoperatorio:

29 - Apoyo progresivo usando una ortesis de inmovilización de tobillo durante tres semanas. - Drenaje linfático para disminuir el edema postoperatorio. - Movilizaciones pasivas y activas hasta recuperar la movilidad articular, de forma suave y progresiva. - Marcha y ejercicios en piscina. - Ejercicios de propiocepción, usando sobre todo el plato de Freeman Rotura del tendón de Aquiles. Es una solución de continuidad del tendón que se produce con mayor frecuencia en la zona que va entre los 2 y los 6 centímetros de su inserción en el calcáneo. Se clasifican según su ubicación en: - Proximales o miotendíneas. - Intratendinosas o en zona crítica (son las más frecuentes) donde la irrigación del tendón es escasa por lo que los fenómenos de reparación casi no existen. - Distales o insercionales. La rotura puede ser completa o incompleta. No es frecuente en deportistas jóvenes, se produce con mayor frecuencia en adultos mayores de 30 años (edad a partir de la cual la elasticidad empieza a disminuir) en los que las condiciones de vascularización del tendón no son las más óptimas y sólo suelen practicar deporte intenso los fines de semana Factores de riesgo - Desviación anatómica de los ejes del tobillo, lo que podrá provocar una tracción anormal de las fibras del tendón. tendón. - Pie hiperpronado, también se producirá aquí un desequilibrio de tracción en las fibras del - Tendinitis previa mal curada (por ello es tan importante la prevención mediante el fortalecimiento y flexibilización de los músculos de la pantorrilla, junto con los cambios en el estilo de vida). - Malos gestos técnicos repetidos, que van produciendo la inflamación y desgaste del tendón poco a poco.