MANEJO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS URINARIA

Transcripción

1 MANEJO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS URINARIA Dr. Migel A. Rodrigez Romero FEA Urología Hospital San Pedro de Alcántar a. Cáceres

2 LITIASIS URINARIA Afecta a: 7 a 13 % de la población de EEUU 5 a 9 % Eropa 1 a 5 % Asia Riesgo de recrrencia: 34 a 50%

3 Tratamiento de la litiasis LEOC Cirgía retrógrada intrarrenal (RIRS) Nefrolitotomía perctánea Cirgía endoscópica intrarrenal combinada (ECIRS) Cirgía abierta - Laparoscópica

4

5 No invasivo Menor costo No /Corta hospitalización Baja tasa de complicaciones SFR menor a los 3 meses para LEOC frente a otras técnicas

6 Probabilidad de procedimientos repetidos para alcanzar estats Stone Free LEOC 11% URS 0,3% CONTRAINDICACIONES: Embarazo, Diátesis hemorrágica, anticoaglación, malformaciones esqeléticas, Estenosis distal a la litiasis Tamaño, nmero, localización y dreza de la litiasis. Distancia piel-litiasis (Obesidad)

7 Tratamiento de la litiasis LEOC Cirgía retrógrada intrarrenal (RIRS) Nefrolitotomía perctánea Cirgía endoscópica intrarrenal combinada (ECIRS) Cirgía abierta - Laparoscópica

8 RIRS

9 RIRS Marshall 1964 primera URS flexible vía reterotomía sando endoscopio flexible 9 Fr 1990 Fchs reporta la primera serie larga (208 pacientes) con cálclo renal tratados mediante URS flexible 1994 Grasso realiza RIRS con URS flexible (7,5 Fr, canal de trabajo de 3.6 Fr, deflección de 180 grados) + laser holmim para tratamiento de litiasis renal 2001 Aparece URS flexible con deflección exagerada 270 grados 2006 Aparece URS flexible digital

10 Indicaciones RIRS Litiasias renales < 20 mm no sbsidiarias de LEOC (anglo infndiblo-pélvico cerrado, caliz inferior largo o infndiblo estrecho, litiasis radiolúcida, trastornos hemorrágicos, coexsistencia con litiasis reteral, múltiples litiasis renales) Litiasis renales > 20 mm el tratamiento recomendado es NLP SFR de URSF en litiasis de mms 71-96%

11 URS Flexible

12 CATÉTER PREOPERATORIO En 8,4% de los casos el acceso endoscópico al réter es difícil debido a n calibre estrecho Catéter doble J 1-2 semanas previas a URS para dilatación pasiva CROES, estdio global con 8189 pacientes con litiasis reteral, 978 (11,9%) con DJ. En estos pacientes la SFR fe ligeramente mayor y la tasa de complicaciones ligeramente menor. Dolor, rgencia, hematria, fiebre.

13 GUÍA DE SEGURIDAD 1987 Ekman reportó el primer so de GS Acceso a reter y sistema colector Orientación Ayda a evitar complicaciones como lesiones reterales Patel et al. reportaron 2,6% de tasa de complicaciones en 268 URS sin so de GS Debe sarse: litiasis reterales impactadas, estenosis, anatomía aberrante, tortosidad reteral.

14 VAINA DE ACCESO URETERAL Facilitan la introdcción del URS-F Retirada de fragmentos Campo qirúrgico claro debido a irrigación Baja presión intrapélvica No es n procedimiento inoco y depende de la experiencia del cirjano. Traxer et al. reportaron complicaciones por introdccion de VAU 46,5% RIRS. (10,1 % grado 2 y 3,3% grado 12/14 Fr 3) 11/13 Fr 10/12 Frs. 9,5/11,5 Fr.

15 2239 pacientes 1494 (67%) con VAU 745 (33%) sin Vaina No diferencias en SFR El so de Vaina no amentaba el riesgo de lesión reteral o sangrado Disminía el riesgo de ITU

16 FRAGMENTACIÓN DE LA LITIASIS Láser Holmin - Fibras: 550 micrones 365 micrones 200 micrones

17 FRAGMENTACIÓN DE LA LITIASIS Métodos de litotricia Fragmentación Power J Y Frecencia 5-15 Hz Plverización (Dsting) J y frecencia Hz

18

19 CATÉTER POSTOPERATORIO Trama reteral, fragmentos residales, sangrado, ITU, prevención de obstrcción por edema. 1-2 semanas tras la cirgía. No es obligatorio s so en casos no complicados.

20 COMPLICACIONES Segn el CROES en el estdio global de URS: Tasa de complicaciones intraoperatorias de 6,3% Perforación reteral 1% Complicaciones posoperatorias 3,5% Fiebre 1,8% ITU 1% Avlsión reteral 0,1% Sepsis 0,3% Fracaso para completar la intervención 1,6% Trasnfsión sangínea 0,2%

21 Factores de riesgo: Cltivos positivos Presión de irrigación elevada Tiempo prolongado de intervención Técnica qx

22 PRECAUCIONES Urocltivo preoperatorio y tratamiento de infección No prolongar intervención >2 horas Usar en lo posible vaina de acceso reteral Adecada técnica de inserción de vaina reteral y URS Monitorización 6-12 horas posoperatorio

23 NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA

24 NEFROLITOTOMÍA PERCUTÁNEA Fernstrom et al. introdjeron la técnica en Convencional: Fr Técnica qirúrgica desafiante, a pesar de altas tasas SFR no está exenta de complicaciones como sangrado o sepsis. El calibre del tracto se asocia al riesgo de sangrado. Mini-perc Ultramini-Pertc Micro-Perc

25 Mini-Perc En 1998 descrito por Jackman et al Fr Nefroscopio 12 Fr con canal de trabajo 6,7 Fr. Láser, Lithoclast y litotriptor ltrasónico. H et. Al en Serie de 1368 pacientes sando 16 Frs. SFR 82% Sangrado 1,4% menos qe con NLP convencional.

26

27 MICRO PERC Desai et al Sistema 4,85 Fr No reqiere dilatar el trayecto. Pnción directa. Fibra laser No permite retirar fragmentos No sonda de nefrostomía

28 Ultra-miniperc Desai et Al Vaina 13 Fr y Optica 3,5 Fr Actalmente 9,5 a 12 Frs y nefroscopio de 6 o 7,5 Fr. Fibra láser Efecto Vacm Cleaner

29

30

31 ECIR S

32 ECIRS 1995 Grasso et Al. reportó pnción perctánea renal asistida con URS- F Landman reportó la primera serie de casos, sando posición prono con piernas separadas Hamamoto et. al. Serie de casos RIRS cominada con NLPC miniatrizada (Mini ECIRS)

33 INDICACIONES ACTUALES Selección del calibre del trayecto debe basarse en factores de riesgo como volmen litiasico, anatomía pielocaliceal. Knoll et al. Comparó PCNL vs mini-perc en litiasis renal de 20 mms observandose SFR: 96% y 92% respectivamente. Pan et al. Litiasis mm SFR: 96,6% Shah et Al. Usando ltramini-perc con litiasis de mms alcanzó SFR 81,8%. En litiasis >30 mms la SFR descendió a 38,9% Hamamoto et al. Mini-Perc en litiasisa mm combinada con RIRS obtenía SFR: 71.4%

34

35

36 POSICIÓN DEL PACIENTE

37

38

39

40 Trayecto

41

42

43

44

45

46 Stone Free Rates El rango reportado en los diversos estdios es my amplio (67 96,5%) Esto es debido a la heterogeneidad en la definición de restos litiásicos. < 5 mm? <2mm?

47 Complicaciones ECIRS Se pede inferir qe el ECIRS dobla la posibilidad de complicaciones al combinar los riesgos de la perctánea y la URS. Este riesgo combinado es menor qe con NLP de múltiples trayectos.

48 Conclsiones Individalizar el paciente, correcta selección de casos y planificación de estrategia y evitar errores técnicos (ej. Posición inadecada del paciente o pnción renal incorrecta) pede disminir notablemente la tasa de complicaciones RIRS, NLPC y ECIRS. Enfoqe completo y versátil de la patología litiasica compleja. Siempre prima la segridad del paciente

49