CURSO DE PLANIFICACION DEL RECURSO FISICO EN SALUD. Dirección: Arq. Elvira Contreras Coordinación: Arq. Rita Comando Dr. Carlos A.

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1 Secretaría de Extensión Universitaria FUNSAM FUNDACION UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN CURSO DE PLANIFICACION DEL RECURSO FISICO EN SALUD CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES 2006/2007 Dirección: Arq. Elvira Contreras Coordinación: Arq. Rita Comando Dr. Carlos A. Carbajal TRABAJO FINAL MONOGRAFÍA: ASPECTOS POLÉMICOS EN ÁREAS QUIRÚRGICAS NOMBRE DE LOS AUTORES: Arq. Adriana López Abascal Arq. Jorge Braccio Arq. María del Carmen Languasco AGOSTO DE 2007 INDICE 1

2 INTRODUCCIÓN.4 Pág. A. RESEÑA HISTÓRICA...6 B. INFECCIONES... 8 C. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL...13 D. NORMAS DE BIOSEGURIDAD.17 I. INTRODUCCIÓN 17 II. FUNDAMENTOS Universalidad Barreras..18 a) Medio ambiente en Sala de operaciones...18 b) Circulaciones...18 c) Humedad y Temperatura 19 d) Ventilación.19 e) Vestimenta quirúrgica..20 f) Lavado de manos quirúrgico..21 g) Instrumental quirúrgico y superficies del medio Ambiente: limpieza y esterilización...21 h) Técnicas quirúrgicas y anestésicas Medios de eliminación de materiales contaminantes..23 E. ÁREA QUIRÚRGICA..24 I. GENERALIDADES 24 II. OBJETIVOS ESPECÍFICOS III. RELACIÓN FUNCIONAL CON EL HOSPITAL

3 1. Cirugía Tradicional...25 a) Relaciones primarias...25 b) Relaciones secundarias Cirugía ambulatoria IV. PLANTA FÍSICA a) Área Libre.. 28 b) Área Semirrestringida. 28 c) Área Restringida..28 V. FLUJO CIRCULATORIO.. 30 a) Esquemas circulatórios..31 b) Esquema funcional del área quirúrgica 36 VI. PROTOTIPOS Y EJEMPLOS GRÁFICOS VII. QUIRÓFANOS COMO ESPACIO FÍSICO a) Consideraciones particulares...42 b) Consideraciones constructivas...42 c) Instalaciones especiales d) Instalaciones para un quirófano de alta complejidad 43 e) Equipamiento para un quirófano de alta complejidad...44 f) Instalaciones para un quirófano de baja complejidad...44 g) Equipamiento para un quirófano de baja complejidad...44 CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA GLOSARIO.. 4 3

4 INTRODUCCIÓN Los arquitectos cuando abordamos problemas relacionados con el recurso físico en Salud, sea cual fuere nuestra intervención en este área específica, indefectiblemente tenemos que, en algún momento, diseñar centros quirúrgicos pertenecientes a algún hospital monovalente o polivalente. Es por ello que debemos realizar la Planificación y el Programa Médico Funcional, en forma interdisciplinaria con médicos, administradores, investigadores, contadores, ingenieros, técnicos, bioingenieros, etc., para tomar conocimiento de los requerimientos y necesidades de cada uno de los actores del hospital, y así desarrollar el programa médico arquitectónico en forma conjunta, evitando errores de funcionalidad espacial. En el área quirúrgica el objetivo principal es diseñar quirófanos confortables y así brindar el máximo de seguridad a los pacientes y personal que se desempeña en él. El presente trabajo pretende analizar este área y para ello estudiamos el contexto, su localización, escala, tipología, niveles de complejidad, funcionalidad espacial, tanto en las circulaciones intrasector y extrasector, las troncales y las conexiones entre sectores; determinamos los espacios técnicos para instalaciones, horizontales y/o verticales, para equipos, salas de máquinas, disposición de residuos tanto comunes como patológicos, definimos cada uno de los sectores intervinientes en cada una de las áreas, incluida la quirúrgica. Para obtener un quirófano seguro, lo primero a tener en cuenta, consiste en cumplir con todas las normativas existentes para la prevención de la infección del sitio quirúrgico (ISQ). En relación con el paciente quirúrgico, que sufre una trasgresión de las barreras naturales que lo deja en una condición de especial riesgo a infecciones, es decir, en situaciones de alta vulnerabilidad, se debe tener muy en cuenta el cumplimiento de los procedimientos. Para resolver el esquema funcional del área, en lo concerniente a la Arquitectura y su espacio físico, prestamos especial atención a los parámetros: ubicación; restricciones de accesibilidad circulatoria; instalaciones de termomecánica, de gases medicinales, de electricidad, sanitarias, de gas; y elección de materiales que cumplan con las medidas de seguridad en cuanto a facilitar la permanente higienización para evitar la acumulación de polvo. Los diferentes procedimientos que se llevan a cabo en el BQ (Block Quirúrgico) generan residuos, que por sus características podrán clasificarse en RC (Residuos Comunes) o RB (Residuos Biopatogénicos), para luego ser almacenados para su disposición final, siguiendo los procesos y normativas de cada institución. La articulación de las áreas de producción y de apoyo se desarrolla a través de circulaciones que deberán respetar los circuitos de traslado del material sucio y del abastecimiento de material limpio. Este aspecto funcional constituye uno de los principales problemas a resolver, planteando a los arquitectos la necesidad de responder a una serie de condicionantes funcionales muy rígidos. Con este objetivo analizamos la información proveniente de diferentes proyectos, ejecutados o en ejecución, en los que pudimos observar respuestas diferentes a la misma problemática. 4

5 En los últimos años asistimos a los Congresos Latinoamericanos de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH) que nos posibilitó acercarnos a la problemática de las áreas quirúrgicas y sus diferentes estrategias resolutivas contemporáneas. Así por ejemplo, el curso de Planificación del Recurso Físico en Salud de la AADAIH, en la ponencia del Arq. Erik Guth, noviembre de 2006, el caso analizado planteó la diferenciación entre la circulación de material limpio y sucio, considerando una circulación restringida donde solo circulan insumos y material limpio, proveniente de esterilización, y material sucio producto del acto quirúrgico. A los efectos de acercarnos a la realidad de nuestros centros quirúrgicos, visitamos los de algunas provincias del país: el Hospital Ángel C. Padilla, Maternidad Nuestra Señora de las Mercedes, en San Miguel de Tucumán; el Instituto de Cardiología Juana Francisca Cabral de la ciudad de Corrientes y el Hospital Pedro Moguillansky, de Cipolletti, Río Negro. También realizamos entrevistas a los actores principales del tema que nos ocupa, como los Jefes de Servicio de Cirugía, y de Infectología: Lic. Mónica Herbst, Jefa del Servicio de Infectología y Sra. Susana Musa, enfermera Jefa del Sector Quirúrgico, ambas del Hospital Padilla de San Miguel de Tucumán, Ing. Químico Hugo Bardera, Director de Saneamiento básico del SIPROSA y Dra. Juliana Álvarez, Jefa de Infectología del Hospital de Cipolletti. Con la información obtenida observamos la diversidad de esquemas circulatorios: en algunos de los Servicios existen circulaciones diferenciadas, en otros, cruces de circulaciones. En determinados casos solo existe una única circulación donde solo se utiliza, como normas de bioseguridad, las bolsas rojas que se retiran por la circulación restringida. La finalidad de este estudio tiende a la comprensión y difusión de aspectos a tener en cuenta cuando, como arquitectos, planificamos y proyectamos el área quirúrgica. Es importante conocer cómo son los procedimientos de acuerdo con las normas vigentes, cómo se produce una contaminación y cómo se puede prevenir una infección. Así, después de estudiar la información relevada, podemos asegurar que tanto el esquema funcional y circulatorio del área quirúrgica como el respeto a las normas y procedimientos en el control de infecciones hospitalarias, son de vital importancia a los efectos de minimizar el riesgo en las infecciones intrahospitalarias. Es por ello que analizaremos, como primera medida qué son las infecciones, luego la contaminación ambiental, a continuación las normas de Bioseguridad y los procedimientos y, por último, el área quirúrgica en su aspecto físico. Examinaremos además, diferentes plantas de áreas quirúrgicas de algunos hospitales. 5

6 A. RESEÑA HISTÓRICA En los pasados trescientos años el diseño de las salas quirúrgicas ha ido cambiando con las necesidades y la práctica. Inicialmente, las operaciones se realizaban en cualquier área del hospital, en la casa de los pacientes o en los consultorios de los médicos. Sin embargo, en el siglo XVII la demostración y la enseñanza de la cirugía tomaron gran importancia, por lo que se construyeron salas para realizar operaciones. Se diseñaron como teatros con sitios para espectadores basados en los antiguos salones de anatomía. Contiguo a éstos existía una pequeña habitación probablemente para la recuperación del paciente. En 1846 aparecen los salones de inducción anestésica, con el fin de evitar la molestia del paciente y con gran cantidad de estudiantes y observadores. En 1928, el investigador Alexander Fleming descubrió la penicilina, un acontecimiento que cambiaría el curso de la historia de la Medicina. Este hallazgo abrió las puertas de la revolución antibiótica. 10 años más tarde, por el bioquímico británico Ernst Chain, el patólogo Sir británico Howard Florey y otros científicos de la efectiva penicilina que conocemos hoy día, una de las más importantes drogas medicinales del siglo XX y probablemente de la historia de la humanidad. La Penicilina actúa tanto matando las bacterias como inhibiendo su crecimiento. Mata sólo los organismos que están creciendo y reproduciéndose. La penicilina entró en la terapéutica, primero en los frentes de la guerra y después en el mercado farmacéutico en general. Las enfermedades bacterianas se han disminuido radicalmente desde el descubrimiento de los antibióticos Los antibióticos actúan sobre las bacterias interfiriendo en alguno de los procesos metabólicos o reproductores de las mismas de una forma selectiva, es decir, actúan en procesos vitales de la bacteria que no lo son del huésped. De esta forma, los antibióticos son tóxicos para las bacterias pero totalmente inocuos para el hombre, poseyendo un amplio margen terapéutico (relación entre la dosis eficaz y la dosis tóxica). El hallazgo de la penicilina fue el descubrimiento más importante de la historia de la Medicina en el siglo XX, ya que además de crear una nueva familia de medicamentos los antibióticos-, su aplicación ha contribuido de forma decisiva a disminuir la morbilidad y la mortalidad. Con la promoción de la antisepsia se hicieron cambios respecto a la localización y circulación de las salas quirúrgicas y en 1937, un Ministro de Salud Inglés hizo la primera normatización sobre este tema. A partir de 1948, en el diseño y construcción de los hospitales, se tuvo en cuenta el área quirúrgica. Persistió la costumbre de hacer las salas por parejas manteniendo un área común de lavado y de esterilización ubicada en el centro. 6

7 Las intervenciones quirúrgicas se realizaban con luz natural y medios también naturales de ventilación. Las salas de operaciones eran locales rectangulares orientados hacia el norte con un ventanal quebrado en su parte superior, a fin de permitir mayor iluminación sin que penetraran los rayos solares. En hospitales de gran capacidad, la sala era colectiva y en ella se podían efectuar dos o tres operaciones simultáneamente. Estas salas, que servían también para la enseñanza tenían una gradería para los estudiantes en forma de semicírculo. Estas disposiciones, que reflejaban las pocas exigencias asépticas de la época, ya no son aceptadas en ninguna situación. Se han definido con precisión las labores que corresponden realizar a cada una de las personas que intervienen en una operación quirúrgica y cada uno de los pasos que deben seguir tanto el personal como el enfermo que es conducido en camilla. El conocimiento cada vez más perfeccionado de las formas de contaminación en el quirófano y la posibilidad de disponer de eficaces sistemas de iluminación y de renovación y purificación del aire, determinaron cambios en el concepto arquitectónico y nuevas experiencias que marcan la evolución del Departamento Quirúrgico en lo hospitales de nuestro tiempo. En los repetidos intentos de mejorar las condiciones de asepsia se introdujo el concepto de corredor limpio, corredor sucio, circulación y limpieza del aire, características lavables de los muebles, paredes y del sistemas de extracción de gases anestésicos. En la actualidad en el departamento quirúrgico, además de los problemas que derivan de la necesidad de facilitar el movimiento de los enfermos y las labores que realiza el personal, a fin de obtener su máxima funcionalidad, el problema más difícil de resolver que obra de manera determinante en la distribución arquitectónica, es evitar las infecciones que pueden llegar a desarrollarse. 7

8 B. INFECCIONES I. INTRODUCCIÓN: Desde la antigüedad y aunque no se conocía la existencia de los microorganismos como agentes causales de las enfermedades infecciosas, se utilizaban medios para evitar la putrefacción de las heridas y el mal olor en los hospitales, utilizando por ejemplo ungüentos o fumigaciones. En el siglo XIX Pasteur demuestra la existencia de los microorganismos y se empieza a descubrir que la causa de numerosas enfermedades son bacterias que se transmiten desde los enfermos a las personas sanas por medio de distintos mecanismos: agua, comida, aire, fomites. En los hospitales las condiciones de limpieza eran precarias, hasta que a partir de los trabajos de Lister, se introdujo la necesidad de utilizar sustancias que mataran a las bacterias durante la cura de heridas, en la limpieza el material quirúrgico y de los quirófanos. La primera sustancia utilizada con este fin, fue el fenol. Las técnicas de desinfección química aparecen en 1874 en Viena cuando Ignacio Semmelweis establece obligatoriamente el lavado de manos en los estudiantes de medicina que atendían a parturientas, disminuyendo hasta un 1% la mortalidad que se producía. En 1865 Lister utilizaba fenol para desinfectar heridas, quirófanos y salas, disminuyendo así la mortalidad en amputados. En 1890 Halsted introduce los guantes de goma previamente hervidos en las intervenciones quirúrgicas. Hoy en día las medidas de limpieza, desinfección y esterilización son aplicadas de forma estricta en los servicios sanitarios con el fin de prevenir la aparición de infecciones hospitalarias o nosocomiales. Para poder impedir que las infecciones se produzcan, debemos tener claro cómo, qué, por qué se producen y de esta manera poder eliminarlas, controlarlas, y mejor aún, evitarlas. Que son las infecciones? Infección: es la invasión del organismo por microorganismos vivos; puede dar lugar o no a enfermedad. Es el término clínico para la colonización de un organismo huésped por especies exteriores. En la utilización clínica del término infección, el organismo colonizador es perjudicial para el funcionamiento normal y supervivencia del huésped, por lo que se califica al microorganismo como patógeno. Como se producen? Una infección activa es el efecto de una lucha en la cual el organismo infectante trata de utilizar los recursos del huésped para multiplicarse, a costa del mismo. Casi todo organismo, en las condiciones adecuadas, puede volverse patógeno y casi ningún organismo, si está presente en pequeñas cantidades y en 8

9 áreas bien protegidas por el sistema inmunitario del huésped, puede llevar a cabo una infección comprometedora. Las condiciones adecuadas que deben presentarse para que se produzcan las infecciones son: 1. presencia de un patógeno con suficiente virulencia y en número suficiente para producir una infección; 2. una puerta de entrada para que el patógeno entre en el nuevo huésped; 3. y un huésped susceptible. Estas condiciones son eslabones que forman lo que se llama una cadena epidemiológica, y es muy difícil que se cumplan simultáneamente. Por lo tanto una forma de romper los eslabones es colocar barreras epidemiológicas. Es decir que la manera de romper la cadena epidemiológica es colocar los residuos biopatogénicos en envases plásticos sellados o en otros envases impermeables. Se define como residuos sólidos biopatogénicos a todo material que ha tenido contacto con pacientes, con lo cual tendrá que entrar en el circuito de descarte en bolsas rojas, no pudiéndose disponer como residuo (Según Ley Nº de la Provincia de Bs. As. y Resol. 0349/94 que el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación incorporó al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica las Normas Técnicas Nacionales). (1) Por lo tanto un tema importante es la eliminación de los residuos biopatogénicos para evitar la contaminación y por ende impedir las infecciones en el sitio quirúrgico. Se debe determinar claramente de que manera el residuo es desechado del sitio quirúrgico; y analizar, por dónde debe ser retirado para evitar las infecciones. En el afán de poder cumplir con la esencia del problema, el cual es eliminar la transmisión de las infecciones, el énfasis debe ser puesto en el aspecto del manejo de los procesos y no solamente en la tecnología, que repetidamente resultó ser, a veces, una solución costosa más que eficaz. Por lo tanto se debe: Garantizar la seguridad del personal a través de la educación, capacitación y equipos apropiados para protección del mismo. (2) Dónde se producen? Las infecciones se observan regularmente en la población en general, pero es en los Hospitales, Clínicas y Sanatorios donde se presentan con características inherentes a los Servicios de Salud. Y dentro de los Servicios es, en las Áreas Quirúrgicas donde se genera un gran porcentaje de infecciones, el cual va desde el 14% al 16% de los pacientes hospitalizados. 9

10 Cual es la infección más importante que se produce en un paciente quirúrgico? Sin dudas, la infección de la herida. Esta ocupa el 2º o 3º lugar en los pacientes hospitalizados. La presencia de infección quirúrgica duplica la estadía hospitalaria e incrementa el 20% - 30% el costo hospitalario. (*) Cómo evitarlas? Existen una serie de factores de riesgo relacionados con la Cirugía que deben conocerse para poder tomar las medidas necesarias para poder controlarlas y/o evitarlas. La contaminación bacteriana de una herida es inevitable. El desarrollo de infección del sitio quirúrgico depende de la generación de condiciones propicias para que los microorganismos se desarrollen en los tejidos en el momento de la intervención quirúrgica (*) Qué se utiliza para evitar el desarrollo de infecciones? El uso apropiado de la PAC (Profilaxis Antibiótica en Cirugía), disminuye en forma significativa el porcentaje de infección del sitio quirúrgico porque previene la proliferación bacteriana favorecida durante la incisión quirúrgica. La profilaxis antimicrobiana no es un sustituto de la práctica de medidas de control de infecciones de comprobada eficacia. Es complemento de la preparación apropiada del paciente, la adecuada evaluación preoperatorio, la buena práctica quirúrgica, el quirófano seguro y los cuidados postoperatorios. (*) Puede enunciarnos cuales serían las recomendaciones generales a tener en cuenta en el área quirúrgica? Es aconsejable previo a la cirugía, el baño higiénico con ducha de todos los miembros del equipo quirúrgico. Se debe evitar la participación en la cirugía de personal con afecciones cutáneas (forunculosis, acné). Es aconsejable reducir al mínimo el tiempo operatorio (pasada las cuatro horas, aumenta el riesgo de infección). Los drenajes se colocarán por contrabertura, deben ser estériles, cerrados y de tipo aspirativo, deben usarse solo si están estrictamente indicados y ser mínimos en número. Se debe separar el instrumental quirúrgico al pasar de tiempos contaminados a limpios. Es aconsejable recordar el cambio de guantes y/o batas según tiempo o fallas. Los aparatos radiográficos deberán protegerse. Se desaconseja comer y fumar en el ámbito quirúrgico. Debe mantenerse la Temperatura del área entre 18 y 24º C. La hipotermia aumenta el riesgo de Infección operatoria. 10

11 TODOS los miembros del equipo quirúrgico que estén en contacto con el campo operatorio y/ o material estéril deben realizar el lavado de manos quirúrgico (LMQ) de acuerdo a normas. Utilizar la vestimenta, botas, barbijos y gorros que corresponden. (*) Qué puede decirnos de las circulaciones dentro del área quirúrgica? La circulación del personal, paciente y material dentro del área quirúrgica se debe realizar por vías bien definidas, con amplitud suficiente y en una misma dirección, evitando el paso de materiales limpios por áreas sucias. (*) (*) Consideraciones de la Dra. Juliana Álvarez, Jefa de Infectología del Hospital de Cipolletti, Río Negro. II. FACTORES DE RIESGO: De los factores de riesgo relacionados con la cirugía, o sea los factores extrínsecos que determinan infecciones en el Área Quirúrgica, citaremos aquellos que están directamente relacionados con el aspecto edilicio, ya sea espacio físico, relaciones funcionales y/o medio ambiente. Debemos mencionar: a) Esterilización del instrumental: Como Arquitectos debemos estipular la ubicación de la central de esterilización; y lo que es tan o más importante aún, establecer diferentes circuitos circulatorios. Diferenciar el recorrido de personal, pacientes, material limpio, material sucio y equipos biomédicos a fin de evitar interferencias y cruces de los mismos. b) Microorganismos exógenos: el centro de control de enfermedades quirúrgicas (CDC) de Atlanta, EEUU, establece que las transmisiones de contacto directo, desde las superficies o sustancias del cuerpo, y las de contacto indirecto, por objetos inanimados, son dos de las principales vías de transmisión de microorganismos. (3) Un concepto importante a tener en cuenta es que la transferencia de los microorganismos desde las superficies del medio ambiente a los pacientes es a través del contacto de las manos con esa superficie. De allí la importancia de la limpieza de superficies y del lavado de manos del personal. Además el número y tipo de microorganismos presentes en las superficies del medio ambiente están influidos por el número de personas en el lugar, mucha o poca actividad, humedad, superficies que favorezcan el desarrollo de microorganismos, tipo y orientación de las superficies, ya sea horizontal o vertical, posibilidad de remover los microorganismos del aire. (4) Nosotros como arquitectos contribuimos con nuestras decisiones de diseño a facilitar la limpieza de superficies y terminaciones de los diferentes espacios, contando para ello con recomendaciones y normativas de origen internacional y nacional. 11

12 En nuestro país contamos con las Normas del Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica, que realiza una serie de observaciones relacionadas con la elección de materiales, artefactos e instalaciones. c) Ventilación de los quirófanos: A través de la cual se debe lograr la disminución de concentración de partículas y bacterias. d) Fallas en la eliminación de espacios muertos: Debemos generar espacios francos, despejados, exentos de barreras arquitectónicas. 12

13 C. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL En los últimos años los estudios de la secuencia que va desde el agente infeccioso hasta el huésped susceptible y sus modos de transmisión, han esclarecido el conocimiento del proceso de contaminación, dando origen a la creación de mecanismos para su control (cap. D, 3 Ventilaciones). La contaminación ambiental se debe fundamentalmente a los contaminantes sólidos y líquidos suspendidos en el aire en forma de impurezas permanentes, constituido por partículas de distinto origen desprendidas de procesos naturales o por acción del hombre. El aire está compuesto por una mezcla de gases, casi constante en todo el planeta: Nitrógeno 78 % Oxígeno 21 % Argón 0,9 % Dióxido de carbono 0,09% Además de vapor de agua (hasta 3,5%) y trazas de gases inertes como Helio, Neón, etc. Por otra parte, el aire puede contener otros materiales extraños como BIOAEROSOLES y PARTÍCULAS de elementos diversos. Los bioaerosoles o viables, son elementos vivos como los virus, bacterias, hongos, protozoos, polen y otros. Las partículas inertes o no viables, pueden servir de vehículo de algún tipo de viables. En alguna de ellas son capaces de desarrollarse en un medio de cultivo apropiado, en forma de colonias. Son las UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS (UFC). El parámetro para la medición de la decantación de polvo se toma en Tn/Km2 por mes. Este puede variar en 10 Tn/Km2 y 80 Tn/Km2 según el medio donde se tome. Pero es importante saber que aún con alta contaminación en la ciudad, la contaminación interior de locales cerrados con ventilación normal, es la mayoría de las veces mayor que la exterior, y en general se debe: a la alta presencia de zonas de alta humedad con nutrientes que favorecen el crecimiento de los microorganismos; debido a las personas. Los estudios realizados para la industria aeroespacial señalaron que la mayor fuente de contaminación era el personal que trabaja en el área, variando el nivel según el tipo de actividad. 13

14 Es importante el número de microorganismos que porta la piel de las personas y que son posteriormente aportados al medio ambiente con el proceso de descamación. Además una persona puede generar niveles de contaminación naturalmente a través de procesos como la salivación, tos o estornudos, etc. A esto se suma el hecho que una capa completa de piel se escama cada dos días. El nivel de contaminación aérea en las salas limpias está relacionado también con el número de personas presentes, con la actividad y el movimiento. La tabla siguiente indica los valores promedio de partículas generadas por el personal en un área limpia según su actividad: Posición Actividad Partículas 0,3 u/min. 1 En su sitio sin movimiento Sentado Ligeros movimiento de manos Sentado Moviendo brazos y dedos Cambio de posición - Pararse Caminar lento Caminar moderado Caminar rápido Subir escalera Gimnasia a Estos valores que se han obtenido a partir de áreas limpias (controladas) varían sustancialmente cuando se trata de ambientes no controlados o lugares públicos. Por ejemplo, en oficinas con aire saturado de humo de cigarrillo el número de partículas por m3 de aire puede llegar a millones. Se comprende entonces la dependencia de los niveles de contaminación intrahospitalaria con la calidad del aire interior y con la actividad de las personas. 14

15 Las partículas suspendidas en la atmósfera (polvo) varían en su tamaño como también en su composición porcentual. Las diferencias de tamaño, mejor aún de masa, entre partículas determinan también comportamientos diferentes de éstas con respecto al medio y, por consiguiente, la aplicación de distintos principios para su retención en filtros. Las partículas mayores de 10 u (micrones), caen vertiginosamente, generalmente muy próximas a su fuente de origen. Las comprendidas entre 2 u y 10 u, varían su comportamiento según las corrientes de aire: Si el aire tiene poco movimiento, fluctúan y caen. Si el movimiento del aire es intenso, se mantienen suspendidas. Las partículas menores de 0,5 u prácticamente NO CAEN. Para el saneamiento del aire en las áreas críticas de un hospital se debe realizar: Una correcta VENTILACIÓN con renovación de aire por hora. Tratamiento del aire inyectado: filtrado, acondicionamiento y manejo. El aire de ventilación sirve como diluyente de la contaminación del medio ambiente y como vehículo para su eliminación. Desde siempre se utilizó para mantener una buena calidad de aire interior, la ventilación natural como método simple y eficaz, a través de puertas, ventanas, conductos, etc. Esto provocaba de algún modo la renovación del aire interior, con lo que se conseguía además evitar su enrarecimiento, arrastrar el contenido de polvo en el aire, eliminar el exceso de humedad y los olores a la vez que bajar la temperatura, mejorando las condiciones ambientales del hábitat. Pero es obvio que no podemos hablar de ventilación natural cuando los requerimientos sean para un área quirúrgica; ya que con este sistema de renovación el aire que ingresa no ha recibido ningún tratamiento que lo haga válido con respecto a las exigencias de asepsia que fijan las normas. En el año 1967 las infecciones post-operatorias llegaron en USA al 7%, lo que les significaba un gasto superior a los 9 millones de dólares. A raíz de ese costoso problema se originaron estudios. Dado que las dos vías de contaminación son las PERSONAS y EL AIRE AMBIENTE, se reglamentaron una serie de normas: Se establecen reglamentaciones en cuanto al acceso a las diferentes áreas tanto de pacientes, personal médico y de servicios, como del público (diferentes vías de acceso y circulaciones internas) 15

16 Se revisan procedimientos y prácticas de rutina. Como así también equipos y aparatos de uso interno. Se complementa todo esto con el adiestramiento del personal en prácticas de buen manejo. Se reglamentó el suministro, número de renovaciones por hora y calidad del aire según exigencias de los niveles de esterilidad de cada una de las áreas. Se normalizó el monitoreo del aire ingresante ya sea a la totalidad del ambiente o a una zona del mismo. Se desarrolló el concepto de diferenciales de presión escalonados según tipo de tarea. Como se ve, el énfasis tecnológico, además de algunas disposiciones constructivas, recae en la eficiencia en el filtrado del aire, en los tipos de filtros a utilizar, en la hermeticidad de las unidades de tratamiento y manejo del aire y de los conductos de distribución. 16

17 D. NORMAS DE BIOSEGURIDAD I. INTRODUCCIÓN: El concepto de bioseguridad se estableció con el propósito de reducir el riesgo de transmisión de microorganismos, de fuentes reconocidas o no, de infecciones en los servicios de salud vinculados a accidentes por exposición a sangre y fluidos corporales. Sin embargo otros autores ampliaron el concepto, y lo definieron como un sistema de conocimientos, actitudes y prácticas que promueven la prevención de accidentes laborales en el campo de laboratorio y práctica médica, o bien como una doctrina del comportamiento que compromete a todas las personas del ambiente asistencial con el fin de diseñar estrategias que disminuyan los riesgos. En el campo de la cirugía deben considerarse diferentes riesgos a los que se expone el profesional durante una intervención quirúrgica y en el desempeño de su labor, pues si bien algunas décadas atrás una pequeña herida ocasionada por un bisturí, o un pinchazo de aguja, no producían mayor complicación que el dolor leve del momento. En la actualidad el aparecimiento de enfermedades como el SIDA y el aumento en la incidencia de hepatitis B y C han hecho necesaria la implementación de medidas universales de prevención, que deben practicarse en forma general y permanente, ya que el profesional deberá considerar siempre la presencia de contaminación en cualquier material biológico que manipule. No se debe olvidar que la protección se orienta también al contacto con otros microorganismos, la exposición a gases u otros materiales volátiles utilizados principalmente en anestesia, o bien al manejo del material o instalaciones quirúrgicas. Por lo antes expuesto, el personal de salud, quirúrgico y clínico, así como los servicios de apoyo de un hospital, deben conocer y comprometerse al cumplimiento de medidas básicas de bioseguridad que les permitan desenvolverse en un ambiente seguro. Es importante recordar que la bioseguridad incluye también la protección del usuario de los servicios de salud, en este caso el paciente quirúrgico. Quien deberá ser protegido de los riesgos que se encuentren a su alrededor durante su estancia intrahospitalaria y de las complicaciones post-quirúrgicas, que comúnmente se deben a infecciones del sitio operatorio. Debe prestarse atención al espacio físico, incluyendo riesgos químicos y físicos, a los servicios mínimos para una correcta funcionalidad, la limpieza e higiene del área y la capacitación adecuada del personal en funciones, sin olvidar que el trabajo en cirugía es una interacción multidisciplinaria entre médicos, estudiantes, enfermeros y personal de anestesia. En consecuencia podemos determinar que, Bioseguridad es el conjunto de medidas preventivas que tienen como objeto proteger la salud y seguridad personal de los profesionales de la salud y pacientes frente a diferentes riesgos producidos por agentes biológicos, físicos, químicos y mecánicos. II. FUNDAMENTOS: 17

18 Toda medida preventiva debe estar enmarcada dentro de los principios que fundamentan la bioseguridad en todo nivel. Estos pueden resumirse en tres postulados: 1. Universalidad: Se debe involucrar al personal y pacientes de todos los servicios, aún sin conocer su serología; debiendo seguir todas las recomendaciones estándares para prevenir exposición a riesgos. La universalidad incluye el establecimiento y clasificación de las áreas de toda instalación para enmarcarlas como de alto, mediano o bajo nivel de contaminación. 2. Barreras: Comprende el concepto de evitar la exposición directa a sangre u otros fluidos en potencia contaminantes u otras substancias nocivas, mediante la utilización de medidas o materiales que se interpongan al contacto de los mismos. Debe considerarse a las barreras como procesos físicos y/o químicos o prácticas que ayudan a impedir la propagación de microorganismos infecciosos de usuario a usuario, o bien el contacto del personal o el paciente con factores químicos o físicos nocivos presentes en el área hospitalaria. Al hablar de barreras en cirugía debemos considerar lo siguiente: a) Medio ambiente en Sala de operaciones El mobiliario y equipo contará con mesadas colgantes para su depósito que deberá reponerse o recambiarse posterior a cada cirugía. En condiciones ideales se debe mantener un área específica para el almacenaje temporal de ropa o equipo contaminado. Todos los antisépticos se mantendrán almacenados en envase hermético dentro de la sala. El diseño físico del área (ver pto. E, V: quirófanos como espacio físico). b) Circulaciones La circulación entre quirófanos y el resto del hospital se deberá delimitar adecuadamente. Así, la circulación interna se clasificará por tres áreas: libre, semirrestringida y restringida. (Ver cap. E, pto. III planta física). El ingreso del personal de quirófano es por el vestuario con ambo hospitalario, colocándose un ambo limpio de uso exclusivo de quirófano (identificados como tal). Cada vez que se desee salir se debe cambiar totalmente la ropa (Ej.: uso de sanitarios). Los pacientes ingresan a zona de transferencia y pasan a la camilla del quirófano, que es de uso exclusivo de esta área. Antes de comenzar la cirugía se debe contar con todo el material necesario para la intervención, reduciendo así el mínimo ingreso y egreso del personal al AQ. 18

19 Al terminar la cirugía la ropa sucia, el instrumental, los descartables, los residuos, los materiales de cultivo y de anatomía patológica deben salir por el área sucia del quirófano a sus respectivos destinos. Si el quirófano no tuviera circulación sucia, es decir si solo posee una única circulación, estos elementos deben salir cada uno teniendo en cuenta las medidas de seguridad correspondientes. c) Humedad y Temperatura Debe mantenerse una temperatura estable entre los 20 y 24 grados centígrados, mientras la humedad de los quirófanos estará en el rango del 40 al 60%. La humedad superior produce condensación mientras que la humedad menor favorece la electricidad estática. Es importante que la temperatura corporal del paciente se mantenga en niveles por encima de los 34.7 C +/- 6 C, para evitar la recurrencia de infecciones post-operatorias. d) Ventilaciones Los aportes de nuevas tecnologías en producción, distribución y manejo del aire interior, y la adopción de normas operativas, completan el conjunto de elementos disponibles para la regulación y control de agentes contaminantes. El objetivo que se pretende alcanzar con la ventilación de los quirófanos es la disminución en la concentración de partículas y bacterias. Estas concentraciones bajas se alcanzan cambiando el aire del quirófano de 10 a 20 renovaciones por hora y haciendo pasar el aire por filtros de alta eficacia para partículas en el aire, los cuales eliminan cerca del 100% de las partículas mayores 0.3 u de diámetro. De esta forma quedan eliminadas la mayor parte de las bacterias y hongos aunque no los virus, que tienen tamaños menores. Utilizando estos métodos útiles de ventilación, se consigue mantener una concentración de partículas de 3-15 por m 3, aunque en diversos estudios realizados, la mayor parte de los quirófanos mantienen unas concentraciones de partículas de por m 3. La circulación del aire debe ser unidireccional ingresando cerca del techo y egresando del ámbito del quirófano cerca del piso. Debe conservarse con presión positiva en relación a los corredores y áreas adyacentes. Se han realizado intentos de reducir el riesgo de infección en el quirófano y con este fin, se han introducido aire ultra limpio y el flujo laminar con los que se han obtenido resultados dispares, pues mientras algunos autores afirman que con estas tecnologías han disminuido los porcentajes de infecciones, como por ejemplo, en cirugía ortopédica, otros afirman que es suficiente la renovación habitual con buenas medidas antisépticas globales para mantener unos índices de infecciones aceptables. El flujo laminar tanto vertical como horizontal no muestra ventajas si se cumplimenta lo anterior y la luz ultravioleta aún no ha demostrado costo/beneficio con su utilización. 19

20 En todo momento el ingreso al quirófano debe permanecer cerrado, ya que las puertas de hoja generan turbulencias al abrirse que afectan la unidireccionalidad del flujo aéreo y su presión positiva. Los filtros deben cambiarse según recomendaciones del fabricante y cuando estén colmados, según sus mediciones periódicas. La ventilación del recinto debe realizarse a través de los filtros HEPA de alta eficiencia El flujo de aire hacia el interior del quirófano debe ser mínimo. e) Vestimenta quirúrgica La vestimenta quirúrgica incluye la utilización de ropa exclusiva para el área de quirófanos. Ambo: el color del ambo será preferiblemente llamativo para evitar y detectar su uso fuera del área quirúrgica. Cubrecabeza o gorro: de tipo capuchón que cubra la totalidad del pelo y atado al cuello. Botas: pueden ser de tela o descartables, impermeables a los fluidos orgánicos. Deben cubrir el calzado en su totalidad y no deslizarse. Barbijo: debe cubrir totalmente la nariz y boca, de triple capa antibacteriana plegado, de una sola pieza e impermeable a líquidos orgánicos. Blusón: estéril, de tela o material descartable, impermeable al agua y permeable al vapor, reforzado en el pecho y manga con puños elastizados. Se aconseja el uso de blusones descartables. De no contar con éstos, se utilizará, debajo del mismo, delantal confeccionado con polietileno de 100 micrones de espesor. Gorro, blusón y barbijo deben ser confeccionados en materiales de porosidad controlada o tela de trama cerrada de 220 hilos por cm2, impermeables al agua, permeable al vapor y de eficiente filtración bacteriana. Guantes: estériles, de un solo uso, no reesterilizables. Se recomienda utilizar doble par de guantes, sobre todo en cirugía ortopédica Cambiarlos inmediatamente en caso de rotura Anteojos de seguridad: se usarán siempre, serán de material resistente (de alto impacto) neutros con ventilación orientada hacia atrás para evitar que se empañen y que permitan el uso de anteojos con corrección por debajo. Asimismo deberán ser fácilmente decontaminables. Deben cubrir la superficie frontal y lateral de los ojos. Cualquiera de las ropas mencionadas del equipo se cambiará cuando se humedezcan o mojen con material biológico. Los guantes y ropa, descartables se eliminarán como residuos patológicos y hospitalarios. Al regresar a la Zona Semirrestringida, circular con ambo, botas, gorro y barbijo puestos. 20

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