Revista Científica Odontológica ISSN: Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica.

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1 Revista Científica Odontológica ISSN: Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica Costa Rica Julio-Lanata, Eduardo; Gudiño-Fernández, Sylvia HACIA DONDE DEBE IR LA OPERATORIA DENTAL: LA MÍNIMA INVASIÓN. PARTE 1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Revista Científica Odontológica, vol. 10, núm. 2, junio-diciembre, 2014, pp Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica San José, Costa Rica Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Revisión Bibliográfica HACIA DONDE DEBE IR LA OPERATORIA DENTAL: LA MÍNIMA INVASIÓN. PARTE 1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA WHERE SHOULD OPERATIVE DENTISTRY BE HEADED: MINIMAL INVASION. PART 1. LITERATURE REVIEW Julio-Lanata Eduardo Gudiño-Fernández Sylvia Facultad de Odontología. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Odontología. Universidad de Costa Rica. Argentina Costa Rica Fecha de ingreso: / Fecha de aceptación: RESUMEN ABSTRACT La Federación Dental Internacional (FDI) y la Asociación Internacional de Investigación Dental (International Association for Dental Research, IADR por sus siglas en inglés) sugieren reducir el uso de materiales de restauración, en especial la amalgama, y ponen especial énfasis en la necesidad urgente de implementar medidas de promoción y protección de la salud oral que permitan lograr poblaciones libres de los signos macroscópicos de la enfermedad dental, al mismo tiempo que en el área de la Operatoria Dental sugieren la aplicación inmediata de procedimientos de intercepción temprana para el tratamiento conservador de la caries dental. La filosofía subyacente detrás de los tratamientos dentales debe basarse en los principios de la mínima invasión. La presente comunicación enfatiza los tratamientos que deben aplicarse en la Operatoria Dental actual: minipreparaciones, reparar en vez de sustituir las restauraciones defectuosas, implementación de medidas preventivas individualizadas, el empleo racional de selladores de fosas y fisuras, la aplicación de fluoruros tópicos y de otros agentes remineralizantes, el uso del ozono, así como de materiales infiltrantes, etc. The World Dental Federation (FDI) and the International Association for Dental Research (IADR) suggest minimizing, as soon as possible, the use of restorative materials, particularly amalgam, and emphasize that, to achieve populations free of oral diseases, is urgent to implement measures to protect and promote oral health. At the same time, both recommend that, in the Operative Dentistry, is urgent to apply preventive measures, particularly in the treatment of dental caries. The underlying philosophy behind the dental treatments should be based on the principles of minimally invasive dentistry. This communication emphasizes the treatments that must be implemented in the current Operative Dentistry, such as micro-dentistry, repair instead of replacement the defective restorations, implementation of preventive measures, rational use of pits and fissures sealants, application of topical fluorides and other mineralizing agents, ozone therapy, as well as the use of infiltrant resins, etc. PALABRAS CLAVE KEYWORDS Minimally invasive dentistry, promotion and protection of oral health, prevention measures, micro dentistry, repair of restorations. Odontología de la mínima invasión, promoción y protección de la salud oral, prevención, micro odontología, reparar restauraciones. 33

3 INTRODUCCIÓN Los conceptos de odontología mínimamente invasiva y de intervención sin invasión deben prevalecer sobre estar motivado por los productos y/o las técnicas; caso contrario, en la falsa búsqueda de la mejor terapia para el paciente, esto nos puede hacer cambiar un producto o una técnica por otra. ANTEDECEDENTES HISTÓRICOS A través de los años, la Odontología ha pasado por diversas etapas, siguiendo en la primera un concepto no científico sustentado principalmente por observaciones clínicas en una mente iluminada como la de G.V. Black, las que son valederas solo cuando, en ese momento en particular, no existen verdades avaladas por las investigaciones. Esta primera etapa puede ser denominada de Operatoria Dental Invasiva. La misma trataba la caries dental mediante la realización de cavidades altamente invasivas, cuyo objetivo era restaurar las lesiones existentes, sin tratar la caries como una enfermedad o un proceso; además se realizaban cavidades con diseños predeterminados sugeridos por los distintos autores. El concepto de prevención que se aplicaba destruía los tejidos sanos, ya que entonces se recomendaba realizar una extensión preventiva por todas las fosas y fisuras sanas, hasta llevar los límites de la cavidad a las denominadas zonas de autoclisis. En la década del cincuenta surgen las investigaciones sobre los efectos benéficos de la técnica de grabado ácido (Buonocore 1955), la que permite adherir el material de restauración al esmalte posibilitando sellar fosas, surcos y fisuras. Surge así el inicio de un concepto nuevo sobre el tratamiento de las lesiones de caries. Posteriormente, surgen los composites o resinas reforzadas y luego la adhesión a la dentina (Lanata 2008). sugeridas por otros como Irving, Travis, Ritacco, Parula, Barrancos, etc. (Ritacco 1982), iniciando el concepto de preparaciones, que significa no darle a la cavidad una forma definida acorde al criterio de un autor determinado, sino la dada simplemente por la conformación y extensión de la lesión cariosa. Se inicia de este modo la Operatoria Dental con mínima invasión, mínimamente invasiva o de invasión mínima (Lanata 2003; Lanata 2008; Lanata 2011). Surgen entonces las minipreparaciones que dan origen al concepto de Micro-Odontología y las preparaciones con mínima invasión, a las que se suma después el concepto de reparar y no sustituir, las restauraciones previamente colocadas. Debe puntualizarse entonces: Mínima invasión no quiere decir pequeña, significa la no eliminación de tejido sano. Siguen profundizándose los estudios en el área de la Cariología y en las puertas del nuevo siglo surge la Operatoria Dental de Intervención sin Invasión. Con ella nuestra profesión inicia una nueva etapa de novedosas propuestas en el abordaje clínico, ya que durante más de cien años los odontólogos nos dedicamos a desgastar sistemáticamente los tejidos duros del diente, es decir, a invadir los dientes de manera innecesaria. Donde antes invadíamos prácticamente sin restricción, hoy hacemos mínima invasión, y donde antes hacíamos mínima invasión hoy realizamos intervención sin invasión (Lanata 1986; Lanata 2003; Lanata 2008; Lanata 2011). La preservación de los tejidos sanos debe ser un precepto inviolable de la práctica cotidiana de todos los odontólogos. Los fluoruros empiezan a utilizarse masivamente, y en los años sesenta se inicia un cambio lento en relación con la comprensión de sus mecanismos de acción, pasando de considerar que su efecto benéfico primordial era obtener un esmalte más resistente a los ácidos, a comprender hoy que su principal acción es permitir la sobresaturación de los minerales en las distintas fases líquidas de la cavidad oral, lo que incrementa su disponibilidad cuando se producen cambios o fluctuación en el ph de la cavidad oral, por lo que su principal efecto es tópico y no sistémico. Resulta incomprensible que los odontólogos dedicamos del 50 al 70% del tiempo en realizar el reemplazo de restauraciones fracasadas o aparentemente fracasadas. Para romper con este círculo, la profesión debe comprender y aplicar otros conceptos (Ericson 1997; Mount 1991; Tyas 2000; Mount 2000a; Mount 2000b; Mount 2000c; Ericson 2003a; Ericson 2003b; Ericson 2007; Lanata 2008). Si el 94 % de los adultos y el 80 % de los adolescentes tiene historia de enfermedad y solo en EE.UU. se realizan de restauraciones por año (Petersen2004a; Petersen 2004b; Petersen 2005; Petersen 2008; Petersen 2009) algo estamos haciendo mal, y hasta nos atrevemos a decir que muy mal. Los motivos: falta de prevención y de educación, el escaso compromiso de los gobiernos, de los sistemas de salud, de las instituciones odontológicas, de los odontólogos y de los pacientes (Petersen 2003; Peters 2001a; Peters 2001b; Bustamante 2008; Lanata 2008). Es en la década del ochenta cuando algunos autores (Lanata 1988; Lutz 1995; Lutz 1996a; Lutz 1996b; Lutz 1997; Lutz 1998; Simonsen 2002) dan por obsoletas las cavidades diseñadas por Black, incluidas las modificadas La Odontología es una profesión dinámica que requiere cambios continuos gracias a la generación de nuevos conocimientos científicos y al constante desarrollo de técnicas y materiales. Esto significa que los odontólo- Figura 1. Línea del tiempo Operatoria Dental. 34

4 gos debemos actualizarnos constantemente (Beauchamp 2008). No debemos olvidar que la caries es una enfermedad infecciosa y que debe ser abordada como tal, y que la pérdida de tejidos de cualquier parte del cuerpo humano debe ser considerada como una injuria muy grave (Lanata 2008). Por ello debemos comprender que la Operatoria Dental de la intervención sin invasión y la mínimamente invasiva se nutren de los avances de la ciencia, lo que significa detectar, diagnosticar, interceptar y tratar la caries dental incluso cuando ocurre a niveles microscópicos, incluyendo modalidades no quirúrgicas. Más recientemente, Tanto la FDI como la IADR sugieren reducir el uso de materiales de restauración, en especial de la amalgama y dedican especial énfasis en la necesidad urgente de implementar medidas preventivas en el tratamiento de la caries (Frencken 2012). En una línea del tiempo, la Figura 1, muestra la evolución de la Operatoria Dental con los acontecimientos más relevantes que la han modelado. MÍNIMA INVASIÓN Este concepto es definido por el World Congress of Minimally Invasive Dentistry como las técnicas que respetan la salud, la función y la estética de los tejidos orales, previniendo las enfermedades e interceptando su progreso con pérdida mínima de tejidos (Novy y Fuller 2008). La mínima invasión no es una técnica; es más bien una filosofía de trabajo en el tratamiento de las lesiones cariosas (Lanata 2008, Frencken 2012). Debemos recordar que por mejores que sean los materiales y las técnicas que utilicemos, desafortunadamente los tratamientos restauradores no son definitivos pues tienen una longevidad limitada, y que la mínima invasión se basa en los avances de la ciencia (Ericson 1997; Peters 2001a; Peters 2001b; Murdoch-Kinch 2003; Ericson 2003a; Ericson 2003b; Ericson 2007; Novy y Fuller 2008; Ricketts 2009a; Ricketts 2009b; Peters 2009). En 1916 Davis enunció que ampliar el borde cavosuperficial para realizar extensión preventiva puede incrementar el riesgo de caries secundaria (Welk y Lanswell 1976). La extensión por prevención fue divulgada sin consideración por más de un centenar de años y este erróneo concepto debe cambiar, transformándose en nuevos conocimientos y en la necesidad imperativa de comprender que hay que prevenir la extensión de la lesión (Stockleben 2004). Dar por finalizada la era de la extensión por prevención, con la sistemática inclusión en las preparaciones cavitarias de los surcos, fosas y fisuras de las superficies dentales con riesgo de caries debido a sus características anatómicas, se considera hoy un hito histórico en la Odontología, ya que determina un antes y un después en la trasformación de la operatoria dental convencional hacia una concepción mucho más moderna y conservadora. El advenimiento de los sistemas adhesivos permitió acabar con la necesidad de realizar cavidades que requerían la eliminación parcial de los tejidos sanos con la finalidad de hacerlas retentivas. En efecto, las preparaciones deben minimizar la eliminación de los tejidos dentales y por consiguiente, las restauraciones de hoy son más pequeñas y conservadoras que las del pasado (Lanata 1988; Peters 2001a; Peters 2001b; Lanata 2003; Lanata 2008; Peters 2009; Lanata 2011; Frencken 2012). En 1986 preconizamos el concepto de minipreparaciones (Lanata 1986), mientras que el primero autor en abordar el término de los tratamientos mínimos fue Mount GJ en Poco tiempo después, en 1995, se realizó el Primer Simposio sobre Técnicas con Mínima Intervención (Horowitz, 1996). Dentro de la Mínima Invasión también se incluyen estrategias clínicas como realizar cavidades para incrustaciones estéticas y no para incrustaciones metálicas -las que requieren mayor destrucción de tejidos- o realizar blanqueamientos o frentes en cambio de coronas para obtener dientes más blancos, o postes en lugar de pernos colados, cuya colocación obliga a desgastar mayor cantidad de tejido dental (Lanata 2011; Lanata 2008). Además, este concepto comprende también la reparación de las restauraciones; es decir, acabar con la práctica tan común de reemplazarlas de manera sistemática en caso de que presenten pequeñas fracturas, defectos o aparente recidiva de caries, en particular aquellas que no fueron realizadas por el mismo odontólogo (Elderton 1983; Elderton 1990); terminando así con el ciclo de restaurar, volver a restaurar (Elderton 1990; Lanata 2008). Las caries secundarias y las pigmentaciones en los márgenes son los principales motivos por los que los odontólogos reemplazan restauraciones sin un criterio objetivo. Solo debe considerarse caries secundaria cuando la brecha marginal es mayor a 400 micrómetros; lo que es visible a simple vista incluso sin el auxilio de lupas; las que, en la actualidad, debieran ser utilizadas de manera sistemática (Kidd 1994; Kidd 1995; Kidd 2004). Uno de los efectos colaterales del reemplazo sistemático de las restauraciones defectuosas es que siempre se desgasta una porción de tejido sano; la remoción de aquellas fracasadas o aparentemente fracasadas puede inducir a lesiones pulpares, motivadas por el calor que se produce durante el fresado o por bacterias que son impulsadas hacia la pulpa, o por el stress de polimerización del composite, falta de refrigeración, etc. (Bissada 1994). La decisión del reemplazo debe entonces ser tomada cuidadosamente y acorde a parámetros clínicos válidos (Gordan 2000; Gordan 2001; Gordan 2002; Shen 2004; Gordan 2009; Gordan 2011). Las restauraciones de composite con bordes pigmentados deben ser repulidas. Generalmente, con ese simple procedimiento, la pigmentación del borde desaparece mágicamente pues son debidas a obturaciones desbordantes mal adheridas (Lanata 1982); también las realizadas con amalgamas con bordes defectuosos deben ser remodeladas. Existe suficiente evidencia científica que demuestra que el recontorneado o la reparación de las restauraciones es más eficiente que su reemplazo (Lanata 1982; Gordan 2009; Gordan 2011). Es por ello que el clínico debe preguntarse Es beneficioso cambiar la restauración?, si fuera mi diente: Pediría su reemplazo?. Ante la duda, debe ser controlada a través del tiempo, evaluando los factores de riesgo pasados y presentes del paciente (Frencken 2012). Otras opciones conservadoras incluyen la remoción parcial de la restauración solo en el área afectada (Tezvergil 2004; Gordan 2004; Shen 2004). Desafortunadamente, estas técnicas general- 35

5 mente no se enseñan en los currículos de estudio en las Facultades de Odontología (Frencken 2012). Como dijo Mount: Los odontólogos debieran ser remunerados por las restauraciones que no hacen, no por las que realizan (Mount 2000a; Mount 2000b). MÍNIMA INTERVENCIÓN EN ODONTOLOGÍA (MINIMALLY INTERVENTION DENTISTRY, MID POR SIGLAS EN INGLÉS) La mínima intervención en odontología, también llamada intervención sin invasión, preconiza evitar la intervención innecesaria, respetar los tejidos sanos (mínima pérdida de tejidos), realizar un diagnóstico tan temprano como sea posible, saber cuantificar, interpretar y manejar el riesgo de caries y realizar los tratamientos preventivos que se indiquen en cada paciente en particular. Significa además detener o interceptar las lesiones cariosas antes de que se caviten con el uso oportuno de agentes remineralizantes y/o antimicrobianos, e implementar métodos radiográficos que permitan el adecuado seguimiento a través del tiempo de las lesiones interproximales que sean tratadas de manera conservadora (Brenes y col. 2009). En relación con el diagnóstico temprano de las lesiones cariosas, desde 2004 la Odontología empieza a llegar a un consenso gracias a un método propuesto por un prestigioso grupo mundial de cariólogos denominado ICDAS (International Caries Detection and Assessment System); el que puede llegar a ser de uso universal, y que ha sido validado en población adulta, pediátrica y con discapacidad (Gudiño, 2011; Gómez y Gudiño 2013). La intervención sin invasión representa entonces una amplia gama de recursos no operatorios (es decir, no uso de fresas), e incluye diversas áreas que se complementan unas con las otras como son: RECOMENDACIONES Las diferentes Facultades de Odontología del país deben actualizar sus planes de estudio en lo concerniente a la enseñanza de la Operatoria Dental, a través de la exhaustiva revisión de los contenidos curriculares y la adecuación teórico- práctica acorde con la tendencia moderna de preservar y de detener o arrestar las lesiones cariosas incipientes con terapias de remineralización. Ello demanda la capacitación del cuerpo docente con conferencias, cursos y talleres. También se considera prioritario generar nuevo conocimiento a través de nuevas investigaciones que validen los fundamentos filosóficos y clínicos de la Odontología de la Mínima Invasión en el país. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ, Donly K, Feigal R, Gooch B, Ismail A, Kohn W, Siegal M, Simonsen R.( 2008). American Dental Association Council on Scientific Affairs. Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. Journal of the American Dental Association, 139(3), Bissada NF (1994). Symptomatology and clinical features of hypersensitive teeth. Archives of Oral Biology, 39, Suppl, 31S-32S. Brenes A, Molina K, Gudiño S. (2009). Método estandarizado para reproducir la toma de radiografías de aleta secuenciales. Odontos, 11, Buonocore M. (1955). A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. Journal of Dental Research, 34(6), Bustamante A. (2008). Adhesión al tratamiento en Odontología. En Lanata EJ. Atlas de Operatoria Dental. Alfaomega (ed) Buenos Aires, Educación para la salud Uso de agentes antimicrobianos Implementación de métodos individualizados de control del biofilm dental (Gudiño S, 2005) Uso de fluoruros por vía tópica y sistémica Uso de otros agentes remineralizantes diferentes al fluoruro Aplicación de ozono Elderton RJ, Nuttall NM. (1983). Variation among dentists in planning treatment. British Dental Journal, 9,154 (7), Uso de sellantes preventivos ( Gudiño 2003; Gudiño, 2010) Elderton RJ. (1990). Clinical studies concerning re-restoration of teeth. Advances in Dental Research, 4, 4-9. Aplicación de sellantes terapéuticos ( Gudiño 2003; Gudiño 2010) Control de hidratos de carbono fermentables Cuantificación de la condición de riesgo Ericson D, Christersson C, Manogue M, RohlinM. (1997). Clinical guidelines and self-assessment in dental education. European Journal of Dental Education, 1(3),123. Generaciones y generaciones de dentistas han tratado las caries con fórceps y fresas. El progreso no puede estar basado sólo en lo tradicionalmente conocido. El enemigo de lo mejor es lo que creemos que es lo bueno (Stockleben, 2004). 36 Elderton RJ, Jenkins CB, Marshall KJ, Hooper SM, Foster LV, Hooper GR, Roberts K. (1990). Changing perceptions of the requirements of cavity preparations. British Dental Journal, 6,168(1), Ericson D, Kidd E, McComb D, Mjör I, Noack MJ. (2003). Minimally Invasive Dentistry--concepts and techniques in cariology. Oral Health & Preventive Dentistry, 1(1), Ericson D. (2003). Minimally invasive dentistry. Oral

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