CASO CLÍNICO COMENTADO META-ANÁLISIS: QUÉ MEDICACIÓN ELEGIR PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES DEPRESIVOS CON ALTOS NIVELES DE SÍNTOMAS DE ANSIEDAD?

Transcripción

1 CASO CLÍNICO COMENTADO 2017 DESARROLLO DR. TARAGANO, FERNANDO. META-ANÁLISIS: QUÉ MEDICACIÓN ELEGIR PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES DEPRESIVOS CON ALTOS NIVELES DE SÍNTOMAS DE ANSIEDAD? DR. TARAGANO, FERNANDO Curriculum vitae. Profesor Titular de Psiquiatría, CEMIC. Diplomado en Educación Médica, UNT. Doctor en Salud Mental, UBA A meta-analysis of the efficacy of vortioxetine in patients with major depressive disorder and high levels of anxiety symptoms 1.

2

3 INTRO El Trastorno Depresivo Mayor con síntomas de ansiedad es común, incapacitante, ha mostrado generalmente mayor discapacidad funcional, mayor riesgo de ideación suicida, mayor alteración en el comportamiento y típicamente más difícil de tratar que la Depresión sin ansiedad. Existe evidencia considerable que sugiere que los altos niveles de síntomas de ansiedad son predictivos de la mala respuesta a las farmacoterapias, por ejemplo, en el estudio STAR*D, el 53% de los pacientes presentaron Depresión Ansiosa y las tasas de respuesta y remisión usando citalopram fueron significativamente menores comparada con la Depresión No Ansiosa; incluso los resultados siguieron siendo peores aún cambiando a bupropión, sertralina o venlafaxina. Además, si dichos pacientes experimentan una respuesta eficaz ésta es menos duradera. Y también experimentan eventos adversos más fecuentes y más graves. PALABRAS CLAVE Vortioxetina TDM Depresión Ansiosa Eficacia Basándonos en esta evidencia, se analiza si la vortioxetina es eficaz y eficiente para dichos pacientes depresivos con ansiedad. Para ello, se realiza el análisis de un extenso meta-análisis que da respuesta a la pregunta. La Vortioxetina es un antidepresivo con una actividad multimodal, que funciona a través de una combinación de modos de acción: es un antagonista del receptor 5-HT3, 5-HT7 y 5-HT1D, un agonista parcial del receptor 5-HT1B, un agonista del receptor 5-HT1A y un inhibidor del transportador 5-HT. OBJETIVO Evaluar la eficacia y seguridad en pacientes con Depresión y altos niveles de ansiedad de las dosis aprobadas de vortioxetina (5-20 mg/día). Los niveles altos de síntomas de ansiedad fueron predefinidos como pacientes con una puntuación inicial total en la escala Hamilton-Ansiedad HAM-A 20. REFERENCIAS 1 Baldwin DS, Florea I, Jacobsen PL, Zhong W, Nomikos GG. A meta-analysis of the efficacy of vortioxetine in patients with major depressive disorder (MDD) and high levels of anxiety symptoms. J Affect Disord Dec;206: Seo HJ, Jung YE, Kim TS, Kim JB, Lee MS, Kim JM, Lim HW, Jun TY. Distinctive clinical characteristics and suicidal tendencies of patients with anxious depression. J Nerv Ment Dis Jan;199(1): Ionescu DF, Niciu MJ, Richards EM, Zarate CA Jr. Pharmacologic treatment of dimensional anxious depression: a review. Prim Care Companion CNS Disord. 2014;16(3). 4 Wiethoff K, Bauer M, Baghai TC, Möller HJ, Fisher R, Hollinde D, Kiermeir J, Hauth I, Laux G, Cordes J, Brieger P, Kronmüller KT, Zeiler J, Adli M. Prevalence and treatment outcome in anxious versus nonanxious depression: results from the German Algorithm Project. J Clin Psychiatry Aug;71(8):

4 MÉTODO El meta análisis incluyó 11 estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, multicéntricos, a plazo de 8 semanas, que evaluaron la vortioxetina (5-20 mg/día) en pacientes con Depresión Ansiosa cuya puntuación basal en HAM-A fue ESTUDIOS ALEATORIOS DOBLE CIEGO CONTROLADOS CON PLACEBO MULTICÉNTRICOS 8 semanas VORTIOXETINA 5-20 mg/día META-ANÁLISIS PACIENTES EN ESTUDIO CON TDM PUNTUACIÓN BASAL HAM-A 20 Se han publicado los detalles de los diseños del estudio y los resultados de eficacia primaria para todos los ensayos incluídos: 1) Alvarez et al., 2012; Int. J. Neuropsychopharmacol. 15, ) Baldwin et al., 2012a; Eur. Neuropsychopharmacol. 22, La Eficacia fue definida como el cambio en la puntuación total de la escala Montgomery Asberg Depression Rating Scale-MADRS desde el inicio hasta el final del tratamiento. 4POSIBLES RESULTADOS 3) Boulenger et al., 2014; Int. Clin. Psychopharmacol. 29, ) Henigsberg et al., 2012; J. Clin. Psychiatry 73, ) Jacobsen et al., 2015; J. Clin. Psychiatry 76, ) Jain et al., 2013; Int. J. Neuropsychopharmacol. 16, ) Katona et al., 2012; Int. Clin. Psychopharmacol. 27, ) Mahableshwarkar et al., 2015, J. Clin. Psychiatry 76, ) Mahableshwarkar et al., 2013, Curr. MEd. Res. Opin. 29, POSITIVO 1) Estudio POSITIVO como aquel que demuestra una superioridad estadísticamente significativa en el resultado de eficacia primario versus placebo, el tratamiento estándar o ambos. DE APOYO 2) Estudio DE APOYO como aquel estudio que no puede demostrar una superioridad estadísticamente significativa en el resultado de eficacia primario, pero demuestra superioridad en los resultados secundarios de eficacia que también son clínicamente relevantes. FRACASADO 3) Estudio FRACASADO cuando tanto el fármaco del estudio como el tratamiento de referencia no lograron demostrar una superioridad estadísticamente significativa en la eficacia sobre el placebo. 10) Mahableshwarkar et al., 2015, Psychopharmacol. (Berl.) 232, ) Takeda, 2013, ClinicalTrials. Gov., NCT NEGATIVOS 4) Estudios NEGATIVOS cuando el fármaco del estudio no superó el placebo.

5 RESULTADOS Eficacia, puntuación total MADRS En la Figura 1 se puede observar que la diferencia con respecto al placebo en la puntuación total de MADRS fue estadísticamente significativa a favor de vortioxetina /día, 10 mg/día y 20 mg/día. Al restringir el meta-análisis a los realizados fuera de los EEUU, los resultados fueron estadísticamente significativos a favor de la vortioxetina /día, 10 mg/día, 1/día y significación (o significatividad) limítrofe para vortioxetina 20 mg/día (P<0.051). En el estudio de los adultos mayores (NCT ) el tratamiento con vortioxetina /día también dio una diferencia estadísticamente significativa. En definitiva, sobre un total de 9 análisis desagregados, 8 de ellos fueron POSITIVOS para Vortioxetina. FIGURA 1 VORTIOXETINA dosis MADRS Total Score difference from placebo (95% Confidence Intervale) N DIFFERENCE (95% Confidence Intervale) P SES Standardized Effect Size (-4.55, -0.81) Meta-análisis 10 mg (-5.15, -2.03) (-5.89, 3.68) < mg (-7.33, -1.26) ESTUDIO Meta-análisis (non-us) 10 mg 1 20 mg (-5.81, -0.39) (-5.82, -1.85) (-8.24, -2.24) (-8.57, 0.02) <0.001 < NCT (-8.52, -2.76) < FAVORECE VORTIOXETINA FAVORECE PLACEBO Eficacia, puntuación total HAM-A En la Figura 2 se puede observar que la diferencia con respecto al placebo en la puntuación total de HAM-A fue estadísticamente significativa a favor de vortioxetina /día, 10 mg/día y 20 mg/día. Del mismo modo que con MADRS, al restringir el meta-análisis a los realizados fuera de los EEUU, los resultados fueron estadísticamente significativos a favor de la vortioxetina /día, 10 mg/día, 1/día y prácticamente significativa para vortioxetina 20 mg/día (P<0.053). Y también, en el estudio de los adultos mayores (NCT ) el tratamiento con vortioxetina /día dio una diferencia estadísticamente significativa. Nuevamente, sobre un total de 9 análisis desagregados en 8 de ellos la Vortioxetina fue POSITIVA. FIGURA 2 VORTIOXETINA dosis MADRS Total Score difference from placebo (95% Confidence Intervale) N DIFFERENCE (95% Confidence Intervale) P SES Standardized Effect Size (-3.04, -0.23) Meta-análisis 10 mg (-3.36, -0.71) (-2.64, 2.28) mg (-4.12, -0.25) ESTUDIO Meta-análisis (non-us) 10 mg 1 20 mg (-4.09, -0.21) (-4.20, -0.97) (-4.93, -0.04) (-5.58, 0.04) NCT (-6.08, -1.47) FAVORECE VORTIOXETINA FAVORECE PLACEBO

6 Eficiencia del tratamiento, puntuación total HAM-A También se evaluó la eficiencia con respecto al placebo en el HAM-A a lo largo de las 8 semanas de tratamiento. Como muestra la Figura 3, la diferencia fue estadísticamente significativa a partir de la segunda visita del análisis para vortioxetina 10 mg/día y a partir de la cuarta visita del análisis para vortioxetina 20 mg/día, permaneciendo significativo hasta el final del análisis en la semana 8. FIGURA 3 Diferencia con el placebo a lo largo de las semanas de tratamiento. MEAN DIFFERENCE FROM PLACEBO VORTIOXETINA VORTIOXETINA 10 mg VORTIOXETINA 1 VORTIOXETINA 20 mg FAVORECE VORTIOXETINA FAVORECE PLACEBO SEMANAS CONCLUSIONES Este meta-análisis de datos de más de 1400 pacientes tratados con Vortioxetina en 11 estudios aleatorizados, controlados con placebo, a corto plazo de adultos con Depresión con Síntomas Ansiosos indica que el medicamento (a través de dosis diarias de 5-20 mg) es una opción terapéutica eficaz, con una eficacia creciente en paralelo a las dosis crecientes. La eficacia y la eficiencia se demostraron en múltiples análisis de la puntuación total MADRS y la puntuación total de HAM-A. En todos los estudios, el medicamento fue generalmente seguro y bien tolerado por los pacientes. Finalmente, la respuesta a la pregunta inicial es que la Vortioxetina es un novedoso medicamento eficaz y eficiente para tratar a pacientes con altos niveles de Depresión Ansiosa. REFERENCIAS 5 Fava M, Rush AJ, Alpert JE, Balasubramani GK, Wisniewski SR, Carmin CN, Biggs MM, Zisook S, Leuchter A, Howland R, Warden D, Trivedi MH. Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR*D report. Am J Psychiatry Mar;165(3): Westrich L, Pehrson A, Zhong H, et al. In vitro and in vivo effects of the multimodal antidepressant vortioxetine (Lu AA21004) at human and rat targets. Int J Psychiatry Clin Pract. 2012;16(Suppl 1):47. 7 Montgomery SA, Nielsen RZ, Poulsen LH, Häggström L. A randomised, double-blind study in adults with major depressive disorder with an inadequate response to a single course of selective serotonin reuptake inhibitor or serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor treatment switched to vortioxetine or agomelatine. Hum Psychopharmacol Sep;29(5): Montgomery, S.A., Asberg, M., A new depression scale designed to be sensitive to change. Br. J. Psychiatry 134,

7

8 PROGRESS IN MIND. LUNDBECK