CLÁUSULA ADICIONAL DE ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE

Transcripción

1 CLÁUSULA ADICIONAL DE ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE Es indispensable que el AFILIADO se comunique a la central telefónica , en Lima, o al , en provincias para recibir cualquiera de las asistencias descritas en la presente Cláusula Adicional. La comunicación a esta central telefónica es requisito para activar la cobertura en caso el AFILIADO la necesite usar. RIMAC SEGUROS Y REASEGUROS, le brinda un beneficio a los Asegurados de la Póliza de Seguro Protección Múltiple BBVA Continental, de manera gratuita, su CLÁUSULA ADICIONAL ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE, a través de su proveedor de servicios GEA S.A.C. para Asistencias Médicas y Asistencias Legales, las 24 horas del día, los 365 días del año. Con tan solo una llamada, RIMAC dispondrá de todos aquellos recursos necesarios para la inmediata atención, sujetándose para ello a las condiciones de la Cláusula. Seguro al que aplica la Cláusula: Protección Múltiple BBVA Continental, en adelante, Protección Múltiple. Periodo de carencia: No aplica. Vigencia de la Cláusula Adicional Asistencia Protección Múltiple: La Cláusula tiene una Vigencia Anual, que será renovable automáticamente siempre y cuando el Seguro Protección Múltiple permanezca vigente y al día en sus pagos de primas. La Cláusula Adicional Asistencia Protección Múltiple es brindado por un tercero (GEA) con quien RIMAC mantiene relaciones comerciales. Si es que por caso fortuito, el contrato que mantiene RIMAC con GEA se resuelva, RIMAC podrá otorgar las presentes asistencias a través de otro proveedor de servicios, o de lo contrario, reemplazarlas por otras asistencias de naturaleza similar, lo cual será comunicado oportunamente al ASEGURADO. 1

2 1. GLOSARIO DE TÉRMINOS DEFINICIONES: Siempre que se utilicen en la presente Cláusula Adicional Asistencia Protección Múltiple, los términos definidos a continuación, tendrán el significado que aquí se les atribuye. a. AFILIADO: El Afiliado será: En Asistencia Médica: Traslado médico terrestre en caso de emergencia médica (ambulancia) y orientación médica telefónica: El Asegurado Titular de la póliza de seguro Protección Múltiple, su cónyuge, sus hijos menores de 18 años y su empleada del hogar. En caso el Asegurado Titular sea soltero, se brindará la cobertura a sus padres, adicionalmente. Estas mismas personas conforman el grupo asegurado de esta Asistencia. Chequeo Preventivo anual gratuito: El Asegurado Titular de la póliza de seguro Protección Múltiple. El cónyuge del Titular sólo tendrá cobertura si ha contratado también una póliza de seguro. Asistencia Legal Telefónica: Los herederos legales del Asegurado Titular de la póliza de seguro Protección Múltiple. Para que el AFILIADO cuente con las asistencias de la presente Cláusula, es indispensable que el Asegurado Titular esté al día en sus pagos de primas de seguro Protección Múltiple, que dicha póliza se encuentre vigente y que se reporte el siniestro y solicite asistencia a GEA. b. EVENTO: Es una SITUACIÓN DE ASISTENCIA reportada por un AFILIADO que dé derecho a la prestación de uno de los SERVICIOS, de acuerdo a los términos y condiciones que se señalan en la presente Cláusula. c. ACCIDENTE: Todo acontecimiento que provoque daños materiales y/o corporales a un AFILIADO, causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita y evidente que ocurra a un AFILIADO durante la vigencia del presente documento. d. FECHA DE INICIO: Fecha a partir de la cual los SERVICIOS que brinda la Cláusula estarán a disposición de los AFILIADOS. Esto es según la fecha de inicio de vigencia de la póliza de seguro Protección Múltiple con RIMAC. e. GEA: es una empresa dedicada a la prestación de todo tipo de servicios de asistencia y en general la atención de situaciones de emergencia que requieran personal calificado y especializado, contando para ello con la infraestructura y equipo especializado para la correcta y eficaz prestación de los servicios. f. EQUIPO MÉDICO: Es el personal médico y demás equipo asistencial de GEA, o subcontratado por GEA, apropiado para prestar servicios de orientación médica telefónica y traslado médico terrestre en caso de EMERGENCIA MÉDICA al AFILIADO, de acuerdo a los términos y condiciones que se alude en la presente Cláusula. g. EMERGENCIA MÉDICA.- Aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos, por lo que requiere de atención médica inmediata. Las Emergencias Médicas pueden ser Accidentales y No Accidentales. h. EMERGENCIAS MÉDICAS ACCIDENTALES: Son todas aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que ponen en peligro la salud del ASEGURADO como por ejemplo: i) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas. ii) Heridas cortantes de cualquier etiología. iii) Quemaduras de cualquier etiología. iv) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica. i. EMERGENCIAS MÉDICAS NO ACCIDENTALES: Son todas aquellas 2

3 emergencias que no derivan de un accidente y que también ponen en peligro la salud del ASEGURADO como por ejemplo: 2. DETALLE DE LA CLÁUSULA ADICIONAL ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE: i) CARDIOVASCULARES: Infarto del Miocardio, Angina de Pecho, crisis hipertensiva, Edema Agudo Pulmonar. ii) RESPIRATORIAS: Crisis asmática, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía y bronquitis aguda. iii) ABDOMINALES: Cólico vesicular, apendicitis, gastroenterocolitis aguda con deshidratación moderada a severa, obstrucción intestinal, hernias estranguladas, pancreatitis aguda, úlcera péptica sangrante, hemorragias digestivas, perforación de vísceras, peritonitis. iv) RENALES: Cólico renal, retención urinaria, pielonefritis aguda, insuficiencia renal aguda. v) NEUROLÓGICOS: Convulsiones, accidentes cerebro vasculares (derrame cerebral, hemiplejías). vi) SÍNDROME FEBRILES: Fiebre mayor de 38.5 C (de 0-12 años), fiebre mayor de 39.0 C (mayores de 12 años). vii) HEMORRAGIAS: De cualquier etiología, excepto las que se originen por el embarazo. viii) Pérdida de conocimiento súbita. ix) INTOXICACIONES: Medicamentosas y/o alimentarias. ASISTENCIA MÉDICA ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA TRASLADO MÉDICO TERRESTRE EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA (Ambulancia) CHEQUEO PREVENTIVO ANUAL GRATUITO: INCLUYE 2 EXÁMENES BÁSICOS A ESCOGER (ENTRE GLUCOSA, COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS) MONTO MÁXIMO POR EVENTO GRATIS HASTA S/ CUBRE AL 100% MÁXIMO DE EVENTOS AL AÑO 2 EVENTOS 2 EVENTOS Estas emergencias serán determinadas al momento de la atención por el EQUIPO MÉDICO. j. MONTO MÁXIMO POR EVENTO: Los SERVICIOS a los que se alude en esta Cláusula serán prestados de acuerdo con los montos y eventos máximos que se establecen para cada uno de dichos servicios. k. MÉDICO GENERAL: Es un profesional de la medicina que realiza la evaluación y atención médica primaria al AFILIADO; llámese también al médico residente. l. SERVICIOS: Son los detallados en la sección DETALLE DE LA CLÁUSULA ADICIONAL DE ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE 2.1 ASISTENCIA MÉDICA ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA LAS 24 HORAS DEL DÍA RIMAC a través de GEA brindará orientación médica telefónica al AFILIADO de esta cobertura cualquier día de la semana, las 24 (veinticuatro) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año, para que el AFILIADO pueda absolver sus consultas con un médico general sobre alguna dolencia o enfermedad. GEA ni RIMAC se hacen responsables de las consecuencias derivadas de estas orientaciones. Queda entendido 3

4 que el SERVICIO se prestará como una orientación y el personal MÉDICO GENERAL en ningún momento diagnosticará o recetará a un paciente vía telefónica. Este servicio se prestará sin monto máximo por evento ni un máximo de eventos al año TRASLADO MÉDICO TERRESTRE EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICA (AMBULANCIA) En caso que el AFILIADO de esta cobertura sufra un ACCIDENTE O ENFERMEDAD que le provoque lesiones o traumatismos, tales que requieran su hospitalización o tenga una EMERGENCIA MÉDICA; GEA coordinará y cubrirá el costo del traslado en ambulancia terrestre hasta el centro hospitalario más cercano, previa autorización del EQUIPO MÉDICO de GEA, siempre y cuando exista en la ciudad la infraestructura privada que lo permita. En caso de no existir, GEA podrá brindar el servicio en la modalidad de Reembolso. cargo del procedimiento específico para cada AFILIADO, dependiendo de la emergencia del AFILIADO CHEQUEO PREVENTIVO ANUAL GRATUITO: INCLUYE EXÁMENES BÁSICOS A ESCOGER (ENTRE GLUCOSA, COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS): Previa solicitud del AFILIADO, GEA brindará el acceso a la toma gratis de dos (02) exámenes básicos de diagnóstico. El afiliado podrá escoger entre: colesterol, glucosa y triglicéridos. Una vez que tenga los resultados, EL AFILIADO o sus BENEFICIARIOS podrán acceder a la consulta gratuita vía telefónica con médicos de la red para la interpretación de los exámenes. Tanto los exámenes como la consulta médica, deberán ser tomados con la red médica, propia de GEA. Este servicio se brindará sin límite de monto y considerando 02 eventos al año. Este servicio se prestará con un límite de monto máximo por evento de S/ (trescientos nuevos soles) y 2 eventos al año. Ambos (monto máximo por evento y máximo de eventos) conforman un límite máximo entre todos los miembros del grupo asegurado. Se trasladará al AFILIADO al hospital y/o clínica más cercana a su domicilio. El AFILIADO tendrá la opción de escoger la clínica y/o hospital dentro de la zona urbana. Cabe resaltar que el EQUIPO MÉDICO de GEA a cargo será el responsable de determinar la magnitud de la emergencia y dependiendo de ello, trasladará al paciente al centro hospitalario más próximo. ASISTENCIA LEGAL TELEFÓNICA ASISTENCIA Y CONSULTORÍA LEGAL TELEFÓNICA EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR MONTO MÁXIMO POR EVENTO MÁXIMO DE EVENTOS AL AÑO El servicio de transporte en ambulancia considera al AFILIADO con un máximo de un acompañante. El tipo de ambulancia será definido por el EQUIPO MÉDICO de GEA a 4

5 2.2 ASISTENCIA LEGAL TELEFÓNICA ASISTENCIA Y CONSULTORÍA LEGAL TELEFÓNICA EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR A raíz del fallecimiento del Asegurado Titular de la Póliza de Seguro Protección Múltiple, GEA brindará vía telefónica, los SERVICIOS de referencia, consultoría legal y orientación en todos los trámites legales de defunción ante autoridades competentes dentro del territorio Nacional y en caso de herencias, sucesión intestada, testamento o reclamo de beneficios sociales a los que tengan derecho los herederos legales del Asegurado Titular de la Póliza de Seguro Protección Múltiple. Adicionalmente, el AFILIADO podrá solicitar a GEA asesoría sobre solicitudes de cobertura presentadas a las diferentes Compañías de Seguro. En caso que derivado de la consulta realizada, el AFILIADO requiera una atención personalizada, los gastos en que incurra el AFILIADO por la prestación de los servicios profesionales del referido, serán costeados con sus propios recursos. La consultoría a que se refiere este servicio será únicamente con fines de orientación para el AFILIADO, por lo que GEA no será responsable por el resultado de las gestiones realizadas directamente por el AFILIADO. Este servicio se dará sin costo y sin límite de eventos. IMPORTANTE (APLICA A TODOS LOS SERVICIOS): El monto máximo por evento y el máximo de eventos al año conforman un límite máximo que podrá ser utilizado entre todos los miembros del grupo asegurado. No se deberá entender que los límites aplican por cada AFILIADO. 3. OBLIGACIONES DEL AFILIADO: El AFILIADO estará obligado en todos los casos y para todos los servicios que le serán otorgados por RIMAC a través de GEA a: Obtener la autorización expresa de GEA a través de la central telefónica operativa en Perú antes de comprometer cualquier gasto o realizar acciones por iniciativa propia. Cumplir las recomendaciones y soluciones indicadas por GEA para la prestación del servicio. El AFILIADO deberá siempre autorizar, ya sea de palabra o por cualquier medio escrito a los médicos o instituciones médicas intervinientes a proporcionar a GEA toda información necesaria. El AFILIADO debe identificarse como tal ante GEA para poder prestarle los servicios. Los datos a solicitar serán los siguientes: Nombre completo de quien solicita la asistencia DNI de quien solicita la asistencia Números de contacto de quien solicita la asistencia Nombre completo y DNI del Asegurado Titular de la Póliza de Seguro Protección Múltiple. 4. TERRITORIALIDAD: No se otorgará cobertura cuando no existan proveedores capaces de cumplir los estándares de calidad y servicios considerados por RIMAC y GEA o no haya disponibilidad de los mismos. La Cláusula Adicional Asistencia Protección Múltiple se brindará tomando en consideración el siguiente radio de acción: - Lima Metropolitana: - Por el Norte: hasta Chancay, inclusive. - Por el Sur: hasta Cañete, inclusive - Por el Este: hasta San Mateo, Tíclio y Cieneguilla, inclusive. - Por el Oeste: La Punta, Callao y Balnearios inclusive. - Provincias: el radio de acción será de 60 Km a la redonda partiendo del centro de cada ciudad. 5

6 - Por el Norte: Tumbes, Piura, Sullana, Talara, Cajamarca, Jaén, Chiclayo, Trujillo, Chimbote, Huaraz, Huaral, Huacho, Barranca. - Por el Sur: Ica, Chincha, Pisco, Arequipa a excepción de la provincia de Caraveli, Tacna. - Por el Este: Huancayo, Ayacucho, Cusco, Tarma. - Por el Oriente: Iquitos. - Por el Este: Huancayo, Huánuco, Ayacucho, Cusco, Abancay, Andahuaylas. Los servicios de la Cláusula se prestarán a nivel nacional, Lima y provincias a excepción de: - Ucayali - Madre de Dios - Loreto, a excepción de Iquitos - Pasco - Huancavelica Todos los servicios sólo se brindaran a nivel nacional. 5. EXCLUSIONES GENERALES APLICABLES A TODAS LAS ASISTENCIAS DESCRITAS EN LA SECCIÓN DETALLE DE LA CLÁUSULA ADICIONAL ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE Cuando el AFILIADO no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente el asunto. Cuando el AFILIADO haya contratado SERVICIOS sin el previo consentimiento de GEA. Mala fe del AFILIADO, comprobada por el personal de GEA. Eventos de la naturaleza de carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos, erupciones volcánicas, huracanes, ciclones. Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, guerrilla, vandalismo, motín o tumulto popular, etc. Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerzas o cuerpo de seguridad. Cuando el AFILIADO solicite a GEA los SERVICIOS bajo condiciones distintas a las indicadas en la presente CLÁUSULA ADICIONAL ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE. 6. PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DEL SERVICIO En caso de que un AFILIADO requiera de los SERVICIOS a los que se refiere este documento, se procederá de la siguiente forma: Se comunicará con GEA a través de los números telefónicos especificados para tal efecto y le suministrará al funcionario de GEA que atienda la llamada respectiva, todos los datos necesarios para identificarlo como AFILIADO. Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, GEA le prestará al AFILIADO los servicios solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del presente documento. En caso de que el AFILIADO no cumpla con los requisitos indicados, GEA ni RIMAC asumirán la responsabilidad ni gasto alguno relacionado con los SERVICIOS indicados en el presente contrato. IMPORTANTE: La modalidad de Reembolso procede cuando por causa mayor, GEA no puede prestar el servicio dentro de la territorialidad ofrecida, tanto en Lima como en provincias. En ambos casos el reembolso procede sólo si el SERVICIO se dio dentro de la territorialidad de GEA y el AFILIADO solicitó la conformidad de GEA antes de asumir el SERVICIO con sus propios recursos. El monto máximo por evento y el número máximo de eventos al año son los mismos descritos en la sección CLÁUSULA ADICIONAL ASISTENCIA PROTECCIÓN MÚLTIPLE. El Afiliado deberá realizar el trámite de reembolso directamente con GEA. 6