Las fracturas subcondrales de las cabezas de los metatarsianos centrales

Transcripción

1 Fracturas subcondrales de las cabezas de los metatarsianos centrales J.J. Zwart Milego a, M.A. Pradas Cano b y M. Zwart Salmerón c a Cirugía Ortopédica. Barcelona. b Medicina Deportiva. Barcelona. c Medicina de Familia. Girona. GENERALIDADES Las fracturas subcondrales de las cabezas de los metatarsianos centrales se observan con relativa frecuencia en la clínica ortopédica diaria. Debido en muchos casos a una difícil interpretación de las imágenes radiográficas, pueden pasar inadvertidas y lo que lleva al diagnóstico es la persistencia del dolor y la imagen radiográfica al cabo de unos días, más demostrativa por la reabsorción ósea a nivel fractuario. Suelen presentarse como resultado de un traumatismo por impacto plantar sobre la cabeza de los metatarsianos centrales, tal como sucede en el acto deportivo del salto, con caída sobre el antepié con los dedos en extensión, tobillo en flexión plantar y rodillas en flexión, posición que sirve para amortiguar elásticamente el impacto del salto. Por lo tanto se observa casi siempre en personas jóvenes, adolescentes. Los casos no tratados pueden, al ser personas jóvenes, evolucionar a la curación espontánea o llevar a la pseudoartrosis y posterior degeneración artrósica; en otros casos más importantes puede ser la causa de una osteonecrosis epifisaria (enfermedad de Freiberg o de Köhler II) y también evolucionar a la artrosis. La bibliografía sobre este tipo de fracturas no es muy extensa a pesar de tratarse de un hecho frecuente 1,5. Figura 1 Pie anatómico. Visión plantar. Se observa la mayor longitud del 2. o metatarsiano y la prolongación plantar de la superficie articular. La base de la falange no recubre esta superficie ni se articulará con ella. BIOMECÁNICA Hay que recordar cómo actúa el mecanismo de la flexoextensión en las articulaciones metatarsofalángicas. Anatómicamente se trata de unas enartrosis especiales, donde la cabeza de los metatarsianos condílea se articula con la cavidad que le proporciona la base de las primeras falanges. Esta cavidad sólo recubre un sector de la periferia de la cabeza metatarsiana que se prolonga plantarmente. Algunos anatomistas las definen como condiloartrosis, porque la cabeza metatarsiana presenta un aplanamiento transversal. Pero hay una diferencia sustancial entre el movimiento del primer radio con el de los cuatro últimos que radica en la existencia de los huesecillos sesamoideos y de una gruesa placa plantar o rodete glenoideo que los engloba bajo la cabeza primera metatarsiana. En sí mismo, el conjunto prolonga la superficie articular de la base de la primera falange dispuesto de tal modo que el movimiento de la primera cabeza metatarsal representa un movimiento de rueda sin roce directo, tal como ocurre en mecánica con el movimiento de las ruedas de un tractor o un tanque sobre sus cadenas de tracción. Sin embargo, en los cuatro últimos dedos el movimiento es de deslizamiento directo y las presiones que sufre el cartílago son por completo distintas; teóricamente se considera que también el cartílago tendría componentes de fuerza de deslizamiento, que en el caso de un movimiento brusco, forzado e impactante podrían convertir- Figura 2 Pie anatómico. Visión dorsal. Se observa cómo sobresale la cabeza del 2. o metatarsiano del resto de las cabezas, lo que representa una mayor incidencia de traumatismos. se en reales, produciendo una lesión osteocartilaginosa o subcondral 2,4. La afección predisponente del 2. o metatarsiano se debe a la mayor longitud de este hueso, que sobresale sobre la cabeza del resto y recibe el impacto con mayor dureza 6, pero los otros metatarsianos no están exentos 1 (figs. 1 y 2).

2 Figura 3 Paciente de 14 años de edad. Mujer. Fractura subcondral de la cabeza del 2. o metatarsiano de 3 meses de evolución. Figura 6 Caso de la figura 4. Gammagrafía ósea. Hipercaptación focal de la cabeza metatarsiana y de forma más difusa en el retropié, debido a la distrofia ósea refleja. SEMIOLOGÍA Figura 4 Paciente de 27 años de edad. Varón. Fractura subcondral reciente de la cabeza del 2. o metatarsiano. Con los antecedentes descritos, se presenta el caso de un adolescente que acude a la consulta por presentar dolor de algún tiempo de evolución, muchas veces no tratado o sin diagnóstico preciso bajo el epígrafe de metatarsalgias, y que se originó a raíz de un movimiento o impacto brusco deportivo o similar. Se observa un antepié normal, ligeramente hinchado sobre la cabeza metatarsiana afectada, con dolor o sin él, que en su caso se despierta ante los movimientos de flexoextensión. Una exploración anodina no evidencia patología, pero al paciente le molesta al caminar o al correr 7. RÖENTGENOGRAFÍA Se realizaron radiografías para completar la exploración en posiciones dorsoplantar y oblicua, y el perfil puro no es significativo pues se enmascara por la superposición de todas las cabezas metatarsales. Se observa, rodeando la parte distal de la cabeza del metatarsiano, una línea de separación en casquete, a veces muy tenue que se prolonga por la parte inferior condílea. Pueden observarse minigeodas junto a la línea fractuaria y, en los casos cronificados, un margen de esclerosis. (figs. 3-5). OTRAS PRUEBAS Figura 5 Paciente de 12 años de edad. Mujer. Fractura subcondral reciente de la cabeza del 2. o metatarsiano. La TC o la RM no son pruebas relevantes, pues no ofrecen imágenes más demostrativas que las que se obtienen de una buena radiografía.

3 La gammagrafía ósea ofrece una imagen llamativa, pero no específica, y la marcada hipercaptación que se observa no ayuda a discriminar de otras lesiones; no obstante, en caso de dudas sirve para confirmar el diagnóstico. Es frecuente observar otras zonas hipercaptantes más tenues y proximales que corresponden a la distrofia ósea refleja inicial o declarada (fig. 6). En varias ocasiones se ha realizado una densitometría ósea en posición para el antepié. No es una prueba diagnóstica pero tiene un interés biomecánico relevante para comprender los dolores causados por las frecuentes distrofias óseas reflejas, mucho más habituales de lo que se sabe, y que por expresarlo de otro modo, siempre existe un cierto grado de SDR que cura solo y pasa desapercibido. La densitometría ósea permite cuantificar la pérdida de masa ósea (fig. 7). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial de la fractura de la cabeza metatarsiana subcondral debe realizarse en primer lugar con la enfermedad de Freiberg (1914) o también denominada de Köhler II (1923), al ser descrita más tarde. En el primer caso su origen es traumático, frecuentemente deportivo, y tiene un inicio agudo y conocido por el accidentado. Se presenta sobre todo en adolescentes, y consultan al médico por un dolor moderado persistente que aparece o aumenta con el deporte. Se produce más en mujeres. El segundo caso se trata de una osteonecrosis; su inicio es insidioso, puede aparecer a cualquier edad y, aunque se dice de inicio juvenil, también se observa con preferencia en adultos mayores en fase de secuelas y en mujeres. El dolor al caminar es ocasional y se palpa un engrosamiento de la cabeza metatarsiana a veces muy acusado. Mediante radiografía de la fractura subcondral puede observarse una línea de demarcación subcartilaginosa que indica la zona fisuaria; con el paso de los días tiende a unirse o a la pseudoartrosis con esclerosis de los bordes. La radiografía, en la osteonecrosis en fase de secuela, muestra que el metatarsiano está acortado, el cuello engrosado, la cortical hundida, el aspecto óseo es más denso con grave deformidad de la cabeza metatarsal y puede acompañar de deformidad de la base de la falange (fig. 8). De todas formas hay que recordar que esta separación etiológica no es tan taxativa, pues cualquier fractura osteocondral no tratada puede acabar en la misma deformidad. A este respecto se pueden consultar las deformidades de la enfermedad de Köhler II en el Atlas de Montaine 3. La línea de Alberti, medida en una radiografía dorsoplantar del antepié, es una línea que une tangencialmente las cabezas del 1. er y 3. er metatarsianos y normalmente corta la cabeza del 2. o metatarsiano; pero en el Köhler, al encontrarse la cabeza acortada, se observa por debajo de esta línea. (fig. 9). Otra entidad que hay que tener en cuenta en el diagnóstico diferencial es la osteomielitis crónica de una cabeza metatarsiana aislada. La imagen radiográfica es dudosa, la gammagrafía es hipercaptante (aunque se pueda hacer más específica) y únicamente es posible tener en cuenta el antecedente de herida o punción. Se han observado algunos casos muy aleccionadores (fig. 10). La sintomatología inicial es común con la enfermedad de los marchadores o fractura por sobrecarga: su inicio y molestias son insidiosas y existe una tumefacción moderada dorsal sobre los metatarsianos. La radiología en un principio es aleatoria y con frecuencia sólo es diagnóstica al cabo de más de 2 semanas, tiempo en que empieza a verse la sombra del callo óseo en la parte diafisa- Figura 7 Figura 8 Figura 9 Densitometría ósea. En el pie el síndrome de distrofia ósea refleja aparece de forma temprana con tendencia a extenderse proximalmente. Las imágenes expuestas proceden de un varón de 29 años de edad que sufrió fractura de escafoides tarsiano y cuboides; mediante colorímetro se observa que la osteoporosis se extiende al calcáneo y asciende por tercio distal de tibia (color azul). Varón adulto. Enfermedad de Freiberg que afecta a las cabezas del 2. o y 3. o metatarsianos. Se admite que su origen es vascular isquémico; sin embargo, no hay que descartar una fractura subcondral en fase de secuelas. Línea de Alberti Línea de Alberti, une tangencialmente la cabeza de los metatarsianos 1. o y 3. o, en el pie normal corta la cabeza del 2. o.

4 Figura 10 Caso de osteomielitis crónica de la cabeza del 4. o metatarsiano. Valoración mediante densitometría ósea. En el pie izquierdo se observan imágenes de color azulado debido a la menor calcificación. Asimismo, se advierte una muy notable rareficación del 4. a metatarsiano, donde curiosamente destaca la cabeza ósea más densa debido a la aparición de fenómenos de esclerosis. Figura 13 Caso de la figura 4. Paciente tratado con bota de yeso y descarga. Radiografía realizada 19 meses después de la intervención. Articulación con buen aspecto, algo aplanada y con un reborde lateral. Figura 11 Hipercaptación gammagráfica en un caso de fractura por sobrecarga o de Deutchslander o de los marchadores, de la diáfisis del 3. o metatarsiano, que radiográficamente era normal. Obsérvese, comparando con la figura 6, que aquí la fijación del radiofármaco era diafisaria. También existe cierto grado de distrofia ósea refleja. Figura 14 Mujer de 15 años de edad. Caso no tratado después de 1 año de la fractura subcondral. Obsérvese la falta de unión y alguna geoda de reabsorción. Figura 12 Caso de la figura 3. Paciente operada con legrado e injerto óseo autólogo de esponjosa. Radiografía realizada 9 meses después de la intervención. Articulación y tejido óseo normales. ria o del cuello metatarsal. La gammagrafía es diagnóstica tempranamente, con una intensa hipercaptación (fig. 11). TRATAMIENTO En los casos atendidos inicialmente por un accidente, se coloca una bota corta de yeso con una plantilla de yeso modelada perfectamente a la planta del pie, y no se permite el apoyo en 3-4 semanas; posteriormente puede apoyarse con yeso 2 semanas más, para quitarlo y realizar nuevos controles radiográficos. Después se colo-

5 ca una zapato deportivo, tipo tenista, con una suela bien almohadillada, que usará durante 2 meses más. Los casos no tratados pero de menos de 1 año de evolución o que evolucionan claramente a pseudoartrosis, pero siempre sin hundimiento del fragmento distal, deben reconsiderarse para un tratamiento quirúrgico, que en esencia consiste en la apertura dorsal, legrado mínimo de la zona fracturada y colocación de un injerto óseo esponjoso a presión, que dado su poco volumen puede extraerse de la tibia homolateral. El tratamiento ulterior sería como el descrito para la fractura reciente, pero sin permitir el apoyo en 5 semanas (figs ). DISCUSIÓN Las fracturas subcondrales de las cabezas de los metatarsianos centrales pueden ser el origen de una futura enfermedad de Freiberg, que en el adulto correspondería a una fase de secuelas con la deformación, a veces muy importante, de la cabeza metatarsiana. No obstante, en la enfermedad de Freiberg no siempre se tiene o se llega a conocer un antecedente traumático y se citan otras etiologías, como pueden ser la osteonecrosis de origen vascular, los microtraumatismos de repetición, lesiones por sobrecarga o la artrosis por degeneración del cartílago hialino articular. La osteonecrosis de origen isquémico parece la teoría más acertada, en la que según Viladot tendría gran importancia el calzado femenino. Siempre, y sea cual fuere el tratamiento empleado, recomendamos realizar un seguimiento radiográfico prolongado. Bibliografía 1. Dutkowsky J, Freeman BL. Fracture-dislocation of the articular surface of the third metatarsal head. Foot and Ankle 1989;10(1): Guyot J. Atlas de las articulaciones del cuerpo humano. Barcelona: Ed. Geigy, Montagne J, Chevrot A, Galmiche JM. Atlas de radiología del pie. Barcelona: Masson, Viladot Pericé A. Patología del antepié. 3. a ed. Barcelona: Ed. Toray, Vilador Pericé A, et al. Quince lecciones sobre patología del pie. Lección 15: Traumatismos del antepié. 2. a ed. Barcelona: Ed. Springer-Verlag Ibérica, Young MC, Fornasier VL, Cameron HU. Osteochonral disruption of the second metatarsal: a variant of Freiberg s infraction? Foot and Ankle 1987; 8(2): Zwart JJ. Osteonecrosis de la cabeza de los metatarsianos. JANO 1997; 53(1216):