ORIGINAL DE POLIZA EUROAMERICA VIDA S.A CASA MATRIZ COLECTIVO SALUD VIGENCIA DESDE

Transcripción

1 DE SEGURO ORIGINAL DE COLECTIVO SALUD CONTRATANTE : CORP. DE BIENESTAR CONSORCIO NACIONAL DE SEGUROS : GRUPO NEGOCIO : SIN GRUPO SUBGRUPO : DIRECCION : AV. EL BOSQUE SUR 130, PISO 6 COMUNA/CIUDAD : LAS CONDES SANTIAGO ASEGURADO : SEGUN PLAN DE SEGURO : COLECTIVO CATASTROFICO Sistema de Renovación: Poliza de plazo definido simple Sistema de Modificación Prima: Poliza con prima fija Periodos de Carencia: Contempla TIPO DE TARIFA : POR NUMERO DE INTEGRANTES PRIMAS PRIMA NETA EMPLEADO SOLO : 0,1380 UF EMPLEADO CON UNA CARGA : 0,2440 UF EMPLEADO CON DOS O MAS CARGAS : 0,3240 UF FORMA DE PAGO DE LA PRIMA : MENSUAL VALORES EXPRESADOS EN : UNIDAD DE FOMENTO CORREDOR WILLIS INSURANCE SERVICES S.A. COMISION 10,00% DE LA PRIMA NETA EJECUTIVA COMPAÑIA ROMAN BUSTAMANTE LORETO ANDREA SON PARTE INTEGRANTE DE ESTA, LAS CONDICIONES GENERALES INSCRITAS EN EL REGISTRO DE S DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS, BAJO EL CODIGO POL :

2 DE SEGURO PAGINA : 1 ORIGINAL DE DETALLE DE COBERTURAS BENEFICIO DE HOSPITALIZACIONES 200 DIA CAMA 201 SERVICIOS HOSPITALARIOS 202 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 203 CIRUGIA AMBULATORIA 209 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA Monto Máximo por prestación 1,00 UF Tope Máximo anual 30,00 UF 229 CAEC - GES 709 DIA CAMA ACOMPAÑANTE

3 DE SEGURO PAGINA : 2 ORIGINAL DE DETALLE DE COBERTURAS BENEFICIO DE HOSPITALIZACIONES 709 DIA CAMA ACOMPAÑANTE Monto Máximo por prestación Tope Máximo anual 1,00 UF 30,00 UF 904 GASTO DONANTE VIVO Tope Máximo anual 30,00 UF 905 GASTO DONANTE POST-MORTEM Tope Máximo anual 20,00 UF BENEFICIO DE AMBULATORIO 400 CONSULTAS MEDICAS 401 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO 402 EXAMENES DE LABORATORIO Y RADIOLOGICOS 403 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

4 DE SEGURO PAGINA : 3 ORIGINAL DE BENEFICIO DE AMBULATORIO DETALLE DE COBERTURAS 404 MEDICAMENTOS AMBULATORIOS Reembolso con bono 50,00 % Reembolso vía reembolso 50,00 % 440 PROTESIS Y ORTESIS Reembolso sin previsión 100,00 % 461 RADIOTERAPIA 462 QUIMIOTERAPIA BENEFICIO DE OTRAS PRESTACIONES 500 COBERTURA EN EL EXTERIOR Reembolso con bono 50,00 % Reembolso vía reembolso 50,00 % Reembolso sin previsión 25,00 % 802 PAGOS COMERCIALES Reembolso sin previsión 100,00 % TOPES DE Tope Máximo anual Valor Deducible por evento ,00 UF 80,00 UF

5 DE SEGURO PAGINA : Pago de Siniestros Plazo de Pago: Denunciado un siniestro, la Compañía Aseguradora dispondrá el pago de la indemnización correspondiente dentro de los 10 días hábiles siguientes al cumplimiento de todos los requisitos, expresados en el Condicionado General de la póliza, y sólo una vez que se encuentre verificada la ocurrencia del siniestro y se haya determinado el monto a reembolsar. Plazo de presentación de Siniestros: Cuando los gastos superen el monto del deducible, el Asegurado tendrá 60 días contados desde la fecha de prestación para para presentar los siniestros a la Compañía. Una vez activado el Seguro Catastrófico, el asegurado podrá presentar gastos anteriores, asociados a ese mismo evento, siempre y cuando hayan ocurrido durante la vigencia de la póliza. En caso de no renovación, caducidad o anulación de la Póliza se reducirá el Plazo de presentación a 30 días después de la vigencia final del contrato. 2.- Cláusula de Bonificación Extraordinaria La póliza establece que la utilización de los beneficios que otorgan los Sistemas Previsionales de Salud (Fonasa o Isapre) son prioritarios y obligatorios, por lo tanto, esta cobertura bonifica sólo los excedentes no cubiertos por el Sistema Previsional de Salud, en los porcentajes y topes contratados y estipulados en las Condiciones Particulares de la Póliza.

6 DE SEGURO PAGINA : 2 De no existir codificación o cobertura de Fonasa o la Isapre para la prestación, se bonificará el porcentaje y hasta el tope estipulado en las condiciones particulares de la póliza aplicado sobre el 50% del valor boleta o factura. Será requisito para optar a esta Cláusula de Bonificación Extraordinaria, se envíe el documento original boleta o factura, con timbre de la Isapre donde indique "NO BONIFICABLE" e indicando la causa. Para afiliados a FONASA no regirá la presente Cláusula en tratamientos de Quimioterapia por Cáncer, los cuales serán cubiertos de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en las Condiciones Particulares de la póliza. Se excluyen de estas modalidades, la cobertura de Farmacia Ambulatoria, siempre y cuando se encuentre cubierta dentro del plan de seguro contratado. 3.- Exclusiones Las exclusiones de esta póliza se encuentran debidamente señaladas en el Condicionado General regido por la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS) POL Topes de Cada Cobertura Se deja establecido que el tope anual o por incapacidad determinado en cada cobertura, será aplicable siempre y cuando el saldo no consumido del Tope Anual por Asegurado lo permitiese.

7 DE SEGURO PAGINA : Contrato Anual Se renueva por dos años (01/02/2015 al 31/01/2016). 6.- Cobertura Catastrófica sin Definición de Patologías Se deja establecido que el presente seguro otorga cobertura cuando los gastos médicos presentados sean a consecuencia de cualquier patología y se rige, al igual que el Seguro Complementario de Salud, por las Condiciones Generales inscritas en el Registro de Pólizas bajo el Código POL Adicionalmente a las exclusiones expuestas en POL el presente contrato NO contempla cobertura para Maternidad y sus complicaciones, Psiquiatría y/o Psicología. 7.- Deducible El presente Seguro Catastrófico contempla un deducible por asegurado y por cada evento de UF 80. Este deducible es de cargo del asegurado y se aplica una sola vez, es decir, no se inicializa anualmente. Dado un evento catastrófico, donde el copago del asegurado, después de Isapre o Fonasa, supere el deducible pactado, se activará la cobertura catastrófica de acuerdo a las condiciones de porcentajes y beneficios y hasta el límite de reembolsado señalado para dicha cobertura. Evento: Se entenderá por evento todos aquellos gastos derivados de una misma patología o diagnóstico.

8 DE SEGURO PAGINA : Cobertura en el Exterior Las prestaciones podrán ser tratadas tanto dentro como fuera del país, siendo bonificadas hasta los topes indicados en el plan de cobertura, sin embargo, esta condición regirá siempre y cuando dichos gastos sean producto de una urgencia, e- mergencia o porque que el tratamiento prescrito no exista dentro del territorio nacional. 9.- Continuidad de Cobertura Se deja establecido que se otorgará continuidad de cobertura a todo el grupo que ingrese al inicio de la vigencia de la presente póliza (01/02/05) y que además hayan estado vigentes en la anterior Compañía Aseguradora al 31/01/ Prótesis y Ortesis A contar del inicio de vigencia de la presente póliza (01/02/05), se incorpora esta cobertura, por lo tanto, sólo estarán cubiertas, aquellas patologías diagnosticadas con fecha posterior al incicio de vigencia de la actual póliza Pre-existencias nuevos Asegurados Se deja establecido que el presente contrato no cubrirá aquellas patologías que sean conocidas o que hayan sido diagnosticadas con anterioridad a la vigencia del asegurado en la presente póliza.

9 DE SEGURO PAGINA : Incorporación de Asegurados Contributoriedad (pago de la prima) =================================== Esta póliza es No contributoria, es decir, el pago de primas es financiado en un 100% por la Empresa Contratante, por lo que el ingreso de los trabajadores a la póliza no es de carácter voluntario, incorporándose a todo trabajador que mantiene vínculo contractual con la Empresa Contratante. Incorporación. Incorporación plazo de 6 meses: Podrán ingresar a la Póliza los trabajadores activos, que mantienen vínculo contractual con la Empresa Contratante, pudiendo incluir además a su grupo familiar (cónyuge e hijos), esta condición rige, solo para los nuevos trabajadores. Los antecedentes del titular y sus cargas, deben ser descritos en la Solicitud de Incorporación que proporciona la Compañía Aseguradora para estos efectos; documento que es indispensable sea presentado a la Compañía Aseguradora para su evaluación, debiendo acreditar a satisfacción de la Compañía la buena salud y cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad que se establecen en las Condiciones Generales de la póliza Artículo N 10. El plazo máximo de notificación es de 6 meses, desde la fecha de contratación del trabajador, adjuntando el correspondiente Formulario de Incorporación.

10 DE SEGURO PAGINA : 6 Si con posterioridad a la vigencia inicial de la presente Póliza, un asegurado vigente pudiese llegar a tener nuevos dependientes (cónyuge e hijos), deberá comunicarlo a la Compañía dentro del plazo y forma descrita anteriormente. Exclusión: La exclusión de un asegurado vigente, que corresponde sea, a partir de la fecha de término del vínculo contractual con la Empresa Contratante, deberá efectuarse previa notificación expresa a la Compañía, y dentro de un plazo máximo de 30 días. No obstante, si dentro del plazo de 30 días el asegurado obtuvo el reembolso de un gasto médico, cuya fecha de prestación es posterior a la fecha de término del vínculo contractual, la exclusión se efectuará, a partir de la fecha de recepción de la notificación enviada por el Contratante Requisitos Generales de Asegurabilidad Cada nuevo trabajador deberá completar Formulario de Incorporación de puño y letra, donde indique antecedentes de él y su grupo familiar relacionado a datos personales y de salud, los cuales serán evaluados caso a caso. * Edades topes de Ingreso Titular : Antes de cumplir los 65 años. Cónyuge o Conviviente: Antes de cumplir los 60 años.

11 DE SEGURO PAGINA : 7 * Edades topes de Cobertura Titular : Al cumplir los 70 años de edad. Cónyuge o Conviviente : Al cumplir los 65 años de edad. Hijos : Hasta los 18 años y/o 24 años sin son solteros, estudiantes a tiempo completo y dependan económicamente del asegurado titular y cuenten con Isapre y/o Fonasa Cobertura Hijos desde el Primer Día Los hijos tendrán cobertura desde la fecha de nacimiento siempre y cuando la madre, sea titular o carga, se encuentre vigente por un período mínimo de 9 meses antes de la fecha de parto. En caso contrario, la vigencia se otorgará a partir del día 14 de nacido Carga Duplo Se deja establecido que se otorgará cobertura para carga duplo Camilo Avendaño Geigor Hijo de la asegurado titular Nicolas Avendaño R. Rut , comercialmente autorizada la cual no tendrá restricción de límite de edad. Será requisito que cuente con Sistema Previsional de Salud (Isapre/ Fonasa) Cláusula de Convertibilidad para Seguro Catastrófico Rige de acuerdo a lo establecido en Cláusula Adicional CAD

12 DE SEGURO PAGINA : Cobertura GES-CAEC Se establece que el presente contrato, contempla coberturas CAEC/GES al un 100%, tanto para prestaciones ambulatorias como hospitalarias Obligaciones del Contratante El Contratante deberá informar a los asegurados u otros legítimos interesados, sobre la contratación del seguro y sus condiciones o modificaciones Información sobre presentación de consultas y reclamos En virtud de la Circular N 2131 de fecha , las compañías de seguros deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presente directamente por el contratante, asegurado, o legítimos interesados o sus mandatarios o aquellos que la superintendencia de valores y seguros les derive. Las presentaciones pueden ser efectuadas en la Casa Matriz y en todas las Agencias, Oficinas, o Sucursales de la Compañía en que atiendan público, personalmente, por correo, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario normal de atención. Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésta deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el que no podrá exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción.

13 DE SEGURO PAGINA : 9 El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado por la Compañía de Seguros, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta, podrá recurrir a la Superintendencia de Valores y Seguros, departamento de Atención al Asegurado, cuyas oficinas se encuentra ubicadas en Avda. Libertador Bernardo O Higgins 1449 piso 1 - Santiago, o a través del sitio web Domicilio Para todos los efectos legales de la presente póliza, las partes fijan su domicilio en la ciudad de Santiago. Euroamérica Seguros de Vida se encuentra adherida al Código de Autorregulación y Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, con el fin de apoyar el desarrollo del mercado asegurador, conforme a principios de libre competencia y buena fé, entre las empresas y ésta y sus clientes. Copia de dicho Compendio se encuentra en nuestras oficinas y en

14 DE SEGURO PAGINA : 1 A N E X O (Circular N 2106 Superintendencia de Valores y Seguros) PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACIÓN DE SINIESTROS 1) OBJETO DE LA LIQUIDACIÓN La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la póliza contratada en una companía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar. El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad y carácter técnico y de transparencia y acceso. 2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACIÓN La liquidación puede efectuarla directamente la Companía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión debe comunicarseal Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro. 3) DERECHO DE OPOSICION A LA LlQUIDACIÓN DIRECTA En caso de liquidación directa por parte de la companía, el asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por escrito que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la comunicación de la Companía. La Companía deberá designar el liquidador dentro del plazo de dos días hábiles contados desde dicha oposición.

15 DE SEGURO PAGINA : 2 4) INFORMACIÓN AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICIÓN DE ANTECEDENTES El Liquidador o la Companía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, el correo electrónico (informado en la denuncia de siniestro) o por carta certificada (al domicilio senalado en la denuncia del siniestro), de las gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los antecedentes que requiere para liquidar el siniestro. 5) PRE-INFORME DE LIQUIDACIÓN En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo o extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre-informe de liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los danos producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de los interesados. El asegurado o la Companía podrán hacer observaciones por escrito al preinforme dentro del plazo de cinco días hábiles desde su conocimiento. 6) PLAZO DE LIQUIDACIÓN Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de; a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100 UF: 90 días corridos desde fecha denuncio; c) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde fecha

16 DE SEGURO PAGINA : 3 denuncio; 7) PRÓRROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACIÓN Los plazos antes senalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse, sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que la fundamente e indicando las gestiones concretas y específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar sin efecto la ampliación en los casos calificados, y fijar un plazo para entrega del informe de liquidación. No podrá ser motivo de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad salvo que se indiquen las razones que justifiquen la falta de requerimiento, no podrán prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión alguna del liquidador, registrado o directo. 8) INFORME FINAL DE LIQUIDACIÓN El informe final de liquidación deberá remitirse al asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deberá contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 25 al 28 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de Seguros (D.S. de Haciendo N 1055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012). 9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACIÓN Recibido el informe de Liquidación, la Companía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para impugnarla. En caso de liquidación directa por la Companía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado. Impugnado el informe, el Liquidador o la companía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la impugnación.