SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD

Transcripción

1 SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD El Seguro Complementario de Salud reembolsará en los porcentajes que en cada caso corresponda, para el asegurado titular y sus beneficiarios (Cónyuge hijos-hijastros cargas legales hasta los 24 años), aquellas prestaciones bonificadas previamente en la Isapre o Fonasa, a excepción de los medicamentos ambulatorios. Requisitos de Asegurabilidad: Todos los nuevos asegurados deberán completar la solicitud de ingreso a la póliza. (Tarjeta de enrolamiento). Los límites de ingreso y cobertura de la póliza serán hasta que el asegurado cumpla las edades detalladas en la siguiente tabla. Coberturas Edad Limite de Ingreso Edad Límite de Cobertura Titular Conyuge Hijos Titular Conyuge Hijos Salud Los hijos-hijastros mayores de 18 años, cargas legales y que sean estudiantes de alguna Institución reconocida por el Ministerio de Educación, podrán permanecer en el seguro hasta cumplir los 25 años de edad, acreditado anualmente mediante certificado de estudios. Las Boletas que no tengan bonificación por parte de la Isapre o Fonasa, deben ser presentadas con un timbre de Sin Cobertura o Sin Bonificación y serán reembolsadas al 50% y sobre este monto se aplicará el porcentaje de cobertura estipulado en el plan de beneficios, excepto medicamentos ambulatorios.

2 Tabla de coberturas BENEFICIOS AMBULATORIOS % Reembolso Bono/ L. Elección Tope Evento Tope Anual Consulta Médica General Consulta Médica Especialista 85% / 80% UF 1,30 Consulta Médica Urgencia Exámenes de Laboratorio Exámenes de Imagenologia y/o Scanner, RX, Ecografía Exámenes Anatomía Patológica (biopsia) Resonancia Magnética Nuclear Procedimientos Diagnóstico y Terapéuticos 80% / 70% 80% / 70% Cirugía Ambulatoria 100% UF 25,00 Exceso Cirugía Ambulatoria 80% Tratamiento Kinesiología y Fonoaudiología 80% / 70% BENEFICIOS EN MEDICAMENTOS AMBULATORIOS % Reembolso Tope Evento Tope Anual Medicamentos de Marca 70% Medicamentos Genéricos 90% BENEFICIOS HOSPITALARIOS % Reembolso Tope Evento Tope Anual Día Cama (Medicina, Cirugía) Día Cama (UTI/ UCI) Servicio de Enfermería Derecho a Pabellón Honorarios Medico Quirúrgicos Insumos y Materiales Clínicos Medicamentos Hospitalario Exámenes de Laboratorio y Radiológicos Procedimientos Diagnóstico y Terapéuticos 50% / 70% / 90% Si el % bonificación Isapre / Fonasa es menos a 50%, seguro reembolsará 50%. Si el % Bonificación Isapre / Fonasa es mayor o igual al 50% y menor que 70%, seguro reembolsará 70%. Si el % Bonificación Isapre / Fonasa es mayor o igual al 70%, seguro reembolsará el 90%. BENEFICIO DE MATERNIDAD (Titulares y Conyuges) % Reembolso Tope Evento Tope Anual Parto normal 100% UF 25,00 Cesárea 100% UF 35,00 Parto Multiple 100% 50% tope adicional por hijo nacido vivo Tratamiento Infertilidad 80% UF 15,00 Aborto no Voluntario Complicaciones del Embarazo Bajo Item Hospitalario BENEFICIO DE MATERNIDAD (Hijas) % Reembolso Tope Evento Tope Anual Parto normal 100% UF 10,00 Cesárea 100% UF 15,00 Aborto no Voluntario 100% UF 8,00 BENEFICIO DE PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA % Reembolso Tope Evento Tope Anual Psicología/Psiquiatría, psicopedagogía Ambulatorio 80% / 60% UF 1,30 Psicología/Psiquiatría Hospitalaria 80% / 60% UF 20,00 OTROS BENEFICIOS % Reembolso Tope Evento Tope Anual Prótesis y Ortesis 80% UF 50,00 Aparatos Auditivos 80% UF 20,00 Óptica (Cristales, Marcos y Lentes de Contacto) 80% UF 6,00 Cirugia Ocular para vicios de Refracción 80% UF 20,00 Cirugia por Obesidad Morbida 80% UF 60,00 Traslado Ambulancia Terrestre (máx. 50 Km) 80% Cirugía Maxilofacial por Accidente 80% UF 10,00 Cirugía Maxilofacial por Enfermedad 80% UF 10,00 Trasplante, Gastos Donante Vivo 100% UF 20,00 Trasplante, Gastos Donante Post Mortem 100% UF 30,00

3 Coberturas GES/CAEC 100% UF 126,00 (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado detallado en esta cotización Cobertura en el Exterior Ídem Plan Monto máximo anual por asegurado UF 400,00 Bonificación Minima Isapre/ Fonasa NO Deducible Anual Familiar Empleado Solo UF 0,50 Empleado con un dependiente UF 1,00 Empleado con dos o mas dependientes UF 1,50 (*) Plan Espejo por Tramos, Criterios de Liquidación: Si el porcentaje de bonificación de Isapre/Fonasa es menor que 50%, el seguro reembolsará el 50%. Si el porcentaje de bonificación de Isapre/Fonasa es mayor o igual al 50% y menor que 70%, el seguro reembolsará el 70%. Si el porcentaje de bonificación de Isapre/Fonasa es mayor o igual al 70%, entonces el seguro reembolsará el 90% Como beneficio adicional a lo señalado en plan de coberturas, para asegurados AFILIADOS A FON que realicen sus prestaciones en RED INTEGRAMEDICA a nivel nacional se aplicará la sigui bonificación: BENEFICIOS AMBULATORIOS Consulta Médica General Consulta Médica Especialista Consulta Médica Urgencia Exámenes de Laboratorio Exámenes de Imagenologia y/o Scanner, RX, Ecografía % Reembolso INTEGRAMEDICA 90% 85%

4 COMO SE SOLICITAN LOS REEMBOLSOS DE GASTOS MÉDICOS? Efectuado un gasto médico, es prioritario y obligatorio, que antes de solicitar cualquier reembolso a Cruz Blanca Seguros, se obtenga el aporte correspondiente a la Isapre o Fonasa o cualquier otro beneficio de salud que se tenga y, posteriormente, dentro de un plazo de 90 días contados desde la fecha de la prestación, debe ser recepcionada la solicitud por la Cía. de Seguros, con la siguiente documentación: La solicitud de Reembolso Gastos Médicos, la cual debe ser completada en su totalidad incluyendo la Sección Declaración Médica que debe ser completada de puño y letra por el médico tratante. Adjuntar documentos originales extendidos a nombre del paciente, tales como facturas, copias del afiliado de bonos u órdenes de atención, programas médicos y el detalle de prestaciones, en caso de hospitalización y otros. Reembolso por Farmacia: Se deberá enviar la receta médica original, prescrita de puño y letra por el médico tratante y con el nombre completo del paciente, adjuntando la boleta de la farmacia con el detalle de los medicamentos, cantidad, valor unitario respectivo y total. Para aquellas recetas a permanencia o por tratamiento prolongado, deberá adjuntar fotocopia de la receta original más la boleta de la farmacia, según se describió en el párrafo anterior. Las recetas a permanencia deberán ser renovadas cada seis meses. En resumen, toda receta que sea a permanencia o retenida por la farmacia, debe ser fotocopiada, para que éstas sean presentadas en futuras Solicitudes de Reembolso, indicando claramente que se trata de una Continuación de Tratamiento.

5 COMO OPERA EL SEGURO CUANDO NO EXISTE COBERTURA DE LA ISAPRE O FONASA? Es requisito para obtener el reembolso del seguro, que ante una prestación no cubierta por su sistema previsional de salud, Isapre o Fonasa, se adjunte a la documentación requerida, la boleta original del gasto médico con timbre de la Isapre o Fonasa que indique No Bonificable. Para liquidar el gasto médico, el Seguro reembolsará el % de bonificación, en base al 50% del total de la prestación por no cumplir el requisito de reembolso de la Isapre o Fonasa. QUE OTROS REEMBOLSOS PUEDO OBTENER? Para el reembolso de gastos por tratamiento o consultas de Psicología, Kinesiología, Fonoaudiología, Psicopedagogía, deberá adjuntar la orden médica donde se señale el tipo de tratamiento indicado y el número de sesiones, más el reembolso emitido por la Isapre. Para reembolso de gastos ópticos, deberá adjuntar la orden médica en original y fotocopia adjuntando la boleta por el gasto, detallando en forma separada el valor de marcos y cristales, más el reembolso emitido por la Isapre. Para la cobertura de GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN deberá adjuntar el programa de atención médica timbrado por la Isapre o Fonasa, y junto a éste enviar: Bonos y/o reembolsos originales Prefactura de gastos de clínica, donde se indique el detalle de medicamentos, días de hospitalización, pabellón en caso de cirugía. Fotocopia de las boletas de honorarios médicos.

6 QUE CONDICIONES ESPECIALES TIENE EL SEGURO? Control Sano: cubierto hasta los 6 años (considera consultas, Rx o ecotomografías a la cadera). Control Ginecológico. Vitaminas y Minerales: solo están cubiertas para embarazadas y niños hasta 6 años. Insumos Ambulatorios: se reembolsarán solo aquellos utilizados en atenciones de urgencia. Anticonceptivos en Patologías: serán evaluados con exámenes hormonales, ecografías ginecológicas e IMT. Yesos, está incluidos dentro del ítem ambulatorio Procedimientos. Partos Múltiples, se otorgara el 50% adicional del tope establecido (Ítem Maternidad), por cada hijo adicional que nazca vivo producto de un parto múltiple. Se otorgará cobertura para los controles y exámenes preventivos de urología Antígeno Prostático. Prótesis y ortesis, se encuentran sujetas a reembolsos, todas aquellas señaladas en el arancel Fonasa. Cirugía Óptica láser, tienen una carencia de 18 meses contados desde la vigencia inicial del asegurado en la póliza, siempre que su sistema de salud bonifique. Incorporación de cónyuges sólo se aplica cuando el trabajador ingresa a la compañía o el matrimonio se celebra durante la vigencia de la póliza, presentando el certificado de matrimonio.

7 QUE ATENCIONES NO PAGA EL SEGURO? Este seguro no reembolsa ningún gasto que sea a consecuencia o que provenga de: Tratamientos o cirugía con fines de embellecimiento. Tratamientos preventivos. Epidemias oficialmente declaradas. Cirugía de reducción mamaria. Tratamientos por obesidad no mórbida. Alimentos, aunque éstos tengan fines terapéuticos. Métodos anticonceptivos. Homeopatías. Cremas o lociones faciales, jabones y shampoo, filtros solares. Sustitutos alimenticios. Tratamientos para adelgazar. Recetario Magistral. Gastos financiados con los excedentes de la Isapre. Gastos dentales. Auxiliares de Enfermería. Preexistencias, (todas aquellas enfermedades, lesiones, afecciones o dolencias conocidas o diagnosticadas con anterioridad a la vigencia inicial del asegurado en la póliza). Hospitalizaciones para fines de reposo.

8 CÓMO RECIBO EL REEMBOLSO? El reembolso de Gastos Médicos se hace efectivo con depósito en las cuentas corrientes o cuentas vistas de los asegurados (la informada para el pago de su remuneración) o cheque nominativo. Posteriormente, usted recibe copia de la liquidación de sus gastos médicos las que son entregadas por el Área de Bienestar en un sobre cerrado, en un plazo de 48 horas siguientes al depósito.

9 SEGURO CATASTRÓFICO El seguro catastrófico, es la continuidad del plan de salud con un monto máximo anual de UF 2.600, el cual comienza a operar inmediatamente consumido el seguro complementario de salud, sin definición de Patologías.

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