Las dificultades de aprendizaje: Un análisis de la dislexia y sus implicaciones para la evaluación y la intervención Introducción

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1 Las dificultades de aprendizaje: Un análisis de la dislexia y sus implicaciones para la evaluación y la intervención Jesús Alegría Université Libre de Bruxelles Introducción La investigación científica nos ha permitido en el curso de las últimas décadas describir la dislexia en tres niveles interconectados pero que conviene distinguir claramente: el nivel biológico, el cognitivo y el comportamental. Este último corresponde a la realidad concreta, directamente observable, de dificultades específicas para aprender a leer, no explicadas por dificultades generales de aprendizaje, que constituye la dislexia de desarrollo. El nivel biológico forma parte actualmente de la definición de la dislexia que considera a ésta como el resultado de una afección neurológica que tiene una base genética. Sin embargo, la descripción biológica no ofrece por sí misma una forma de entender lo que está funcionalmente afectado, es decir, qué capacidades mentales y qué habilidades están perturbadas en los disléxicos. En consecuencia la descripción biológica, al menos actualmente, es de poca relevancia para apoyar una acción preventiva o re-educativa. Por su parte, la descripción cognitiva explica los mecanismos que intervienen en el acto de leer y en el aprendizaje de esta habilidad. Vamos a defender la idea que este nivel de descripción es el más adecuado para abordar los problemas de aprendizaje de la lectura. Por qué aprender a leer a veces falla? Responder a esta pregunta requiere en primer lugar especificar exactamente qué se entiende por lectura. De hecho, es por referencia a la lectura «normal» que se considera a un niño como disléxico. Para las personas que están a cargo de lectores disléxicos, por lo tanto, es sumamente importante saber qué es la lectura y cómo se llega a ser un lector «normal». Qué es leer? Sin tomar riegos excesivos podemos afirmar que leer es extraer la información contenida en una serie de palabras escritas, una frase por ejemplo. Para realizar esta operación hace falta poseer habilidades específicas de la lectura, además de conocimientos generales, necesarios también para leer pero que intervienen en otras actividades cognitivas. En la sección que sigue vamos a examinar la principal de las habilidades específicas de la lectura: la identificación de palabras escritas. Habilidades específicas de la lectura: la identificación de palabras escritas Leer una frase, es decir comprender lo que quiso decir el que la escribió, exige identificar las palabras que la componen y además implica la movilización de conocimientos léxico-semánticos, sintácticos y pragmáticos. Sólo los primeros, los que permiten identificar las palabras escritas, son específicos de la lectura (solo sirven para leer). Los otros, sirven también para comprender el habla en general. El niño de 6 años que oye la frase María come manzanas, la entiende aunque no quiera (si sabe castellano, por supuesto). El procesamiento es totalmente automático. Si también sabe leer entenderá esta frase escrita. La diferencia fundamental que distingue al que sabe leer del que no sabe es la capacidad de atribuir un sentido preciso a cada una de las palabras escritas que componen la frase. Lo demás, los conocimientos sintácticos y pragmáticos, son indispensables para leer pero no son saber leer sino conocer la lengua en la que se lee. Bajo este planteamiento, aprender a leer es crear un mecanismo capaz de identificar todas las palabras escritas que el lector conoce oralmente; no más ni tampoco menos. En el buen lector dicho mecanismo funciona bien y gracias a ello su

2 comprensión de textos será tan buena como su conocimiento de la lengua, su inteligencia y su cultura se lo permitan. En el mal lector la identificación de palabras funciona mal y por esta causa se reduce inevitablemente su comprensión de textos. Por supuesto, su inteligencia y su cultura le permitirán, tal vez, compensar parcialmente este déficit. Pero puede haber diferencias entre buenos y malos lectores tan sólo leyendo palabras? Intuitivamente diríamos que no. Leer una palabra parece ser un acto tan simple que parece difícil que permita diferencias individuales: basta poner los ojos sobre la palabra manzana para comprender lo que quiere decir. Esta intuición es errónea; la simpleza de este acto de comprensión sólo es aparente. Cientos de estudios consagrados al análisis del procesamiento de palabras han establecido los factores que determinan esta actividad, siendo probablemente este tema el más documentado de la psicolingüística. Sabemos actualmente que la frecuencia de las palabras, su longitud, su estructura ortográfica y/o fonológica, la cantidad de vecinos (palabras similares en el plano ortográfico) que posee, determinan de manera previsible la duración de la actividad de identificación. El fenómeno llamado priming es particularmente ilustrativo del carácter elaborativo y no instantáneo de la actividad de identificación. Los experimentos bajo este paradigma han demostrado que el tiempo necesario para identificar una palabra depende de la relación de ésta con otra que le preceda unas pocas milésimas de segundo. Por ejemplo, identificar hospital después de ambulancia toma menos tiempo que después de almacén. Esto indica que cuando los ojos del lector captaron la palabra hospital una parte del trabajo de identificación ya estaba hecho. La interpretación estándar hace intervenir la relación semántica que existe entre hospital y ambulancia. Fenómenos de priming semejantes se observan haciendo intervenir la relación fonológica o bien ortográfica entre palabras sucesivas, lo que demuestra que estas diferentes dimensiones de la palabra escrita son procesadas progresiva e independientemente. El ejemplo de priming semántico mencionado (ambulancia hospital) podría hacer pensar que la identificación de palabras es una actividad inteligente que implica la movilización consciente de los conocimientos lingüísticos del sujeto. Hay que desengañarse aquí también, esta intuición es errónea. La actividad de identificación de palabras es automática e inconsciente. El fenómeno de priming también se observa en condiciones experimentales en las que el sujeto no toma conciencia de la presencia de la palabra que produce el priming (situación de priming enmascarado ). Este efecto se obtiene reduciendo la duración de su presentación y haciéndola seguir de una máscara visual (serie de xxx por ejemplo). Así la secuencia: ambulancia (presentada tan sólo 35 milésimas de segundo) - xxxxxxxxxx (200 ms.) - hospital, da lugar al fenómeno de priming sin que el sujeto sea capaz de decir qué palabra vio antes de hospital. Un ejemplo tomado de los trabajos de J. Seguí y colaboradores (Seguí, 1991) ilustra de manera particularmente clara la diferencia entre facilitación automática y facilitación consciente. El autor utiliza la situación experimental de decisión semántica en la cual el sujeto tiene que decidir si sí o no una palabra es un nombre de flor, por ejemplo. Cada palabra va precedida de otra y el intervalo entre las dos puede ser breve (50 ms.) o largo (2 seg.). El sujeto sabe (se le informa antes del experimento) que después de la palabra fruta siempre vendrá un nombre de flor, podrá así prepararse para dar la respuesta sí. Cuando el intervalo es largo (2 seg.) el sujeto es capaz de explotar conscientemente esta información: la secuencia fruta - rosa produce facilitación (la respuesta es más rápida que si se presenta, por ejemplo, la secuencia casa - rosa). Es interesante anotar que la secuencia fruta - manzana produce inhibición (la respuesta es más lenta que si se presenta por ejemplo la secuencia mesa manzana). La preparación consciente a recibir un nombre de flor después de la palabra fruta

3 tiene efectos negativos sobre cualquier palabra que no sea un nombre de flor. Pero cuando el intervalo es breve (50 ms.) la secuencia fruta - rosa ya no produce facilitación pero fruta - manzana sí. También se observa facilitación con la secuencia flor - rosa. Esto muestra que cuando el intervalo entre palabras es breve la facilitación es automática e inconsciente y no produce inhibición. Las palabras semánticamente relacionadas en el léxico interno del sujeto tales como flor - rosa y fruta - manzana se activan mutuamente. La facilitación consciente se observa con intervalos largos, cuando el sujeto tiene tiempo para pensar, pero esta facilitación es específica de la regla establecida antes del experimento - después de fruta nombre de flor - y produce efectos negativos en cualquier otro caso. Esperar una categoría semántica particular, conscientemente, toma tiempo y tiene un costo si esta expectativa no se confirma. Las expectativas que genera automáticamente el sistema de procesamiento de palabras son rápidas y gratuitas. Un fenómeno similar ha sido demostrado en el nivel fonológico por Van Orden y su equipo (Van Orden, 1987; Van Orden, et al., 1988). Como en los trabajos precitados, los sujetos tienen que decidir si las palabras que se les presentan son o no un nombre de flor. Se observa en este caso que una palabra como rows (rema) que se pronuncia igual que rose (rosa) produce frecuentemente la respuesta errónea sí. Este resultado indica que la identificación de rows incluye la activación de su fonología (homófona a rose) y que ésta activa la tendencia a responder sí. El lector sabe que rows no es un nombre de flor pero estos conocimientos conscientes no le permiten controlar la tendencia automática a dar la respuesta sí, y el mismo fenómeno se observa con una pseudopalabra homófona de rose. Un equivalente en castellano sería, en la tarea de decisión objeto volante, responder sí a la pseudopalabra habión. Esto sugiere que la activación de la fonología forma parte del proceso de identificación y no es simplemente el resultado de ésta. En resumen, identificar palabras escritas es la actividad central propia de la lectura: solo sirve para leer. Contrariamente a nuestras intuiciones, se trata de una actividad que incluye diferentes procesos: fonológicos, ortográficos y semánticos, cuyos efectos son experimentalmente separables. En el buen lector la actividad de identificación de palabras es automática e inconsciente. Aprender a leer va a consistir en crear un mecanismo de esta naturaleza. El nivel cognitivo de descripción de la lectura y de su aprendizaje se propone explicar la dislexia como un déficit en los mecanicismos de identificación de las palabras. El código alfabético El proceso de aprendizaje que lleva a la adquisición de los mecanismos de identificación de palabras es uno de los mejor documentados de la psicología cognitiva. En el caso del lector experto existen dos procedimientos para la identificación de palabras escritas, uno directo u ortográfico (volveremos más adelante sobre este procesador) y otro indirecto o fonológico. En este último caso el procesador de palabras escritas atribuye valores fonológicos a las letras o grupos de letras. Este mecanismo de ensamblaje fonológico permite identificar cualquier palabra escrita, incluidas palabras presentadas en forma aislada (desprovistas de todo contexto que podría facilitar la identificación), y también las palabras que el lector ve escritas por primera vez. Para aprender a hacer estas operaciones de ensamblaje fonológico el aprendiz tiene que comprender el código alfabético, lo que le exige haber aislado mentalmente los fonemas. Sólo así el niño será capaz de concebir las palabras sol y gol como formadas cada una por tres fonemas, de los cuales es el primero el que distingue una de otra. Se ha dado el nombre de conciencia fonológica a esta capacidad. No se trata sólo de poder discriminar auditivamente palabras que presentan diferencias fonológicas mínimas; esta última capacidad forma parte de

4 los mecanismos de procesamiento del habla que se desarrollan de forma natural y el niño la posee incluso antes de empezar a hablar. Si no fuera así, no podría distinguir entre las palabras que oye y establecer correspondencias sistemáticas entre cada una de ellas y sus referentes. La conciencia fonológica, a diferencia de la capacidad de discriminación fonológica, presenta importantes diferencias individuales. Del mismo modo, las diferentes unidades fonológicas presentan grados de dificultad diferentes. Es relativamente más fácil operar con sílabas: contarlas, suprimirlas, remplazarlas por otra sílaba, que hacer esto mismo con fonemas. El interés por la conciencia fonológica en relación con el aprendizaje de la lectura tiene casi 40 años de historia (véase una revisión en Alegría, 1985; 2006, y sobre todo Morais, Alegría y Content, 1987; artículo de síntesis seguido de los comentarios críticos de 21 autores de primera línea en este tema). Los trabajos realizados con adultos iletrados demuestran que estas personas son incapaces de suprimir el fonema inicial de una palabra. Lo mismo ocurre con adultos chinos que leen y escriben en su lengua que no representa fonemas sino morfemas. El ser humano es capaz de analizar la estructura fonética de la lengua, si no fuera así no se hubiera inventado la escritura alfabética, pero no todos somos inventores, la mayoría necesitamos que nos enseñen su funcionamiento. Y este caso no es único, todos (casi) entendemos la selección natural y su papel en la evolución de los seres vivientes en el planeta, pero Darwin contribuyó seriamente en la tarea. Estos resultados tienen una incidencia importante en la enseñanza de la lectura puesto que indican: a) que la conciencia de fonemas no se desarrolla espontáneamente, b) que la estructura fonémica del habla tiene que ser explícitamente revelada al aprendiz lector y c) que esto no ocurre en general si no es en el contexto del aprendizaje de la lectura en un sistema alfabético. Además, investigaciones como la realizada por este autor han mostrado que la enseñanza de la lectura con el método global estricto (sin revelarle explícitamente la estructura fonémica del habla) durante el primer año no permite al niño adquirir conciencia fonémica (Alegría, Morais D Alimonte y Seyl, 2004). Para terminar con un tema fundamental en el plano de la intervención pedagógica y/o logopédica, los estudios longitudinales sobre los efectos del entrenamiento metafonológico en distintas lenguas alfabéticas, incluido el español, han demostrado efectos positivos de éste sobre la adquisición de la lectura. En el plano teórico esto muestra que la relación entre la conciencia fonológica y el aprendizaje de la lectura es de tipo causal: el entrenamiento de preescolares en tareas que desarrollan la conciencia fonológica favorece la adquisición de la lectura y la escritura. Los niños entrenados obtienen resultados superiores a los de un grupo de control que recibe un entrenamiento cuantitativamente equivalente pero sin relación con la fonología (ver, entre muchos, Ball y Blachman, 1991; Bradley y Bryant, 1983; Hatcher, Hulme y Ellis, 1994; Lundberg, Frost y Petersen, 1988; y en castellano, Defior y Tudela, 1994). Aprendizaje de la lectura De acuerdo con los resultados anteriores, los métodos fónicos de enseñanza de la lectura tienen una ventaja respecto a los métodos globales, en la medida en que empiezan temprano a explicitar el código alfabético, aportándole al aprendiz una forma autónoma de leer (reconocer) todas las palabras que encuentre. Es evidente, sin embargo, que la comprensión del código alfabético es necesaria pero no suficiente para lograr un procesador de palabras automatizado. La automatización del reconocimiento de palabras escritas requiere una práctica prolongada de la lectura; los trabajos experimentales muestran que es la propia actividad de leer la que permite alcanzar este resultado. Así, el hecho de identificar una palabra en el curso de la lectura tiene un doble efecto. Por un lado, contribuye a la automatización del proceso de

5 ensamblaje fonológico y, por otro, crea progresivamente las representaciones ortográficas de las palabras leídas. Estas representaciones ortográficas son las que permitirán la identificación directa de tales palabras en encuentros ulteriores. Este es el fundamento de la noción de autoaprendizaje (Share, 1995, 1999), un mecanismo que explica cómo el aprendiz de lector, en la medida en que disponga de los mecanismos fonológicos de base que le permitan identificar palabras escritas, podrá por sí solo mejorar el funcionamiento de su procesador de palabras. Pero esta evolución es larga. Estudios en castellano realizados por E. Sánchez han mostrado que la habilidad (rapidez y exactitud) de los niños para leer palabras aisladas al cabo de seis años de escolaridad presenta aún diferencias individuales importantes. Tales diferencias guardan una fuerte correlación con la comprensión de textos propios de ese nivel escolar y la relación se mantiene aunque se elimine la influencia de otras variables que también intervienen en la comprensión de los textos, tales como los conocimientos previos sobre el tema, la memoria de trabajo y la capacidad para operar con marcadores discursivos. Estos resultados demuestran que la eficacia del procesador de palabras no es aún perfecta al cabo de seis años de práctica y que el nivel de eficacia alcanzado determina, en gran medida, la habilidad de comprensión de textos del aprendiz. Un argumento complementario en favor de la utilización temprana del código alfabético es el llamado efecto Mateo, con el que K. Stanovich explica que las diferencias individuales al principio del aprendizaje de la lectura se acentúan, en vez de reducirse, con la escolaridad. Como en la parábola bíblica de los talentos, los buenos lectores progresan más rápido que los malos simplemente porque leen más. De esta forma, los aprendices a los que se les facilita la adquisición del código alfabético se convierten pronto en lectores autónomos, y esta ventaja, que les permite leer mejor ya desde el inicio, constituye una poderosa motivación para leer más. Los progresos así alcanzados les van distanciando cada vez más de los aprendices que no han recibido la ayuda necesaria para dominar el código alfabético. De conformidad con esta concepción de la dislexia, se ha podido demostrar asimismo que entrenar la conciencia fonológica de los niños que presentan dificultades de aprendizaje de la lectura produce beneficios apreciables. Las dificultades de los disléxicos relativas a la conciencia fonológica y, consecuentemente, a la lectura serían el resultado de esta deficiencia fonológica más básica cuya existencia puede observarse independientemente de la actividad lectora. Así, en una sociedad sin escritura se podría ser disléxico sin saberlo. La teoría fonológica de la dislexia De los trabajos examinados anteriormente se deduce que los problemas de procesamiento de palabras escritas son de naturaleza fonológica y que son, al menos parcialmente, el resultado de un déficit de comprensión del código alfabético. La fonología es una noción multidimensional que encierra todas las competencias en relación con el procesamiento de los sonidos del lenguaje. Forman parte de la fonología la discriminación de fonemas, el acceso a las representaciones fonológicas de las palabras y la recuperación y producción concreta de éstas. Estos aspectos de la fonología forman parte de la competencia lingüística general (no específica de la lectura) de todos los seres humanos, a los que se agrega la memoria de trabajo, función indispensable para comprender el lenguaje tanto oral como escrito, y que utiliza representaciones fonológicas como soporte de su actividad. Finalmente, las actividades metafonológicas, no necesariamente implicadas en el ejercicio natural de comprensión y producción de la lengua pero ligadas al aprendizaje de la lectura, forman parte también del conjunto de competencias que encierra el concepto de fonología. Se podía pensar hace un cuarto de siglo que los problemas de los disléxicos se limitaban a dificultades

6 metafonológicas (véase por ejemplo, Alegría, 1985). La relación fuerte entre dislexia y dificultades metafonológicas, y sobre todo metafonémicas, ha sido ampliamente confirmada. Una novedad importante es el hecho de que los disléxicos presenten también problemas en otras dimensiones de la fonología, no directamente en relación con la lectura. La hipótesis de que los disléxicos podrían presentar problemas sutiles de percepción del habla ha sido abordada por diferentes autores. Por ejemplo Manis et al. (1997), aplicando una tarea de repetición de palabras monosilábicas presentadas a diferentes intensidades, mostraron que un tercio de los disléxicos examinados necesitaban intensidades considerablemente más altas que los otros para alcanzar el mismo nivel de precisión. Sin embargo, ninguno de los disléxicos examinados presentaba deficiencias auditivas observables. Esto indica que al menos algunos de ellos presentan problemas sutiles de percepción del habla. Evidentemente un problema de procesamiento del input fonológico tendrá consecuencias en la calidad de las representaciones almacenadas en la memoria léxica y será observable probablemente en la producción del habla. La realización de tareas que requieren el acceso a las representaciones fonológicas de las palabras ha revelado también un déficit en algunos disléxicos (Swan y Goswami, 1997). Veremos más adelante que los disléxicos son más lentos que los lectores normales en tareas de nombrado de imágenes. Manis et al. (1997) encontraron también que los disléxicos que tenían problemas con la tarea de repetición de palabras monosilábicas, tenían igualmente dificultades en tareas de percepción categórica del contraste /b - p/ (ver también, Richardson et al., 2004; Serniclaes et al., 2001; Werker y Tees, 1987, con otros contrastes fonéticos), además de problemas en tareas metafonémicas y en lectura de pseudopalabras. Sin embargo, más de la mitad de los disléxicos realizaban la tarea de percepción categórica dentro de los limites normales, aunque tenían dificultades en la tarea de conciencia fonémica. Se puede concluir de estos datos la existencia de una relación entre percepción fonológica y dislexia pero no esta claro que todos los disléxicos tengan problemas perceptivos y que estos problemas sean la causa de la dislexia; también que los problemas perceptivos de los disléxicos podrían ser muy individualizados (Morais 1994; Morais y Robillart, 1998). Algunos podrían tener problemas con todas las consonantes oclusivas, otros con algunas de ellas, otros en fin con las vocales (poco probable en español). Evidentemente un problema de procesamiento del input fonológico tendrá consecuencias en la calidad de las representaciones almacenadas en la memoria léxica y será observable probablemente en la producción del habla. Por otra parte, la realización de tareas que requieren el acceso a las representaciones fonológicas de las palabras ha revelado también un déficit en algunos disléxicos (Swan y Goswami, 1997). Por ejemplo, los disléxicos son más lentos que los lectores normales en tareas de nombrado rápido de imágenes (Bowers y Wolf, 1993; Wolf y Bowers, 2000) y también son menos productivos en tareas de fluidez verbal, en las que se les pide que digan en un tiempo fijo tantos nombres como puedan pertenecientes a un campo semántico (Ej., nombres de animales), o definidos fonológicamente (Ej., nombres que empiezan por /s/) (Maillart, Van Reybroeck y Alegría, 2005). Diagnóstico y evaluación de la dislexia: un estudio experimental Lo que precede apunta claramente hacia una caracterización de la dislexia como un problema específico de aprendizaje de la lectura enraizado en una deficiencia/s de origen fonológico que incide/n en los mecanismos de procesamiento del material escrito.

7 Objetivos El objetivo de este estudio (Alegría y Carrillo, 2009) fue explorar las habilidades fonológicas y metafonológicas de escolares de primaria que manifiestan dificultades en el aprendizaje de la lectura. El primer paso fue seleccionar una muestra de niños escolarizados normalmente pero que tienen un importante retraso lector, evaluado con una prueba de lectura en voz baja de frases en tiempo limitado (Test Tecle, Marín y Carrillo, 1999). Esta prueba permite establecer un atraso global respecto al curso pero no hacer un diagnostico de sus causas ni, por consiguiente, concebir un proyecto de intervención. Una vez establecida la muestra, se examinó la lectura de palabras y pseudopalabras especialmente calibradas para explorar diversos aspectos del procesamiento de material escrito. En conformidad con los conceptos teóricos esbozados previamente, la precisión y la rapidez de procesamiento de estos ítems tendrían que presentar deficiencias en los disléxicos comparados con sus compañeros de clase. La rapidez de procesamiento es particularmente importante porque este parámetro refleja el grado de automatización del procesamiento de material escrito. Además, está bien establecido que la precisión o exactitud de la descodificación suele ser alta incluso en disléxicos graves en lenguas con ortografía trasparente como el castellano (Carrillo, Alegría y Clavo, 2008; Davies, Cuetos y González-Seijas, 2007) por lo que dicho parámetro puede resultar poco discriminativo. Examinamos a continuación las habilidades metafonológicas de los niños bajo la hipótesis de que las diferencias individuales en estas tareas explican, al menos parcialmente, las diferencias a nivel de descodificación. Finalmente examinamos cuatro tareas que ponen en juego el manejo de representaciones fonológicas pero que no son específicas de la lengua escrita: la discriminación de sílabas sin significado, el nombrado rápido de imágenes, la fluidez verbal y la memorización secuencias de sílabas. Nuestro objetivo fue establecer la existencia de una deficiencia en algunos de estos niveles de procesamiento fonológico en escolares disléxicos, comparados con sus compañeros normolectores, y ver la relación que tal deficiencia puede tener con las tareas específicas implicadas en la lectura. La hipótesis de una deficiencia fonológica global en los disléxicos hace prever altas correlaciones entre todas las tareas que solicitan la fonología, sea cual fuere su función específica en el plano psicolingüístico. Evaluación del nivel global de Eficiencia Lectora El trabajo experimental consistió en seleccionar un grupo de niños disléxicos (n = 71) y de normolectores (n = 90) de 2 a 6 año de escuela primaria escolarizados en las mismas aulas. La categorización de los lectores en los grupos de lectores normales y deficientes fue realizada esencialmente utilizando la prueba de eficiencia lectora TECLE. Esta prueba consiste en 64 frases a las que falta la última palabra. Debajo de cada frase se presentan 4 alternativas: la palabra adecuada, otra palabra ortográficamente similar, y dos pesudopalabras similares también en los planos ortográfico y fonológico. Por ejemplo: Hemos viajado por todo el. mumbo mundo - mudo muto. Las frases aumentan en longitud, complejidad morfo-sintáctica y lexical de la primera a la última de ellas. La lectura se hace en voz baja. El puntaje es el número de frases correctas alcanzado en 5 minutos. Esta prueba pone en juego los conocimientos no específicos de la lectura: lingüísticos y generales, y también las habilidades especificas: para elegir entre las 4 alternativas el alumno tiene que prestar atención a la estructura ortográfica fonológica de estas. Una lectura superficial que consistiría, por ejemplo, en limitarse al procesamiento parcial de los ítems lo llevaría a producir errores y reducir así su puntaje. Los lectores seleccionados como disléxicos mostraban un retraso respecto a su propia clase, por lo que su problema no se podía atribuir a la calidad de la enseñanza recibida; y además presentaban un retraso similar respecto a la norma general de la población. Esto

8 permitía excluir que el atraso respecto a su clase fuera debido a que el nivel de ésta en lectura fuera excepcional. El grupo de normo-lectores de comparación fue seleccionado en las mismas clases de los disléxicos. Este conjunto de precauciones nos permite afirmar que los disléxicos compartían experiencias escolares semejantes a las del grupo de lectores normales. La comparación de los resultados de disléxicos y normolectores en esta prueba tiene cierto interés. Naturalmente los resultados de los disléxicos son inferiores a los de los normolectores por construcción. Lo interesante es señalar que la diferencia entre los dos grupos aumenta en el curso de la escolaridad en vez de disminuir. La tasa de progreso en los normolectores de 2 a 6 año es 7.7% mientras que la de los disléxicos es de 4.5%. Este resultado confirma la tendencia descrita por Stanovich (1986) con el nombre de efecto Mateo que refiere el hecho de que los malos lectores tienden a devenir cada vez peores por el simple hecho que la lectura se aprende leyendo y que el hecho de leer mal en ausencia de intervención exterior priva al mal lector del efecto positivo de leer. Evaluación de las habilidades específicas de la lectura: la descodificación y la lexicalidad La identificación de palabras y la capacidad para leer pseudo-palabras son dos condiciones sine qua non de la lectura. En efecto, es imposible leer una frase, y a fortiori un texto, sin haber identificado al menos una parte substancial de las palabras que la componen. Asimismo, la lectura de palabras y de pseudo-palabras ponen en juego mecanismos de descodificación idénticos (aunque, por supuesto, la lectura de palabras frecuentes incluye mecanismos lexicales específicos que no participan en la lectura de pseudopalabras). El dictado por su parte, exige de parte del participante la traducción de fonemas en grafemas, actividad típica de descodificación, pero también la utilización de representaciones léxicas de las palabras que no pueden ser completamente escritas gracias al proceso de descodificación porque contienen pares fonema-grafemas inconsistentes (p.ej., v/b, g/j, ll/y, h muda, y algunas inconsistencias más). Las correlaciones entre las puntuaciones en la tarea destinada a evaluar la Eficiencia Lectora y la Lectura de Palabras, Pseudopalabras y Dictado destinadas a evaluar los mecanismos específicos de la lectura, resaltaron ser sumamente altas (entre r = 0,788 y r = 0,595, valor medio r = 0,707). Además, estas intercorrelaciones eran superiores a las observadas entre la Eficiencia Lectora y las otras habilidades fonológicas examinadas en este estudio. El análisis de regresión por pasos confirmó el valor altamente predictivo de la lectura de palabras, pseudopalabras y la ortografía sobre la Eficiencia Lectora. El análisis de regresión muestra que el factor Lectura de Palabras es el más importante ya que él sólo explica un 62,0% de la variabilidad en Eficiencia Lectora. El Dictado añade 6,2% a la explicación y el factor Lectura de Pseudopalabras un 4,0% adicional. Estos tres factores juntos dan cuenta del 72,2% de la varianza total en la prueba de Eficiencia lectora lo que es excepcionalmente alto. Estos resultados muestran que, en conformidad con la teoría, tareas relativamente simples de lectura en voz alta de una serie de ítems aislados y un dictado de palabras que contienen inconsistencias ortográficas nos permiten predecir con un alto grado de precisión el nivel lector del niño. Además, la comparación de los resultados en lectura de pseudopalabras que evalúan directamente la descodificación, y los resultados en lectura de palabras y el dictado que hacen intervenir además la lexicalidad, nos informan sobre el grado de evolución de los procesos lexicales y fonológicos del niño y nos dan pautas precisas para intervenir en uno u otro de ellos. La comparación de disléxicos y lectores normales mostró que los primeros tienen puntajes inferiores en lectura de palabras y pseudo-palabras, tanto a nivel de tiempos de lectura como de precisión de ésta (así como en un puntaje que combina ambas medidas:

9 número de aciertos/tiempo de lectura en segundos). Es importante señalar que los disléxicos mostraron retrasos en estos puntajes del orden de 4 5 años, es decir que la media de los disléxicos de 6 en regla general no alcanzaba la de los lectores normales de 2. En la prueba de ortografía los disléxicos tenían un atraso del orden de 2,5 años. Estos resultados muestran que el grupo de disléxicos seleccionado tiene un atraso importante en estas tareas a pesar de no presentar déficit lingüístico o cognitivo aparente. Lo que nos interesa a continuación es explorar las causas potenciales de este atraso global en lectura y ortografía, con el fin de que esta información oriente sobre planes de intervención susceptibles de mejorar el rendimiento de estos niños. El conjunto de tareas aplicadas que ponen en juego diferentes competencias fonológicas están ligadas directa o indirectamente a la lectura según las teorías en vigor. En lo que sigue vamos a examinar paso a paso cómo las diferentes tareas permiten explicar las deficiencias en lectura observadas. Evaluación de las habilidades metafonológicas Según lo dicho anteriormente, la lectura de palabras y de pseudo-palabras son dos habilidades específicas de la lectura cuya adquisición exige la comprensión del código alfabético, es decir la capacidad para representarse mentalmente las palabras como secuencias de sílabas y fonemas susceptibles de ser asociados a las letras y secuencias de letras del alfabeto. Las tareas de Supresión Silábica (p.ej. cómo queda /potarchu/ quitándole /tar/?) y Supresión Fonémica ( cómo queda /blan/ sin /b/?) tenían como función evaluar las habilidades metafonológicas de los participantes con el fin de explicar las diferencias individuales en Lectura de Palabras y Pseudo-Palabras. De conformidad con la teoría, la correlación de los puntajes (rapidez y precisión combinadas) en Palabras y en Pseudo-Palabras con Supresión Silábica (r = 0,415 y r = 0,356, respectivamente) y con Supresión Fonémica (r = 0,606 y r = 0,564, respectivamente) son substanciales y altamente significativas (p<0.001). Los disléxicos mostraron un déficit importante en estas pruebas comparativamente a los lectores normales. Ni en la tarea silábica, ni en la fonémica, los disléxicos de 6 alcanzaban el nivel medio de los lectores de 2 año, mostrando así que sus capacidades metafonológicas presentaban un atraso considerable, susceptible de explicar su retraso en descodificación y subsecuentemente su retraso lexical. El valor predictivo de estas pruebas respecto a la Eficiencia Lectora será examinado más adelante conjuntamente con las otras tareas fonológicas. Evaluación de las habilidades fonológicas no específicas de la lectura Para la evaluación de procesos fonológicos no específicos de la lectura se administró una prueba de Discriminación Fonética (pares mínimos), una prueba de Memoria de secuencias de sílabas, otra de Nombrado rápido de dibujos y otra de Fluidez Verbal. Todas estas pruebas ponen en juego habilidades fonológicas del participante pero ninguna de ellas involucra directamente la lectura (todas podrían ser practicadas con niños prelectores o con adultos iletrados). Discriminación Fonética La discriminación fonética es una capacidad básica del ser humano en relación directa con la comprensión del habla. Los disléxicos no dan señales evidentes de tener un déficit de comprensión en situaciones normales de percepción del habla. Ahora bien, se ha demostrado que al menos algunos presentan déficits sutiles que solo pueden ser puestos en evidencia en tareas de laboratorio y que podrían explicar parte de sus dificultades con el código alfabético. En este trabajo presentamos auditivamente a los niños pares de sílabas iguales (/ba/ /ba/) o diferentes en un solo rasgo fonético (/ba/ - /da/). Tras la escucha de cada par (pregrabado digitalmente) el sujeto debía juzgar si las sílabas eran iguales o diferentes. Los resultados mostraron que los disléxicos tanto como los lectores normales presentan puntajes estables en

10 el curso de la escolaridad. Esto era previsible puesto que nada permitía pensar que la percepción fonética evolucione entre los 6 y los 12 años. El resultado principal es que conformemente con los resultados de trabajos recientes, los disléxicos fueron significativamente inferiores a los normolectores. Memoria de trabajo La memoria de trabajo permite conservar la información oída o vista durante unos segundos y es, por consiguiente, un mecanismo fundamental de la percepción del lenguaje oral y escrito. Se ha demostrado que esta memoria utiliza representaciones fonológicas de los ítems para conservarlos. En este trabajo presentamos auditivamente a los sujetos series de 1 a 5 sílabas pregrabadas. Su tarea era repetirlas inmediatamente en el orden de presentación. Los resultados revelan también una deficiencia significativa en los disléxicos comparados con normolectores. Este resultado confirma gran número de experimentos anteriores. El carácter fonológico del déficit no está demostrado por el simple hecho de que la capacidad de memoria sea inferior en los disléxicos. Sin embargo, se puede admitir que sea así porque el soporte de la memoria de trabajo es el repaso mental que se efectúa activando internamente las representaciones fonológicas de los ítems a memorizar. Nombrado rápido de imágenes y fluencia verbal. El descubrimiento que los disléxicos son más lentos que los normolectores en tareas de nombrado de imágenes así como en fluencia verbal es importante porque hace aparecer un déficit en el acceso a la información fonológica sin relación evidente con la lectura. En este trabajo presentamos a los sujetos como tarea de nombrado matrices con 18 dibujos (3 filas x 6 dibujos) de objetos muy familiares que tenía que nombrar lo mas rápidamente posible. En la tarea de fluidez, el sujeto debía producir en 30 segundos palabras que cumplan un criterio semántico (p.ej. nombres de animales) o un criterio fonémico (p.ej. palabras que comiencen por /s/). Es interesante notar que los puntajes en nombrado presentan, una correlación negativa fuerte con la Lectura de palabras y pseudopalabras (r = -0,594 y r = -0,486 respectivamente). Esto muestra que los lectores lentos e imprecisos son también lentos nombrando imágenes. Lo mismo ocurre con las tareas de fluidez donde se observan también correlaciones significativas entre los puntajes en Lectura de palabras y pseudopalabras y el número de palabras producidas en un tiempo limitado (r = 0,378 y r = 0,339 respectivamente). Es tentador pensar que el parentesco entre todas estas tareas esta ligado al hecho que todas ellas piden del sujeto que active la representación fonológica de palabras que conoce. Leer en voz alta, nombrar imágenes y enunciar palabras en función de categorías semánticas por ejemplo, son tareas que exigen la activación explicita de representaciones fonológicas. Para terminar, en estas dos tareas fonológicas no específicas de la lectura, los disléxicos tenían puntajes significativamente inferiores a los de los lectores normales. Valor explicativo de las tareas fonológicas no específicas de la lectura Realizamos un análisis de regresión por pasos introduciendo como variables predictivas de la identificación de palabras y pseudopalabras todas las tareas fonológicas no específicas de la lectura: Pares Mínimos, Nombrado, Fluidez, Memoria, y también las dos tareas metafonológicas: la supresión Silábica y Fonémica. La tarea más pertinente para explicar las diferencias individuales de Lectura de Palabras fue el Nombrado que explica 43,1% de la varianza, seguida de la Supresión Fonémica que agrega 6,1% a la explicación. La Supresión Silábica no contribuyó significativamente a la explicación, una vez que la Supresión Fonémica había entrado en el modelo de regresión. Esto se debe probablemente al hecho de

11 que la Supresión Silábica es una habilidad que se desarrolla precozmente, y su alta correlación con la Supresión Fonémica (r = 0,657) sugiere que ambas comparten una base lingüística y cognitiva común. Las otras tres tareas fonológicas, Pares Mínimos, Fluidez y Memoria, tampoco aportan contribuciones independientes a la explicación. En el caso de la Lectura de pseudopalabras la estructura de los resultados es semejante. El Nombrado entra en el modelo en primer lugar con 32,3% de la varianza explicada y la Supresión Fonémica añade un 4,6% adicional. Conclusiones y consideraciones prácticas El primer punto a subrayar es el amplio atraso lector que observamos en el grupo de disléxicos, los niños de 5-6 curso estaban más atrasados que los normolectores de 2. Recuérdese que la prueba de Eficiencia Lectora que se uso para seleccionar los disléxicos es progresiva, la longitud y la complejidad de las frases aumenta a medida que se avanza en el test, lo que hace que las dificultades de los disléxicos se manifiesten más francamente. La prueba de ortografía examinaba exclusivamente el léxico ortográfico (saber que hada tiene h y ala no). La teoría del autoaprendizaje supone que el léxico ortográfico se desarrolla leyendo y una consecuencia de ello es que, a falta de una práctica de lectoescritura adecuada, el atraso en ortografía tenderá a acentuarse también con la escolaridad. Es, probablemente, la lectura de palabras poco evolucionada (lenta e imprecisa tal como aparece en los resultados) la que impide almacenar eficazmente información ortográfica correcta a los disléxicos. El hecho más sobresaliente que observamos en este estudio es que los disléxicos en tanto que grupo, seleccionados exclusivamente por su retraso en lectura en voz baja de frases, muestran puntajes más bajos que los normolectores en todas las tareas fonológicas y/o metafonológicas examinadas. Estos resultados sugieren la presencia de un trastorno fonológico general en la base de las dificultades para aprender a leer de los disléxicos. Este trabajo no es longitudinal y esta basado exclusivamente en el análisis de correlaciones entre diferentes tareas, por consiguiente no permite sacar conclusiones sobre las causas de los problemas de lectura. Es difícil sin embargo admitir que los problemas observados en tareas como la de Nombrado de Imágenes o la de Pares Mínimos hayan sido causados por el retraso lector. Parece más razonable pensar que los problemas fonológicos de los disléxicos (acceso a las representaciones fonológicas de las palabras, percepción de contrastes fonéticos finos, etc.) son directa o indirectamente responsables de los problemas que encuentran los disléxicos para aprender a leer. Vistos globalmente los resultados son conformes a la Teoría del Déficit Fonológico. Antes de discutir este tema examinemos de manera detallada el poder explicativo de las tareas ligadas específicamente a la lectura. Consideremos en primer lugar las tareas cuya articulación con la lectura es evidente: la lectura de palabras y pseudopalabras. Esto no es una sorpresa ya que para leer frases y textos hay que leer las palabras que las/los forman. Un detalle útil a señalar es que el test que nos permitió clasificar los sujetos en disléxicos y normo-lectores era de lectura frases en voz baja y la prueba de Lectura de Palabras era de listas leídas en voz alta. En el primer caso el lector se podía ayudar con la sintaxis y el contexto semántico para leer, pero no en el segundo. No es banal constatar que los mecanismos que intervienen en la lectura de palabras aisladas expliquen una parte importante de las diferencias individuales en la lectura en voz baja de frases. Además, la tarea de Lectura de pseudopalabras se comporta del mismo modo que la Lectura de palabras, siendo que ésta pone en juego exclusivamente mecanismos de descodificación. Tanto a nivel de aciertos como de tiempos de ejecución y del índice de eficiencia que reúne los dos parámetros, los disléxicos de 6 de primaria, como grupo, no alcanzan prácticamente en ningún caso el nivel de los normo-lectores de 2. La conclusión que se impone es que la lectura en voz alta de palabras y pseudopalabras pone en evidencia

12 los mecanismos de base de la lectura en general, es decir aquellos que intervienen leyendo frases en voz baja. La descodificación deficiente, lenta e imprecisa, no permite leer eficientemente frases, y además dificulta la elaboración de representaciones ortográficas de las palabras. Esta elaboración pasa necesariamente por la descodificación (mecanismo de autoaprendizaje, Share, 1995, 1999). La ausencia de representaciones ortográficas de las palabras explica las deficiencias de los disléxicos en la tarea de dictado que, recuérdese, examinaba precisamente el léxico ortográfico de los participantes. Cómo explicar los problemas de descodificación de los disléxicos? Un corpus de investigación y teorización sólidamente establecido afirma que el ensamblador fonológico, es decir el instrumento de descodificación, se constituye al comienzo del aprendizaje gracias a un proceso de toma de conciencia de la estructura fonológica del habla (Morais, 1994; Alegría, Carrillo & Sánchez, 2005). En nuestro trabajo, la conciencia fonológica fue evaluada con las tareas de supresión de silabas y fonemas. Los resultados revelan una deficiencia extrema de los disléxicos en estas tareas ya que los de cursos superiores no alcanzan, en promedio, el nivel de los normo-lectores de 2. La teoría vigente explica cómo esta dificultad a nivel metafonológico es la principal causa del déficit inicial en la constitución del procesador de palabras escritas y numerosos trabajos de entrenamiento metafonológico precoz han demostrado su eficacia en la adquisición de la lectura y la escritura. Esto constituye una pista importante de intervención pedagógica y logopédica. La eficacia del trabajo metafonológico en los primeros años de escuela primaria (y también en preescolar) está ampliamente establecida. Volvamos ahora al tema del déficit fonológico en la base de la dislexia. La pegunta que cabe hacerse es en qué consiste este déficit? O en otros términos qué hay en común entre las tareas de Pares Mínimos, Nombrado, Fluidez Verbal y Memoria? Y, a continuación, cómo este factor fonológico, único o no, influencia la lectura? Todas estas tareas hacen intervenir aspectos de la fonología potencialmente independientes entre sí. Por ejemplo la capacidad de discriminación de fonemas evaluada en la tarea de Pares Mínimos podría ser independiente de la capacidad de activación de representaciones fonológicas necesarias en las otras tres tareas. Las intercorrelaciones encontradas entre todas estas tareas sugieren la existencia de un problema unitario central, probablemente de base biológica (Frith, 1999; Paulesu et al., 2001), pero esta afirmación necesita trabajos numerosos destinados a establecer la articulación precisa entre las diferentes tareas entre sí y entre cada una de ellas y la lectura. Por el momento, la existencia de correlaciones nos da la oportunidad de explotar las tareas no específicas, que pueden ser adaptadas para ser aplicadas a niños prelectores, como medios de detección precoz de la dislexia con fines de intervención pedagógica o logopédica. Volveremos sobre este punto al final de esta sección. Si bien no es posible por el momento avanzar conclusiones fuertes de tipo causal entre el nivel lector y las competencias fonológicas implicadas en las tareas que hemos calificado de no específicas de la lectura, en el terreno práctico estos resultados tienen una importancia considerable. Estas tareas tienen un interés particular en la medida en que pueden ser aplicadas en preescolares. Un diagnostico de perturbación en este nivel podría llevar a practicar precozmente con estos niños actividades metafonológicas preparatorias y continuar después con programas de enseñanza inicial de la lectura que refuercen su previsible precario desarrollo metafonológico. También las dificultades en el aprendizaje grafo-fonológico pueden disminuir si los programas incluyen actividades de reflexión articulatoria que ayuden a realizar las discriminaciones fonológicas que puedan ser deficitarias en los disléxicos (Ortiz, García y Guzmán, 2002).

13 Sin embargo, no tenemos razones para pensar que un entrenamiento en nombrado rápido, fluidez verbal o memoria de trabajo pudiera facilitar el aprendizaje de la lectura. Es importante señalar que el tipo de intervención no tiene porqué ser necesariamente mimético de la tarea en la que el niño se muestra deficiente. Consideremos por ejemplo un niño prelector que se muestra lento en la tarea de Nombrado de Imágenes (o de Fluidez Verbal o de Memoria de Trabajo) y al que se le da un entrenamiento destinado a mejorar su nivel en la tarea. Suponiendo que se consiguiera una mejora en sus resultados (que nombre más rápido las imágenes), nada permite afirmar actualmente que esto le ayude a aprender a leer. La razón es que la distancia entre el Nombrado de Imágenes (la Fluidez Verbal o la Memoria de Trabajo) y el aprendizaje de la lectura es grande y no ha sido llenada en el plano teórico. Está claro que estas tareas, lo mismo que la actividad de lectura, ponen en juego representaciones fonológicas, lo que explica que presenten correlaciones entre sí, pero su parentesco se puede limitar a esto. Brian Byrne (comunicación personal) comentaba que una maestra de preescolar, con muchos años de experiencia, le contaba que cuando un niño de 5 años no conoce bien los nombres de los colores, se puede estar (casi) seguro que tendrá dificultades para aprender a leer. Si admitimos esta afirmación (probablemente cierta puesto que procede de años de experiencia escolar) es evidente que hacer un esfuerzo para enseñar los nombres de los colores al niño no tendrá ningún impacto sobre su aprendizaje de la lectura. Referencias Alegría, J. (1985). Por un enfoque psicolingüístico del aprendizaje de la lectura y sus dificultades. Infancia y Aprendizaje, 29, Alegría, J. (2006). Por un enfoque psicolingüístico del aprendizaje de la lectura y sus dificultades 20 años después-. Infancia y Aprendizaje, 29, Alegría, J., Carrillo, M.S. y Sánchez, E. (2005). La enseñanza de la lectura. Investigación y Ciencia, enero, 2005, Alegría, J., Morais, J., D alimonte, G. y Seyl, S. (2004). The development of speech segmentation abilities and reading acquisition in a whole-word setting. En J. Morais & P. Ventura (Eds.), Studies on the mind. Essays in honor of C. Brito Mendes. Lisboa:Colibrí Ball, E. W. y Blachman, B. A. (1991). Does phoneme awareness training in kindergarten make a difference in early word recognition and developmental spelling? Reading Research Quarterly, 26(1), Bowers, P.G. y Wolf, M. (1993). Theoretical links among naming speed, precise timing mechanisms and orthographic skill in dyslexia. Reading and Writing, 5, Bradley, L. y Bryant, P. E. (1983). Categorizing sounds and learning to read: A causal connection. Nature, 301, Carrillo, M.S. y Alegría, J. (2009b). Exploración de habilidades fonológicas en escolares disléxicos: teoría y práctica. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 29, Carrillo, M.S., Alegría, J. y Calvo, A.R. (2008). Subtipos de dislexia en una ortografía transparente. Actas del XXIV Congreso Internacional de AESLA. Aprendizaje de lenguas, uso del lenguaje y modelación cognitiva: perspectivas aplicadas entre disciplinas. Madrid: UNED. Marín, J. y Carrillo, M.S. (1999). TECLE -Test de Eficiencia Lectora (no publicado).

14 Davies, R., Cuetos, F. y González-Seijas, R. (2007). Reading development and dyslexia in a transparent orthography: a survey of Spanish children. Annals of Dyslexia. 57, Defior, S. y Tudela, P. (1994). Effect of phonological training on reading and writing acquisition. Reading & Writing, 6, Frith, U. (1999). Paradoxes in the definition of dyslexia. Dyslexia, 5, Hatcher, P., Hulme, C. y Ellis. A. W. (1994). Ameliorating early reading failure by integrating the teaching of reading and phonological skills: The phonological linkage hypothesis. Child Development, 65, Lundberg, I., Frost, J. y Petersen, O. (1988). Effects of an extensive program for stimulating phonological awareness in preschool children. Reading Research Quarterly, 23, Maillart, C., Van Reybroeck, M y Alegría, J. (2005). L evaluation de la phonologie dans les troubles du langage oral: intérêt et perspectives. Le langage de l enfantdéveloppement et évaluation. Bruxelles: De Boeck. Manis, F.R., Mcbride-Chang, C., Seidenberg, M.S., Keating, P., Doi, L.M., Munson, B., et al. (1997). Are speech perception deficits associated with developmental dyslexia? Journal of Experimental Child Psychology, 66, Morais, J. (1994). L Art de Lire. Traducción castellana, El arte de leer (1998). Madrid, Visor. Morais, J. y Robillart, G. (1998). Apprendre à lire au cycle des apprentissages fondamentaux. Paris, Odile Jacob. Morais, J., Alegría, J. y Content, A. (1987). The relationship between segmental analysis and alphabetic literacy: An interactive view. Cahiers de Psychologie Cognitive, 7, National Reading Panel. (2000). Teaching children to read: An evidence-based assessment of the scientific research literature on reading and its implications for reading instruction. Washington, DC: National Institute of Child Health and Human Development. Ortiz, M. R., García, A. y Guzmán, R. (2002). Remedial interventions for children with reading disabilities: Speech perception. An effective component in phonological training? Journal of Learning Disabilities, 35, Paulesu, E., Frith, U., Snowling, M., Gallagher, A., Morton, J., Frackowiak, R.S.J. y Frith, C.D. (1996). Is developmental dyslexia a disconnection syndrome? Evidence from PET scanning. Brain, 119, Richardson, U., Thomson, J.M., Scott, S.K. y Goswami, U. (2004). Auditory processing skills and phonological representation in dyslexic children. Dyslexia, 10 (3), Segui, J. (1991). La reconnaissance visuelle de mots. En Kolinsky, R., Morais, J. & Segui, J. (Eds.), La reconnaissance des mots dans les différentes modalités sensorielles (pp ). Paris : Presses Universitaires de France. Serniclaes, W., Sprenger-Charolles, L., Carre, R. y Demonet, J. F., (2001). Perceptual discrimination of speech sounds in developmental dyslexia. J Speech Lang Hear Res. 44,

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