Dra Virginia D Alessand Pediatra Neumonólo Servicio de Neumonolo Htal de Niños Sor María Ludovica - La Pla

Transcripción

1 Displasia Broncopulmonar Seguimiento a largo plazo Qué hay de nuevo? Dra Virginia D Alessand Pediatra Neumonólo Servicio de Neumonolo Htal de Niños Sor María Ludovica - La Pla

2 Objetivos Repaso breve de la definición, fisiopatología y manifestaciones clínicas de la DBP Presentar evidencia científica sobre prevención en DBP Definir el manejo y/ /o tratamiento y seguimiento con controles ambulatorios del pediatra y el especialista en niños con DBP en el primer año de vida, etapa preescolar y escolar

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4 1979: Bancalari 3 criterios a) Requerimientos de O 2 suplementario a los 28 días de vida b) Anormalidades en la Rx de tórax c) Taquipnea, retracciones costales y rales

5 Definición del Consenso Argentino Enfermedad pulmonar crónica más frecuente del lactante DBP: Todo recién nacido que persiste con necesidad de suplemento de oxígenoo al menos 28 días después del nacimiento Datos del programa de Prevención de IRA en prematuros del Ministerio Salud de la Nación informan una prevalencia del 27% de DBP en 1540 prematuros <1500gr al nacer (año 2011)

6 Fisiopatología: Es multifactorial

7 Embrionario Nacimiento Pseudoglandular Canalicu ular Sacular Alveolar Infancia Semanas

8 Factores que pueden estar involucrados en la patogenia de DBP Huésped Corticoides Ductus Oxígeno ARM Infecciones

9 Se reconocen dos entidades DBP clásica/dbp nueva DBP CLÁSICA Afectación de la vía aérea Hipertrofia del músculo liso Metaplasia escamosa Pérdida del epitelio ciliado Hipertrofia de glándulas submucosas Afectación alveolar Fibrosis intersticial

10 DBP NUEVA Interrupción del desarrollo alveolar Alvéolos escasos y grandes Disminución del desarrollo vascular Menos alteración epitelial Menos hipertrofia del músculo liso Menos fibrosis intersticial

11 CLÍNICA/IMÁGENES/FX PULMONAR

12 Clínica Leve Moderada Grave

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14 Hallazgos histopatológicos Alteraciones funcionales Manifestaciones clínicas Traqueomalacia y/o broncomalacia Hiperplasia glandular Metaplasia escamosa del epitelio de la vía aérea Aumento de la matriz extracelular en las distintas estructuras parenquimatosas Obliteración total o parcial de los bronquíolos Hiperplasia muscular de los bronquíolos Alteración de la estructura alveolar. Fibrosis intersticial. Hiperplasia muscular, fibrosis de la íntima de arteriolas pulmonares Resistencia de la vía aérea aumentada con limitación al flujo de aire Hiperreactividad bronquial Capacidad residual funcional disminuida, normal o aumentada Distensibilidad dinámica disminuida Aumento del trabajo respiratorio Alteración del intercambio gaseoso Alteración de la relación ventilación- con o sin hipercapnia perfusión: hipoxemia Hipertensión pulmonar. Vasorreactividad de las arteriolas pulmonares Tos. Estridor Aumento del diámetro anteroposterior del tórax Tiraje. Retracciones Quejido espiratorio Taquipnea Sibilancias permanentes o recurrentes Rales persistentes o recurrentes Intolerancia a la actividad Episodios de cianosis EXAMEN FÍSICO DETENIDO, durante la ALIMENTACIÓN, LLANTO y SUEÑO

15 RX TÓRAX Patrón intersticial, alveolar con engrosamiento fino de la trama bronquial Volumen normal o hiperinsuflación Compromiso similar en ambos pulmones Tendencia a un aumento del diámetro anteroposterior del tórax Cronicidad

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19 Cardiólogo Neumonólogo Nefrólogo Nutricionista Pediatra Gastroenterólogo Otorrinolaringólogo Neurólogo Kinesiólogo/ Terapista ocupacional Displasia Broncopulmonar

20 FUNCIÓN PULMONAR Lactantes Flujos espiratorios (V maxfrc, FEF50, FEF75, FEF85, FEF25 75) Distensibilidad pulmonar Capacidad residual pulmonar

21 55 RNPT de < 1500 gr 29 DBP Variables: Parámetros a volumen corriente, mecánica pulmonar y V' maxfrc Fx pulmonar: 3 veces BMC Pediatrics 2012;12:37

22 BMC Pediatrics 20

23 Mecánica respiratoria BMC Pediatrics 2012;1

24 Flujos espiratorios V' maxfrc Conclusiones: Con el crecimiento somático los parámetros funcionales respiratorios de bebés prematuros con DBP permanecen por detrás de los bebés prematuros sin DBP. Después del alta hospitalaria sería interesante una evaluación longitudinal para detectar aquellos que no logren una recuperación completa. BMC Pediatrics 2012;1

25 75 niños (43 con DBP y 32 sin DBP) PN < 1500 gr FVC, FEV 0.5, FEF 50, FEF 75, FEF85, FEF 25 75, FEV 0.5 /FVC, V' maxfrc Z scores

26 Pediatric Pulmonol 2012;47: 6

27 Conclusiones: Los bebés prematuros de sexo masculino con DBP tuvieron flujos espiratorios más bajos durante los dos primeros años, en comparación con bebés prematuros varones sin DBP. Pediatric Pulmonol 2012;47: 674-

28 Función pulmonar Escolar La espirometría puede ser normal o presentar limitación al flujo aéreo VEF 1 normal o disminuido VEF 1 /CVF y FEF 25-75% disminuidos

29 Am J Respir Crit Care Med 2010;182: EPICure: Niños prematuros 25 sema anas 2, 5, 6 y 11 años de edad Questionario y evaluación de fx pulmonar en edad escolar 219 RNPT, 182 espirometría adecuada (129 DBP)

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31 Conclusión: Los niños ( 25 sem en especial con DBP presentar mayor morbilidad respiratoria alteraciones en la fx pulmonar

32 Función pulmonar Adolescentes y Adultos Pocos datos reportados.

33 Objetivo: Evaluar por espirometría el desarrollo de la fx pulmonar desde la infancia a la adultez en prematuros a 28 semanas o a 1000gr Variables: VEF 1 y VEF 25-75% % y Z scores 83 pacientes prematuros con y sin DBP y 81 controles sanos 10, 18 y 25 años

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35 Objetivo: características Describir clínicas, uso de medicación y función pulmonar en pacientes con DBP. Can Respir J 2011;18(5):265

36 Can Respir J 2011;18(5):265-2

37 Can Respir J 2011;18(5):

38 Conclusiones: Describe una asociación entre severidad inicial de DBP con tasa de hospitalizaciones y retraso en el desarrollo. Severidad inicial de la DBP es un predictor importante para las anormalidades en la función pulmonar. Can Respir J 2011;18(5):

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41 Prevención

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43 Conclusión: En los últimos 20 años se realizaron 47 estudios randomizados y 19 de fase tempranaa que evaluaron la capacidad de prevenir DBP. Meta-análisis: Vitamina A y dexametasona, pero no así la cafeína, inositol y claritromicina. La mayoría de los estudioss randomizados tuvieron poca información de la farmacocinética, dosificación, seguridad y eficacia de las drogas La definición de DBP varió resultados información inconsistente. entre los estudios dando como

44 Tratamiento Oxigenoterapia Tratamiento farmacológico Seguimiento en situacio ones especiales y controles ambulatorios

45 Oxígeno Los niños con DBP deben mantener un nivel de SaO 2 92%, con el objetivo de evitar hipertensión pulm monar, favorecer el crecimiento y mejorar la regulación del sueño Groothius JR, Rosenberg AA. Home oxygen promotes weight gain in infants with bronchopulmonary dysplasia. Am J Dis Child 1987;141(9): Subhedar NV, Shaw NJ. Changes in pulmonary arterial pressure in preterm infants with chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82(3):F Singer L, Martin RJ, Hawkins SW, Benson-Szekely LJ, et al. Oxigen desaturation complicates feeding in infants with bronchopulmonary dysplasia after discharge. Pediatrics 1992;90(3):380-4.

46 Oxígeno Criterios de indicaciónn de O 2 Niños con DPB en general: pacientes cuya SaO 2 respirando aire ambiente sea <92%. Criterios clínicos de evaluaci ión individual: pacientes cuya SaO 2 respirando aire ambiente se encuentre entre 92% y 96% y presenten alguna de las siguientes situaciones: a. Signos de compromiso pulmonar crónico y retraso del crecimiento recibiendo el aporte nutricional requerido. b. Diagnóstico de hipertensión pulmonar.

47 Método de elección: oximetría de pulso Sistemas de administración Concentrador O 2 Gaseoso O 2 Líquido

48 Oxigenoterapia: Suspensión Diurno: - Oximetría > 92% - Sin HTP - Crecimiento adecuado - Clínicamente est table Después de 4 a 6 semanass considerar: Nocturno: - Oximetría > 92% durante el sueño - Sin HTP - Crecimiento adecuado - Estable clínicamente

49 Tratamiento Oxigenoterapia Tratamiento farmacológico Seguimiento en situaciones especiales y controles ambulatorios

50 Tratamiento farmacológico No hay fármacos específicos paraa el tratamiento de la DBP establecida Broncodilatadores Diuréticos Corticoides inhalados Antibióticos Otros fármacos: mucolíticos, antitusígenos, antileucotrienos, antihistamínicos

51 Tratamiento farmacológico BRONCODILATADORES DIURÉTICOS Están indicados en los pacientes con signos clínicos o funcionales de obstrucción reversible de la vía aérea y para tratar las exacerbaciones 1 Pacientes hipoxémicos con signos de edema pulmonar Furosemida Hidroclorotiazida Evitar el uso crónico 1 Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med 2007;357(19):

52 Año 2012

53 Tratamiento farmacológico CORTICOIDES INHALADOS No se dispone aún de evidencia suficiente que evalúe su Los efecto, niños tanto con en el DBP crecimiento que presentan pulmonar como en el control de la obst trucción bronquial. episodios de sibilancias recurrentes deben ser evaluados por un pediatra En los pacientes con DBP que presentan episodios de sibilancias recurrentes neumonólogo. no asociados a infecciones virales o antecedentes de asma familiar, o que presenten episodios graves y reiterados, podría justificarse una prueba terapéutica con corticosteroides inhalados

54 Tratamiento Oxigenoterapia Tratamiento farmacológico Seguimiento en situaciones especiales y controles ambulatorios

55 Situaciones especiales Infecciones respiratoriass agudas bajas en menores de 2 años El lactante con DBP que presenta una infección respiratoria aguda baja es un paciente de alto riesgo Infección respiratoria más frecuente : BRONQUIOLITIS No postas de Bronquiolitis Tratamiento médico: Sostén, O 2 / ARM, broncodilatadores Inmunoprofilaxis pasiva: Palivizumab

56 Cuidados especiales / Prevención Medio ambiente Infecciones respiratorias Calendario de vacunación

57 Anticuerpo monoclonal para VSR Se liga a la proteína F del virus e impide la adherencia a la membrana basal del epitelio respiratorio Aplicación intramuscular, una vez por mes

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59 Controles ambulatorios LACTANTE Control estricto del crecimiento Monitoreo de la SaO 2 Evaluación cardiológica Imágenes Laboratorio-Gasometría arterial Pruebas de fx pulmonar Endoscopía Deglución, phmetría SEGD, PREESCOLAR- ESCOLAR Control estricto del crecimiento Monitoreo de la SaO 2 Evaluación cardiológica Pruebas de fx pulmonar

60 8vo Congreso de Neumonología Ped diátrica CABA, de Abril de 2018

61 GRACIAS!!!