Manejo de las hepatitis virales emergentes y de las reactivaciones de hepatitis virales crónicas

Transcripción

1 Manejo de las hepatitis virales emergentes y de las reactivaciones de hepatitis virales crónicas Juan Turnes Servicio de Aparato Digestivo Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra

2 Agenda 1. Hepatitis aguda E en situaciones especiales. 2. Reinfecciones por VHC en pacientes previamente curados. 3. Prevención de la reactivación del VHB en inmunosuprimidos.

3 Es la hepatitis E un problema emergente en Europa? Etiología de las hepatitis agudas virales en Alemania SayedIM et al, Hepatology 2015;62(6): Hartl J et al, Viruses 2016;8(11):

4 Transmisión a través de productos sanguíneos: un problema creciente? Receptores (n) Infectados (%) No infectados (%) Hematíes 16 4 (25) 12 (75) Plaquetas (pool) Plaquetas (aféresis) 10 4 (40) 6 (60) 14 7 (50) 7 (50) Plasma 2 2 (100) 0 Granulocitos 1 1 (100) 0 Total (42) 25 (58) 4/18 desarrollaron infección crónica SauledaS et al, Transfusion 2015;55(5): Hewitt PE et al, Lancet 2014;384:

5 Hepatitis aguda grave y VHE en Europa 10% de los casos tenían RNA- VHE positivo Manka P et al, YJCGH 2015;13(10):

6 Hepatitis E en casos de Drug- induced liver injury (DILI) UK USA Casos de DILI Ig M antivhe (%) 6 (21.5%) 9 (3%) Factores asociados Varones Edad avanzada ALT muy elevadas Varones Edad Avanzada Mayor % de VIH Fármacos más frecuentes Estatinas AINEs Amoxicilina Cefalosporinas Nevirapina Isoniazida Alopurinol Estatinas Dalton HR. Aliment Pharmacol Ther 2007;; Davern TJ. Gastroenterology 2011

7 Cronificación de la infección en pacientes trasplantados Cohortes de Toulouse : 14 hepatitis agudas en trasplantados de órgano sólido. 8/14 desarrollaron hepatitis crónica : Kamar N et al, NEJM 2008;358(8): Abravanel F et al, J Infect Dis 2014;209(12):

8 Tratamiento de la hepatitis crónica por VHE con ribavirina Pacientes Hepatitis crónica (%) Tratamiento Curación Corazón (n=4) 4 (100) RBV mg 5 meses Órgano sólido (n=33) 15 (66) RBV mg 5 meses Órgano sólido (n=59) 59 (100) RBV 600 mg 1-18 meses Órgano sólido (n=15) 15 (100) RBV mg 7 meses Hepático y renal (n=5) 4 RBV mg 3 meses 75% 82% 78% 87% 75% Koning L et al, J Heart Lung Transplant 2013;32:78-85; Pischke S et al, Liver Int 2013;33:722-26; Kamar N et al, NEJM 2014;370: ; Debing Y et al, Gastroenterology2014;147: ; Lens S et al, J Clin Virol 2015;63:76-80

9 Reinfección por VHC en pacientes curados con tratamientos antivirales Cunningham EB et al, NatRev GastroenterolHepatol 2015;12(4):218-30

10 Grupos de riesgo de reinfección UDVP 2-6 casos/100 pacientes- año Prisiones Homosexuales casos/100 pacientes- año Midgard H et al, J Hepatol 2016;65(S):S33- S45

11 El contexto del VHC en los UDVPs en Europa Incidencia de infecciones por VHC en Europa: 26/100 personas- año en UDVP activos en la comunidad (28/100 en España) 16.4/100 personas año en ex- UDVP en prisiones. Wiessing L et al, PLoS ONE 2014;9(7):e Midgard H et al, J Hepatol 2016;65(S):S33- S45

12 Incidencia de reinfecciones por VHC en UDVP activos Cohorte InC de pacientes UDVP con hepatitis aguda C Sacks- Davis R et al, J Infect Dis 2015;212(9):

13 Riesgo de reinfección en UDVPs que alcanzaron RVS con biterapia 2.4 reinfecciones por 100 pacientes- año Aspinall EJ et al, Clin Infect Dis 2013;57:S80-89

14 El principal factor de riesgo es la persistencia de las conductas de riesgo Cohorte NORTH- C (monoinfectados) Seguimiento= 7 años Cohorte HEPAVIR (VHC+VIH) Seguimiento= 3 años Casos/100 pacientes año ,7 4, ,21 8,72 0 Global Recaída UDVP 0 Global Recaída UDVP Midgard H et al, J Hepatol 2016;64(5): Pineda JA et al, Journal of Infection 2015;71:571-77

15 Reinfección por VHC en reclusos curados con biterapia Cohorte catalana , n= 119 Marco A et al, J Hepatol 2013;59(1):45-51

16 Reinfección tras el tratamiento con AADs 11 RCTs de SOF o LDV/SOF N= RNA- VHC positivos entre semana 12 y 48: 7 reinfecciones 5 recaídas tardías C- EDGE CO- STAR elbasvir/grazoprevir en UDVP en terapia sustitutiva de opiáceos 50% con consumo activo encubierto RVS12= 91% 8 reinfecciones Tasa de reinfección: 4.0 por 100 pacientes- año Sarrazin C et al, Clin Infect Dis 2017;64:44-51 Dore CJ et al, AASLD 2016

17 Cómo podemos reducir el riesgo de reinfección? Programas de suministro de jeringuillas. Tratamientos sustitutivos de opioides. Tratamientos antivirales masivos en estas poblaciones enfocados como estrategia de prevención para romper el círculo de reinfecciones. Seguimiento a los pacientes curados con RNA- VHC anual (o menos?) indefinidamente.

18 Infección por VHC en varones homosexuales El riesgo de infección se asocia al VIH. Las personas sin VIH ni UDVP tienen la misma prevalencia de VHC que la población general: No VIH: 0.15/100 personas- año VIH: 0.61/100 personas- año La incidencia de infección por VHC ha aumentado en las últimas décadas en pacientes con VIH: 1995: /100 pacientes- año 2007: /100 pacientes- año Vías de transmisión: Prácticas sexuales de riesgo Chemsex Consumo de drogas Myers T et al, J Infect Dis 2009;13: Yaphe S et al, Sex Transm Infect 2012;88: Van der Helmm JJ et al, AIDS 2011;25:

19 Elevado riesgo de reinfección por VHC en homosexuales coinfectados por VIH Cohorte europea NEAT (n=552) 1ª reinfección: 149 (24,6%) 2ª reinfección: 70 (43%) 3ª reinfección: 5 4ª reinfección: 1 Ingiliz P et al, J Hepatol 2017;66:282-87

20 Características diferenciales de la reinfección por VHC en pacientes con prácticas de riesgo UDVP MSM Prevalencia VHC Alta Baja % sobre la población total Grande Pequeño Acceso a ttos. Bajo Bueno Conductas de riesgo post- RVS Variables Prevalentes Redes de transmisión locales internacionales Tasas de reinfección 2-6/100 Pacientes- año 10-15/100 Pacientes- año Midgard H et al, J Hepatol 2016;65(S):S33- S45

21 Reactivación del VHB en pacientes inmunosuprimidos Durante la inmunosupresión provocada por la QT el VHB se replica. Cuando se interrumpe la QT y el sistema inmune se restaura, los hepatocitos infectados provocan una reacción inmune que genera daño hepático. En algunos casos pueden desarrollar una hepatitis colestásica fibrosante. Factores relacionados con la reactivación: Estatus serológico y virológico del paciente: HBsAg, HBcAc, DNA- VHB. Fármaco o régimen inmunosupresor prescrito Duración de la inmunosupresión (tratamiento + seguimiento) Perrillo R et al, Gastroenterology2015;313(16):

22 Criterios diagnósticos de reactivación del VHB HBsAg + HBsAg HBcAc + DNA- VHB x10 DNA- VHB HBsAg + La elevación de las ALT/AST ocurre tras finalizar la quimioterapia! Mallet V et al, Lancet Infectious Diseases 2016;16(5):606-17

23 A quién debemos hacer cribado? EASL 2012 APASLD 2012 ECIL AGA 2015 ASCO 2015 AASLD 2007 and updates Screening a todos los pacientes candidatos a tratamiento inmunosupresor Screening a los pacientes con riesgo moderado y alto (según el tipo de tratamiento inmunosupresor)

24 Tratamientos inmunosupresores que aumentan el riesgo de reactivación del VHB y recomendaciones de profilaxis HBs Ag positivo Tasa de reactivación Profilaxis? HBs Ag negativo / anti- HBc positivo Tasa de reactivación Profilaxis? TMO Alta Sí Alta Sí Anti- CD20 73% Sí 41% Sí Quimioterapia 71% Sí 9% No Anti- TNF 39% Sí 5% No Corticoides 25% Sí 1-5% No Metotrexate 5% Sí Baja No Azatioprina Baja Sí Baja No Mallet V et al, Lancet Infectious Diseases 2016;16(5):606-17

25 HBsAg positivo HbsAg positivo / AntiHBc positivo TMO Alto (30-60%) Alto (>10%) Anti- CD20 Rituximab Ofatumumab Antraciclinas Doxorrubicina Epirrubicina Corticoides o Duración 4 sem o Dosis >10 mg prednisona Alto (15-30%) Alto (>10%) Moderado (1-10%) Moderado (1-10%) o o o o Duración 4 sem Dosis < 10 mg prednisona Duración 1 semana Intraarticular Anti- TNF Infliximab Adalimumab Certolizumab Etanernep Inhibidores de citoquinas o integrinas Inhibidores de Tyrosin- kinasa Inmunosupresores tradicionales Abatacept Ustekinumab Natalizumab Vedolizumab Imatinib Nilotinib Azatioprina 6- MP Metotrexato Moderado (1-10%) Bajo(<1%) Bajo (<1%) Bajo (<1%) Moderado (1-10% Moderado (1%) Moderado (1-10%) Moderado (1%) Moderado (1-10%) Moderado (1%) Bajo (<1%) Bajo (<1%) Perrillo R et al, Gastroenterology2015;313(16):

26 Más allá del rituximab en neoplasias hematológicas Idelalisib: inhibidor de fosfoinositol 3 kinasa delta Daratumumab: anti- CD38 Mogamulizumab: receptor CC4 de citoquinas Brentuximab: anti- CD30 Ø No disponemos de información precisa sobre sus riesgos Ø Considerarlos como de riesgo intermedio: profilaxis en HBsAg +

27 En pacientes HBsAg (- ) y HBcAc (+), la presencia de HBsAc se asocia a una reducción del riesgo de reactivación Paul S et al, Hepatology 2017 Jan 27. doi: /hep [Epub ahead of print]

28 Qué pacientes son candidatos a tto. profiláctico? Posición de EASL Todos los pacientes candidatos a QT o inmunosupresores deben ser examinados para HBsAg y anti- HBc (A1) HBsAg + HBsAg HBcAc + Lamivudina + 6 mes si DNA- VHB <2.000 UI/mL (B1) Entecavir o Tenofovir + 12 meses (A1) DNA- VHB (- ): monitorizar cada 1-3 meses (C1) DNA- VHB (- ): Lamivudina si rituximab o TMO (C2) DNA- VHB (+): Entecaviro tenofovir +12 meses (A1) EASL Clinical Practical Guidelines. J Hepatol 2012;57(1): Lampertico P et al, J Hepatol 2015;63(5):

29 Qué pacientes son candidatos a tto. profiláctico? Posición de AASLD Riesgo alto Riesgo moderado Riesgo bajo Entecavir o Tenofovir meses Lamivudina: solo por problemas de costes + DNA- VHB (- ) + duración <6 meses No hacer cribado No hacer profilaxis No se posiciona sobre la estrategia de monitorizar y tto. de rescate Reddy KR et al, Gastroenterology 2015;148(1):215-19

30 Cuándo se puede suspender la profilaxis? 6 meses tras la finalización del tratamiento inmunosupresor. 12 meses tras rituximab o TMO. Considerar 12 meses si DNA VHB basal >2000 UI/ml. Monitorización post- profilaxis: Quizás durante 12 meses con una frecuencia trimestral Tratamiento de la reactivación: Análogos de nucleós(t)idos (A2) Perrillo R et al, Gastroenterology2015;313(16): Reddy KR et al, Gastroenterology 2015;148(1): Pattullo V, Clin Mol Hepatol 2016;22(2):219-37

31 Mensajes sobre la prevención de la reactivación por VHB 1. No existe consenso claro sobre a qué pacientes hacer cribado. 2. Evaluar riesgo según estatus serológico y régimen inmunosupresor. 3. Alto riesgo en tratamientos hematológicos. Considerar esquemas de alto riesgo en tumores sólidos. 4. Escasos datos en cuanto a riesgo de reactivación con fármacos nuevos. 5. Entecavir y tenofovir son superiores a lamivudina. 6. Individualizar la duración del tratamiento.

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