José Antonio Mata Marín MD, PhD Infectólogo Centro Médico Nacional La Raza

Transcripción

1 José Antonio Mata Marín MD, PhD Infectólogo Centro Médico Nacional La Raza

2 Experiencia Clínica en el Tratamiento del Paciente con VHC

3 Epidemiología del VHC

4 Estimado 180 Millones de Personas con Infección por VHC en el Mundo 3-4 millones de nuevos infectados cada año en el mundo Prevalencia de infección > 10% 2.5%-10% 1%-2.50% NA World Health Organization Available at: Accessed October 28, Jose A. Mata Marín

5 Gran Población Sin Escrutinio y Pacientes con VHC Subdiagnosticados FALLAS en las prácticas actuales para identificar una gran proporción de pacientes con infección por VHC [1] Solo a 25% de los pacientes tienen escrutinio Encuesta a 4,000 médicos de primer contacto [2] Solo 59% de 1412 que respondieron preguntaban a los pacientes acerca de factores de riesgo para VHC Se recomienda que todos las personas deben tener un adecuado escrutinio de factores de riesgo para infección por VHC [3] 1. Kim WR. Hepatology. 2002; 36:S30-S Shehab TM, et al. J Viral Hepat. 2001; 8: Ghany MG, et al. Hepatology. 2009; 49: Jose A. Mata Marín

6 Pacientes Población de No Respondedores en Crecimiento Considerando que no habrá cambios en SOC y 40-50% de los pacientes naïve tratados no alcanzarán SVR Pool de No Respondedores Pacientes naïve tratados Jose A. Mata Marín Año

7 Infección Crónica por VHC Progresión a Cirrosis Variable Leve Moderada 15%-33% Severa Cirrosis A Cirrosis C 20%-33% HCC Shiffman ML. Viral Hepatitis Rev. 1999;5: Jose A. Mata Marín Años

8 La Infección por VHC Incrementa las Complicaciones y Mortalidad EUA [1] Cirrosis HCC Mortalidad Francia [2] Australia [3] Suiza [4] HCC Mortalidad Cirrosis HCC HCC Mortalidad Davis GL, et al. AASLD Abstract 390. Incremento en la incidencia, % 2. Deuffic S, et al. Hepatology. 1999;29: Law MG, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1999;14: Sagmeister M, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14: Jose A. Mata Marín

9 Individuos Enfermedad Hepática Avanzada en USA en Pts con Enfermedad Crónica por VHC Asumiendo sin cambios en SOC 250, , , ,000 50,000 Trasplante hepático Carcinoma hepatocelular Cirrosis descompensada Año El total de pacientes con enfermedad hepática avanzada en 20 años se proyecta sea > 4 veces el actual The Milliman Report. Consequences of Hepatitis C Virus (HCV): May Full report available at: Jose A. Mata Marín

10 Historia Natural de la Infección por VHC VHC aguda Resuelta 15% a 45% VHC crónica 55% a 85% Estable 75% a 95% Cirrosis 5% a 25% Estable 97% a 99%/anual HCC o Descompensación 1% a 3%/anual La infección con VHC también puede causar enfermedad extrahepática incluyendo crioglobulinemia mixta, tipos II y III Thomas DL, et al. Clin Liver Dis. 2005; 9: Strader DB, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8: Seeff LB, et al. Hepatology. 2002; 36(suppl):S1-S2. Seeff LB, et al. Hepatology. 2002; 36(suppl):S35-S46. Liang TJ, et al. Ann Intern Med. 2000; 132: Fattovich G, et al. Gastroenterology. 1997; 112: Jose A. Mata Marín

11 Virus de Hepatitis C Resolución Espontánea 15% Crónica 85% Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341: Jose A. Mata Marín

12 Viral load IU/ml VHC: Genotipos en México 600,000 Tipo % 500, , , , , A 1B 2A 2B 3A 4 and undefined Viral load Viral load is expressed in IU/ml. This study was carried out from January 2006 through December 2009 at family medicine clinics in Mexico. Tipo % Otros <1% Tipo 3 3-8% Mata-Marín JA, et al. World J Gastroenterol. 2009; 15: Rivas-Estilla AM, et al., Ann hepatol. 2008; 7:144-7 Burguete-García AI, et al; Salud Publica Mex. 2011:53 supl I:S7-S12

13 Factores que Pueden Influenciar la Progresión de la Infección por VHC Virus Carga viral? Genotipo del VHC? Medioambiente Alcohol o drogas Coinfección con el VHB Coinfección con VIH Esteatosis Hierro NASH Huésped Sexo Edad Raza Genética Respuesta Inmunológica Duración de la infección Alberti A, et al. J Hepatol. 1999;31(suppl 1): Jose A. Mata Marín

14 Tratamiento del VHC Jose A. Mata Marín

15 Objetivos del tratamiento y resultados Objetivo del tratamiento para VHC - Prevenir complicaciones y muerte por infección del VHC Respuesta a tratamiento definida por parámetros surrogados mas que por endpoints clínicos - Bioquímicos (normalización de niveles séricos de ALT) - Virológicos (carga viral del RNA VHC indetectable por PCR) - Histológico (mejoría > 2 puntos en escala necroinflamatoria sin empeoramiento de puntuación de fibrosis) Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49: Jose A. Mata Marín

16 Terminología de la Respuesta Termino Tiempo Nivel de RNA VHC Respuesta Viral Rápida (RVR) Respuesta Viral Temprana (EVR) Respuesta Viral Temprana Completa (cevr) Respuesta Viral Lenta (Respondedor Lento) Respuesta al Final del Tratamiento (EOT o ETR) Respuesta Viral sostenida (SVR) Semana 4 de tratamiento Semana 12 de tratamiento Semana 12 de tratamiento Semana 24 de tratamiento Final de tratamiento 6 meses postratamiento Indetectable Disminución de 2 log 10 UI del basal Indetectable Indetectable (pero con carga viral detectable a la semana 12) Indetectable Indetectable

17 SVR Asociado con Mejoría en los Resultados SVR Durable Lleva a mejoría histológica Lleva a la mejoría clínica Disminuye la descompensación Previene las várices esofágicas Disminuye el riesgo de carcinoma hepatocelular Disminuye la mortalidad Bruno S, et al. Hepatology. 2010;51: Veldt BJ, et al. Ann Intern Med. 2007;147: Maylin S, et al. Gastroenterology. 2008;135: Jose A. Mata Marín

18 Tratar o No Tratar: Una Constelación de Consideraciones Genotipo: virus, paciente (IL28B) Estadio histológico riesgo de presentar cirrosis Duración de la infección Planes personales (casarse, embarazarse) Edad Familiar y soporte Mentalidad del paciente ALT Ocupación Manifestaciones extrahepáticas (fatiga, EMC, PCT) Coinfección con VIH Contraindicaciones & comorbilidades; Resistencia a la insulina

19 SVR (%) Tratamiento de la Hepatitis C Crónica PegIFN/ ribavirina (6-12 meses) [6,7] Interferón Estándar (6 meses) [1] 8-12 Interferón Estándar (12-18 meses) [2,3] Interferón/ ribavirina (6-12 meses) [3,4] PegIFN monoterapia (6-12 meses) [5,6] Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343: Poynard T, et al. Lancet. 1998;352: McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339: Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34: Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347: Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:

20 Pacientes (%) Estudio IDEAL: PegIFN α-2a vs PegIFN α-2b en Pts Naïve a Tratamiento con VHC GT1 100 Análisis por Intención a Tratar 80 PegIFN alfa-2b 1.5 µg/kg/sem+ RBV mg/día PegIFN alfa-2b 1.0 µg/kg/sem + RBV mg/día 60 PegIFN alfa-2a 180 µg/sem + RBV mg/día SVR McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361: Jose A. Mata Marín

21 Pacientes con SVR (%) SVR Equivalente a Curación Virológica Casi 100% de los pacientes que efectuan SVR permanecen indetectables durante seguimiento a largo plazo [1-4] [1] 99 [2] 100 [3] 100 [4] años (media) 3.4 años (mediana) 3.3 años (mediana) 5.4 años (mediana) Duración del seguimiento 1. Swain MG, et al. Gastroenterology. 2010;139: Giannini EG, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31: Maylin S, et al. Gastroenterology. 2008;135: George SL, et al. Hepatology. 2009;49:

22 Jose A. Mata Marín GPC IMSS Para VHC 2011

23 Lineamientos de Hepatitis C EASL 2011 y GPC IMSS México: Regímenes PegIFN/RBV Genotipo 1/4 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2b PegIFN (dosis semanal) 180 µg 1.5 µg/kg RBV (dosis diaria) 15 mg/kg 15 mg/kg Duración planeada * 48 semanas 48 semanas Genotipo 2/3 PegIFN alfa-2a PegIFN alfa-2b PegIFN (dosis semanal) 180 µg 1.5 µg/kg RBV (dosis diaria) 800 mg 800 mg Si se anticipa respuesta lenta 15 mg/kg 15 mg/kg Duración planeada 24 semanas 24 semanas *24 semanas de Tx puede considerarse en pacientes con RNA VHC bajo (< 400, ,000 IU/mL) con RVR semanas pueden darse en pacientes que tienen RVR Craxi A, et al. J Hepatology. 2011;[Epub ahead of print]. GPC IMSS para el Diagnóstico y Tratamiento del VHC 2011

24 Estrategias para el Impacto Epidémico del VHC Desarrollo de nuevos tratamientos que efectúan tasas más altas de SVR en todos los pacientes Factores generales del huésped Terapias acortadas Incremento en las tasas de diagnóstico y tratamiento del VHC Incrementar el escrutinio Mejorar la administración del tratamiento Jose A. Mata Marín

25 SVR (%) Tratamiento de la Hepatitis C PegIFN/ribavirina (6-12 meses) [6,7] PI + PegIFN/RBV (6-12 meses) [8-10] Interferón estándar (6 meses) [1] 8-12 Interferón/ ribavirina (6-12 meses) [3,4] PegIFN monoterapia Interferón (6-12 meses) [5,6] estándar (12-18 meses) [2,3] Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343: Poynard T, et al. Lancet. 1998;352: McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339: Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34: Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347: Manns MP, et al. Lancet. 2001;358: Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364: Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364: Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:

26 Conclusiones Los pacientes con infección por VHC tienen incremento en la mortalidad asociado a cirrosis y hepatocarcinoma Es necesario el escrutinio de pacientes en riesgo para VHC El objetivo de RVS es sinónimo de curación virológica

27 Conclusiones El genotipo predominante en México (GT 1) solo alcanza el 40% de RVS con PEG/RIBA En los sistemas de salud de gobierno en México la biterapia sigue siendo el estándar de tratamiento para VHC Es necesario incrementar el acceso de los Nuevos IP para VHC en México

28 Gracias!