La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario

Transcripción

1 Presupuesto y Gasto Público 56/2009: Secretaría General de Presupuestos y Gastos 2009, Instituto de Estudios Fiscales La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario JULIA MONTSERRAT CODORNIU Universidad de Girona Recibido: Septiembre 2009 Aceptado: Noviembre 2009 Resumen La Ley de Promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia incluye la contribución económica del usuario como un mecanismo de colaboración público-privada y prevé una recaudación aproximada de un tercio del coste de las prestaciones. Este artículo revisa y estima el alcance financiero del copago de acuerdo con la capacidad económica de los usuarios y analiza su impacto sobre las rentas de los beneficiarios. Palabras clave: Copago, financiación, protección social, dependencia, equidad, redistribución. Clasificación JEL: I3. Abstract The Promotion of Personal Autonomy and Long Term Care Law in Spain (Law 39/2006) introduce service users fees as a mechanism of «public-private collaboration». The Law estimates that the users fees will be up to one third of the total cost. This article examines whether users are able to afford the amount of fees estimated by the Government or not and analyses the impact of individuals fees on their incomes. 1. La política de los copagos El copago es el nombre como popularmente se conoce a la contribución económica de los usuarios cuando utilizan un servicio público y, por ello, está asociado al pago de un precio público. No obstante, en el caso de la Ley de la dependencia, el concepto de «copago» se extiende tanto a las prestaciones en servicios como a las prestaciones en metálico. En el primer caso, el usuario paga una cuota por recibir el servicio, en el segundo caso, soporta una retención sobre el importe de la prestación estipulada. La visualización que tiene el individuo de su «copago» es mucho mayor en el caso de los servicios que en el de las prestaciones económicas ya que, en los servicios, hay una transferencia monetaria de la persona a la Administración mientras que, en la retención monetaria, el usuario recibe directamente un importe menor sin especificar cual es su aportación. La política de copagos es una práctica habitual en los programas de «transferencias de rentas» o «benéfico-asistenciales» en donde la prestación pública es un complemento a la

2 128 Julia Montserrat Codorniu cuota que puede pagar el usuario. La Administración no reconoce al individuo el derecho a la prestación sino que complementa la parte que no alcance con sus propios recursos. En cambio el copago adquiere un sentido diferente cuando la Ley le reconoce al individuo un derecho; en este caso, el protagonismo es de la contribución pública y el copago es la parte complementaria. Así, el «rol» del copago no depende tanto del montante que aporte el individuo sino del «protagonismo» en el encaje con el papel del Estado. En nuestro país, el sistema de copagos no es una forma nueva de financiación privada sino que viene siendo utilizada tradicionalmente en los programas asistenciales de servicios sociales y, también, en el caso de los productos farmacéuticos 1 encuadrado como programa dentro de un sistema público de servicios sanitarios de cobertura universal. En un sistema de protección social «universal», la política de copagos tiene un doble objetivo, por un lado, corresponsabilizar al usuario del coste de las prestaciones y, por otro lado, rebajar el gasto público. Se trata de una forma de colaboración «público-privada» en la que las dos partes salen favorecidas. El Estado reduce el importe de su gasto ya que el usuario aporta una parte de la financiación y, por el otro lado, el usuario, se beneficia de un servicio público y se asegura su disfrute al no quedar excluido por su capacidad económica. El copago es un instrumento de financiación y de redistribución de rentas pero de alcance mucho más limitado que el de la política fiscal. Los impuestos es el mayor instrumento que tiene el Estado para recaudar y favorecer la redistribución de las rentas entre los individuos ya que es donde el principio de solidaridad alcanza su cota más elevada, «cada cual recibe según su necesidad y contribuye según su capacidad». La redistribución se debe a que el gasto público no se realiza en función del importe que ha contribuido el individuo sino de su necesidad. En cambio, la política de copagos tiene un efecto recaudación muy limitado y el impacto redistributivo queda restringido a una redistribución interna entre los propios beneficiarios de la Ley. Se constata que cada vez es más frecuente la utilización de la política de copagos como instrumento para alcanzar una determinada cobertura de protección social sin tener que recurrir a incrementos de la política fiscal. Este sistema hace posible compatibilizar la financiación general, a través de los impuestos, con la financiación específica, a través de los copagos. Este es el caso de la financiación de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia (Ley de la dependencia) que nació sin prever incrementos fiscales y con la estimación de que las contribuciones de los usuarios alcanzarían a financiar un tercio del coste total del Sistema. Se dice que una de las ventajas de utilizar el mecanismo del copago es la relación directa que existe entre el coste de los servicios públicos y el beneficio recibido por el usuario. La persona beneficiaria adquiere un mayor grado de responsabilidad si percibe que «quien paga es quien se beneficia del servicio», al revés que cuando se pagan impuestos que no se identifica el destino de los impuestos pagados. Entre las desventajas, se cita el «doble gravamen» a la que ve sometido la persona ya que el beneficiario paga sus impuestos con el que financia los servicios públicos y, por otro lado, tiene que pagar una cuota suplementaria (copago) cuando recibe la prestación de la dependencia. El impacto del copago en las rentas de los

3 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario 129 usuarios será el elemento clave para estudiar el alcance de la equidad del copago entre los individuos. Existe una extensa literatura sobre la medida empírica de los efectos de los mecanismos de copago aplicados a los servicios sanitarios pero es escasa en el ámbito de los servicios sociales. Una extensa revisión de la literatura del copago sanitario se puede encontrar en Zweiffel y Manning (2000), otras revisiones se pueden consultar en Rice y Morrison (1994), Rice (1998), López, Ortún y Murillo (1999) y Puig Junoy (2001). La mayoría de los estudios sobre los copagos sanitarios se centran en la relación entre demanda y copago; los resultados apuntan a que éste actúa como elemento de freno de la demanda de forma que la utilización de los servicios disminuyen a medida que aumenta el copago. A su vez, la variación de la demanda está en función de su elasticidad, es decir varia en mayor o menor proporción según la utilidad del tipo de servicio aunque la elasticidad de la demanda de los servicios sanitarios es bastante pequeña (inelástica). En cambio, el usuario está más predispuesto a pagar por aspectos no relacionados directamente con el servicio pero que mejoran su accesibilidad, por ejemplo, la reducción de los tiempos de espera 2. En este caso, el individuo valoraría no sólo la utilidad directa del servicio sino el tiempo que debe transcurrir para obtenerlo. A pesar de la amplia evidencia del efecto de los copagos sobre la utilización de los servicios, se dispone de muy escasa evidencia en relación con el conocimiento de su impacto sobre el estado de salud. En algunos estudios sobre la población del programa Medicaid en California se ha observado que la población vulnerable que ha perdido el seguro tiene un estado de salud peor que el resto. Por ello, la aplicación de mecanismos de copagos en los sistemas sanitarios o sociales que no tienen una cobertura universal pueden tener una repercusión negativa en el bienestar de los individuos. En relación con el mecanismo del copago en la Ley de la dependencia se trata de analizar si es posible lograr un equilibrio entre la finalidad recaudatoria del copago y el objetivo de responsabilizar al beneficiario en el coste social respetando el principio de equidad y sin que, el objetivo de la recaudación, signifique un sacrificio elevado para los beneficiarios. 2. Las diversas modalidades del copago y su impacto en el beneficiario La determinación de la contribución económica del usuario en la financiación del coste del servicio se puede realizar de diferentes maneras y cada una de ellas tiene un impacto diferente en la renta de los usuarios. El copago se puede aplicar sobre el precio de un servicio, sobre el importe de la prestación o sobre la renta del usuario. La Ley de la dependencia incluye dos de dichas modalidades. En el caso de las prestaciones económicas, el copago se obtiene aplicando una retención (gravamen) a las prestaciones económicas. En el caso de las prestaciones de servicios, el copago se obtiene aplicando un gravamen a la renta de las personas. En ambos casos, se tiene en cuenta la capacidad económica de las personas pero de distinta manera; mientras

4 130 Julia Montserrat Codorniu que en las prestaciones económicas sirve para clasificar al individuo en un tramo de renta determinado, en los servicios sirve para calcular el importe del copago. Los tramos de renta tienen su protagonismo porque es el criterio que marca la progresión de las retenciones en las prestaciones económicas y, la de los gravámenes en los servicios. Los tramos de renta se realizan según el importe del IPREM o el indicador de referencia propio de la Comunidad Autónoma 3 según señala la Resolución de 2/12/ El gravamen en las prestaciones de servicios puede tener varias modalidades, «cuota fija», «cuota proporcional» y «cuota progresiva». También, pueden existir combinaciones entre ellas. El modelo que se utiliza en las prestaciones económicas es el de «cuota proporcional» ya que aplica un tipo de gravamen (retención) al importe total de la prestación según el tramo de renta donde esté situado el individuo. De todas formas, el impacto del gravamen en las prestaciones en servicios y en las prestaciones económicas es diferente porque la base del copago no es la misma; en el primer caso, se calcula sobre la renta y, en el segundo caso, sobre el «precio» de las prestaciones. El copago igual a «cuota fija» es cuando el usuario debe pagar el «precio público» del servicio pero si su capacidad económica es insuficiente, se le aplica una bonificación en la cuota asegurándole una renta mínima en concepto de «garantía de ingresos». En este caso, toda la renta se aplica al copago y, se le deja a la persona una cantidad igual al importe de la garantía de ingresos. Esta modalidad suele utilizarse en los programas «asistenciales» en donde los individuos que acceden al sistema tienen escasos recursos económicos y la contribución del copago es, por lo tanto, escasa. El impacto del copago de «cuota fija» es regresivo ya que, a medida que incrementa la renta del usuario, el copago aumenta en una proporción mayor a la de su renta. La proporción del copago sobre la renta del beneficiario crece de forma exponencial hasta llegar al «tope» de la cuota, a partir del cual empieza a descender. El concepto de copago más progresivo se obtiene en las modalidades de «cuota proporcional» y «cuota progresiva» ya que el copago es proporcional a la renta de los individuos. En los dos casos, los tipos de gravamen crecen en función de la capacidad económica; a más renta, mayor proporción de cuota. No obstante, la diferencia entre las dos modalidades radica en que la modalidad de «cuota proporcional», el tipo de gravamen se aplica a la totalidad de la renta mientras que en la modalidad de «cuota progresiva», el tipo de cada nuevo tramo se aplica sobre la «renta marginal» 5 acumulando la cuota resultante a las cuotas obtenidas en los tramos inferiores. El resultado es que en la modalidad de «cuota progresiva», el incremento de la cuota es continuo y se evita el escalonamiento al pasar de un tramo de renta a otro. Las variedades en los mecanismos de copago son múltiples, entre ellas, se distingue una modalidad «híbrida» entre cuota fija y cuota proporcional en la que ésta se divide en dos partes: una cuota proporcional que correspondería al módulo de atención directa y, otra de cuota fija que se identificaría con el módulo hotelero. La modalidad del gravamen tiene un impacto importante en la renta del beneficiario según los resultados de un estudio realizado sobre el efecto redistributivo de los copagos 6.De las tres modalidades de copago presentadas en la simulación de un servicio residencial para

5 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario 131 grandes dependientes, la más equitativa es la de «cuota progresiva» mientras que la más regresiva es la de «cuota fija»; la modalidad de «cuota mixta» se sitúa en un intermedio entre las dos restantes. El impacto del copago expresado en porcentaje de su renta, muestra que en el modelo «cuota progresiva», el copago oscila entre un 24% al 74% de la renta mientras que en la modalidad de cuota fija, el copago varia entre un 24% al 89% de la misma; ello implica que en «cuota fija, los usuarios soportan un gravamen superior al de «cuota progresiva», especialmente, en los tramos de rentas medias (entre2y4veces el IPREM). En cambio, en las rentas altas (más de 5 veces IPREM), el importe del copago se iguala entre las diferentes modalidades con un porcentaje menor al del resto de los tramos. Ello es debido al efecto del «tope» de la cuota que hace que, a partir de una renta determinada, el beneficiario paga lo mismo con independencia de la modalidad que se aplique. Ver grafico. Gráfico 1. Porcentaje del copago sobre la renta según modalidad de gravamen Impacto copago sobre renta beneficiarios. Residencia grado 3 De0a1 De1a2 De2a3 De3a4 De4a5 Mas de 5 IPREM IPREM IPREM IPREM IPREM IPREM Modelo cuota fija Modelo cuota progresiva Modelo cuota mixta 3. El impacto del copago en la renta de los beneficiarios El impacto del copago sobre la renta de los individuos es el indicador que mide la carga económica que representa para el usuario. Según los resultados de las simulaciones 7 realizadas en el conjunto de servicios para grandes dependientes, el copago representa como promedio el 56% de la renta en el servicio residencial, el 6% de la renta en los centros de día y, un 5% en el servicio de ayuda a domicilio. Los resultados pueden variar ligeramente según la modalidad de la cuota, los precios de referencia y los tipos de gravamen utilizados. Ver cuadro

6 132 Julia Montserrat Codorniu Cuadro 1 Simulación del impacto del copago sobre la renta del beneficiario (% copago / renta) Promedio De0a1 De1a2 De2a3 De3a4 De4a5 Más de 5 impacto IPREM IPREM IPREM IPREM IPREM IPREM Impacto copago «residencia» / renta Impacto copago «centro dia» / renta Impacto copago «ayuda domicilio» / renta Fuente: Elaboración propia. Cálculos capacidad económica sin incluir patrimonio. Servicios para personas de Grado 3 de dependencia. El importe de los copagos 8 evoluciona en forma de campana donde el mayor impacto se obtiene, en el caso de los servicios «no residenciales», en las rentas medias (entre 2 y 4 veces el IPREM) y, en el caso de los servicios «residenciales», el impacto importante se empieza a notar a partir de rentas superiores a1vez el IPREM. En cambio, las rentas altas son las que soportan un impacto menor por el efecto del «tope» en la cuota. Así, en el servicio residencial, el porcentaje de renta que representa el copago puede llegar a alcanzar el 74% y, en los servicios no residenciales, el 25% mientras que el impacto en las rentas altas apenas alcanza el 24% y el 9%, respectivamente. Ver cuadro anterior. El límite natural del copago es el precio del servicio «nadie puede pagar más de lo que cuesta» pero la Resolución de 2/12/2008 señala que, en el caso de un servicio residencial, el importe máximo que deberá pagar el usuario es el 90% del precio de referencia y, en los servicios no residenciales, el 65% del mismo. La limitación del importe del copago tiene un efecto distorsionador afectando tanto a la equidad entre los individuos como al volumen de recaudación. El «tope» en la cuota tiene un efecto regresivo en los usuarios ya que las rentas altas se benefician de un «descuento» en la cuota 9 que no tienen los individuos con rentas inferiores provocando un agravio comparativo entre ellos porque proporcionalmente pagan más los de rentas medias-bajas en comparación con los de rentas altas. Así, en el servicio residencial, los usuarios con rentas a partir de «3 veces el IPREM» dejarían de pagar un 10% respecto al importe que les correspondería si no hubiera tope y, en los servicios «no residenciales» podrían llegar a beneficiarse de un ahorro del 54%. Ello hace quebrar el principio de «solidaridad» contemplado en la Ley cuando señala que los beneficiarios deben pagar de acuerdo con su capacidad económica. El grafico pone de relieve la diferencia entre el copago «con» y «sin» tope en servicios de centros de día, el cual es una muestra representativa de lo que ocurre en los servicios «no residenciales». El «tope» en la cuota también afecta al volumen de recaudación ya que, aproximadamente, la Administración puede dejar de ingresar entre 250 euros y 400 euros al mes por beneficiario, en los servicios «no residenciales» y, 150 euros al mes en los servicios «residenciales», si bien dichos importes pueden variar en función de los precios de referencia. El efecto «tope» en el copago puede afectar en una disminución del volumen de recaudación de, entre un 3% y un 18% según sean servicios residenciales o servicios no residenciales.

7 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario Gráfico 2. Copagos «con» y «sin» tope en centros de día Simulación servicios para grandes dependientes Copago «con» y «sin» tope en centros de día De1a2 De2a3 De3a4 De4a5 Mas de 5 IPREM IPREM IPREM IPREM IPREM Cuota «centro de día» con tope Cuota «centro de día» sin tope Las prestaciones económicas también gozan de un tope fijado con relación al importe de la prestación que debe recibir la persona. El «tope» de gravamen (retención) establecido en la Resolución de 2/12/2008, en las prestaciones económicas es del 25% en los cuidadores no profesionales y, del 60% en el resto de las prestaciones (prestación vinculada y asistencia personal). Ello implica que cualquier usuario aunque tenga una renta elevada cobrará un 75% de la prestación de cuidador no profesional o un 40% en el caso de prestación vinculada o de asistencia personal El copago contrasprestación del coste del servicio? El modelo de copago propuesto en el Acuerdo del C.T. se basa en el principio de que el usuario debe pagar la totalidad del coste del servicio aunque su cuota será bonificada en función de su capacidad económica. Este modelo de copago es una continuidad del establecido antes de la Ley. La Ley de la dependencia cambia el objeto de la proteccion pasando de subvencionar a la persona sin recursos, a garantizar una prestación. Ello implica que el modelo de copago tambien debe cambiar ya que debe reflejar cuál es la aportación del Estado y cuál es la aportación del usuario. Asimismo, la aportación del Estado debe ser igual para todos los usuarios y ello no se logra a través de fijar un «tope» en la cuota ya que ello sólo beneficia a las personas con rentas altas y no tiene ningún efecto en las rentas medias y bajas. Una forma de que el Estado contribuya a beneficiar a todos los usuarios de forma general, sería aplicando la exención de pagar por el importe del módulo social y hacer contribuir por la parte hotelera o gastos indirectos no estrictamente asistenciales. De esta forma se haría

8 134 Julia Montserrat Codorniu transparente la contribución del Estado en los servicios de la dependencia a través del módulo social y la contribución de los usuarios a través del módulo hotelero. Asimismo se podría introducir una cierta progresividad en el copago del módulo hotelero de acuerdo con el principio de capacidad económica de los beneficiarios con el único tope del precio del módulo hotelero-gastos indirectos. 4. El impacto del patrimonio en los copagos El patrimonio de las personas es otro factor que incidirá en la equidad y en el volumen de los copagos ya que la Ley prevé que, además de gravar los rendimientos patrimoniales, también se añada un porcentaje del patrimonio del beneficiario como «ingreso no monetario». Concretamente, la Resolución de 2/12/2008 señala que se imputará un 5% del valor del patrimonio neto, si el individuo es mayor de 65 años, un 3% si la edad de la persona está comprendida entre 35 y 65 años y, el 1% si es menor de 35 años. El hecho de que la referencia al patrimonio se remita a un impuesto sin efecto Impuesto sobre el Patrimonio 12 trae consigo que la normativa aplicable sea muy confusa y que surjan numerosos problemas relativos a su identificación y, especialmente, a su valoración. Al no existir declaraciones fiscales y la dificultad de detectar ciertos patrimonios como por ejemplo, los depositados en sociedades patrimoniales o, aquellos que no constan en ningún registro (obras artísticas de valor, colecciones, antigüedades, joyas, etc.) implicará que la determinación del patrimonio se realizará en base a la declaración del individuo y que la ocultación total o parcial de los bienes comporte problemas de equidad perjudicando, generalmente, a los que tienen patrimonios bajos. A ello hay que añadir los posibles problemas en la recaudación del copago ya que el incremento de cuota ocasionado por el aumento de la capacidad económica no va acompañado necesariamente de un flujo monetario 13 lo que puede dar lugar a problemas de liquidez para satisfacer la cuota resultante. Ello originará más costes administrativos derivados del control y gestiones oportunas para resarcirse de las deudas cuando el beneficiario venda su patrimonio o fallezca. El «tope» en el copago establecido en la Resolución 2/12/2008, también, afecta al patrimonio repercutiendo de forma regresiva en los individuos. El impacto de incrementar la capacidad económica con el patrimonio lo soportan mayoritariamente las rentas medias y bajas y, en cambio, no tiene repercusión en las rentas altas porque el copago ya alcanza el importe máximo permitido «tope» antes de incluir el patrimonio. Los resultados de la simulación 14 muestran que la mayor variación en las cuotas lo soportan el tramo de rentas bajas (entre el 14% y el 18%) seguido de las rentas medias (entre el 7% y el 2%) mientras que el tramo de las rentas altas, el impacto es «cero». Ver grafico. Al incremento de la burocracia que se prevé en la gestión de la documentación necesaria para determinar el valor del «patrimonio neto», se añade el hecho de que no se estima incrementos elevados en los copagos, entre un 1% y un 2%, aproximadamente. Además el hecho de que el valor de los activos esté sujeto a fluctuaciones constantemente, ello obliga a revisar el cálculo del copago anualmente. Por ello, se debería valorar el coste efectividad de la imputación del patrimonio como ingreso «no monetario».

9 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario 135 Gráfico 3. Simulación impacto del patrimonio en los copagos Servicios residenciales para grandes dependientes De1a2 De2a3 De3a4 De4a5 Mas de 5 IPREM IPREM IPREM IPREM IPREM Cuota «residencia» con patrimonio Cuota «residencia» sin patrimonio 5. La contribución del copago a la financiación del coste de las prestaciones Uno de los objetivos de la política de copagos es recuperar una parte del coste de las prestaciones. Según las estimaciones iniciales realizadas por el Gobierno, los copagos representan una tercera parte del coste de las prestaciones (33,7% del total) pero hasta qué punto estas expectativas son razonables? La capacidad económica de los usuarios va a permitir aportar dicho porcentaje? La recuperación global del coste de las prestaciones depende del Modelo de copagos y del modelo de provisión de prestaciones establecido por las Comunidades Autónomas. La competencia para la determinación del modelo del copago es de las Comunidades Autónomas las cuales tienen margen de maniobra para establecer «su» propio modelo, fijando las tarifas de gravamen, las exenciones, deducciones, tramos de rentas, entre otros aspectos de acuerdo con los criterios generales aprobados por el Consejo Territorial y publicados en la Resolución 2/12/2008. La CA puede llegar a establecer la exención total o parcial del copago tal como sucede en Cataluña 15 donde se exime de pagar el importe del modulo asistencial de acuerdo con la Ley de Servicios Sociales. A la diversidad de modelos autonómicos de los copagos se añade la diversidad de los modelos municipales ya que los entes locales tienen la competencia de establecer el copago en los servicios de proximidad (servicios de ayuda a domicilio y teleasistencia). Actualmente, se puede constatar que cada Ordenanza Municipal regula el copago con criterios diferentes y es poco frecuente que existan criterios comunes entre ellos. Ello da lugar a que haya una gran diversidad de modelos de copagos provocando una sensación de inequidad entre los

10 136 Julia Montserrat Codorniu usuarios ya que es difícil entender que por el mismo servicio su «copago» sea diferente en un territorio o en otro. El volumen de recaudación de los copagos también depende del modelo de provisión de prestaciones de las CCAA ya que, el promedio de recuperación del coste en las prestaciones económicas es inferior al de las prestaciones económicas; por ello se va a exponer por separado la media de recuperación del coste en las prestaciones en servicios y en las prestaciones económicas La recaudación de los copagos en las prestaciones en servicios Tal como se ha comentado anteriormente no existe un único modelo de copagos, sino que, prácticamente, cada Autonomía tiene un modelo distinto, lo cual implica que puede haber variaciones de recaudación entre las diferentes Administraciones autonómicas. A efectos de estimar un «promedio» de la contribución del copago en la financiación de los servicios, se toman los datos de las simulaciones realizadas en el estudio citado anteriormente, partiendo de la hipótesis de unos precios públicos iguales para todas las CCAA y un modelo de copago igual para todas siguiendo los criterios establecidos en la Resolución 2/12/2008 y eligiendo un modelo de cuota progresiva 16. Los resultados muestran que la contribución del copago («con» y «sin» patrimonio) respecto al coste alcanza, entre el 33% y el 35% en el caso del servicio residencial, entre un 14% y 15% en el servicio de centro de día y, un 10% en el servicio de ayuda a domicilio. Así, la recuperación del coste excepto en el caso del servicio residencial, es siempre inferior al 33%, lo cual contradice las expectativas iniciales expresadas en la memoria económica de la Ley. Ver cuadro

11 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario De0a1 IPREM Gráfico 4 Porcentaje del copago sobre el coste de los servicios Simulación servicios Grado 3 De1a2 IPREM De2a3 IPREM De3a4 IPREM De4a5 IPREM Mas de 5 IPREM Recuperacion copago residencia (%) Recuperacion copago centro día (%) Recuperacion copago SAD (G 3-1) (%) Fuente: Elaboración propia y Muestra IEF-AEAT Por otra parte, no parece que la contribución de los copagos al coste de los servicios pueda incrementarse mucho más teniendo en cuenta la estructura de rentas de la población mayor, los cuales constituyen el 80%, aproximadamente, de los solicitantes de las prestaciones de la depen dencia. Los resultados del estudio muestran que, alrededor del 80% de la población tienen rentas inferiores a 2 veces el IPREM y, casi el 50% tiene rentas inferiores a 1 vez el IPREM. En cambio, el porcentaje de individuos con rentas medias (entre2y5veces el IPREM) es sólo del 12% y la de individuos con rentas altas (más de 5 veces el IPREM) es del 8%. Ver grafico. Gráfico 5. Estructura de las rentas de las personas de «+65 años» De4a5 IPREM Más de 5 1% IPREM De3a4 IPREM 8% 3% De0a1 IPREM De2a3 IPREM 46% 8% De1a2 IPREM 34%

12 138 Julia Montserrat Codorniu 5.2. La recaudación de los copagos en las prestaciones económicas Si en los copagos de los servicios se debía hablar de Modelos de copagos también sucede lo mismo en las prestaciones económicas. No todas las CCAA aplican los mismos tipos de retenciones, ni los tramos de renta son iguales. El resultado es que la presión recaudatoria será diferente entre las CCAA. Respecto al modelo de copago en las prestaciones económicas resalta uno que es «mayoritario» en las CCAA en donde el porcentaje de contribución de la prestación vinculada a los servicios y del asistente personal, es el mismo y los tipos son escalonados con un incremento del 10% entre cada tramo de renta; en cambio en la contribución por «cuidador no profesional», el incremento es del orden del 5%. El primer tramo de renta «entre 0y1 IPREM» queda exento de contribuir por el principio de la garantía de ingresos. Hay otras CCAA en que los tramos de renta son más amplios y la progresión de los tipos diferentes. Por ejemplo en Cataluña, se establecen cuatro tramos en donde el primero es de 2,5 veces el IRSC, el segundo es de 2 veces el IRSC, el tercero es de1 vez el IRSC y el último tramo es a partir de 5,5 veces el IRSC. Otro ejemplo es la Rioja en donde hay sólo tres tramos de una amplitud igual a2veces el IPREM. El tramo final es a partir de 4 veces el IPREM; por el contrario, Extremadura ha establecido nueve tramos de renta. Los resultados obtenidos aplicando el modelo «mayoritario» muestran que el porcentaje de recuperación en las prestaciones»vinculada al servicio» y «asistencia personal» es del 10,3%, y del, 5,15% en la prestación de cuidador no profesional. Estos porcentajes no varían en función del grado y nivel de dependencia ya que son proporcionales al importe de la prestación. Ver cuadro. Cuadro 2 Simulación del copago sobre el importe de las prestaciones económicas Retorno de las prestaciones económicas % Retorno / coste Grado 3-2 Grado 3-1 Grado 2-2 Grado 2-1 (euros/mes) Vinculada servicio 10,30 85,64 64,23 47,46 41,20 Cuidador 5,15 26,74 21,41 17,32 15,45 Asistente personal 10,30 85,64 64,23 Fuente: Elaboración propia. Importe prestaciones económicas año 2009.

13 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario Contribución global de los copagos a la financiación del coste de las prestaciones El SAAD había de ser un Sistema de atención basado en servicios pero la realidad muestra unos datos completamente diferentes. Actualmente, las prestaciones económicas suponen el 50% del total de las prestaciones y, en algunas de ellas llegan a alcanzar el 75%. Teniendo en cuenta esta realidad, se ha realizado una simulación del retorno de los copagos «global» en un Modelo de provisión de mitad servicios y mitad prestaciones 17 y con un alcance de prestaciones que incluye las del grado 3 y grado 2. Los resultados de la simulación muestran que el promedio de retorno de los copagos en servicios es del 25% del precio de referencia mientras que el retorno de copagos en las prestaciones económicas es del 8%. El promedio global de retorno de los copagos, en un Modelo «50%-50%» alcanzaría, aproximadamente, el 20% 18. No obstante, este promedio puede sufrir desviaciones a la baja si consideramos que acceden al Sistema, en mayor proporción los usuarios de rentas bajas que los de rentas altas. Por ello, la realidad actual muestra promedios de copagos, alrededor del 15%. Ver cuadro. Cuadro 3 Simulación del porcentaje del copago sobre el coste (euros mes beneficiario) GRADO 3 GRADO 2 TOTAL COSTE SERVICIOS Copago servicios Recuperación copago (%) COSTE P. Económicas Copago P. económicas Recuperación copago (%) COSTE PRESTACIONES Copago promedio Recuperación copago (%) Fuente: Elaboración propia. Los datos estimados de la contribución de los copagos a la financiación de las prestaciones, en el actual nivel de cobertura (grado 3 y grado 2), muestran una diferencia de 13 puntos porcentuales respecto a las previsiones realizadas en la Memoria económica de la Ley. A pesar que aun falta por entrar en el Sistema las personas en situación de dependencia moderada (grado 1), no parece que dicho porcentaje pueda elevarse sustancialmente, por dos razones: porque la estructura de las rentas de los beneficiarios, la mayoría de los cuales se sitúan en los estratos de rentas bajas y medias-bajas y, porque las prestaciones del grado 1 se prevé que serán mayoritariamente «económicas», las cuales tienen un porcentaje de recuperación del coste pequeño.

14 140 Julia Montserrat Codorniu 6. Reflexiones El logro de una política social que sea equitativa horizontalmente y verticalmente, es un reto político importante. Lo difícil es encontrar el punto de equilibrio entre la aportación del Estado y la aportación de los usuarios, de forma que la Administración logre su objetivo de ampliar la cobertura de la protección social reduciendo el gasto público y, los usuarios sean responsables en los costes públicos sin que se sientan agobiados por el copago. La multiplicidad de modelos de copagos tanto en el ámbito autonómico como municipal causa una sensación de inequidad en el usuario que ve como por un mismo servicio pagaría cuotas diferentes dependiendo en donde esté domiciliado. Las diferentes administraciones públicas competentes en la determinación del copago deberían acercar posiciones para fijar unos criterios homogéneos de copago. El modelo de copago de los servicios recogido en el Acuerdo del Consejo Territorial supone para las rentas medias una carga de gravamen muy elevada pudiendo alcanzar porcentajes del 70% de su renta. Dicha cuota se añade a la que la persona paga a través del IRPF, lo cual el copago adquiere el sentido de un doble gravamen. El objetivo de reducir el copago a través del tope en la cuota sólo beneficia a las personas de rentas altas pero no a las de rentas medias y bajas, lo cual conduce a replantearse el modelo del copago. La Ley de la dependencia cambia el objeto de la protección pasando de subvencionar a la persona sin recursos, a garantizar una prestación. Ello implica que el modelo de copago también debe cambiar debiendo reflejar la aportación del Estado y la del usuario de forma clara. Ello se conseguiría introduciendo la exención del moódulo social y que el usuario contribuyese por el módulo hotelero-gastos indirectos. De esta forma se beneficiarían todos los usuarios por igual y los copagos cubrirían el módulo hotelero-gastos indirectos en función de la capacidad económica de los individuos. La sostenibilidad del Sistema de atención a la dependencia es uno de los hitos fundamentales para asegurar el éxito de esta nueva política de protección social la cual representa un avance importante en nuestra política del Bienestar. La colaboración público-privada a través de los copagos es uno de los mecanismos que contribuyen a la financiación del Sistema. Pero, las estimaciones iniciales de recuperación de un tercio del coste de las prestaciones no parecen que vayan a cumplirse a la vista de los resultados presentados, los cuales muestran un promedio del 20% del coste aunque, la realidad actual se sitúa, alrededor del 15%, por el tipo de beneficiarios que entran en el Sistema. Ello obliga a replantearse el alcance de esta fuente de ingresos y de buscar alternativas en la financiación del Sistema. La racionalización de los gastos es otra de las medidas que contribuyen a la sostenibilidad del Sistema. Se debería valorar el coste efectividad de ciertas medidas en la determinación y calculo del copago como la imputación como ingreso no monetario del patrimonio por el elevado coste que puede representar su gestión y los escasos ingresos que se prevén en su aplicación así como el nulo impacto que tiene en las capas de rentas altas. En definitiva, el legislador debe velar en asegurar que el mecanismo el copago sea un elemento incentivador de la responsabilidad del beneficiario al mismo tiempo que contribuya a la financiación de los gastos públicos pero en ningún momento, el copago debe convertirse

15 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario 141 en un instrumento prioritario de recaudación. La equidad en el impacto del copago en las rentas de los beneficiarios debe ser uno de los principios básicos que debe regir este instrumento de colaboración público-privada. Notas 1. En los productos farmacéuticos el usuario paga un 40% del precio de venta del medicamento excepto los pensionistas o las personas con enfermedades crónicas que gozan de una bonificación total o parcial sobre el precio (90% del mismo). 2. Puig Junoy, J. (2001): Los mecanismos de copago en servicios sanitarios: cuándo, como y porqué. 3. En Cataluña se utiliza el IRSC (indicador de renta de suficiencia en Cataluña). Su importe es ligeramente más elevado que el IPREM. 4. Resolución de 2 de diciembre de 2008 (BOE 17 de diciembre) que da publicidad al Acuerdo del Consejo Territorial de 27 de noviembre de Diferencia entre el importe de la renta y el del tramo inferior consecutivo. 6. Montserrat, J. (2009): La política redistributiva de las prestaciones de la dependencia: Análisis del impacto del copago en las rentas de los usuarios en Documentos de trabajo del Instituto de Estudios Fiscales. Pendiente de publicar. 7. Datos obtenidos aplicando la modalidad de cuota progresiva en Montserrat, J. (2009), op. cit. 8. Cuota calculada aplicando la modalidad «progresiva». Los tipos de gravamen del servicio residencial van del 70% al 90% subiendo un 5% en cada tramo de renta. Los tipos de gravamen en los servicios de centros de día y ayuda a domicilio van del 30% al 60% con incrementos del 10% por cada tramo de renta. En ambos casos se contempla una deducción personal (25% del IPREM y 1 vez el IPREM, respectivamente) aplicada como exención en la renta. 9. Descuento del 10% en los servicios residenciales y el 35% en los servicios no residenciales. 10. Mecanismo similar que utiliza el IRPF. 11. La Resolución 2/12/2008 fija en 1 vez el IPREM el importe de la garantía de ingresos en los servicios «no residenciales», en cambio no lo determina en los servicios residenciales. A efectos del estudio se ha considerado para estos últimos, un importe igual al 25% del IPREM. 12. El Impuesto sobre patrimonio se derogó con fecha 1/1/ El patrimonio imputado es un «ingreso no monetario». 14. El resultado general muestra la tendencia aunque estará sujeto a las variaciones territoriales por las peculiaridades de los precios, estructura de rentas y tipos de gravamen en cada una de ellas. 15. Llei 12/2007, d 11 d octubre, de serveis socials. 16. Los tipos de gravamen se encuentran en la nota 8. Los precios mensuales estimados de los servicios del Grado 3 son: Residencia, ; centros de día, 700 ; precio hora ayuda adomicilio, 14, Los precios de residencia y centros de día del Grado 2 son un 15% inferiores a los del Grado 3, el precio hora del servicio de ayuda a domicilio es el mismo. 17. Ver Modelo de la estructura de las prestaciones en Anexo. 18. Estos porcentajes están calculados a nivel del conjunto de las CCAA y, por lo tanto, pueden haber desviaciones entre las diferentes autonomías por los diferentes niveles de renta, precios y modelo de copago elegido.

16 142 Julia Montserrat Codorniu Referencias bibliográficas European Commissión (2006): Special report n.º 1 «The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU-25 Member States on pensions, healthcare, long-term car, education and unemployment transfers» ( ). European Commission (2006): European Economy. Report n.º 4. Long-term sustanibility of public finances in the European Union. IMSERSO. Observatorio de personas mayores (2008): Las personas mayores en España. Informe López, G., Ortún, V. y Murillo, C. (1999): El sistema sanitario español: informe de una década. Fundación BBV. Bilbao. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (2005): Libro Blanco de Atención a las personas en situación de dependencia en España. Montserrat, J. (2009): «La política redistributiva de las prestaciones de la dependencia: Análisis del impacto del copago en las rentas de los usuarios», en Documentos de trabajo del Instituto de Estudios Fiscales. Pendiente de publicar. Montserrat, J. (2008): «El impacto de la Ley de la dependencia en las rentas de los usuarios mayores de 65 años: incidencia del copago», en Documentos del Instituto de Estudios Fiscales, n.º 20/08. Montserrat, J. (2009): «Evolución y perspectivas de la financiación del sistema para la autonomía y atención a la dependencia», en Revista Documentación Administrativa, n.º 276/277. INAP. Montserrat, J. (2007): «El impacto de la Ley de la dependencia y del efecto demográfico en los gastos de los cuidados de larga duración», en Revista de Economía Aplicada. Vol Agosto Montserrat, J. (2005): «El reto de un sistema universal de protección a la dependencia: una estimación del coste del modelo», en Revista de Presupuesto y Gasto Público. Instituto de Estudios Fiscales. 39/2005. Puig Junoy, J. (2001): «Los mecanismos de copago en servicios sanitarios: cuándo, cómo y porqué», en Hacienda Pública Española, n.º 158-3/2001. Rice, T. and K.R. Morrison (1994): «Patient cost sharing for Medical services: A review of the literature and implications for Health care reform», Medical Care Review, 51(3): Rice, T. (1998): The economics of health reconsidered. Health Administration Press. Chicago. Rodríguez Cabrero, G. (2009): «Tendencias recientes del cambio en materia de protección social de las situaciones de dependencia en el modelo social europeo. El caso español», en Revista Documentación Administrativa, n.º 276/277. INAP. Rodríguez Cabrero, G. (2009): «El desarrollo de la política social de promoción de la autonomía y atención a las personas en situación de dependencia en España ( )». Revista de Gestión y Análisis de Políticas Públicas, n.º 2/2009. Rodríguez Cabrero, G. (2007): «El marco institucional de la protección social de la dependencia en España». Estudios de Economía Aplicada, vol Sosvilla Rivero, S. (2009): «Un análisis estratégico del sistema para la autonomía y atención a la dependencia», en Presupuesto y Gasto público 55 (2-2009). Instituto de Estudios Fiscales. Zweifel, P. and W.G. Manning (2000): Moral Hazard and consumer incentives in health care, en Handbook of Health Economics (eds.), North-Holland.

17 La «tercera vía de financiación»: la contribución económica del usuario 143 ANEXO Simulación modelo de provisión de prestaciones de la dependencia Beneficiarios (%) Grado 3 Grado 2 TOTAL Residencias Centros de día Ayuda a domicilio TOTAL SERVICIOS P. Vinculadas servicio Cuidador no profesional Asistencia personal (1) TOTAL P. Económicas TOTAL PRESTACIONES Fuente: Elaboración propia. (1) El porcentajes es inferior al 1%. Nota: Teleasistencia se incluye en ayuda a domicilio.