Interacciones Medicamentosas en Psicofarmacología

Transcripción

1 Interacciones Medicamentosas en Psicofarmacología Consideraciones Farmacológicas y Clínicas Dr. Juan Carlos Molina Covarrubias M.I. / M.C. Farmacología - Cinvestav Cerivastatina (Baycol ) Terfenadina (Seldane ), Astemizol (Hismanal ) y Cisaprida (Prepulsid ) Mebefradil (Posicor ) 1

2 Cerivastatina (Baycol ) : Rabdomiolisis en combinación con gemfibrozil Terfenadina (Seldane ), Astemizol (Hismanal ) y Cisaprida (Prepulsid ) : Arritmia ventricular al asociarse con inhibidores CYP3A4 Mebefradil (Posicor ) : Rabdomiolisis al combinarla con simvastatina FALTA DE RECONOCIMIENTO Y DE DOCUMENTACIÓN? Aproximadamente 5% de las hospitalizaciones anuales son como consecuencia de interacciones medicamentosas (Becker et al. 2007) Las reacciones adversas a medicamentos entre las que se incluyen las interacciones medicamentosas- son causa de aproximadamente 7,000 muertes anuales en EUA (Kohn et al. 2000). 2

3 INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOS Beneficios Terapéuticos Riesgos Eventos Adversos 3

4 INTERACCIONES ENTRE FÁRMACOS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Farmacodinámicas Farmacocinéticas 4

5 Interacciones Farmacológicas Psicofarmacología. Molina JC y Cruz SL Valores de afinidad de diversos antipsicóticos por varios receptores (valor Ki valor nm) Interacciones Farmacológicas Psicofarmacología. Molina JC y Cruz SL

6 OLANZAPINA Diccionario de Especialidades Farmacéuticas 2009 Paciente de 46 años de edad y diagnóstico de depresión. Desde hace 4 años estaba recibiendo tratamiento con moclobemida, si haber presentado respuesta satisfactoria a pesar de incrementos progresivos de la dosis (hasta 600 mg/d). Al día siguiente de la última dosis de moclobemida, inició tratamiento con duloxetina (60 mg/día). Una hora después de la administración de duloxetina, la paciente presentó malestar general, temblores, cefalea y movimientos faciales ( tics ). 6

7 Jimenez-Genchi A, 2006 Boyer EW. N Engl J Med

8 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Farmacodinámicas Farmacocinéticas METABOLISMO DE FÁRMACOS FASE I FASE II 8

9 CYP 450 FASE I Funcionalización Generación de derivados polares (alcoholes, fenoles, ácidos carboxílicos) Expresión hepática y extrahepática Reacciones de reducción, hidrólisis y ciclización/deciclización. 9

10 Reacciones Oxidativas FASE I Funcionalización Reacciones de Hidrólisis Las principales familias de enzimas incluyen: Glutatión S-transferasas (GSTs) UDP glucuronosiltransferasas (UGTs) Sulfotransferasas (SULTs) N-acetiltransferasas (NATs) FASE II (Conjugación) 10

11 Sistema CYP450 FASE I Funcionalización Sup F Fam Sub F Enz Interacciones Farmacológicas Psicofarmacología. Molina JC y Cruz SL Proproción de fármacos metabolizados por enzimas de Fase I FASE I Funcionalización 11

12 Inhibición de enzimas CYP por diversos ISRS - Estudios en Humanos Preskorn SH, 2007 Prevalencia de Depresión en Diversos Padecimientos Crónicos Enf. De Alzheimer VIH 11% 12% Cardiopatía Isquémica 17% EVC Inf. del Miocardio Diabetes 23% 25% 27% Cáncer 42% Enf. De Parkinson 51% National Healthcare Disparities Report (NHDS); National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS); National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS); Sutor et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:329-37; Jiang et al. CNS Drugs. 2002;16:

13 Mujer de 63 años Diagnóstico de depresión Estaba recibiendo tratamiento con paroxetina (20 mg/día) y alprazolam (0.5 mg/día). Por manifestaciones de cardiopatía isquémica se agregó metoprolol (50 mg/día). Una semana después es llevada al servicio de urgencias por presentar lipotimia. Bloqueo AV de Tercer Grado (Completo) 13

14 Se evaluó la implantación de marcapaso permanente. Después de su ingreso al hospital se suspende la administración de paroxetina Cinco días después desaparece el bloqueo AV En el seguimiento de 2 a tres años, la paciente no ha vuelto a presentar evidencia de bradiarritmias 14

15 INHIBIDORES SUSTRATOS SUSTRATO (Metoprolol) + INHIBIDOR (Paroxetina) Aumento de los niveles Onalan O y cols. Mayo Clin Proc

16 Sistema CYP450 FASE I Funcionalización Sup F Fam Sub F Enz Interacciones Farmacológicas Psicofarmacología. Molina JC y Cruz SL Anderson F. British Medical Journal

17 Sistema CYP450 y Profármacos FASE I Funcionalización Tratamiento adjunto de cáncer de mama Tamoxifeno CYP2D6 Inhibidor CYP2D6 4-OH-Tamoxifeno Endoxifeno METABOLITOS ACTIVOS Eficacia Jin y Cols. J Natl Cancer Inst 2005 Antipsicóticos - Interacciones Arranz MJ. Molecular Psychiatry

18 CLOZAPINA Sustrato 1A2 INDUCTOR CYP 1A2 OLANZAPINA Sustrato 1A2 Haslemo T et al. Eur J Clin Pharmacol 2006 Izzo AA. Drugs

19 sabemos que muchas de las interacciones (entre hierbas y fármacos) son posibles, algunas de las cuales son lo suficientemente serias para poner en riesgo la salud de nuestros pacientes. Por lo tanto es importante que los profesionales de la salud estén bien informados sobre este campo que se encuentra en rápida expansión. Izzo AA. Drugs 2009 H. San Juan Hypericum perforatum Digoxina (3A4 y gpp) Sertralina (3A4) 19

20 Hierba de San Juan Interacciones Farmacológicas Molina JC y Cruz SL Transportadores Membranales Son proteínas asociadas a la membrana que gobiernan el transporte de solutos (productos de metabolismo, xenobióticos, fármacos) del interior al exterior de las células. Pueden jugar un papel relevante en las concentraciones de fármacos en la circulación y en las células. Se han identificado d dos superfamilias principales i de transportadores de membrana: ABC (ATP-binding cassette) slc (solute carrier) 20

21 Transportador (Gen) MDR1/P gp, ABCB1 (ABCB1) Localización Enterocitos, riñón (TCP), hepatocitos (canalículos), endotelio cerebral Otras características Participa en absorción, distribución, excreción, interacciones farmacológicas BCRP/MXR Enterocitos, riñón (TCP), hepatocitos Participaen absorción, (ABCG2) BSEP/SPGP, cbat, ABCB11 (ABCB11) MRP2/ABCC2, cmoat (ABCC2) (canalículos), endotelio cerebral, placenta, células madre, glándulas mamarias (lactancia) Hepatocitos (canalículos) Hepatocitos (canalículos), riñón (TCP) distribución, excreción, interacciones farmacológicas Participa en excreción, interacciones farmacológicas Participa en absorción, distribución, excreción, interacciones farmacológicas Participa en distribución MRP3/ABCC3 Hepatocitos (sinusoidal), enterocitos Participaen distribución (ABCC3) (basolateral) MRP4/ABCC4 (ABCC4) MDR3/ABCB4 (ABCB4) Riñón (TCP), plexo coroideo, hepatocitos (sinusoidal), plaquetas Hepatocitos (canalicular) Participa en distribución y excreción Partcipa en distribución, interacciones farmacológicas The International Transporter Consortium. Nature Reviews 2010 Fármaco A + Fármaco B Conocimiento del prescriptor Tamizaje (Programas Cómputo) Conocimiento del Farmacéutico Factores de Riesgo (Paciente) Farmacogenética Administración Defensas vs Interacciones Medicamentosas Educación (Paciente) Monitoreo EA (IM) 21

22 Fármaco A + Fármaco B Conocimiento del prescriptor Defensas vs Interacciones Medicamentosas Educación (Paciente) Monitoreo EA (IM) 22

23 Interacciones Medicamentosas en Psicofarmacología Consideraciones Farmacológicas y Clínicas Dr. Juan Carlos Molina Covarrubias M.I. / M.C. Farmacología - Cinvestav 23