Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del DOLOR

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1 DOLOR Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del DOLOR Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del DOLOR

2 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor

3 2011 OncoSur: Grupo de trabajo oncológico de centros hospitalarios del sur de Madrid Edición y diseño: YOU & US, S.A Ronda de Valdecarrizo, 41 A, 2.ª planta Tel.: Tres Cantos Madrid Diseño de portada y diagramación: Equipo de Diseño YOU & US, S.A. ISBN: DL:

4 PARTICIPANTES Coordinadores de la guía: Dr. J.Rafael Carrión Galindo Sección de Oncologia Médica, Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid Dr. Mauro Javier Oruezábal Moreno Unidad Onco-Hematológica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid Autores: Dra. Coralia Bueno Muiño Unidad de Oncología Médica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid Dr. Luis Cabezón Gutiérrez Sección de Oncología Médica, Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid Dr. Ángel Francisco Campos Gines Unidad de Oncología Médica, Hospital de Valdemoro. Madrid Dr. J. Rafael Carrión Galindo Sección de Oncología Médica, Hospital del Sureste, Arganda del Rey. Madrid Dr.Víctor M. Díaz Muñoz de la Espada Sección de Oncología Médica, Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid Dr. Santos Enrech Francés Sección de Oncología Médica, Hospital Universitario de Getafe. Madrid Dra. Beatriz García García Equipo de Soporte Hospitalario, Hospital Universitario de Getafe. Madrid Dra. Carmen González San Segundo Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid Dra. Rosa María González San Segundo Centro de Atención Primaria San Andrés. Madrid Dr. Mauro Javier Oruezábal Moreno Unidad Onco-Hematológica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid Dra. Laura Rodríguez Lajusticia Unidad de Oncología Médica, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid Dra. María Rosario Burón Fernández Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Cristina, Parla. Madrid III

5 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor Dr. Javier Sánchez-Rubio Ferrández Servicio de Farmacia, Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid Dr. Juan A. Santos Miranda Servicio de Oncología Radioterápica, Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid Coordinadora científica de las guías OncoSur: Dra. Cristina Grávalos Castro Servicio de Oncología Médica, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Coordinadora técnica de las guías OncoSur: María Eugenia López Muñoz Licenciada en Sociología y en Ciencias del Trabajo IV

6 ÍNDICE 1. SÍNDROMES DOLOROSOS EN ONCOLOGÍA. ESTRATEGIA GENERAL DE CUIDADOS, EVALUACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS Etiología, Clasificación y síndromes Valoración del dolor, enfoque terapéutico y factores pronósticos DOLOR NEUROPÁTICO EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Introducción Diagnóstico Tratamientos Antidepresivos Antidepresivos triciclicos Antidepresivos duales Anticomiciales Opiaceos Otros fármacos Bupropión Clonidina Capsaicina Lidocaína tópica al 5% Ketamina Ziconotida Corticosteroides Antiarrítmicos Otras técnicas DOLOR IRRUPTIVO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Introducción...19 V

7 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor 3.2. Fármacos no opioides Fármacos opioides Citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) (Actiq ) Fentanilo bucal (Effentora ) Fentanilo sublingual (FST, Abstral /Rapinyl ) Técnicas invasivas Conclusiones TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN EL PACIENTE TERMINAL. MEDIDAS ADICIONALES DE SOPORTE Introducción y definiciones Comunicación con el paciente y su entorno familiar Objetivos terapéuticos Tratamiento de los signos-síntomas más comunes Sedación en la agonía y sedación paliativa CONSIDERACIONES PRÁCTICAS SOBRE OPIOIDES EN EL DOLOR DEL PACIENTE ONCOLÓGICO. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS Estreñimiento Náuseas y vómitos Sedación y somnolencia SÍndrome de neurotoxicidad inducida por opioides (NIO) Depresión respiratoria Prurito Otros Interacciones farmacológicas de los opioides Peculiaridades de cada opioide respecto a la morfina BASES DE LA ROTACIÓN DE OPIOIDES. NUEVOS OPIOIDES Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Definición Causas de rotación de opioides Evidencia para la rotación de opioides Tablas equianalgésicas Vías de administración Conclusiones...74 VI

8 Índice 7. FÁRMACOS COADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Antidepresivos Antiepilépticos Corticosteroides Bifosfonatos y calcitonina Anestésicos locales Ketamina Neurolépticos Agonistas a2-adrenérgicos Cannabinoides Conclusiones LA RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Introducción Principios generales del tratamiento con radiaciones ionizantes Radioterapia en el tratamiento del dolor oncológico Dolor óseo Irradiación hemicorporal Dolor visceral Dolor por infiltración de plexos o nervios periféricos Fracturas patológicas Conclusiones Resumen de la radioterapia en el tratamiento del dolor oncológico BIFOSFONATOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO Introducción Papel de los bifosfonatos en el tratamiento del dolor oncológico Efectos secundarios de los bifosfonatos Denosumab RADIOISÓTOPOS EN EL MANEJO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁSICO VII

9 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor Introducción Definición Administración Efectividad Indicaciones Efectos secundarios Conclusiones VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO METASTÁSICO Introducción Definición y mecanismo de acción Indicaciones y contraindicaciones Eficacia Complicaciones Conclusiones ESQUEMAS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO VIII

10 1. SÍNDROMES DOLOROSOS EN ONCOLOGÍA. ESTRATEGIA GENERAL DE CUIDADOS, EVALUACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS Ángel Francisco Campos Gines El dolor, en sus diversas formas y síndromes, es el síntoma más frecuente y habitual en los pacientes oncológicos, con una prevalencia que oscila entre el 52-82% (1, 2), de intensidad moderada severa entre el 40-50% de los casos y de intensidad muy severa o insoportable entre el 25-30% de los pacientes (3). Se presenta con más frecuencia en tumores de cabeza y cuello, ginecológicos, próstata y mama. Su aparición suele estar en relación con la progresión de la enfermedad y es muy poco habitual en las fases tempranas. Se atribuye en la mayoría de los pacientes a invasión directa por el tumor, aunque en cerca de un 30% de los enfermos influyen otros factores como el propio tratamiento oncológico, enfermedades concomitantes, un bajo performance status del paciente y factores psicológicos ETIOLOGÍA, CLASIFICACIÓN Y SÍNDROMES Se presenta de diversas formas, originando síndromes múltiples con etiologías diferentes, y habitualmente coincidentes, produciendo dolor en varias localizaciones de forma simultánea (4), como reveló el estudio que describió dolor en 2 zonas diferentes en más del 80% de los enfermos y en 3 en más del 30%. El principal grupo de síndromes se produce por invasión tumoral de estructuras adyacentes (óseas, vasculares o nerviosas), con obstrucción intestinal o infiltración de vísceras huecas, lo que supone el 70% de los casos. Le sigue un segundo grupo secundario a procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicados, como las intervenciones quirúrgicas, los efectos secundarios de la quimioterapia (mucositis gastrointestinal y bucofaríngea, neurotoxicidad) y los efectos secundarios de la radioterapia (enteritis, cistitis y osteonecrosis rádicas), que suponen el 20% de los casos. El tercer grupo, responsable del 10% restante, incluye los síndro- 1

11 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor mes paraneoplásicos inducidos por el propio tumor, sin descartar, no obstante, la existencia de causas extraoncológicas por patología concomitante del enfermo. Centrándonos en el grupo principal, las lesiones óseas, tanto primarias como metastásicas, son la etiología más frecuente, y dentro de estas últimas las causadas sobre todo por tumores de pulmón, mama y próstata. Aparecen con mayor frecuencia a nivel vertebral, originando los distintos síndromes de dolor vertebral (atlanto-axial, C7-T1, T12-L1, sacro) o el síndrome de compresión medular y dando lugar a radiculalgias y paraplejias o tetraplejias que requiere intervención precoz. La segunda causa en frecuencia por afectación de estructuras próximas es la infiltración de estructuras nerviosas que es responsable de dolores muy intensos como el de las plexopatías (muchas veces primer síntoma de tumores cervicales como sarcomas o linfomas), el síndrome por invasión de la base del cráneo con cefaleas y dolores faciales (en 80% de tumores SNC, metástasis leptomeníngeas o en base de cráneo) o las neuralgias de pares craneales. Para intentar clasificar los diferentes síndromes, se han descrito múltiples criterios que han originado clasificaciones con patrones comunes. Entre los criterios, destacar la fisiopatología y localización, duración, curso, intensidad, respuesta farmacológica y evolución (tabla I). Clásicamente, desde el punto de vista fisiopatológico y por su localización (5) se describen dos formas o síndromes principales: síndrome por dolor nociceptivo, dentro del que a su vez diferenciamos los subtipos somático y visceral, y en segundo lugar el síndrome de dolor neuropático. Los síndromes de dolor nociceptivo están en relación con la activación, por causas mecánicas dependientes del tumor, de receptores nociceptivos distribuidos por el organismo de forma general aunque con variaciones según el área. En este tipo, incluimos los síndromes con dolor somático, producido por activación de los nociceptores tanto cutáneos como en tejidos profundos, caracterizado por ser un dolor habitualmente bien localizado con irradiación siguiendo trayectos nerviosos. Los más frecuentes son el de dolor óseo producido por metástasis óseas (6), el de dolor músculo-esquelético y el síndrome de dolor miofascial. 2

12 1. Síndromes dolorosos en Oncología. Estrategia general de cuidados, evaluación y factores pronósticos Tabla I Clasificación del dolor Criterios Tipo de dolor Nociceptivo Somático / Visceral Neuropático Fisiopatología-localización Mixto Psicógeno Agudo Duración Crónico Continuo Curso Irruptivo Leve Intensidad Moderado Severo Sensible a opiáceos Farmacología Parcialmente sensible a opiáceos Poco sensible a opiáceos Dolor basal Dolor irruptivo Incidental / Espontáneo Evolución Dolor por fallo final de dosis Refractario Dolor total Los síndromes con dolor visceral, en cambio, se originan por activación de estos nociceptores tras infiltración y/o compresión de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas, con implicación intensa de los receptores opioides kappa (7). Suele ser un dolor difuso o mal localizado, continuo, profundo, con posible irradiación a zonas alejadas del lugar de origen, y con frecuentes síntomas neurovegetativos asociados. Como ejemplos, citar el dolor de tipo cólico, causado por metástasis hepáticas y por tumores de páncreas, el síndrome retroperitoneal de la línea media, la obstrucción crónica ureteral o la carcinomatosis peritoneal. Respecto al segundo síndrome principal, el de dolor neuropático, está causado por lesión primaria o infiltración neurológica, central o periférica, con destrucción y/o afectación funcional. Suele describirse con manifestaciones como parestesias, disestesias, hiperalgesia, hiperestesia o alodinia. Ejemplos clásicos son la plexopatía braquial o lumbo-sacra postirradiación, la neuropatía periférica postquimioterapia y/o postradioterapia y la compresión medular. 3

13 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor En la práctica clínica, para el manejo diario de los pacientes hay que ampliar esta clasificación básica inicial, añadiendo un tercer tipo mixto, donde se solapan formas de afectación múltiple y un cuarto tipo de origen psicógeno en el que interviene el ambiente psicosocial del paciente, y que suele caracterizarse por la necesidad de un aumento continuo de las dosis de analgesia con escasa eficacia. Volviendo al resto de criterios necesarios para una correcta caracterización y tratamiento del dolor, debemos valorar su duración en el tiempo, por la que hablamos de dolor agudo, de corta duración (inferior a 6 meses), y generalmente de aparición brusca o de dolor crónico, de aparición más lenta, y con duración superior a 6 meses. Debemos valorar su curso, que diferencia dolor continuo, persistente a lo largo del día sin llegar a desaparecer, del dolor irruptivo, que constituye una exacerbación transitoria de la afectación ya existente. Observando la intensidad, se describe dolor leve (que permite realizar actividades habituales), moderado (que sí interfiere con las actividades habituales pero es controlable con opioides menores) o severo, que interfiere incluso en el descanso y precisa el uso de opioides mayores. Desde el punto de vista farmacológico, también se plantean diferentes síndromes según su respuesta al tratamiento con opiáceos, arma terapéutica fundamental. Así se describe dolor sensible a opiáceos como son habitualmente el dolor visceral y somático, dolor parcialmente sensible como el dolor óseo, que suelen requerir asociación de AINEs, o el dolor por compresión de nervios periféricos, en el que es conveniente asociar un esteroide, y el dolor refractario a opiáceos como el causado por espasmo de la musculatura estriada o por infiltración/destrucción de nervios periféricos que sí responde a antidepresivos o anticonvulsionantes. También interesa conocer su evolución a lo largo de la enfermedad, considerando que pueden producirse superposiciones o cambios sucesivos en las formas de dolor en el transcurso del proceso.y así podemos describir diferentes perfiles como: Dolor basal o dolor continuo, que precisa una medicación pautada, no a demanda, y en general progresiva. 4

14 1. Síndromes dolorosos en Oncología. Estrategia general de cuidados, evaluación y factores pronósticos Dolor irruptivo o exacerbaciones transitorias y rápidas sobre el dolor basal ya en tratamiento, dentro del que distinguimos el dolor incidental, con causa desencadenante conocida (con mayor frecuencia algún movimiento concreto) y prevenible con dosis analgésica extra o evitando la situación causante, del dolor irruptivo espontáneo sin desencadenante, no previsible y sin patrón fijo. Dolor por fallo final de dosis, que se inicia antes de la siguiente dosis prevista en un tratamiento continuo. Dolor refractario, que es expresión de resistencia a mórficos en hasta un 15% de casos, precisando para su tratamiento técnicas propias de las Unidades del Dolor. Dolor total, concepto aplicado cuando actúa negativamente sobre la salud física y mental, la capacidad funcional, los recursos económicos y la pérdida del ambiente social, y que implica la necesidad de asistencia continuada con apoyo físico, emocional, social y espiritual VALORACIÓN DEL DOLOR, ENFOQUE TERAPÉUTICO Y FACTORES PRONÓSTICOS El objetivo del tratamiento es eliminar o aliviar el dolor para restablecer el bienestar físico-psíquico y mejorar la calidad de vida del paciente (8), y ello requiere un manejo multidisciplinario (9) tras una valoración detallada. La estrategia general de evaluación y tratamiento debe seguir unos principios generales que incluyen valorar, tras una completa exploración física, todos los factores que ayuden a identificar la etiología así como la intensidad, localización, irradiación, duración, horario, curso, descripción sensorial del enfermo o factores que lo alivian y exacerban. No es menos importante tener en cuenta los fármacos ya usados en su tratamiento y su respuesta a ellos. Debemos considerar también todos los factores que pueden influir en su expresión por el paciente, como efectos físicos, efectos funcionales (interferencia con la actividad diaria), factores psicológi- 5

15 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor cos (ansiedad, ánimo, temores, relaciones interpersonales) y factores que pueden afectar al umbral doloroso (depresión, fatiga, insomnio, angustia...). Para valorar su intensidad existen diferentes herramientas, como son las escalas unidimensionales y multidimensionales. Las primeras se apoyan en la percepción del enfermo, son las más usadas e incluyen la escala analógica visual (EVA), barra horizontal o vertical calibrada, cuyos extremos están señalados con los términos no dolor y dolor insoportable, en la que el paciente marcará la intensidad con que lo percibe, y la escala categórica verbal, en la que se valora el dolor verbalmente como ausencia de dolor, o dolor ligero, moderado, severo o muy severo. Las escalas multidimensionales, en cambio, permiten su cuantificación y evaluación cualitativa y entre ellas están el Test de Latineen, el McGill Pain Questionnaire (MPQ) y el Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPI). En relación ya con el tratamiento, además de proporcionar información e instrucción al paciente acerca de su dolor y su manejo, añadiendo un estímulo psicológico que consiga su participación activa en el proceso, la mayoría de los autores plantean la aplicación de las guías clínicas de consenso existentes para el manejo del dolor oncológico, como son la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (10), la de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (11) o la del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (12), con las que se llega a controlar casi el 90% de los casos, con procedimientos ordenados que plantean el uso de las diferentes opciones terapéuticas solas o en combinación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó la estrategia general de tratamiento del dolor por cáncer que se conoce como Escalera Analgésica de la OMS. Este protocolo no pretende el manejo del dolor con la aplicación aislada de fármacos, sino que en cada escalón plantea el uso simultáneo con otras modalidades de tratamiento como radioterapia, terapia hormonal, quimioterapia, cirugía, fisioterapia, psicoterapia, acupuntura, bloqueos nerviosos o estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Su planteamiento se sustenta en estudios clínicos realizados en grupos de pacientes con dolor no oncológico y dosis únicas de analgésicos, 6

16 1. Síndromes dolorosos en Oncología. Estrategia general de cuidados, evaluación y factores pronósticos cuyas conclusiones se extrapolan a los enfermos con dolor oncológico por la similitud de los mecanismos involucrados en el dolor. Pese a que las recomendaciones de cada escalón no han sido evaluadas en ensayos clínicos controlados, su eficacia ha sido demostrada en la práctica clínica, alcanzando el control satisfactorio del dolor hasta en el 88% de los pacientes (13). Este enfoque se ha aplicado en otras guías a nivel internacional (9). El planteamiento de la OMS incluye una serie de principios básicos que pueden ser orientativos en la práctica clínica diaria y que podemos resumir: Los analgésicos deben seleccionarse según las características del dolor tras la evaluación inicial y la dosis será titulada según las evaluaciones regulares. El tratamiento inicial comenzará en el paso de la escalera definido por la severidad del dolor, con cambios progresivos al escalón siguiente marcados por incrementos en la severidad o por la falta de control en el nivel de severidad ya detectado. Todos los pacientes con dolor moderado a severo deben recibir al menos una prueba con opioides y en los pacientes con dolor continuo se prescribirán los analgésicos con pauta horaria y no a demanda. El dolor severo súbito debe ser reconocido como una emergencia médica. Los pacientes con dolor neuropático deben recibir una prueba con antidepresivo tricíclico y/o un anticonvulsivante (9). Por último, y respecto al pronóstico de respuesta al tratamiento, se han identificado como factores que se consideran de mal pronóstico la existencia de dolor neuropático, dolor incidental, cognición deteriorada, malestar psicológico, alcoholismo o drogadicción, y con ellos se ha establecido una escala pronóstica (Edmonton Staging System) que permite evaluar la evolución esperable con el tratamiento (tabla II). 7

17 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor Tabla II Valoración pronóstica del dolor Edmonton Staging System Estadio I (buen pronóstico) Estadio II (mal pronóstico) Dolor visceral, óseo o de partes blandas Dolor no irruptivo No existencia de distrés emocional Escalada lenta de opioides No antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas Dolor neuropático, mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical) o de causa desconocida Dolor irruptivo Existencia de distrés emocional Incremento rápido de la dosis de opioides Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas BIBLIOGRAFÍA 1. Addington-Hall J, McCarthy M. Dying from cancer: results of a national populationbased investigation. Palliat Med 1995;9: Millar DG, Carroll D, Grimshaw J, Watt B. Palliative care at home: an audit of cancer deaths in Grampian region. Br J Gen Pract 1998;48: Bonica JJ. Definitions and taxonomy of pain. In: Bonica JJ (ed).the management of pain, 2nd Ed. Lea & Febiger: Philadelphia 1990; Bruera E, Kim HN. Cancer pain. JAMA 2003;290: Besson JM.The neurobiology of pain. Lancet 1999;353: Clohisy DR, Mantyh PW. Bone cancer pain. Cancer 2003;97: Cervero F, Laird JMA. Pain:Visceral pain. Lancet 1999;353: Ariz, MJ, Meléndez A. Actualización en el manejo del dolor crónico. Uso racional de la Escalera Analgésica de la OMS. Bol Información Farmacoterapéutica de Navarra 2004;12(4): Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Control of Pain in Patients with Cancer. A National Clinical Guideline. Developed in collaboration with the Scottish Cancer Therapy Network. Junio WHO Guidelines: Cancer Pain relief (2nd edition),world Health Organization, Geneva Jacox AK, Carr DB, Payne R et al. Management of cancer pain. Clinical practice guideline no. 9. AHCPR publication no , Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD Benedetti C, Brock C, Cleeland C et al. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines for Cancer Pain. Oncol 2000;14: Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief a 10 year prospective study. Pain 1995; 63:

18 SÍNDROMES DOLOROSOS EN ONCOLOGÍA. ESTRATEGIA GENERAL DE CUIDADOS, EVALUACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS. 2. DOLOR NEUROPÁTICO EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Víctor M. Díaz Muñoz de la Espada y Luis Cabezón Gutiérrez 2.1. INTRODUCCIÓN El dolor neuropático supone un reto en el tratamiento del dolor, tanto por su incidencia como por la complejidad de su manejo. En un estudio sobre pacientes publicado por Zech DL y cols. (1) en 1995, se evidenció que la incidencia de dolor neuropático en enfermos oncológicos llega a ser de hasta el 40%, cuando se considera tanto el dolor neuropático puro como formas mixtas asociadas a dolor somático o visceral. Este tipo de dolor puede aparecer en los enfermos con cáncer avanzado por causas tumorales (generalmente por compresión de plexos nerviosos) o no tumorales (neuralgia trigeminal, plexopatía postradioterapia o postmastectomía, radiculopatías, neuropatía diabética, dolor del miembro fantasma postamputación, etc.). Su complejidad y resistencia a las pautas clásicas de tratamiento basadas en la Escalera Analgésica de la OMS hacen del dolor neuropático una entidad especial en la terapéutica del dolor que requiere un enfoque específico DIAGNÓSTICO El dolor neuropático se caracteriza clínicamente por la presencia de síntomas rara vez presentes en otros tipos de dolor, como son las sensaciones extrañas en la piel, sensación de electricidad o quemazón, alodinia, hiperalgesia o hiperpatía, entre otros. Las escalas de LANSS y DN4 constituyen herramientas validadas para el diagnóstico de dolor neuropático, siendo las herramientas de referencia para ello TRATAMIENTO Los fármacos clásicos utilizados para el dolor nociceptivo obtienen peores resultados cuando son utilizados en el tratamiento del dolor neu- 9

19 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor ropático, y son los medicamentos considerados coadyuvantes (antidepresivos y anticomiciales principalmente), el tratamiento fundamental en estos casos Antidepresivos Actúan a través de la inhibición de la transmisión del dolor por la inhibición de la recaptación de serotonina por la neurona presináptica, e influyendo también sobre la neurotransmisión histaminérgica, colinérgica, y glutaminérgica Antidepresivos tricíclicos (ATC) En 1995 se publicó una revisión sistemática de 13 ensayos aleatorizados que muestra la eficacia de los antidepresivos en el tratamiento del dolor neuropático por neuropatía diabética y por neuralgia postherpética (2). El NNT (número de pacientes que deben ser tratados para conseguir una reducción del dolor de al menos un 50%) fue de 3,0 (2,4-4,0). Un 30% de pacientes obtiene un alivio del dolor superior al 50%. La mayoría de los ensayos demostraron beneficios analgésicos con el uso de antidepresivos, sin cambios significativos en el estado de ánimo, mostrando que el efecto analgésico es independiente de su efecto antidepresivo. La dosis necesaria para el control del dolor resultó, en general, menor que la necesaria para conseguir el efecto antidepresivo. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) se asocian con un amplio abanico de efectos adversos como exacerbación de glaucoma, retención urinaria, estreñimiento, cambios cognitivos, taquicardia, hipotensión ortostática y arritmias cardiacas, entre los más destacados. El número de pacientes necesario para producir un efecto adverso (NND) fue para los efectos adversos menores de 3,7 (2,9-5,2) y para los efectos adversos mayores, de 22 (14-58), basado en 11 trabajos, y un 4% deberá suspender el tratamiento debido a efectos adversos intolerables. La amitriptilina ha sido el fármaco más estudiado. Sin embargo, su perfil de efectos adversos (sobre todo a nivel cardiaco y efectos anticolinérgicos) la hace poco recomendable en enfermos ancianos o cardiópatas. 10

20 2. Dolor neuropático en pacientes oncológicos En un ensayo aleatorizado se comparó la amitriptilina frente a la nortriptilina en enfermos con dolor neuropático de origen herpético. La nortriptilina presentó la misma eficacia con un mejor perfil de toxicidad, y es el fármaco de elección en pacientes con mayor predisposición a presentar efectos adversos asociados al uso de ATC (3). Los datos disponibles sobre el tratamiento del dolor neuropático de origen oncológico con antidepresivos son muy escasos. Un pequeño estudio realizado en este campo fue un ensayo aleatorizado, doble ciego sobre 16 enfermos oncológicos con dolor neuropático que tomaban morfina, publicado por Mercadante S y cols. en 2002 (4). Los dos grupos de tratamiento fueron: amitriptilina (dosis inicial de 25 mg y escalada a 50 mg) o placebo. En este estudio sólo se evidenció mayor eficacia de amitriptilina a la semana de comenzar el tratamiento en la puntuación de peor dolor sufrido, pero no se demostraron ventajas significativas en otros parámetros de calidad de vida. Aunque los autores concluyen que en función de estos resultados debe cuestionarse el uso de amitriptilina en enfermos oncológicos, el pequeño tamaño muestral impide obtener conclusiones firmes Antidepresivos duales La duloxetina es un antidepresivo inhibidor dual de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Dos estudios aleatorizados que incluían en total 791 pacientes con neuropatía diabética demostraron su superioridad (duloxetina 60 mg/día o 60 mg/12 h) frente a placebo en el control del dolor neuropático de origen diabético(5, 6). Además de una clara reducción en la intensidad del dolor, la eficacia se mostró desde la primera semana en un porcentaje importante de pacientes. Los efectos adversos más frecuentes fueron trastornos gastrointestinales y del sistema nervioso como náuseas, estreñimiento, anorexia, insomnio. El abandono del tratamiento por toxicidad sólo ocurrió en el 4% de los tratados con la dosis de 60 mg/día, mientras que fue del 12% en los tratados con 60 mg/12 h. La duloxetina parece ser más eficaz que otros fármacos frente al dolor neuropático. En un estudio aleatorizado sobre 337 pacientes con dolor neuropático secundario a neuropatía diabética frente a un brazo de tratamiento que incluía pacientes tratados con gabapentina, venlafaxina o amitriptilina, se demostró la superioridad de la 11

21 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor duloxetina (60 mg/12 h) en el control de la evolución del dolor, con mejor calidad de vida y mínimos efectos adversos (7). La venlafaxina es otro antidepresivo inhibidor dual de la recaptación de noradrenalina y serotonina. En dos estudios aleatorizados doble ciego ha demostrado ser significativamente más eficaz que el placebo en el tratamiento del dolor neuropático en enfermos de neuropatía diabética y neuropatía postmastectomía (8, 9). La venlafaxina (225 mg) se comparó en tercer ensayo aleatorizado doble ciego frente a imipramina (150 mg/día) y frente a placebo en pacientes con polineuropatía. En este trabajo, la venlafaxina y la imipramina demostraron superioridad estadísticamente significativa frente al placebo (p <0,006 y <0,001, respectivamente). No se detectaron diferencias significativas entre venlafaxina e imipramina (10). Finalmente, en otro estudio aleatorizado, demostró su superioridad frente a placebo en la prevención del dolor neuropático postmastectomía utilizada comenzando el día previo a la cirugía y manteniéndola durante 2 meses postmastectomía (11). Es en general mejor tolerada que los ATC pero hasta un 5% de los pacientes tratados (20% con los antidepresivos) presentan anomalías electrocardiográficas En 2005 se publicó el mayor metaanálisis sobre los estudios que utilizaban antidepresivos en el tratamiento del dolor neuropático (12). Las conclusiones resumidas de este metaanálisis son las siguientes: Los antidepresivos tricíclicos son tratamiento de elección de primera línea del dolor neuropático por su eficacia demostrada en 11 ensayos clínicos frente a placebo. Su NNT para conseguir un paciente con una reducción de al menos un 50% de reducción en la intensidad del dolor es de 3,5 pacientes. Los antidepresivos duales son una alternativa eficaz. Duloxetina tiene indicación en el dolor neuropático de origen diabético. Aunque mejor tolerado que los tricíclicos, los ISRS tienen menor eficacia en el tratamiento del dolor neuropático, con un NNT de 6,7, por lo que no deben ser utilizados como fármacos de primera elección.además, su combinación con fármacos como el tramadol puede desencadenar síndrome serotoninérgico. 12

22 2. Dolor neuropático en pacientes oncológicos Anticomiciales suponen el segundo gran grupo de fármacos frente al dolor neuropático. Gabapentina Se trata de un fármaco con similitudes estructurales con el ácido gammaaminobutírico (GABA), compartiendo su capacidad para inhibir la conducción del impulso nervioso.varios estudios multicéntricos aleatorizados, doble ciego, frente a placebo demostraron la eficacia de la gabapentina en el tratamiento del dolor neuropático, con mejoría clínica ya durante la primera semana de tratamiento en un porcentaje elevado de pacientes (13, 14). Los efectos secundarios más relevantes fueron mareo, somnolencia y edemas periféricos. Se debe reducir la dosis en enfermos con insuficiencia renal o ancianos. Finalmente, un metaánálisis publicado por Mellegers confirmó la eficacia de la gabapentina frente al placebo en múltiples situaciones de dolor neuropático (principalmente neuropatía diabética y postherpética), con un NNT calculado de 3,7 (15). En pacientes con dolor oncológico, el uso añadido de gabapentina a un opiáceo supuso un mejor control del dolor neuropático oncológico sobre el alcanzado en aquellos pacientes tratados únicamente con morfina (16, 17). Sin embargo, gabapentina no ha demostrado ser superior al placebo en el tratamiento del dolor asociado a la neuropatía tóxica postquimioterapia. Carbamazepina Ha demostrado una eficacia similar a gabapentina, si bien su uso en Oncología queda limitado por su capacidad para producir citopenias hematológicas. Pregabalina Anticomicial con actividad gabaérgica que ha demostrado en varios estudios aleatorizados (a dosis de mg/día) su superioridad frente al placebo en el tratamiento del dolor neuropático, con una eficacia manifiesta ya desde la primera semana y mantenida en el tiempo y dosis dependiente. 13

23 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor Los principales efectos adversos observados fueron mareo, somnolencia y edemas periféricos, pero en general es un fármaco muy bien tolerado (19). Otros anticomiciales como lamotigrina u oxcarbamazepina han sido menos estudiados, y aunque presentan eficacia frente al dolor neuropático, no se consideran de primera elección Opiáceos en el tratamiento del dolor neuropático Tradicionalmente se ha considerado a los opiáceos como un tratamiento poco eficaz para el dolor neuropático, por las pobres respuestas obtenidas en los primeros estudios en comparación con su eficacia sobre el dolor somático. Sin embargo, en 2006 se publicó una revisión sistemática de la Cochrane sobre la eficacia de los opiáceos (principalmente morfina) en el tratamiento del dolor neuropático. La publicación confirmaba que a medio plazo (28 días tras el inicio del tratamiento), los opiáceos mostraban una reducción del EVA superior a la obtenida por el placebo (19). Tramadol A dosis de mg/día ha sido el opiáceo que más consistentemente ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor neuropático. Disponemos de varios estudios aleatorizados doble ciego controlados con placebo analizados de forma conjunta en un metaanálisis, mostrando la eficacia del tramadol en este contexto (20). Oxicodona Existe una creciente evidencia científica sobre la eficacia de oxicodona en el dolor neuropático. La eficacia de oxicodona en este contexto se postula en relación con su mayor afinidad por los receptores kappa. Los pequeños estudios aleatorizados iniciales frente a placebo muestran la eficacia de la oxicodona y en un gran estudio aleatorizado recientemente presentado, la oxicodona se muestra más eficaz que la morfina en el control del dolor neuropático en pacientes oncológicos, situando a este fármaco como el opiáceo de elección en este contexto. Metadona Existen datos de pequeños estudios donde se muestra la eficacia de metadona en el dolor neuropático refractario, si bien actualmente no se 14

24 2. Dolor neuropático en pacientes oncológicos considera el opiáceo de primera elección, por menor evidencia científica y un manejo más complejo que los opiáceos previos (21). Fentanilo Existen experiencias de la efectividad del fentanilo intravenoso como tratamiento del dolor neuropático con buenos resultados, sin embargo, los datos publicados sobre la eficacia del fentanilo transdérmico son aún inmaduros por lo que tampoco se considera en este momento el opiáceo de elección en el dolor neuropático OTROS FÁRMACOS Existen otros fármacos con actividad frente al dolor neuropático demostrada en estudios aleatorizados, si bien por una menor eficacia relativa o por exceso de toxicidad no se consideran de primera elección y se reservan como complemento a otros fármacos o como tratamiento en situaciones refractarias Bupropión Antidepresivo que puede considerarse cuando no se toleran los ATC. En un ensayo doble ciego se aleatorizaron 42 pacientes con dolor neuropático a recibir bupropión ( mg/día) o placebo, encontrando diferencias significativas en mejoría del dolor con el tratamiento (22) Clonidina En general se considera un coadyuvante a los opiáceos, y consigue en el tratamiento combinado un 45% de casos con mejoría clínica, sobre todo resulta especialmente eficaz en revertir la hiperalgesia y la alodinia. Sus efectos secundarios más importantes son la aparición de bradicardia e hipotensión Capsaicina Se ha utilizado de forma tópica (concentraciones de 0,025-0,075% aplicadas 3 veces al día en la zona dolorosa). Aunque a veces la propia 15

25 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor medicación es capaz de inducir dolor-quemazón intensa en el enfermo (a veces requiere la aplicación previa de un anestésico local), pero suele ceder con las aplicaciones repetidas. Su eficacia clínica, aunque significativa en los estudios aleatorizados disponibles, es limitada por lo que su uso suele realizarse en combinación con otros fármacos Lidocaína tópica al 5% Su utilidad ha quedado de manifiesto en un mejor control de algunos síntomas como la alodinia o la hipersensibilidad localizada, sin embargo, su eficacia es modesta y se recomienda su uso como complemento a otros fármacos (23) Ketamina Es un potente fármaco antagonista de los receptores MNDA que ha mostrado una gran eficacia en el tratamiento del dolor neuropático refractario. Su utilización puede realizarse de forma intravenosa o bien oral, si bien sus importantes efectos adversos (alucinaciones, inestabilidad hemodinámica) hacen que su uso quede limitado a personal muy experimentado (24) Ziconotida Muy eficaz, sobre todo por vía espinal, pero reservado para su uso hospitalario por personal cualificado Corticosteroides Los corticoides pueden actuar sobre el dolor neuropático a través de un mecanismo antiinflamatorio perineural, y estabilizador de la membrana neuronal, reduciendo el potencial de acción y la transmisión nerviosa. Son útiles en pacientes con atrapamiento nervioso al reducir el edema peritumoral Antiarrítmicos La mexilatina puede tener eficacia analgésica en algunos pacientes pero su uso queda limitado por sus efectos cardiológicos y su modesta eficacia. 16

26 2. Dolor neuropático en pacientes oncológicos 2.5. OTRAS TÉCNICAS El uso de técnicas intervencionistas como bloqueos simpáticos o técnicas neuroablativas pueden aportar un alivio del dolor significativo, pero quedan reservadas para pacientes refractarios a las medidas farmacológicas clásicas. BIBLIOGRAFÍA 1. Zech DL, Grond S, Lynch J et al. 10 years of prospective study. Pain Max MB. Thirteen consecutive well-designed randomized trials show that antidepressants reduce pain in diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia. Pain Forum 1995; 4(4): Watson CON,Vernich L, Chipman M. Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia: a randomized trial. Neurology 1998;51: Mercadante S, Arcuri E,Tirelli W,Villari P, Casuccio A. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, doubleblind crossover study.tumori 2002;88: Raskin J, Pritchett YL, Wang F et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neurophatic pain. Pain Med 2005;6: Wernicke JF, Pritchett YL, D Souza DN. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology 2006;67: Wernicke JF, Rosen A, Lu Y et al. The safety of duloxetine in the long-term treatment of diabetic neuropathic pain. Poster presented at the American Academy of Pain Medicine. 3-9 March Orlando. 8. TasmuthT, Hartel B, Kalso E.Venlafaxine in neuropathic pain following treatment of breast cancer. Eur J Pain 2002;6: Rowbotham MC, GoliV, Kunz NR, Lei D.Venlafaxine extended release in the treatment of painfull diabetic neurophaty: a double-blind placebo controlled study. Pain 2004;100: Sindrup SH, Bach FW, Madsen C et al. Venlafaxine versus imipramine in painful polyneurophaty: a randomized controlled trial. Neurology 2003;60: Reuben SS, makari JG, Curie SD. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of venlafaxine XR in the prevention of postmastectomi pain syndrome. J Pain Symptom Manage 2004;27: Saarto T,Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus-Miller L. Gabapentin for the treatment of post-herpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280: Rice AS, Maton S. Postherpetic Neuralgia Study Group. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a randomized, double blind, placebo controlled study. Pain 2001;94:

27 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor 15. Mellegers MA, Furlan AD, Mailis A. Gabapentin for Neuropathic Pain: Systematic Review of Controlled and Uncontrolled Literature. Clinical Journal of Pain 2001; 17(4): Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C, Arcuri E. Gabapentin for neuropathic Cancer Pain: A Randomized Controlled Trial From the gabapentin cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004;22: Keskinbora K, Pekel AF, Aydinli I. Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: A randomized Open Trial. Journal of Pain and Symptom Management 2007;34(2): Sabatowski R, Gálvez R, Cherry DA et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia:results os a randomiseds, placebo-controlled clinical trial. Pain 2004;109: Eisenberg E, Mc Nicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane database Syst Rev 2006; Jul19;3:CD Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol para el dolor neuropático (Revisión Cochrane traducida) Biblioteca Cochrane Plus, número 4, Oxford. 21. Morley JS, Bridson J, NashTP et al. Low-dose methadone has an analgesic effect in neuropathic pain a double-blind randomized controlled crossover trial. Palliative Med 2003;17: Semanchuck MR, Sherman S, Davis B. Double-blind randomized trial of bupropion SR for the treatment of neuropathic pain. Neurology 2001;57: Rowbotham MC, Davies PS, Verkempinck C, Galer BS. Lidocaine match double-blind controlled study of a new treatment method for postherpetic neuralgia. Pain 1996; 65: Kannan TR, Saxena A, Bhatnagar S, Barry A. Oral ketamine as adjuvant to oral morphine for neuropathic pain in cancer patients. J Pain Sympthom Manage 2002;23(1):60-5.

28 Dolor neuropático en pacientes oncológicos 3. DOLOR IRRUPTIVO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Coralia Bueno Muiño y Javier Sánchez-Rubio Ferrández 3.1. INTRODUCCIÓN Al menos dos tercios de los pacientes con cáncer experimentarán dolor a lo largo de su enfermedad. La mejor forma de tratar el dolor crónico es con formulaciones de acción prolongada pero raramente se consigue un control óptimo. Se estima que entre el 40-80% de los pacientes sufrirán además episodios de dolor irruptivo (DI) que se asocian a un deterioro funcional y psicológico, así como a una peor respuesta a opioides. El DI es una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran intensidad (EVA >7) y de corta duración (<20-30 min); aparece sobre un dolor de base persistente, estable y tolerable (EVA <5) mediante el uso de opioides (1). Se distinguen tres tipos de DI: incidental, idiopático y por fallo final de dosis. El DI incidental es el más frecuente (55-80%), sobre todo en pacientes con afectación ósea metastásica y se relaciona con un factor causal conocido y previsible (movimiento, ingesta, etc). El DI idiopático o espontáneo (28-45%) es imprevisible y generalmente no se detecta un factor desencadenante. Es muy agudo, lacinante y frecuentemente de origen neuropático. El DI por fallo de dosis (13,2-33%) aparece antes de la siguiente dosis analgésica y se debe a una infra-dosificación del analgésico de base. En estos casos, se aconseja aumentar la dosis de analgesia basal entre un 25 y 50% e incorporar fármacos adyuvantes. Excepcionalmente, se pueden acortar los intervalos de administración recomendados: cambiar los parches de fentanilo transdérmico cada 48 horas en lugar de cada 72 horas (2). El tratamiento del DI se basa en tres aspectos fundamentales: prevención, anticipación y uso de la medicación adecuada. 19

29 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor 3.2. FÁRMACOS NO OPIOIDES En ocasiones se emplea Paracetamol (acetaminofen) en el tratamiento del DI pero carecemos de evidencia científica que apoye su eficacia en este contexto. Los AINEs pueden disminuir el edema y la inflamación que rodea al nervio periférico. No obstante, su verdadero papel en el tratamiento del dolor óseo no ha sido plenamente establecido. Además, su toxicidad limitante de dosis, su inicio de acción tardío y su efecto prolongado hacen que no sean los fármacos más adecuados para el tratamiento del DI y tampoco disponemos de evidencia científica que justifique su empleo en estas situaciones (2). En función del mecanismo implicado en la génesis del dolor pueden ser útiles otros fármacos. Sin embargo, carecemos de estudios controlados que apoyen su eficacia en el tratamiento del DI. Butilescoplolamina, puede ser útil en el dolor abdominal de tipo cólico asociado a obstrucción intestinal o del tracto urinario. Los bifosfonatos previenen los eventos óseos y tratan el dolor por metástasis óseas. El DI incidental por el movimiento puede prevenirse con midazolam o ketamina. La ketamina es útil en el dolor neuropático que responde mal a morfina, pero presenta efectos adversos. Los antidepresivos, antiarrítmicos y anticonvulsivantes se emplean en el DI neuropático. Una revisión reciente concluye que las características del dolor no predicen la respuesta a agentes específicos en pacientes no oncológicos.algunos agentes tópicos o anestésicos locales pueden aliviar el dolor por una lesión del nervio o por el contacto, en el caso de úlceras cutáneas o mucositis. El óxido nitroso con oxígeno inhalado también se ha empleado con seguridad en el dolor por metástasis óseas. Los fármacos psicoestimulantes como metilfenidato permiten al paciente tolerar dosis más altas de opioides pero se deben emplear con precaución FÁRMACOS OPIOIDES A pesar de la amplia experiencia en el uso de los opioides en el tratamiento del DI, disponemos de pocos estudios comparativos entre las distintas opciones terapéuticas. Los fármacos empleados para el tratamiento de estos episodios deben tener un inicio de acción rápida y ser 20

30 3. Dolor irruptivo en el paciente oncológico fáciles de administrar. El dolor neuropático puede responder a opioides aunque esta respuesta puede ser incompleta. Disponemos de distintas vías de administración. VÍA ORAL La vía oral es de elección para el tratamiento del dolor crónico. Clásicamente el tratamiento estándar, tanto del dolor crónico como del DI, ha sido la morfina oral, bien en su formulación prolongada como inmediata. No obstante, la falta de estudios controlados con morfina para el tratamiento del DI, que su efecto aparezca a los minutos y que su pico de máxima eficacia se presente a los minutos, hacen que no sea el fármaco más óptimo para tratar estos episodios (3). Podría estar indicada en el DI incidental voluntario o secundario a un proceso terapéutico, donde se puede predecir su aparición y también en casos de fracaso de final de dosis. Además, la dosis de rescate de morfina oral no está bien establecida. Empíricamente, se recomendó que la dosis de rescate con morfina de liberación inmediata fuera un 5-15% de la dosis diaria total del opioide basal y que se administrara cada 2-3 horas. En los pacientes que no toman opioides se debe titular la dosis comenzando con 5-15 mg. Si la intensidad del dolor no se modifica a los 60 minutos, se debe incrementar la dosis de rescate un %. Los pacientes que toleran opioides son aquellos que toman al menos 60 mg de morfina oral, 25 mcg de fentanilo transdérmico, 30 mg de oxicodona oral, 8 mg de hidromorfona oral, 25 mg de oximorfona oral o la dosis equivalente de otro opioide durante una semana o más. En estos casos, la dosis de rescate debe ser el 10-20% de la dosis total requerida en las últimas 24 horas. Si a los 60 minutos la intensidad del dolor no se modifica o aumenta se debe incrementar la dosis un %. Si la intensidad disminuye, se administrará la misma dosis de rescate y se reevaluará de nuevo a los 60 minutos. Si el paciente presenta más de 4 episodios diarios de DI se debe reevaluar la analgesia basal (4). Ante los episodios de DI incidental se recomienda administrar una dosis los 30 minutos previos al factor desencadenante.además, se recomienda doblar la dosis nocturna de rescate para no interrumpir el sueño. Actualmente, sabemos que no hay una relación directa entre la dosis necesaria para tratar una crisis de DI y la dosis de opioide empleada para 21

31 Guía clínica de diagnóstico y tratamiento del dolor el tratamiento del dolor crónico. Por este motivo, los distintos opioides no deben intercambiarse entre sí y se recomienda siempre titular la dosis de rescate de los distintos fármacos en cada paciente. Hidromorfona u Oxicodona son alternativas eficaces de la morfina oral. Hidromorfona (Jurnista ) es un derivado semisintético de la morfina. Se puede rescatar con formulaciones de liberación inmediata de morfina oral o de hidromorfona. Se recomienda que la dosis no exceda el 10%- 25% de la dosis diaria total. En cualquier caso, carecemos de estudios comparativos con otros opioides de acción inmediata que apoyen su uso en el tratamiento del DI. Oxicodona (Oxycontin ) está indicado en el tratamiento del dolor intenso y es tan eficaz como la morfina para el tratamiento del dolor oncológico. Su efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolítico y sedante. Disponemos de formulaciones de acción prolongada e inmediata. Las presentaciones de acción prolongada poseen un patrón de acción bifásica lo que permite un alivio máximo del dolor a los 60 minutos de su administración con una duración del efecto de 12 horas (5). De esta forma, a pesar de ser de liberación retardada, tiene una fase inicial que podría hacer innecesaria la administración simultánea de la formulación inmediata. No obstante disponemos de la formulación de liberación inmediata cuyo efecto es monoexponencial por lo que su concentración máxima plasmática se alcanza en 1 hora. En pacientes mayores de 65 años no es necesario reducir la dosis, al contrario de lo que ocurre con la morfina. Los efectos secundarios son similares a los del resto de opioides pero oxicodona parece producir menos alucinaciones y más estreñimiento (6). Debido a su inicio rápido de acción la metadona podría tener un papel relevante en el tratamiento del DI. Sin embargo, su larga vida media y su potencial acumulativo suponen mayor riesgo de toxicidad (7). VÍA TRANSMUCOSA ORAL Antes de emplear esta vía de administración para el tratamiento del DI, se precisa controlar el dolor crónico de base. Se recomienda su uso en pacientes que toleran opioides. 22