José M Oñate G Medicina Interna-Infectología

Transcripción

1 José M Oñate G Medicina Interna-Infectología

2 Cuál considera usted que deba ser el capítulo a agregar en la nuevas guías colombianas? a) SIDA pediátrico. b) Manejo de la mujer gestante. c) Manejo de las infecciones oportunistas. d) Riesgo cardiovascular y dislipidemia. e) No sé, vine a aprender

3 Inicia usted en forma inmediata el tratamiento antirretroviral en el paciente con infección oportunista? a) Sí b) No. c) No sé, vine a aprender

4 En su práctica diaria con qué frecuencia observa usted la reacción de hipersensibilidad por Abacavir? a)frecuentemente (>50%) b)ocasionalmente.(10-49%) c)raras veces. (5-9%) d)casi nunca. (<5%) e)nunca (0%) f)no sé, vine a aprender.

5 Son las guías colombianas el principal instrumento a consultar en su práctica diaria? a) Sí b) No c) No sé, vine a aprender

6 Tratamiento Antirretroviral Análisis Sistemático Actualizado de los Estudios del uso de la Triple Combinación de ARV en Pacientes Adultos vírgenes a Tratamiento con Infección por VIH Porcentaje de éxito virológico a través del tiempo. Bartlett J, AIDS oct 2006, 20: 2051

7 Limitantes del uso extendido de ARV en zonas con recursos limitados Costo elevado del TARAA > Pobreza en los lugares más afectados por la epidemia Infraestructura y recursos humanos limitados En los últimos años, diversas organizaciones internacionales, grupos sociales y gobiernos han luchado para lograr que el beneficio del TARAA se extienda Iniciativa 3 por 5

8 Eficacia de programas de ARV en países con recursos limitados vs países desarrollados Se ha cuestionado la eficacia de los programas de ARV en países con medianos y bajos recursos, debido a las limitantes en infraestructura y recursos humanos Cada vez existen más evidencias escritas de eficacia en la implementación de los programas Severe P, N Engl J Med 2005; 353: Ferradini L, Lancet 2006: 367: Bennett S, Bull World Health Organ 2005; 83: 7.

9 ART- LINC vs ART- CC ART LINC vs ART CC: Mes 1: RRA 4.31 (IC 95%, ) Mes 6-12: RRA 1.48 (IC 95%, ) ART-LINC: el acceso gratuito a ARV se asoció a una < mortalidad The Antiretroviral therapy in lower income countries (ART- LINC) Collaboration and Antiretroviral Cohort Collaboration (ART- CC) groups; Lancet 2006; 367: 817.

10 Efectividad del TARAA en México Objetivo: Comparar esquemas de ARV con lo establecido en las guías de manejo de adultos con VIH/SIDA (11 clínicas; 1997 al 2001) IMSS, ISSSTE y SSA; n= 902 Resultados: 63%: combinaciones eran no recomendadas Persistencia del uso de monoterapia Bautista Arredondo S; AIDS 2006, 20: 101

11 Efectividad del TARAA en México Modelo económico: estimaron que probablemente, >adherencia a las guías sería de <costo para el gobierno mexicano Conclusión: Uso extendido de ARV en Instituciones con baja infraestructura y recursos humanos puede ser perjudicial. Bautista Arredondo S; AIDS 2006, 20: 101.

12 Lecciones aprendidas: acceso a TARAA El acceso a TARAA requiere: Entrenamiento médico. Seguimiento CV y CD4s. Sistema de salud eficientemente fortalecido Implementar guías de manejo. En Colombia <50% de los pacientes infectados reciben terapia antirretroviral

13 En nuestro medio VIH-SIDA: patología de alto costo 30% de los pacientes se diagnostican en estadío C3. El manejo del VIH-SIDA ha comprometido el 0,5% del gasto en salud del país y 1% del gasto en seguridad social en salud. Necesidad de crear protocolos para diagnóstico temprano, tratamiento, disminuir hospitalización, incapacidad y costos

14 VIH/SIDA en Colombia La infección por VIH es un problema de salud pública en Colombia. Según ONUSIDA y la OMS, se estima que entre 170,000 y 220,000 personas están infectadas por VIH en Colombia. Según OPS, Colombia tiene el mayor número de casos de la Subregión Andina de las Américas. La prevalencia estimada de VIH en Colombia en la población de 15 a 49 años es de 0.7% y la prevalencia proyectada para 2015 es de 1.5%. El SIDA es la tercera causa de muerte en Colombianos entre los 15 y 49 años.

15 Respuesta a Antirretrovirales en Colombia La frecuencia estimada de respuesta óptima a antirretrovirales en Colombia parece más baja que en otros países en via de desarrollo - 40% (IC 95%: 34-46%)* Posibles explicaciones/hipótesis: Regímenes subóptimos (basados en nelfinavir e indinavir). Falta de programas de cumplimiento ( adherencia ). Falta de experiencia/entrenamiento médicos tratantes. Deficiencias en la distribución de medicamentos. Deficiencias en la calidad de los medicamentos (???). Alta frecuencia de virus resistente circulante en Colombia (???) * DiazGranados et al. Rate and Predictors of Optimal Virologic Response to Antiretroviral Therapy in Colombia. 12th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections (CROI). Boston, MA, Feb 2005 [Abstract 620].

16 Puntos de controversia o confluencia

17 Cuando iniciar TARAA? CLINICA CD4 CV RECOMENDACION GRADO DE RECOMENDACION Sintomático Cualquiera Cualquiera Iniciar IA Asintomático >350 Cualquiera Diferir IIA Asintomático < Diferir IIB Asintomático > Considerar IIB Asintomático Cualquiera Considerar IIB Asintomático <200 Cualquiera Iniciar IIA

18 Progresión a SIDA según nivel de CD4s pacientes de la cohorte ART. Seguimiento (mediana) 2.7 años. Probabilidad de progresión a SIDA según el nivel de CD4s basal Riesgo de progresión a SIDA según el nivel basal de CD4s al momento de iniciar ARV. <200 vs cel/ml 2.93 (IC95: 2.41, 3.57) vs cel/ml HR 1.26 (IC95: 0.94, 1.68) Mejor pronóstico al iniciar ARV con CD4s >350/mL Cohorte ART. Sterne J, et al. 13 th CROI, Denver 2006, #525

19 Mejor iniciar con CD4s <350 cel/ml CD4 cel/ml Respuesta de CD4s con respecto al nivel basal %* 12%* 13%* *% progresión a SIDA P <.05 vs CD4+ < 200 Moore and Keruly CID 2007;44:441-6 Probabilidad acumulativa Eventosadversosno SIDA HR =5.08 (95% CI: ) p=0.001 Terapia diferida Terapia inmediata meses Emery S, et al. 4 th IAS, 2007, #WEPEB018

20 Recomendaciones para inicio CLINICA CD4 CV RECOMENDAC GRADO DE RECOMENDACION Sintomático Cualquiera Cualquiera Iniciar IA Asintomático Cualquiera Iniciar IIA Asintomático <200 Cualquiera Iniciar IIA Embarazo Iniciar IA Cualquiera Hep B Iniciar IIIB Nefropatía Iniciar IA

21 Infección oportunista y el impacto para inicio de TARAA: pronto vs diferido Rápida y temprana AIII Riesgo de SIRI CIII

22 Cuando iniciar ARVs en el hospital o en el consultorio? Criterios Inclusión Inicio de ARV (LPV/RTV + D4T +FTC/TDF) 48 sem Resultados 282 pacientes Vírgenes a ARVs IOs (PCP 63%, Cripto 13%, Neumonía 10%) CV 5.07 log CD4s 29 cel/ml 12 días 45 días Grupo Inmediato : a.menor mortalidad y progresión a sida p=0.035 b.menor tiempo para lograr un incremento de CD4s 4.2 sem vs 11.8 Objetivo primario: 1.Progresión de SIDA 2.CV <50 copias/ml 3.Incremento de CD4s c.no asociación hospitalizaciones, adherencia. con SIRI, toxicidad Zolopa, ACTG A5164. Abstract th CROI 2008.

23 Cuál esquema iniciar?

24 Esquemas de inicio DHHS Efavirenz o FPV/r o LPV/r (AII) Alternativo: ATV/r (AIII) + FTC/TFV o ABC/3TC (AII) Alternativo: AZT/3TC(BII) Colombia Efavirenz o Nevirapina (IA) Alternativo: ATV/r, FPV/r, LPV/r (IB) + AZT/3TC (IA) ABC/3TC (IA) D4T/3TC (IA)

25 Estudios de terapia ARV: Supresión virológica vs reconstitución inmunológica.

26 Abacavir/Lamivudina: nuevos avances De Jesus CID 2004; 39:

27 HEAT: abacavir vs tenofovir: Estudio fase 4 aleatorizado 1:1 doble ciego a 96 semanas en 78 instituciones de EUA y Puerto Rico 688 pacientes vírgenes a TTO ABC/3TC + LPV/r n 343 TDF/FTC + LPV/r n 345 Criterios de inclusión: CV > 1000 copias/ml CD4s HLA B 5701 Smith et al. 15 th CROI 2008 Poster 774

28 Abacavir/lamivudina: Mayor reconstitución inmunológica. Menor toxicidad mitocondrial. Menor número de tabletas Pero. Reacción hipersensibilidad 5-8% en las primeras 6 semanas. HLA B5701: Variabilidad en la población. Predict Study NEJM 2008;358: Francia, menor prevalencia del alelo en la población de raza negra. Zucman JAIDS 2007;45:1 3 Taiwan, 0.3%. Yun Sun, JAC 2007; 60:

29 Valor predictivo del HLA B-5701 Costoefectividad del antígeno HLA B 5701 es indiscutida. Baja incidencia en población latinoamericana y en nuestro medio. Utilidad en nuestro medio? Saag et al CID 2008; 46:1111 8

30 Y también riesgo cardiovascular. Riesgo con: ABC 90% y 49% con DDI. Incremento en aquellos con factores de riesgo cardiovascular. Relación causal vs causa biológica. Estudio retrospectivo. Conducta: evaluar el contexto clínico e individualizar.

31 LPV/r vs ATV/r: Estudio CASTLE Evaluación a las 48 sem ATV + RTV fue no inferior a LPV/RTV (Dos veces día) Incremento CD4s ATV + RTV vs LPV/RTV 203 cels/ml vs 219 cel/ml; diferencia (IC95% : ) Patients (%) ATV + RTV Estimated difference: 1.7 (95% CI, -3.8%, 7.1%) 0 BL Weeks 78% 76% Jean-Michel Molina et al. CROI 2008; abstract 37 LPV/RTV Patients (%) HIV-1 RNA < 100,000 c/ml n = HIV-1 RNA 100,000 c/ml

32 Cambios Inicio de ARVs. Nivel de CD4s y el impacto de infecciones oportunistas. Esquema inicial. Abacavir. Riesgo cardiovascular. Reacción hipersensibilidad. Atazanavir. Bondades sobre el perfil lipídico y de resistencia.

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34 Esquemas de rescate: Régimen que falla Rescate Recomendación AZT (D4T) + 3TC + EFV (NVP) ABC+DDI+ IP/r IIIB Uso del genotipo: Las guías mexicanas contemplan el estudio después del segundo esquema. Colombia: Después del 2do o 3er fracaso. Norteamérica y Europa cada vez que exista falla. CID2007; 44:447 52

35 Esquemas de rescate: 48% de los pacientes sin opciones Tx. El esquema de rescate mostrará un mayor beneficio si el cambio se efectúa tempranamente con CV bajas (1,000 a 10,000). Los ensayos de resistencia son recomendables en aquellos casos en los que la elección del esquema de rescate es difícil basado únicamente en la exposición previa de ARV

36 Nuevos antirretrovirales POS!! Tenofovir-Emtricitabina: Esquema de primera línea. Adherencia. Toxicidad. Útil en el rescate. Raltegravir. Maraviroc. Darunavir.

37 28 pacientes expuestos (primer fracaso) Cortesía Dr. Díazgranados Laboratorios ABBOTT

38 Efectividad estimada de los regímenes recomendados en las Guías Nacionales Según algoritmo CREST: 24/25 = 96% IC 95%: 80 99% Según algoritmo de Stanford Univ.: 23/25 = 92% IC 95%: 75 97% Únicamente 1 o 2 (4-8%) pacientes con Resistencia Intermedia a los regímenes recomendados

39 Utilidad de genotipos: metánalisis cohortes en países desarrollados vs en desarrollo Las diferencias pudieren estribar en el seguimiento con CV y en el esquema de primera línea utilizado. Ravindra et al. 15 th CROI 2008, abstract 891.

40 Seguimiento con carga viral La monitoría en el paciente requiere seguimiento con CV cada 3-4 meses. Incremento en los costos y la accesibilidad, no lo hacen rutinariamente recomendado por la OMS. Guías colombianas: depende del escenario clínico, en general cada 6 meses. Reekie et al. CROI 2008 Poster #808

41 Genotipificación: resistencia primaria En E.U.A y Europa: Resistencia transmitida: 6-16%. 3-5% son resistentes a más de una clase de ARV. Con el acceso expandido de TARAA, se inicia una nueva era del diagnóstico y tratamiento en el país. Es Costoefectivo el genotipo: Sí.

42 OMS As we scale up to reach millions of persons in developing countries identifying HIV resistance to ARV drugs and its causes early will be critical to policy makers and programme managers. This information will enable appropriate action to minimize the appearance and spread of resistance and selection of ARV therapy A medida que se expande el uso de ARV para alcanzar los millones de personas infectadas en los países en via de desarrollo será critico para el manejo de programas y para el desarrollo de políticas identificar la resistencia del VIH y sus determinantes. Esta información permitirá acciones apropiadas para minimizar la emergencia y expansión de la resistencia y para la selección adecuada de la terapia ARV. Datos en Colombia:

43 Datos Preliminares Fuente Dr Carlos Díazgranados Agradecimientos Laboratorios Abbott

44 Resultados 32 pacientes no expuestos (vírgenes): 3/32 9% (IC 95% %) La mutación más frecuentemente encontrada fue la k103n

45 A considerar Genotipificación en pacientes no expuestos a ARVs. Seguimiento con CV cada: 2 meses: posterior al inicio de ARV. 6 meses para quienes se encuentren clínicamente estables y con adecuada adherencia al tratamiento.

46 Infección aguda por VIH Tratamiento: Reduce el riesgo de transmisión. Disminuye los síntomas. Control de reservorios del virus. No hay muchos estudios que lo respalden, se prefiere diferir Tx.

47 Tuberculosis Uso de ELISPOT y QUANTIFERON, para el Dx de TBC latente: sin importar el nivel de CD4s. The Guidelines for Preventing and Treating Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents 2008: Recommendations from the NIH, the CDC, and the HIVMA/IDSA (in preparation) JID 2007; 196:S AIDS 2007, 21: Curr Opin Infect Dis 2006; 19:

48 Embarazo Uso de NVP o LPV/RTV. Se contraindica NFV Genotipificación: indicada. Escenario Recomendación Grado Virgen CD4s<250 Virgen CD4 >250 Genotipificación NVP+AZT+3TC NFV+AZT+3TC IA IIA

49 Tareas pendientes: Manejo de SIDA pediátrico. Guías de infecciones oportunistas. Dislipidemia y riesgo cardiovascular. Datos epidemiológicos locales.

50 CONCLUSIONES La nueva guía deberá actualizar los datos e incluir : mancha de sangre para carga viral y genotipos. Nuevas pruebas: Genotipos, ELISPOT, HLA B Nuevos fármacos. Discusión de las guías y difusión de las mismas. Implementar guías de manejo de las infecciones oportunistas. Mayores actividades de promoción y prevención. Educación médica continuada.

51 Cuál considera usted que deba ser el capítulo a agregar en la nuevas guías colombianas? a) SIDA pediátrico. b) Manejo de la mujer gestante. c) Manejo de las infecciones oportunistas. d) Riesgo cardiovascular y dislipidemia. e) Lo siento, NO aprendí.

52 Inicia usted en forma inmediata el tratamiento antirretroviral en el paciente con infección oportunista? a) Sí b) No. c) Lo siento, NO aprendí.

53 En su práctica diaria con qué frecuencia observa usted la reacción de hipersensibilidad por Abacavir? a) Frecuentemente (>50%) b) Ocasionalmente.(10-49%) c) Raras veces. (5-9%) d) Casi nunca. (<5%) e) Nunca (0%) f) Lo siento, NO aprendí.

54 Son las guías colombianas el principal instrumento a consultar en su práctica diaria? a) Sí b) No c) Lo siento, NO aprendí.

55 En la vida: hay tiempos en los que solo hay preguntas, y tiempos inesperados en el que llegan las respuestas