8 Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. Abril Abordaje terapéutico del paciente viviendo con VIH/Sida

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Juana Martín Roldán
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8 Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. Abril 2017.

1 8 Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. Abril Abordaje terapéutico del paciente viviendo con VIH/Sida Novedades en el tratamiento antirretroviral del niño viviendo con VIH. Dra. Graciela Barboni División Inmunología, Hospital General de Niños Pedro de Eliza

2 Items Inicio del tratamiento antirretroviral Avances en investigación: reservorios Nuevas drogas aprobadas Esquemas en fase de investigación

3 Tratamiento inmediato vs diferido CHER (< 1 año) TARV precoz (< 12 semanas) independiente del estado clínico y CD4: Reduce 75% Mortalidad Mejor neurodesarrollo Recomendación: inicio a todo menor de 1 año PREDICT (> 1 año-12 años) No diferencia entre tto inmediato vs diferido respecto a progresión y neurodesarrollo. Tto precoz: mejor talla START (Adultos) TARV con CD4 > 500/mm 3 Reducción del 53% en riesgo de sida, enfermedades graves o muerte con el inicio precoz del TARV.

4 Schomaker M. Epidemiology 2016

5 Mortalidad y crecimiento en niños entre 1-5 años con inicio de TAR en distinta edades. 26 niños de 1 a 5 años grupos: 1-2 años y 2-5 años estrategias de TAR guimiento: 3 años 7 muertes (> entre niños de 1-2 A) nclusiones: on tto temprano se observó sminución de mortalidad y ejor crecimiento o diferencia entre tto temprano diferido con CD4 < 25% o < 0/mm 3 Schomaker M. Epidemiology March 2

Mortalidad según edad y estrategias de inicio del TARV 20,576 pacientes naive de TARV Edad 1-16 años, seguimiento de 5 años Conclusiones Menor mortalidad y mejor crecimiento

6 Mortalidad según edad y estrategias de inicio del TARV 20,576 pacientes naive de TARV Edad 1-16 años, seguimiento de 5 años Conclusiones Menor mortalidad y mejor crecimiento con TARV inmediato La diferencia de mortalidad fue clara en TARV inmediato y CD4 < 350/mm 3 (no fue significativo con CD4 >500/mm 3 y en adolescentes Schomaker M. Epidemiology Jun

7 Recomendaciones de inicio de tratamiento antirretroviral ratamiento precoz (AI) enores de 1 año stadío clínico C nmunosupresión severa 2 3 Síntomas moderados (AII) CD /mm 3 en 1-< 6 años /mm 3 en > 6 años Asintomáticos o síntomas leves (BI) CD4 > 1000/mm 3 en 1-< 6 años. > 500/mm 3 en > 6 años Tratar a todos

8 Tratamiento de inicio en pediatría Esquema con I. Integrasa Esquema con INNTI Esquema co on I. Proteasa a Dos INTI + NVP Dos INTI + LPV/r Dos INTI + EVG Dos INTI + DTG Dos INTI + RAL Dos INTI + EFV Dos INTI + RPV Dos INTI + ATZ/r Dos INTI + DRV/r c/ 12hs Dos INTI + DRV/r c/24 hs > 14d > 3m > 3 Años 4 Semanas > 2 Años > 12 Años of 32 Limitación por disponibilidad de jarabes y datos de PK. Preferido Alternativo From EG Chadwick, MD, at San Francisco, CA: May 6, 2016, IAS- aidsinfo.nih.gov

9 Items Inicio del tratamiento Avances en investigación: Reservorios Nuevas drogas aprobadas Esquemas en fase de investigación

10 asos de tratamiento temprano y remisión transitoria Los 3 niños con Carga ADN negativaa y serología negativa

11 Reservorios en niños infectados por vía perinatal Tamaño de reservorio proviral y edad de supresión virológica 144 adolescents con infección perinatal y supresión virológica Media de edad: 14.3 años Media de duración del TARV: 10.2 años HIV DNA (copies/m million PBMCs) <1 año >5 años Edad del control virológico <1 año 1-5 años >5 años de edad N= 14 Carga proviral (copias/million PBMCs) [IQR] 4.2 [2.6, 8.6] [5.5, 99.8] 70.7 [23.2, 70.7] Persaud D. JAMA Ped

12 Reservorios en evolución del estado serológico Serología HIV negativa HIV DNA (copies/million PBMCs s) 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 36% 4% 0% < 1 años 1-5 años > 5 años Serología HIV Edad del control virológico <1 año 1-5 años >5 años de edad Persaud D. JAMA Ped

13 Reservorios: descenso dinámico en infección perinatal po 1: alcanzaron CV< 400 al año de edad (N=13) Inicio TARV 2m. Alcanza CV<400 a los 5,9m po 2: alcanzaron CV< 400 entre 1-5 años de edad (N=48) Inicio TARV 1,7Años. Alcanza CV<400 a los 10 m edia supresión virológica con TARV 10 años Durante los primeros 2 años: El HIV DNA disminuyó mas rápido en el grupo 1( tasa - 0,5 Log 10 copias/millón PBMCs/año vs. 0,15 en grupo 2) p=0,005 2 veces Entre 2-14 años: el descenso mas lento (tasa -0,03 Log 10 copias/millón PBMCs/año) (p=<0,35) 10 veces Uprety P et al. CID 2017

14 En camino????

15 Items Inicio del tratamiento Avances en investigación: Reservorios Nuevas drogas aprobadas Esquemas en fase de investigación

16 Tenofovir disoproxil (TDF) y tenofovir alafenamida (TAF GI tract Plasma Renal tubular cell Tenofovir alafenamida (TAF) Similar eficacia que el TDF TFV Lymphocyte Menor impacto sobre la mineralización ósea TDF 300 mg TFV HIV Menor daño glomerular y tubular TAF 25 mg 90% lower plasma TFV than with TDF Renal tubular cell En > 12 años Arribas JR, et al. CROI Abstract 453. Wohl D, et al. J Acquir Immune Defic Syndr.

17 Inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (INNTI) Rilpivirina ecomendado en > 12 años, con CV 100,000 copias (AI) oformulado con mtricitabina/tenofovir etabolización: Citocromo P450 fectos adversos (poco frecuentes): somnio, cefalea, mareo, pesadillas, epresión. esistencia cruzada a la etravirina

18 Rilpivirina: semana 48. Semana 48: fallo virológico Discontinuación por eventos adversos fallo virológico que el efavirenz (con CV > 100,000 copias)

19 Inhibidores de integrasa Raltegravir Pocas interacciones. Cada 12 horas Recomendado en > 2 años Dolutegravir En > 12 años Superior al EFV Super rior a DRV/ /RTV (Flamingo) CROI 2017: estudio en niños 6-12 años Sem 48: 78% CV <400; no ev. adv grado 3 o 4. Elvitegravir Con cobicistat Interacciones citocromo P450 Coformulado con entricitabina/tenofovir En > 12 años, >35kg

20 Potenciadores: ritonavir y cobicistat Cobicistat+ Atazanavir Cobicistat + Darunavir Cobicistat + Elvitegravir Ritonavir + lopinavir Ritonavir + Darunavir 800 mg Ritonavir + Darunavir 600 mg

21 Items Inicio del tratamiento Avances en investigación: Reservorios Nuevas drogas aprobadas Esquemas o drogas en fase de investigación

22 Nuevas drogas- Nuevas familias de ARV TI INNTI Integrasa Doravirina K-8591 Rilpivirina-AP Cabotegravir Bicitegravir Entrada Entrada Maduración Fostemsavir BMS BMS Ibalizumab

23 En investigación Doravirina (INNTI) Eficacia similar al Darunavir Menor alteración en perfil lipídico Activo frente mutaciones K103N Menor: diarrea, cefalea, mareos respecto al Efavirenz Bicitegravir (inhibidor de integrasa) Activo frente a cepas resistentes a raltegravir y elvitegravir No requiere booster Pocas interacciones

24 LATTE-2: Cabotegravir IM + Rilpivirine IM terapia de mantenimiento, de acción prolongada Multicentrico, studio fase IIb Cabotegravir LP: inhibidor de integrasa Fase de inducción Fase mantenimiento Adultos naïve de ARV con CD4 > 200 cel/mm 3 (N = 309) CAB 30 mg VO QD + ABC/3TC Sem 16: Sem 32 RPV PO Wk 1 Sem 96 added sem 20 CAB 400 mg IM + RPV 600 mg IM c/4sem (n = 115) Wk 1 Sem 96 CV < 50 CAB 600 mg IM + RPV 900 mg IM c/8sem (n = 115) CAB 30 mg VO + ABC/3TC VO diario (n = 56) 94% 95% 91% clinicaloptions.com Margolis DA, et al. CROI Abstract 31LB.

25 Anticuerpos monoclonales IBALIZUMAB Ac monoclonal. Se une al receptor CD4 de linfocitos T. Infusión EV cada 14 días En pacientes multirresistentes Resultados preliminares: PRO 140 Ac monoclonal que bloquea la entrada del virus en células, actuando sobre el receptor CCR5. Subcutáneo semanal Sem 24: 43% CV < 50 copias/ml y la mitad CV < 400 copias/ml

26 Conclusiones Continuar la detección precoz de recién nacidos infectados para implementar el tratamiento antirretroviral temprano Hay estrategias para limitar el tam maño de reservorios Posibilidades futuras de terapéuticas para el clearence de reservorios latentes y remisiones funcionales o cura

27 Futuro del tratamiento antiretroviral???? Long Acting Therapy? The Integrase Era Single Tablet Regimens Triple Drug Therapy IV-1 discovered ZDV monotherapy

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