CUÁNTO SABEN LOS MÉDICOS SOBRE EL SÍNDROME APNEA HIPÓPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO?

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1 Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 Nº CUÁNTO SABEN LOS MÉDICOS SOBRE EL SÍNDROME APNEA HIPÓPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO? Jorge Rey de Castro (1) y Juana Hernández Montalvo (2) (1) Médico Neumólogo. Clínica Stella Maris. Co-Director Hypmos Instituto del Sueño. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. (2) Médico Cirujano. RESUMEN El estudio tuvo la finalidad de conocer el nivel de conocimientos de los médicos sobre el Síndrome de Apnea Hipópnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). La información fue obtenida a través de un cuestionario distribuido durante el XI Congreso Nacional de Medicina. Asistieron al evento 1654 médicos e ingresaron al análisis 429 (26 %) cuestionarios. La edad media de los encuestados fue / [21-76] años y la población estuvo constituida fundamentalmente por médicos jóvenes graduados en los últimos tres años. Ciento setenta (45%) afirmaron que sus conocimientos sobre el tema fueron adquiridos en la universidad y sólo 10 (2.5%) a través de Internet. Doscientos treinta y ocho (56%) identificaron los factores de riesgo asociados, 232 (54%) consideraron que el síndrome comprometía casi exclusivamente a pacientes obesos de sexo masculino, 242 (56%) no conocían la prevalencia del ronquido en los hombres por encima de 35 años de edad, 281 (66%) afirmaron que la hipersomnia diurna era el síntoma más frecuente y 268 (62%) reconocieron que habitualmente no indagan durante la consulta ambulatoria de sus pacientes por la presencia de síntomas relacionados al síndrome. La mitad de los encuestados no incluyó a la polisomnografía como test diagnóstico y sólo un médico conocía todas las modalidades terapéuticas recomendadas a estos pacientes. La información sobre el SAHOS que maneja la población de médicos que participaron en la encuesta es deficiente, es necesario planificar intervenciones educativas que corrijan esta condición. Palabras clave: síndrome apnea sueño, ronquido, hipersomnia, polisomnografía y educación médica. SUMMARY The primary point was to define the physicians' knowledge related to Obstructive Sleep Apnea (OSA). The study was done during the XI Internal Medicine National Congress using a previous validated questionnaire. There were 1654 physician and 429 (26%) accepted to participate in the study. Median age was /-9.71 [21-76] years old and the main population was GP recent graduates. One hundred and seventy (45%) said they acquire information about OSA at the university and only lo (2.5%) using Internet. Two hundred and thirty eight (56%) could be able to recognize OSA`s related risk, and 232 (54%) thought that OSA compromise almost always obese male patients. 242 (56%) didn't know snore prevalence in men's over 35 years old, and 281 (66%) said that excessive diurnal sleepiness was the OSA's most frequent symptom. 268 (62%) accepted they didn't ask for symptoms related lo OSA during patients' interview. Half of the participants didn't know that polisomnography is the gold standard diagnostic test and only one knew all the treatment modalities offered to OSA's patients. Physician's knowledge related to OSA is poor; it's necessary lo work the topic throughout medical education

2 activities. Key words: obstructive Sleep Apnea, snore, excessive diurnal sleepiness, polisomnography, and medical education. INTRODUCCIÓN El sueño ha sido siempre considerado un evento básicamente anecdótico y por ello los programas de educación universitario en los niveles de pregrado y segunda especialización de las diversas facultades de medicina no incluyen sistemáticamente este contenido en sus respectivos syllabus. Sin embargo existe en la capital de nuestro país al menos dos grupos médicos que trabajan esta área. El objetivo primario del informe que aquí se presenta es conocer cuál es el nivel de conocimiento de los médicos en relación al Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) (1). MATERIAL Y MÉTODOS La información fue obtenida por medio de un cuestionario, auto administrado, único, anónimo y voluntario. La hoja del cuestionario formó parte del material impreso que acompañaba al maletín del congreso al que tuvieron derecho los asistentes formalmente registrados. No se condicionó, ni estimuló a los asistentes para lograr mayor convocatoria. Con el llenado y entrega del cuestionario el médico autorizó su participación en el estudio. La encuesta fue realizada durante el XI Congreso Nacional de la Sociedad Peruana de Medicina Interna (SPMI) llevado a cabo en noviembre del El estudio fue autorizado por la junta Directiva y Comité Organizador de esta institución. El cuestionario fue validado en el XXII Congreso Peruano de la Sociedad Peruana de Neumología en julio del La información solicitada comprendió datos de filiación relacionados a edad, sexo, año de graduación y especialidad del participante y preguntas básicas relacionadas al conocimiento sobre el SAHOS con respuestas cerradas o abiertas según el caso (véase anexo 1). El SAHOS no formó parte de la temática a lo largo de todo el congreso. Se registraron oficialmente 1654 asistentes al congreso y recabaron 433 encuestas. Dos estuvieron en blanco y dos presentaron inconsistencias insalvables por lo que fueron excluidas del análisis. Finalmente ingresaron al estudio 429 encuestas (26 %). La información fue registrada en una base de datos con el programa Excel 1997 y el análisis de la información se realizó con el mismo programa empleando tablas dinámicas. RESULTADOS La edad media de los encuestados fue ± 9.71 [21-76] años, hombres 289 (67 %) y mujeres 140 (33 %). la población distribuida por año de graduación se muestra en la gráfica 1 y de acuerdo a especialidades fue como sigue: médicos generales 322 (75%), médicos internistas 69 (16%), gastroenterólogos 5 (1.2%) y miscelánea 16 (4.9%). También participaron en el estudio 9 (2%) estudiantes de medicina, 4 (0.9 %) médicos residentes y 4 (0.9%) estudiantes de enfermería. Gráfica 1: Encuestados según año de graduación

3 - n= 429 Trescientos ochenta y dos (89%) afirmaron que sabían lo que era el SAHOS, 42 (10%) no lo sabían y 5 (1%) no respondieron. Ciento setenta (45 %) manifestaron que habían adquirido conocimiento sobre el tema en la universidad, 80 (21%) a través de revistas científicas o libros de consulta, 67 (17%) en conferencias, 10 (2.5%) en Internet, 10 (2.5%) en diversas fuentes y 45 (12%) no respondieron. Doscientos treinta y ocho (56 %) encuestados identificaron los cuatro factores de riesgo asociados al SAHOS (hipertensión arterial, accidente cerebro vascular, enfermedad coronaria y accidentes de tránsito), 6 (1%) tres factores, 9 (2%) identificaron dos factores, 53 (13%) sólo accidente cerebro vascular, 27 (6%) hipertensión arterial, 18 (4%) enfermedad coronaria y 14 (3%) accidentes de tránsito. Sesenta y cuatro (15%) no sabían/no respondieron. Doscientos treinta y dos (54%) opinaron que el SAHOS comprometía casi exclusivamente a pacientes obesos de sexo masculino, 157 (37%) negaron esta afirmación y 40 (9 0%) no sabían/ no respondieron. Ciento ochenta y siete encuestados (44%) respondieron que la prevalencia del ronquido en hombres por encima de 35 años era 30-50%, 88 (21%) respondieron 20%, 34 (7%) 75%, 18 (4%) prevalencia del 5 % y 17 (4%) 10%. No sabían/no respondieron 85 (20%) Doscientos ochenta y uno (66%) afirmaron que la hipersomnia era el síntoma más frecuente del SAHOS, 51 (12%) no sabían/no respondieron y la diferencia negó esta afirmación. Doscientos diecinueve (51%) encuestados negaron que el insomnio fuese síntoma del SAHOS y 161 (36%) afirmó lo contrario. Cuarenta y nueve (11.5%) no sabían/no respondieron. Ciento sesenta y uno (38%) encuestados afirmaron que habitualmente indagan sobre la presencia de síntomas como ronquido nocturno o apneas durante el dormir o hipersomnia en pacientes de la consulta ambulatoria, 219 (51%) no lo hacía y 49 (11%) no sabía/no respondieron. En la pregunta relacionada a la forma como se confirma la sospecha clínica del SAHOS, 167 (39%) respondieron polisomnografía, 47 (11%) dieron respuestas combinadas que incluyen polisomnografía, 63 (15%) interrogando a la pareja del paciente, 62 (15 %) oximetría de pulso, 17 (4%) con el empleo de cuestionarios con escalas de ronquido y/o hipersomnia, 17 (4%) respondió que la información clínica era suficiente, 29 (7%) dieron respuestas combinadas que no incluían polisomnografía y 82 (20 %) no sabían/no respondieron.

4 En relación al tratamiento M SAHOS, 299 (70%) encuestados no sabían/no respondieron, sólo uno (0.2 %) señaló correctamente todas las modalidades terapéuticas recomendadas para estos pacientes, 31 (7%) describieron tratamientos no convencionales sin sustento en la literatura médica como empleo de diuréticos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, oxígeno nocturno, hipnotismo, consejería de pareja y dormir sentado. Diecinueve (4.8%) describieron sólo al CPAP, 39 (9 %) el control del peso, 17 (4%) mencionaron dos modalidades, 3 (0.5 %) hasta cuatro modalidades, 14 (3%) procedimientos quirúrgicos como la uvulopalatofaringoplastía y 6 (1.5%) terapia posicional al dormir. DISCUSIÓN La encuesta fue contestada por la cuarta parte de los asistentes al congreso y la muestra estuvo formada predominantemente por médicos jóvenes graduados entre los años 1998 y La tendencia refleja el marcado interés de los recién graduados por acumular puntos válidos para los concursos de segunda especialización y escasa presencia de médicos mayores. Tabla 1. Prueba diagnóstica del SAHOS Prueba Porcentaje (%) Polisomnografía Polisomnografía y otros test Interrogando a la pareja Oximetría de pulso Otros test sin polisomnografía Cuestionarios (RNQ/HSD) Información clínica NS/NR 167 (39%) 47 (11%) 63 (15%) 62 (15%) 29 (7%) 17 (4%) 17 (4%) 82 (20%) n = 429 encuestados Cerca de la mitad de los encuestados que afirmaron conocer el tema revelaron que dicha información fue adquirida en la universidad. Hasta donde sabemos sólo la Universidad Peruana Cayetano Heredia (2,3,4,5) tiene actividades educativas programadas con el tema de los trastornos del sueño en syllabus de pregrado y específicamente en los capítulos clínicos del aparato respiratorio y sistema neurológico. No conocemos las universidades de origen de los encuestados por lo que no es posible establecer una relación directa entre esta afirmación y la escuela de origen de los participantes. Los encuestados adquirieron conocimientos a partir de revistas y libros de consulta y en mucho menor medida, apenas 2.5 % de la población, en Internet incuestionablemente la forma más versátil, rápida, operativa y actualizada fuente de información de nuestros tiempos. El SAHOS es factor de riesgo de accidentes de tránsito provocados por la excesiva somna y/o el déficit en la capacidad de atención durante el manejo (6,7,8,9,10,11). Asimismo esta entidad clínica ha sido relacionada a la hipertensión arterial (12,13,14,15,16,17,22) enfermedad coronaria (12,18,19,22,24) y accidentes cerebro vasculares (20,21,22,23,24). La mitad de los encuestados pudo identificar todos los factores de riesgo y la décima parte sólo uno de ellos. El síndrome está asociado a pacientes obesos de sexo masculino pero no es exclusivo de esta población como ha sido informado anteriormente (25). En una serie de 48 pacientes con SAHOS documentado por polisomnografía y publicada en nuestro país, el 12 perteneció al sexo femenino y 41 de los pacientes tenían IMC menor de 27 (26). Como lo ha descrito Guilleminault del grupo de Stanford, la tercera parte de los pacientes con SAHOS no son obesos (27).

5 Los estudios de prevalencia realizados en otras latitudes indican claramente que esta variable epidemiológica en hombres es 4% y en mujeres entre 1.2-2% (28,29,30). No se conoce la prevalencia del SAHOS en nuestro medio pero disponemos de información indirecta que sugeriría una presencia importante del síndrome. (31,32,33). La idea que prevalece en el entorno médico es que únicamente el sujeto obeso es potencial portador de la enfermedad y para el caso de nuestra encuesta las dos terceras partes de los participantes así lo consideraron. La prevalencia del ronquido es % en los hombres y % en las mujeres. Toda la información publicada destaca esta diferencia de género y describe que el ronquido aumenta con la edad (32,34,35,36,37,38). Los autores sostienen asimismo que el ronquido es el síntoma observado con mayor frecuencia en las series publicadas. Sólo la mitad de los encuestados conocía la prevalencia del ronquido en los pacientes de sexo masculino y las dos terceras partes afirmaron erróneamente que la hipersomnia es el síntomas más frecuente del SAHOS lo que refleja la habitual subestimación al ronquido. El insomnio como síntoma puede formar parte del cuadro clínico del SAHOS. Los pacientes presentan insomnio inicial o intermedio provocado por despertares consecutivos a repetidos episodios de obstrucción de la vía aérea alta que no permiten consolidar o que interrumpen el sueño a lo largo de la noche. Aproximadamente 10% (1,26) de los casos pueden presentar el síntoma y por lo tanto es importante considerar al SAHOS como causa orgánica en el diagnóstico diferencial del insomnio. Esta información es particularmente relevante en la medida que el paciente afectado no debe emplear medicamentos sedantes o hipnóticos ya que estos agravan el fenómeno obstructivo de la vía aérea durante el dormir. La mitad de los médicos que participaron en el estudio consideraron que el insomnio no es un síntoma descrito por estos pacientes. Gráfica 2: Respuesta sobre tratamiento en SAHOS n = 429 El punto de partida del diagnóstico es la entrevista clínica y a partir de ella se podrá establecer las hipótesis correspondientes. Si el profesional no interroga sistemáticamente durante la anamnesis por síntomas relacionados no podrá incluir en su diagnóstico diferencial al SAHOS. Tres cuartas partes de los médicos reconocieron que no realizan esta indagación durante el acto médico.

6 La mitad de los encuestados sabe que la polisomnografía es el procedimiento estándar dorado para establecer el diagnostico y la diferencia considera que la historia clínica, información de la pareja, uso de cuestionarios y oximetría de pulso son procedimientos que definen el diagnóstico. Las publicaciones de consenso auspiciadas por instituciones de prestigio sostienen que la polisomnografía es el test estándar dorado empleado para documentar el diagnostico del apnea sueño. (39,40,41,42,43,44,45,46,47,48) El tratamiento del SAHOS incluye medidas de orden general como abstenerse de beber alcohol o medicamentos obstructivos que se presentan solo en posición decúbito supina, o de dispositivos orales durante el dormir (49,50), empleo del CPAP 1,52,53,54,55,56) y cirugía de la vía rea alta (57,58). En relación al tratamiento sólo un médico conocía tos las modalidades terapéuticas que ofrece al paciente y las tres cuartas partes no respondió o no conocía una la forma de tratamiento. Una pequeña proporción conocía el dispositivo de presión positiva continua universamente denominado CPAR. Aunque el tema es muy especifico y contenido dominio del especialista, fue notable el marcado desconocimiento relacionado a la terapia del HOS en la población estudiada. El tema de los trastornos del sueño es relativamente nuevo en nuestro medio, la gran mayoría de universidades incluyen el tema en los syllabus y lo operan dos centros en todo el país dedicados a esta campo hace cuatro años. Estos hechos explican en cierta forma los resultados de la encuesta presentada y que en cierta forma eran predecibles. En todo caso el estudio sustenta la hipótesis del deficiente conocimiento de los médicos relación al SAHOS y permite establecer la necesidad de emplear todos los recursos educativos a nuestro alcance a través de instituciones universitarias, sociedades médicas, publicaciones científicas, etc. con la finalidad de cambiar esta realidad. La principal responsabilidad está centrada en grupo de especialistas interesados difundir esta área. Correspondencia: Dr. Jorge Rey de Castro Apartado Lima 21 jreydec@amauta.rcp.net.pe Agradecimiento: A la junta Directiva y Comité Organizador M Xi Congreso Nacional de Medicina de la SPMI por su incondicional apoyo que permitió materializar el estudio. Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 Nº BIBLIOGRAFÍA The International Clasification of Sleep Disorders. Revised. Diagnostic and Coding Manual. American Sleep Disorders Association 1997, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Departamentos Académicos de Cirugía, Medicina, Patología y Radiología. Syllabus Clínica Médica 1. Capítulo integrado de Respiratorio NID Cuarto año de Medicina. 07 setiembre-10 octubre Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Departamentos Académicos de Cirugía, Medicina, Patología y Radiología. Syllabus Clínica Médica I. Capítulo Integrado de Respiratorio MD Cuarto año de Medicina. 02 de agosto-06 de setiembre Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Departamentos Académicos de Cirugía, Medicina, Patología y Radiología. Syllabus Clínica Médica I. Capítulo Integrado de Respiratorio MD Cuarto año de Medicina. 29 de junio-22 julio Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Departamento Académico de

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