MANUAL OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE MANUAL DE CALIDAD

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1 Página : 1 de 18 Vigencia : CONTENIDO: 1. Introducción: Hospital San Juan de Dios de Los Andes, Antecedentes Política de Calidad del Hospital San Juan de Dios de Los Andes: Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad y Seguridad del paciente: Objetivos: Oficina de calidad y seguridad del paciente: Ámbitos de aplicación: Respeto a la Dignidad del Paciente (DP) Gestión de calidad (CAL) Gestión Clínica (GCL) Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención (AOC) Competencias del Recurso Humano (RH) Registros (REG) Seguridad del Equipamiento (EQ) Seguridad de las Instalaciones (INS) Servicios de Apoyo (AP) Elaboración y control de Documentos normativos (DOC) Referencias: Distribución: Elaborado por: Dr. Denis Panozo Villarroel Auditor/Asesor de Calidad Revisado por: BQ. Alfredo Bravo Sáez Encargado OFICALIDAD Aprobado por: Dr. Marcelo Acevedo Jorquera Subdirector Médico Fecha: 02 Octubre 2014 Fecha:08 Octubre 2014 Fecha: 24 Noviembre 2014

2 Página :2 de Introducción: La calidad ha estado siempre presente en las actividades humanas a través del tiempo. Las diferentes culturas la han ido involucrando gradualmente en su quehacer, inicialmente en lo productivo y, posteriormente en las prestaciones de servicios. Calidad designa el mérito o excelencia de una determinada actividad. En atención de salud, la calidad hace referencia a la medida en que los recursos para la atención de salud o los servicios incluidos en ella, responden a normas establecidas. Uno de los intereses primarios para el funcionamiento de una organización debe ser la calidad de sus productos o servicios. Existe una tendencia mundial por parte de los consumidores y usuarios, hacía expectativas más exigentes en relación con la calidad. Además se ha producido una toma de conciencia que para el logro y mantención de buenos rendimientos económicos, es necesario un mejoramiento continuo de la calidad. El desafío de la calidad como factor de excelencia y competitividad que imponen los nuevos mercados a las empresas, les obliga a enfrentarlo a través de un sistema de gestión de calidad. El sistema de gestión de calidad debe considerar un enfoque global de calidad, que incluya todas las fases del servicio, lo que exige necesariamente, en nuestro caso la participación de todo el personal del Hospital de Los Andes. El aseguramiento o garantía de la calidad se ha convertido en la herramienta de uso más amplio y generalizado de la gestión de calidad. La implementación de un programa de calidad requiere tiempo, de 5 a 10 años, hasta que éste se inserte y sea parte de la gestión habitual del sistema; la calidad es una función más de la gestión. Este largo proceso tendrá como objetivo lograr un cambio en la cultura del personal del Hospital de Los Andes, ya que la calidad para que sea real y efectiva, debe estar incorporada a la programación local y debe ser un componente de los compromisos de gestión de cada servicio o unidad integrante. La calidad, es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos y por cierto del nuestro. Además ya ha sido incorporada por nuestra institución dentro de los lineamientos y plan estratégico de los últimos años. El estudio de la calidad en la asistencia sanitaria supone abordajes diversos dado que entraña, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes y sus familiares, funcionarios, profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios será el resultado de las políticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organización que perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definición del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interacción entre ambos. En el marco de la Reforma de la Salud, se incluyó a la Calidad como una de las cuatro garantías, y de esta forma se selló el énfasis a los sistemas de mejora continua para la gestión de calidad dentro de los establecimiento hospitalarios (prestadores institucionales). Así, se establecen como obligatoriedad la Autorización Sanitaria, cuyo objetivo es implementar las herramientas necesarias para que los establecimientos cumplan con los requisitos mínimos de estructura y

3 Página :3 de 18 organización y la Acreditación, colocando el énfasis en la evaluación y mejoría continua de los procesos asistenciales. Como establecimiento debemos estar preparados para cuando comience a regir en plenitud esta garantía y sea exigible por nuestros usuarios y aseguradoras. 2. Hospital San Juan de Dios de Los Andes, Antecedentes El Hospital San Juan de Dios nace el 23 de noviembre de 1863, siendo el primer recinto asistencial de la provincia de Los Andes. Fue Don José Antonio del Villar y Fontecilla quien se transformó en el impulsor de la iniciativa, la que se transformó en una necesidad urgente debido a la plaga de viruela que afectaba a la zona. De este modo nacía el primer centro hospitalario de la ciudad. Nuestro hospital funcionó bajo su diseño original hasta 1936, cuando el Director de ese entonces, doctor Pedro Rosende, apeló a las nuevas necesidades de la comunidad para iniciar las gestiones que llevaran a un aumento de presupuesto, el que buscaba la construcción de un nuevo establecimiento, más moderno y adecuado a la realidad tecnológica de la época. Así, se iniciaron gestiones a nivel gubernamental para conseguir el financiamiento para las obras de modernización necesarias. Recién quince años después se logró este objetivo. En octubre de 1951 se inaugura el nuevo Hospital San Juan de Dios, recibiendo la infraestructura que lo cobijó hasta mediados de los 90 y que presentó grandes avances en relación al primer diseño. Cuarenta años después, el Hospital es integrado al "Proyecto de Racionalización Funcional y Física del Servicio de Salud San Felipe-Los Andes", que contó con financiamiento del Banco Interamericano del Desarrollo (BID) y del Ministerio de Salud. Este proyecto BID-MINSAL permitió desarrollar un volumen importante de inversiones entre las que destacan: Construcción e implementación del sector que alberga a la nueva Central de Alimentación, Lavandería y Ropería. (1993) Construcción y equipamiento del Consultorio adosado de Especialidades (1995) Equipamiento y puesta en marcha del proyecto de Informática, extendiéndose el uso de esta herramienta a los Servicios Clínicos y Unidades Técnico- Administrativas del Hospital. Construcción e implementación de la Placa Técnica (1997) recinto que incluye en su estructura la Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI), la Unidad de Urgencia del Adulto, Pediátrica y Obstétrica, la unidad de Partos y el servicio de Neonatología A mediados de 1999, al interior de la placa técnica se conforma una base del Servicio de Atención Médica de Urgencia (SAMU). Después de varios años de intensas negociaciones, nuestro hospital pasó por un nuevo proceso de modernización. Tras un largo tiempo de espera, se aprobó el proyecto de normalización para el establecimiento. Esto comprendió una inversión de once mil millones de pesos para una mejoría en la infraestructura y en el equipamiento de los distintos servicios clínicos y espacios del recinto asistencial. Las obras estuvieron concluidas en Marzo del 2010.

4 Página :4 de 18 Paralelamente el hospital ha mostrado avances en otras áreas, siendo hoy uno de los 11 hospitales públicos del país que logró, sometiéndose al proceso de evaluación, la categoría de Hospital Autogestionado en Red, desde el 01 de enero del 2008, siendo el primero entre los hospitales de la V y IV región en conseguirlo. Con posterioridad, se logra obtener la Acreditación en Calidad, proceso al que fue sometido el establecimiento en noviembre del 2012 por una empresa acreditadora externa inscrita en la Superintendencia de Salud. Esto se logró después de un periodo largo de preparación y gestión de los procesos de atención con calidad y seguridad del paciente. La Acreditación está vigente desde enero del 2013 y hasta enero del 2016 y con ello el hospital se constituyó en el 5º establecimiento a nivel nacional y 1º en regiones en alcanzarla. El hospital se encuentra ubicado en la intersección de las avenidas Argentina y Hermanos Clark, en un punto estratégico de la ciudad de Los Andes. El acceso principal está emplazado en Avda. Argentina 315 y por este lugar se registra el ingreso de visitas y de público en general. El acceso al servicio de Urgencia está emplazado en la Avda. Hermanos Clark, al costado de la línea del ferrocarril. El recinto está situado en una superficie de terreno que alcanza los m 2. La superficie que se intervino en la normalización (año 2010) fue de m 2 de los cuales m 2 corresponde a obras nuevas y m 2 a remodelación. El número de camas actualmente es de 168. La dotación de funcionarios al 31 de Diciembre del 2013 es de 687 personas. 3. Política de Calidad del Hospital San Juan de Dios de Los Andes: El compromiso de la Dirección del Hospital San Juan de Dios de los Andes, es garantizar una atención segura a sus usuarios, considerando sus derechos y necesidades, a través de un proceso de mejoramiento continuo, ofreciendo servicios de salud y docencia, con un alto nivel técnico-científico, competencia del personal y generando confianza en las entidades de control. Además se compromete con sus funcionarios a entregar las condiciones seguras para el desempeño de sus tareas y funciones. Para alcanzar dicho objetivo la Dirección cuenta con el compromiso de sus funcionarios que reconocen y comprenden esta política y el valioso aporte que ellos realizan para su cumplimiento. La implementación de esta política de Calidad y del modelo de mejoramiento continuo, se construyeron conforme a los requisitos de El Estándar General para los Prestadores Institucionales de Atención Cerrada aprobados por el MINSAL en el año DIRECTORA HOSPITAL DE LOS ANDES

5 Página :5 de Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad y Seguridad del paciente: 4.1 Objetivos: La mejora continua de la calidad del servicio sanitario y la satisfacción de los usuarios. La mejora continua de la gestión global del Hospital San Juan de Dios de Los Andes Definir y desarrollar un marco que permita evaluar permanentemente el proceso asistencial y de seguridad del paciente. Obtener y mantener vigente la Autorización Sanitaria. Obtener y mantener vigente la Acreditación en Calidad como Prestador Institucional. 4.2 Oficina de calidad y seguridad del paciente: La Institución ha incluido en su organización la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente (OFICALIDAD) que dentro de sus funciones está la de articular, coordinar y evaluar las acciones de calidad, con las personas responsables asignadas en cada una de las áreas u Oficinas clínicas relevantes del establecimiento y realizar directamente las actividades que se definen de acuerdo a la normativa vigente y los planes o políticas nacionales que se aprueben al efecto. Para estos efectos se coordina con otros Programas u Estrategias efectuados al interior del establecimiento, Oficinas y unidades que realizan actividades relacionadas, así como con Jefes de Servicios Clínicos y de apoyo, además de participar en los comités necesarios para sus objetivos. Es responsable a nivel del establecimiento de coordinar las actividades de Autorización Sanitaria, Acreditación de Prestadores Institucionales de Atención Cerrada, Normativas y Monitoreo de cumplimiento de indicadores de seguridad e IAAS, diagnostico de situación y los planes de mejora de calidad y seguridad de los pacientes Además debe informar al Departamento de Calidad del MINSAL de todos aquellos temas que le son requeridos. Para cumplir con este rol y la de propiciar las mejoras a los procesos, esta unidad trabaja coordinadamente, como ya se mencionó, con el resto de las unidades del establecimiento. En particular en el tema de la seguridad del paciente, y como una forma de contar con la información relacionada a la vigilancia de los eventos adversos que pudieran ocurrir en cualquiera de los procesos clínicos que se realizan en el hospital, otros eventos que pudieran afectar la calidad de la atención y procedimientos que deben ajustarse a lo solicitado por el estándar de acreditación, está coordinada y bajo la misma dependencia (Directora) con la unidades de Programa de Control de Infecciones (IAAS), la Oficina de Informaciones Reclamos y Sugerencias (OIRS), y con Auditoría Medica y Administrativa.

6 Página :6 de Ámbitos de aplicación: Como ya fue mencionado, este modelo de mejoramiento continuo fue construido conforme a los requisitos que fija El Estándar General para los Prestadores Institucionales de Atención Cerrada aprobado por el MINSAL en el año El orden que sigue este manual de calidad está establecido por el mismo orden del Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada de Agosto del 2009.MINSAL 5.1 Respeto a la Dignidad del Paciente (DP) Somos una Institución que provee una atención que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios éticos esenciales en el trato que se le otorga. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. Cautelamos que el paciente reciba un trato digno. DP-1 Existe una definición de derechos explícitos, que se incorporan a las obligaciones jurídicas que la institución ha adquirido para con cada uno de los pacientes, y que es informada por medios constatables. DP 1.1 Se desarrollan actividades relacionadas con la gestión de reclamos. DP 1.2 Se evalúa el efectivo respeto de los derechos de los pacientes, incluyendo mediciones de la percepción de los pacientes y demás usuarios. DP 1.3 II. Los pacientes son informados sobre las características de los procedimientos a los que serán sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecución. DP-2 Se utilizan documentos destinados a obtener el consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecución de los procedimientos de mayor riesgo. DP 2.1 III. Aseguramos el respeto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institución, y se aplican procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad. DP-3 Las investigaciones en seres humanos en las que participa la institución han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecución por un comité de ética de investigación del Servicio de Salud Aconcagua. DP 3.1 IV. Cautelamos que las actividades docentes de pregrado que se realizan en nuestra institución no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes. DP-4 Las actividades docentes de pre-grado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un

7 Página :7 de 18 marco reglamentario suficiente, que vela por proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y demás condiciones de trato digno al usuario definidas por la institución, explicitando la precedencia de la actividad asistencial sobre la docente. DP 4.1 Las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pre-grado dentro de la institución están definidos, y son evaluados periódicamente con la finalidad de proteger la seguridad de los pacientes y velar por el efectivo respeto de sus derechos. DP 4.2 V. Sometemos formalmente a evaluación ética las situaciones o eventos de esa índole que afectan la atención de los pacientes. DP-5 La institución dispone de, o tiene acceso a, un comité de ética donde se resuelven las materias de orden ético que se suscitan como consecuencia de la labor asistencial y está disponible a todos los usuarios. DP Gestión de calidad (CAL) Somos una Institución que cuenta con una política y programas orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. Somos una institución que cuenta con políticas de calidad de nivel estratégico y una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad. CAL-1 Contamos con una política explicita de mejoría continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluación anual de los aspectos más relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes. CAL 1.1 Existe un responsable de coordinar las actividades de mejoría continua de la calidad en las Unidades, y están definidas metas de calidad anuales en dichas unidades. CAL Gestión Clínica (GCL) Somos una Institución que provee las condiciones para la entrega de acciones de salud seguras. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. Somos una institución que cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas. GCL-1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación preanestésica que considera anestesia general y regional y se han definido los responsables de su aplicación. GCL 1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería

8 Página :8 de 18 de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación y manejo del dolor agudo de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso y egreso a unidades de paciente crítico de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.5 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de cesárea de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de transfusión de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.7 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento oncológico de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.8 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de la contención física de pacientes en agitación psicomotora, para prevenir eventos adversos asociados a su uso de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.10 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Registro, rotulación, traslado y recepción de las biopsias de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.11 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del paciente de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.12 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 1.13 II. Somos una institución que cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los pacientes. GCL-2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 2.2

9 Página :9 de 18 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (ulceras por presión, errores de medicación, caídas) (EA) asociados a la atención de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 2.3 III. Somos una institución que cuenta y ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones (PCI) de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL. GCL-3 La institución cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención y control de las IAAS de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 3.1 La institución cuenta con un sistema de vigilancia de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) que cumple con la normativa nacional de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL 3.2 La institución realiza actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de control y prevención de las IAAS (Precauciones estándar, Aislamiento, Prevención de infección de herida operatoria, Prevención de endometritis, Prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos, Uso de antisépticos y desinfectantes) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. GCL Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención (AOC) Somos una Institución que posee una política orientada a proporcionar la atención necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideración prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clínicos y la presencia de factores de riesgo. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. En la institución la atención se realiza según criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes AOC -1 Se utilizan procedimientos explícitos para proveer atención inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la institución y se han definido los responsables de su aplicación. AOC 1.1 Se utiliza un sistema de priorización de la atención de urgencia de acuerdo a protocolos y responsables definidos. AOC 1.2 Se aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a través de exámenes de diagnóstico en las áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología, de acuerdo a protocolos y responsables definidos. AOC 1.3 II. En la institución se vela por la continuidad de la atención en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes. AOC -2 Se dispone de un sistema de derivación de los pacientes que presentan urgencias que exceden

10 Página :10 de 18 su capacidad de resolución de acuerdo a protocolos y responsables definidos. AOC 2.1 Se dispone de un sistema de entrega de turnos en las unidades clínicas, que enfatizan aspectos directamente relacionados con la seguridad de la atención. AOC Competencias del Recurso Humano (RH) Somos una Institución en la que la atención de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en términos de habilitación y competencias. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. En la institución los técnicos y profesionales de salud institucional están habilitados. RH-1 Los profesionales médicos y cirujanos dentistas que se desempeñan en forma permanente o transitoria en la institución están debidamente habilitados. RH 1.1 Los técnicos y profesionales de salud que se desempeñan en forma permanente o transitoria en la institución están debidamente habilitados. RH 1.2 Los médicos y odontólogos que se desempeñan en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a través de la normativa vigente. RH 1.3 II. Somos una institución que realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera los conocimientos generales y específicos acerca del funcionamiento y normas locales, con énfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes. RH -2 La institución cuenta con programas de inducción que enfatizan temas relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados sistemáticamente al personal que ingresa a la institución RH 2.1 La institución cuenta con programas de orientación que enfatizan aspectos específicos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados al personal que ingresa a la Unidad. RH 2.2 III. Somos una institución que programa y prioriza la capacitación del personal que participa en atención directa de pacientes, en materias relevantes para su seguridad. RH-3 La institución incluye en el programa de capacitación temas relacionados con prevención y control de infecciones y reanimación cardiopulmonar. Todos ellos destinados al personal que participa en atención directa de pacientes. RH 3.1 IV. Somos una institución que desarrolla acciones programadas de salud en nuestro personal. RH-4

11 Página :11 de 18 La institución ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones de acuerdo a protocolos y responsables definidos. RH 4.1 La institución ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias peligrosas de acuerdo a protocolos y responsables definidos. RH 4.2 Se aplica un programa de vacunación del personal de acuerdo a protocolos y responsables definidos. RH Registros (REG) Somos una Institución que cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clínicos y administrativos de los pacientes. Para cumplir con este estándar fines hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. Somos una institución que utiliza un sistema formal de ficha clínica. REG-1 La institución cuenta con ficha clínica única individual de acuerdo a protocolos y responsables definidos. REG 1.1 La institución cuenta con un sistema estandarizado de registros clínicos (Ingreso médico, protocolo operatorio, protocolo de anestesia, evaluación diaria de paciente hospitalizado, epicrisis, registro de consultas profesionales ambulatorias, interconsultas, atención de urgencia, hoja de atención de enfermería) de acuerdo a protocolos y responsables definidos.reg 1.2 La institución entrega al paciente por escrito información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento de acuerdo a protocolos y responsables definidos. REG 1.3 En la institución se aplican procedimientos establecidos para evitar pérdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulación vigente de acuerdo a protocolos y responsables definidos. REG Seguridad del Equipamiento (EQ) Somos una Institución en la que el equipamiento clínico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. En el Hospital de Los Andes se aplica un procedimiento establecido para la adquisición y reposición del equipamiento, que vela por mantener la calidad de éste. EQ-1 El procedimiento establecido para la adquisición del equipamiento incluye la definición de sus

12 Página :12 de 18 responsables y considera la participaron de los profesionales usuarios en las etapas de compra. EQ 1.1 En la institución se maneja información y se conoce la vida útil y las necesidades de reposición del equipamiento crítico para la seguridad de los usuarios (equipos de monitorización y hemodinámica, monitores desfibriladores, ventiladores fijos y de transporte, máquinas de anestesia, incubadoras) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. EQ 1.2 II. En el Hospital de Los Andes los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo. EQ-2 En la institución se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos críticos para la seguridad de los pacientes (equipos de monitorización y hemodinámica, monitores desfibriladores, ventiladores fijos y de transporte, máquinas de anestesia, incubadoras) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. EQ 2.1 En la institución se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes en las Unidades de Apoyo. En el laboratorio: contadores hematológicos; equipo de electrolitos y gases; analizador de química clínica; equipos de hormonas, inmunología y bacteriología; microscopio de fluorescencia; refrigeradores y congeladores para sangre y hemoderivados. En rayos: todos los equipos de Imagenología, de acuerdo a protocolos y responsables definidos. EQ 2.2 III. Somos una institución en la que los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas para su operación EQ-3 En la institución los equipos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operación (monitores desfibriladores, máquinas de anestesia, autoclaves, equipos de laboratorio, equipos de Imagenología, equipos de monitorización y hemodinámica, incubadoras).eq Seguridad de las Instalaciones (INS) Somos una Institución en la que las instalaciones cumplen con las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. Somos una institución en la que se avalúa periódicamente la vulnerabilidad de nuestras instalaciones. INS-1 En la institución se evalúa periódicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo de acuerdo a protocolos y responsables definidos. INS 1.1 II. Somos una institución que cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permiten la evacuación oportuna de los usuarios y el personal. INS-2 En la institución existen planes de evacuación actualizados, difundidos y sometidos a pruebas

13 Página :13 de 18 periódicas frente a los principales accidentes o siniestros, de acuerdo a protocolos y responsables definidos. INS 2.1 En la institución se mantiene la funcionalidad de la señalética de vías de evacuación de acuerdo a protocolos y responsables definidos. INS 2.2 III. En la institución las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento preventivo y se dispone de un plan de contingencias en caso de interrupción de servicios básicos. INS-3 En la institución se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y público (ascensores, calderas, sistema de aspiración y gases clínicos, techumbre, sistema de climatización para unidades y áreas clínicas relevantes) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. INS 3.1 En la institución se cuenta y se ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupción del suministro eléctrico y de agua potable, de acuerdo a protocolos y responsables definidos. INS Servicios de Apoyo (AP) Somos una Institución que provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los usuarios. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: Laboratorio Clínico (APL). En la institución los exámenes de laboratorio clínico se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los usuarios. APL-1 En la institución los exámenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APL 1.1 El laboratorio institucional norma, aplica y evalúa periódicamente los procesos de la etapa preanalítica (instrucciones de preparación del paciente; procedimientos de toma de muestra para los exámenes realizados; rotulación, conservación, traslado y criterios de rechazo de las muestras) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APL 1.2 El laboratorio institucional aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y post-analítica (técnicas de ejecución de los exámenes; protocolos de control de calidad internos; requisitos de calidad y utilización de calibradores o controles; tiempo de respuesta de exámenes) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APL 1.3 El laboratorio participa en un programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente, en todas las áreas en que el laboratorio realiza prestaciones de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APL 1.4 En el laboratorio se aseguran las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso de

14 Página :14 de 18 acuerdo a protocolos y responsables definidos. APL Farmacia (APF). En la institución se asegura que los servicios y los productos entregados por Farmacia son de la calidad requerida para la seguridad de los usuarios. APF-1 En la institución los preparados antineoplásicos y/o fórmulas de nutrición parenteral comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APF 1.1 En la institución existe una estructura organizacional de carácter técnico que define la adquisición de medicamentos (comité de farmacia) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APF 1.2 En la institución se mantiene un stock mínimo de medicamentos e insumos predefinido en las unidades de pacientes de mayor riesgo de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APF 1.3 En el hospital se utilizan procedimientos de Farmacia actualizados de las prácticas relevantes para resguardar la seguridad de los pacientes (rotulación de medicamentos; envasado de medicamentos e insumos; despacho de medicamentos e insumos; sistema de eliminación de medicamentos expirados, en mal estado o sin rotulación adecuada; sistema de reposición de stock mínimo de la unidad de farmacia) y se han definido los responsables. APF 1.4 En la institución, la Farmacia mantiene procedimientos estandarizados relacionados con medicamentos y evalúa su cumplimiento en las diferentes Unidades Clínicas (almacenamiento y conservación de medicamentos e insumos; formato de prescripción de medicamentos; solicitud de medicamentos e insumos desde unidades clínicas; devolución de medicamentos e insumos; notificación de reacciones adversas a medicamentos a la autoridad pertinente) y se han definido los responsables. APF Esterilización (APE) En la institución se asegura que los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes. APE-1 En la institución las prestaciones de esterilización comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APE 1.1 En la institución las etapas de lavado, preparación y esterilización de los materiales y elementos clínicos propiamente tal se realizan en forma centralizada. APE 1.2 En la institución el material es procesado de acuerdo a métodos de esterilización basados en las normas técnicas vigentes en la materia y se evalúa su cumplimiento (transporte de material contaminado; recepción de materiales a ser esterilizados; lavado y secado; inspección y preparación; operación de equipos de esterilización; distribución; controles de proceso) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APE 1.3

15 Página :15 de 18 En la institución el almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la materia de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APE 1.4 En la institución la desinfección de alto nivel (DAN) se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la materia y se evalúa su cumplimiento de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APE Transporte de Pacientes (APT) En la institución el transporte de pacientes se efectúa en condiciones que garantizan la seguridad de los usuarios. APT-1 En la institución los sistemas de transporte comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APT Diálisis (APD) En la institución los procedimientos de Diálisis se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los usuarios. APD-1 En la institución los procedimientos de Diálisis comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APD Radioterapia (APR) En la institución los procedimientos de Radioterapia se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los usuarios. APR-1 En la institución los procedimientos de Radioterapia comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APR Anatomía patológica (APA) En la institución los servicios de Anatomía Patológica aportan resultados confiables y oportunos. APA-1 En la institución los exámenes de Anatomía Patológica comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APA Quimioterapia (APQ) La institución provee las condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de Quimioterapia. APQ-1 En la institución los procedimientos de Quimioterapia comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APQ Imagenología (API) En la institución los procedimientos de Imagenología se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los usuarios. API-1 En la institución los procedimientos de Imagenología comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. API 1.1 En la institución los procedimientos imagenológicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras (protocolo de sedación y/o anestesia; medios de contraste endovenosos) y se han definido los responsables. API 1.2

16 Página :16 de 18 En la institución se cuenta con un sistema de evaluación de la solicitud de exámenes y entrega de indicaciones para los usuarios que se realizan procedimientos imagenológicos (requisitos de las solicitudes; indicaciones antes y después de los procedimientos imagenológicos) de acuerdo a protocolos y responsables definidos. API Kinesioterapia y Rehabilitación Kinésica (APK) La institución provee las condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitación Kinésica. APK-1 En la institución los procedimientos de Kinesioterapia y Rehabilitación Kinésica comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APK 1.1 La institución resguarda la seguridad de la atención en la aplicación de kinesioterapia respiratoria de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APK 1.2 La institución resguarda la seguridad de la atención en la aplicación de rehabilitación kinésica de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APK Medicina Transfusional (APTr) La institución provee las condiciones que garantizan la calidad de los componentes sanguíneos. APTr-1 En la institución los servicios de Medicina Transfusional comprados o en convenio con terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad. APTr 1.1 En la institución se aplican procedimientos para que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes (determinación de grupos A, B, O y Rh D y detección de anticuerpos irregulares; eliminación de hemocomponentes no aptos para transfusión; condiciones de almacenamiento y transporte de componentes sanguíneos; gestión de stock; estudios de compatibilidad donante/paciente; control A, B, 0 y Rh D pre-transfusional; administración de transfusiones; vigilancia activa de eventos adversos asociados a las transfusiones de componentes sanguíneos) y se han definido los responsables. APTr 1.2 En la institución se utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APTr Atención de Donantes (APDs) La institución provee las condiciones de seguridad en el proceso de donación de sangre. APDs-1 En la institución se aplican procedimientos para que la donación de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad de acuerdo a protocolos y responsables definidos. APDs Elaboración y control de Documentos normativos (DOC) Somos una Institución en la que los documentos que forman parte del Modelo de Mejoramiento Continuo de Calidad están sujetos a normas en cuanto a su elaboración, revisión, aprobación, control y difusión, de tal modo de garantizar que lo que se ha escrito corresponde a lo que se hace, y éstos sean conocidos, revisados cada vez que se requiera y aplicados por los

17 Página :17 de 18 funcionarios. Para cumplir con este estándar hemos implementado o estamos implementando acciones sobre los siguientes procesos: I. En la institución los documentos que forman parte del sistema de Mejoramiento Continuo de la Calidad y seguridad del Paciente se elaboran, revisan, aprueban, controlan y se difunden en base a una normativa institucional y se han definido los responsables. DOC.1 En el hospital los documentos normativos para su elaboración y control se rigen por la Norma Elaboración y Control de Documentos Normativos, UACNOR vigente a la fecha. 6. Referencias: Manual del Estándar General del Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada. MINSAL Agosto de 2009 Norma- ISO Sistemas de Gestión de la Calidad Requisitos 7. Distribución: Subdirección Médica Subdirección de Administración y Finanzas Subdirección de Gestión de Enfermería Subdirección de Gestión de Matronería Jefes Centros de Responsabilidad Auditor Médico Secretaria Universidad de Valparaíso Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente Biblioteca Virtual MARIA ALEJANDRA CARVALLO GONZALEZ DIRECTORA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS LOS ANDES.

18 Página :18 de 18 Revisión Registro de Modificaciones Memorando que dispone (si corresponde) Nº Detalle Nº Fecha 01 Elaboración de la normativa y política de calidad 02 Actualización y modificación de alcance 06 Noviembre Actualización por cambio de siglas y programas 02 Octubre 2014