INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE BIOTECNOLOGÍA

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1 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE BIOTECNOLOGÍA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE EQUIPO MÉDICO EN BASE A NORMATIVIDAD NACIONAL E INTERNACIONAL TRABAJO ESCRITO CORRESPONDIENTE A LA OPCIÓN DE TITULACIÓN CURRICULAR EN LA MODALIDAD DE: ESTANCIA INDUSTRIAL QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE INGENIERO BIOMÉDICO PRESENTAN: GUSTAVO HERRERA JOSÉ YAEL BERENICE SANTIAGO CABALLERO DIRIGIDA POR: ING. XÓCHITL SOLANO ROBERT DRA. SANDRA VÁZQUEZ ROMERO México, D. F. Julio 2015

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3 Proyecto de Titulación Estancia Industrial

4 SUBDIRECCIÓN ACADÉMICA ACTA DE TRABAJO ESCRITO En la Ciudad de México el día 10 de Julio del 2015, siendo las 9:00 se reunieron los

5 Proyecto de Titulación Estancia Industrial

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7 Proyecto de Titulación Estancia Industrial AGRADECIMIENTOS A DIOS Y A LA VIDA POR PERMITIRNOS ESTAR AQUÍ, POR DONDE HEMOS ESTADO, DONDE ESTAREMOS, POR PERMITIRNOS AMAR, DISFRUTAR, CONOCER, APRENDER Y SUPERARNOS. A NUESTRAS FAMILIAS POR TODO SU AMOR, CARIÑO, APOYO Y COMPRESIÓN, POR ACOMPAÑARNOS Y GUIARNOS EN TODO MOMENTO, POR TODO SU ESFUERZO PARA VERNOS EN ESTE CAMINO Y ENSEÑARNOS TODO LO QUE SOMOS AHORA. GRACIAS POR TODO. AL INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL POR ABRIRNOS SUS PUERTAS Y PROVEERNOS LAS HERRAMIENTAS Y BASES PARA HACER DE NOSOTROS PROFESIONISTAS Y PERSONAS DE BIEN, POR PREPARARNOS CONTRA LAS ADVERSIDADES Y RETOS ASÍ COMO LOS LOGROS QUE SE NOS PRESENTEN. A LA UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE BIOTECNOLOGÍA POR SER NUESTRO SEGUNDO HOGAR ESTOS CINCO AÑOS, POR ENSEÑARNOS A AMAR Y RESPETAR AÚN MÁS NUESTRA CARRERA, POR BRINDARNOS TANTAS OPORTUNIDADES Y POR ENSEÑARNOS A SIEMPRE BUSCAR LA FELICIDAD DURANTE EL EJERCICIO DE NUESTRA PROFESIÓN. A LA INGENIERA XÓCHITL SOLANO POR DARNOS LA OPORTUNIDAD DE INTEGRARNOS A SU DEPARTAMENTO, POR PERMITIRNOS APRENDER Y SUPERARNOS Y ABRIRNOS PUERTAS MÁS ALLÁ DE ESTE GRAN TRABAJO QUE REALIZAMOS JUNTOS. MUCHAS GRACIAS LO RECORDAREMOS SIEMPRE.

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9 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES Misión Visión Valores Ubicación MARCO TEÓRICO Calidad Calidad en la atención Hospitalaria Certificación Hospitalaria Consejo Nacional de Salubridad Joint Comission International Normatividad Oficial Mexicana JUSTIFICACIÓN Ámbito económico OBJETIVOS Objetivo General Objetivos Particulares METODOLOGÍA RESULTADOS Normatividad Nacional NOM 229-SSA Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico con Rayos X NOM 025-SSA Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos NOM-007-SSA Para la organización y funcionamiento de los Laboratorios Clínicos NOM-003-SSA para la práctica de hemodiálisis NOM-022-SSA Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos NOM-026-SSA Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria NOM 027-SSA Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica NOM 253-SSA Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos NOM 006-SSA Para la práctica de la anestesiología i

10 NOM 016-SSA Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada NOM 017-STPS-2008 Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo Normatividad Internacional ANÁLISIS DE RESULTADOS CONCLUSIONES REFERENCIAS ANEXOS ANEXO 1 PROCESO ECONÓMICO ADMINISTRATIVO ANEXO 2 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-229-SSA ANEXO 3 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-025-SSA ANEXO 4 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-007-SSA ANEXO 5 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-003-SSA ANEXO 6 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-026-SSA ANEXO 7 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-027-SSA ANEXO 8 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-253-SSA ANEXO 9 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-006-SSA ANEXO 10 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-016-SSA ANEXO 11 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-017-STPS ANEXO 12 REPORTE DE INCIDENCIAS DE POR EQUIPO (Extracto) ANEXO 13 CLASIFICACIÓN DE EQUIPO MÉDICO HAL (Extracto) ii

11 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1 ORGANIGRAMA GENERAL DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA... 4 FIGURA 2 MAPA DE UBICACIÓN. HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA... 5 FIGURA 3 METODOLOGÍA SEGUIDA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE CALIDAD EN BASE A NORMATIVIDAD FIGURA 4 EJEMPLO DE LISTA DE VERIFICACIÓN CHECKLIST Y LA SELECCIÓN DE NUMERALES FIGURA 5 RESULTADOS DE LA VERIFICACIÓN DE DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN FIGURA 6 RELACIÓN DE MANUALES DE EQUIPO DE IMAGENOLOGÍA INVENTARIADOS Y CLASIFICADOS FIGURA 7 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-229-SSA FIGURA 8 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-229-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 9 RESULTADOS GENERALES DE RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-229-SSA FIGURA 10 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DE SERVICIOS DE TERAPIA INTENSIVA DE ACUERDO A NOM-025-SSA Y NOM-016-SSA FIGURA 11 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-025-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 12 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-025-SSA REFERENTE A APÉNDICES DE EQUIPAMIENTO DE ÁREAS FIGURA 13 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-007-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 14 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-007-SSA REFERENTE A APÉNDICES DE EQUIPAMIENTO DE ÁREAS FIGURA 15 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-003-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 16 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN DE LA NOM 022 SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 17 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN DE LA NOM 026-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 18 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN DE LA NOM-026-SSA REFERENTE AL APÉNDICE H (UNIDAD QUIRÚRGICA) FIGURA 19 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-027-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 20 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-027-SSA REFRENTE AL EQUIPAMIENTO ESPECIFICADO EN EL APÉNDICE B NORMATIVO FIGURA 21 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-253-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 22 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-006-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 23 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LOS APÉNDICES DE LA NOM-006-SSA FIGURA 24 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-016-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 25 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES DE LA NOM-016- SSA iii

12 FIGURA 26 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DE ACUERDO AL APÉNDICE G DE LA NOM-016-SSA FIGURA 27 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-017-STPS-2008 POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA FIGURA 28 DIAGRAMA DE FLUJO UTILIZADO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE RIESGO DE LOS EQUIPOS Y CÓDIGO DE COLORES APLICADO DENTRO DEL INVENTARIO FIGURA 29 INCREMENTO EN LOS PORCENTAJES DE CUMPLIMIENTO GENERAL DE LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS Y APÉNDICES NORMATIVOS iv

13 ÍNDICE DE TABLAS TABLA 1 RELACIÓN DE NORMAS OFICIALES Y SERVICIOS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 2 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN GENERAL DE NOM-229-SSA SOBRE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 3 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-229-SSA DE LOS SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 4 EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO MEDIANTE RAYOS X DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 5 RESULTADOS DE LOS ÚLTIMOS CONTROLES DE CALIDAD APLICADOS A LOS EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO MEDIANTE RAYOS X DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 6 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN GENERAL DE LA NOM-229-SSA SOBRE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 7 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-229-SSA DE LOS SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA TABLA 8RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-025-SSA DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 9 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA EL EQUIPAMIENTO DE ÁREAS DE CUIDADOS INTENSIVOS TABLA 10 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-025-SSA TABLA 11 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA EL EQUIPAMIENTO DE ÁREAS DE CUIDADOS INTENSIVOS TABLA 12 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-007-SSA PARA EL SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 13 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS TABLA 14 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-007-SSA TABLA 15 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO TABLA 16 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-003-SSA DEL SERVICIO DE HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 17 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN GENERAL DE LA NOM-003-SSA SOBRE EL SERVICIO DE HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 18 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-022-SSA PARA ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA DE INFUSIÓN DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 19 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-026-SSA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA AMBULATORIA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA v

14 TABLA 20 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-027-SSA PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 21 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE URGENCIAS TABLA 22. RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN GENERAL DE LA NOM-027-SSA SOBRE EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 23 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE URGENCIAS TABLA 24 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-253-SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 25 REQUISITOS MÍNIMOS PARA EL CONTROL DE OTROS EQUIPOS DE ACUERDO A LA NOM-253-SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE TABLA 26 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-253-SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 27 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-006-SSA PARA LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 27 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-006-SSA PARA LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA (CONTINUACIÓN) TABLA 28 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA LOS SERVICIOS DONDE SE REALICE LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA TABLA 29 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-006-SSA PARA LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 30 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA LOS SERVICIOS DONDE SE REALICE LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA TABLA 31 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-016-SSA SOBRE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 32 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS REFERENTE A EL EQUIPAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-016-SSA TABLA 33 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN PARA LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA REFERENTE AL APÉNDICE G NORMATIVO LA NOM-016-SSA TABLA 34 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-016-SSA PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 35 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-016-SSA TABLA 36 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO AL APÉNDICE G NORMATIVO LA NOM-016-SSA vi

15 TABLA 37 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA LOS SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-017-STPS TABLA 38 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA LOS SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-017-STPS TABLA 39 ESTÁNDARES PARA MANTENIMIENTO DE EQUIPO PARA CMS TABLA 40 CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO A LA FUNCIÓN TABLA 41 VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO AL RIESGO DURANTE SU APLICACIÓN TABLA 42 VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO A SU MANTENIMIENTO TABLA 43 VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO A LOS ANTECEDENTES DE AVERÍAS TABLA 44 CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS EN BASE A SU FUNCIÓN DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 45 CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS EN BASE AL RIESGO ASOCIADO A SU UTILIZACIÓN DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA TABLA 46 DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS REALIZADOS POR EL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA PARA EL REGISTRO EN LAS ÓRDENES DE SERVICIO REALIZADAS TABLA 47 LISTA DE APARTADOS PERTENECIENTES A LA NOM-229-SSA DE LOS SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA, CUYA RESPONSABILIDAD COMPETE EXCLUSIVAMENTE AL ÁREA DE BIÓMEDICA TABLA 48 PORCENTAJES GENERALES DE NORMAS Y APÉNDICE NORMATIVOS Y SU INCREMENTO GENERAL TABLA 49 PLAN DE MEJORA DE PROYECTO vii

16 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ACC: Acceso y continuidad de la atención. AOP: Evaluación de pacientes. ASC: Anestesia y atención quirúrgica. CAHs: Hospitales de Acceso Crítico. CENETEC: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CMS: Centros de Servicios Médicos. COFEPRIS: Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. COP: Atención de pacientes. DOF: Diario Oficial de la Federación. EADMS: Eventos Adversos Asociados a Dispositivos Médicos FMS: Gestión y seguridad de las instalaciones. GLD: Gobierno, liderazgo y dirección. ISES: Institución de Seguros Especializada en Salud. JC: Joint Comission. MCI: Manejo de la comunicación y la información. MMU: Manejo y uso de medicamentos. NHS: National Health Service NOM: Norma Oficial Mexicana. OMS: Organización Mundial de la Salud. OPS: Organización Panamericana de la Salud. PCI: Prevención y control de infecciones. PFE: Educación del paciente y de su familia. PRF: Derechos del paciente y de su familia. QPS: Mejora de la calidad y seguridad del paciente. SAD: Servicios Auxiliares de Diagnóstico. SQE: Calificaciones y educación del personal. viii

17 Implementación de un programa para el aseguramiento de la calidad de equipo médico en base a normatividad nacional e internacional 1. INTRODUCCIÓN La calidad es una cualidad que toda organización persigue con el fin de contribuir con un servicio o producto cuyas características son capaces de satisfacer las necesidades de una población o sector de la población, para esto siempre es necesaria la estandarización de los requerimientos para homogeneizar la medición de la calidad de las organizaciones. Las auditorías de calidad realizan la evaluación de los requisitos básicos para la garantía de la calidad, evaluando procedimientos desde la planeación y ejecución de los servicios (Gryna, 2007), considerando la gran cantidad de organizaciones que realizan servicios se implementan estándares para grupos de servicios. Los hospitales son parte integrante de la organización médica social, cuya función es proporcionar a la población atención médica integral, siendo prestador de servicios directamente relacionados con la salud, debiéndose considerar en su organización no solo las buenas prácticas médicas, sino también su planeación, organización, gestión de recursos y disposición de los mismos, ya que puede considerarse como un riesgo potencial. Para ello se debe garantizar la calidad en los servicios de salud, para lo cual existen normativas y estándares específicos para su medición y garantía establecidos por instituciones oficiales de salud tanto a nivel nacional como internacional. El cumplimiento de estos requerimientos garantiza la calidad en todos los procesos, brindando beneficios en primer lugar a los usuarios de este y a la organización como tal. 1

18 En este trabajo se desarrolla el proceso de implementación de un programa de aseguramiento de calidad en el Hospital Ángeles Lindavista como proceso previo a la acreditación. 2. ANTECEDENTES El programa para el aseguramiento de la calidad mencionado en este trabajo fue implementado en el Hospital Ángeles Lindavista, una institución de salud privada perteneciente al Grupo Ángeles Servicios de Salud. Grupo Ángeles Servicios de Salud es una empresa 100% mexicana que apoya al sector médico privado desde 1986 en México. Dada su trayectoria, esté cuenta con 28 centros hospitalarios en el país, ya sea en el Distrito Federal como en el Interior de la República Mexicana, 234 quirófanos, 2,554 habitaciones y una plantilla de 12,700 colaboradores y 15,000 médicos especialistas. El Hospital Ángeles Lindavista fue inaugurado en Enero de 2009 como una institución con la capacidad de proveer servicios de salud de tercer nivel en la Zona Norte, poniendo a disposición de la población infraestructura, equipamiento y tecnología para diagnóstico y tratamiento El Hospital actualmente cuenta con los servicios de Apoyo Respiratorio, Audiología, Cunas, Densitometría Ósea, Imagenología, Fisiología Cardiovascular, Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal, Hemodinamia, Laboratorio Clínico, Laboratorio de Anatomía Patológica, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética, Tomografía, Tomografía por Emisión de Positrones (PET/CT), Unidad de Cirugía Ambulatoria, Unidad de Fisiología Digestiva, Unidad de Terapia Intensiva, Intermedia, Unidad Integral de Diagnóstico y Urgencias. Para un hospital es de gran importancia la certificación en la calidad de los servicios proporcionados, con el fin de garantizar la seguridad del paciente al 2

19 realizarse estos servicios bajo buenas prácticas y con los recursos adecuados y de calidad. La acreditación involucra la verificación de parámetros de atención y seguridad de pacientes así como la gestión del propio establecimiento, apartados descritos más adelante. El Departamento de Ingeniería Biomédica de la Unidad Hospitalaria es responsable de la verificación y cumplimiento de la normatividad hospitalaria aplicable al departamento para la mejora de la calidad del servicio en cuanto a equipamiento y acciones aplicables al mismo, entrando de manera directa en la gestión y seguridad de las instalaciones. El Hospital Ángeles Lindavista fue evaluado en Enero 2011 por el Consejo Nacional de Salubridad, donde se verificó el grado de cumplimiento de los estándares vigentes, bajo el cargo de doctores, licenciados e ingenieros como auditores conforme a las Normas de Auditoría para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica publicadas por el Consejo de Salubridad General, obteniendo una calificación general de 9.4. La vigencia del Certificado corresponde a 3 años por lo cual se planea la solicitud de la auditoría para el año En esta auditoría se obtuvieron calificaciones elevadas para los estándares Centrados en el Paciente y Centrados en la Gestión, sin embargo se basa en su correcta y constante implementación y corrección de observaciones para un proceso de mejora continua. 3

20 2.1 Organigrama La organización actual del Hospital se conforma de acuerdo a la Figura 1, donde se puede observar que la estructura general es por medio de cinco direcciones especializadas en las diferentes ramas que componen la organización: Servicios Clínicos, Operaciones, Médica, Enfermería y Administración. El Departamento de Ingeniería Biomédica se encuentra a cargo de la Dirección de Operaciones. Dirección General Dirección de Servicios Clínicos Dirección de Operaciones Dirección Médica Dirección de Enfermería Dirección de Administración y Finanzas Ingeniería Biomédica Mantenimiento FIGURA 1 ORGANIGRAMA GENERAL DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Tomado de Manual de Organización del Hospital Ángeles Lindavista 2.2 Misión El Hospital Ángeles Lindavista tiene como misión proporcionar servicios de salud mediante el uso alta tecnología y personal médico altamente capacitado ofreciendo calidad en el servicio y calidez en la atención. 2.3 Visión La visión de la unidad es ser el sistema de salud privado mejor integrado y con cobertura nacional, siendo reconocido por su alta preparación y la capacidad profesional, su plataforma de alta tecnología en servicios clínicos y por su sobresaliente servicio y la atención más cálida del sector salud. 2.4 Valores 4 El Grupo Ángeles procura establecer dentro de su equipo de trabajo y al exterior, una relación de confianza fincada en tres valores fundamentales:

21 Trabajo Honestidad Compromiso 2.5 Ubicación El Hospital Ángeles Lindavista se encuentra ubicado en la Calle Río Bamba No. 639 Col. Magdalena de las Salinas Del. Gustavo A. Madero C.P (Véase Figura 2), con el siguiente contacto: Teléfono: (55) Desde el Interior: 01 (55) FIGURA 2 MAPA DE UBICACIÓN. HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Tomada de Google Maps 5

22 3. MARCO TEÓRICO 3.1 Calidad La perspectiva de la calidad ha cambiado a lo largo del tiempo, por lo cual es imprescindible conocer su concepto, ya que todas nuestras actividades así como todas las organizaciones se rigen bajo normas y estándares para obtenerla en sus procedimientos o productos. La calidad se define como la totalidad de características de una entidad que se relaciona con su capacidad para satisfacer las necesidades establecidas y las implícitas de acuerdo a la Organización Internacional para la Estandarización (ISO), lo que hace referencia a la cobertura de la necesidad del cliente y su satisfacción por parte de las características de la organización, siendo los fundamentales para la obtención de la calidad (Gryna, 2007). Por otro lado la calidad de acuerdo a la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) es el grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos preestablecidos (SSA, 2012), siendo en este caso el cumplimiento específico de requisitos para la calidad, estando estos requisitos estandarizados y en función de la seguridad y satisfacción del cliente. 3.2 Calidad en la atención Hospitalaria De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, un hospital es parte integrante de la organización médica social, cuya función es proporcionar a la población atención médica completa y como un centro para la preparación y adiestramiento de personal de la salud y campo de investigación (OMS, 2015), por lo que un hospital brinda atención médica en sus cuatro fases: Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación. 6

23 La atención a la salud hace referencia al conjunto de servicios que son proporcionados con el objetivo de proteger, promover y restaurar la salud, con la intervención sistemática de recursos, este sistema de atención debe buscar la mejora continua en seis área o dimensiones de la calidad, la atención debe de ser segura, oportuna, efectiva, eficiente, equitativa y centrada en el paciente (OMS, 2006). En general, la atención proporcionada debe ser efectiva, es decir debe estar basada en la necesidad, justificada y con obtención de resultados de mejora, así como debe ser eficiente al maximizar los recursos evitando el desperdicio de los mismos. El tiempo y lugar son factores importantes al proveer el servicio, se deben minimizar las demoras innecesarias y dañinas para el paciente. La calidad no debe variar a causa de razones personales o características individuales del paciente, así como se debe considerar y respetar la ideología de los usuarios. Por último, un aspecto de la calidad en los servicios de salud es la seguridad, esta debe proporcionarse de manera que los riesgos y daños al paciente sean mínimos. Las características mencionadas son la base para las evaluaciones de los servicios prestados por una organización. El aseguramiento de la calidad es el conjunto de actividades sistemáticas planeadas que lleva a cabo una organización, con el fin de que el producto o servicio proporcionado al cliente cumpla con los requisitos de calidad especificados (Gryna, 2007). La implementación de un sistema de aseguramiento de la calidad supone muchas ventajas para la organización, desde la reducción de costos por procesos ineficientes, disminución de riesgos a personal, hasta el prestigio en el ámbito empresarial. 3.3 Certificación Hospitalaria. Como toda organización, los hospitales deben garantizar la calidad en los servicios proporcionados, más aún por interactuar de manera directa con la salud de pacientes, lo cual se avala mediante los procesos de certificación de calidad. 7

24 3.4 Consejo Nacional de Salubridad La certificación Hospitalaria es el proceso mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la atención médica y seguridad a los pacientes (Consejo Nacional de Salubridad, 2012). Los estándares verificados durante las certificaciones son expectativas de desempeño, de infraestructura, funciones o procesos, los cuales deben estar implementados para garantizar la calidad y seguridad de los servicios dados por una organización. Un hospital como organización debe garantizar el cumplimiento de estándares específicos para los servicios que proporciona. La clasificación de los estándares para certificación 2012 se establece en tres secciones, la primera referente a la Seguridad del Paciente siendo una meta internacional abarcando la identificación correcta de los pacientes, la seguridad de los medicamentos de alto riesgo y de la práctica quirúrgica. Las metas internacionales para la seguridad del paciente son: Identificar correctamente a los pacientes Mejorar la comunicación efectiva Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas 8 La segunda sección es totalmente centrada en el paciente, incluyendo la atención como tal, los derechos de los pacientes, su evaluación, manejo de medicamentos, anestésicos, atención quirúrgica y educación del paciente y familiares. Los Estándares Centrados en el Paciente son: Acceso y continuidad de la atención (ACC)

25 Derechos del paciente y de su familia (PRF) Evaluación de pacientes (AOP) Servicios Auxiliares de Diagnóstico (SAD) Atención de pacientes (COP) Anestesia y atención quirúrgica (ASC) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Educación del paciente y de su familia (PFE) Por último la tercera sección se centra en la gestión del establecimiento de atención médica, la cual incluye los apartados siguientes: Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) Prevención y control de infecciones (PCI) Gobierno, liderazgo y dirección (GLD) Gestión y seguridad de las instalaciones (FMS) Calificaciones y educación del personal (SQE) Manejo de la comunicación y la información (MCI) Los estándares correspondientes a este trabajo son los QPS y FMS referentes a la mejora de la calidad y seguridad del paciente y a la gestión y seguridad de instalaciones, siendo el Departamento de Ingeniería Biomédica parte importante para la garantía de la seguridad de los pacientes en referencia a equipo médico e identificación de riesgos, así como a la adecuada gestión del equipo en las instalaciones de cada área del hospital. Los estándares de calidad antes mencionados son calificados, en base a sus elementos tangibles durante un proceso de auditoría, incluyen lo que es necesario cumplir para cumplir el estándar absolutamente. Estos elementos se califican conforme a una escala, evaluando su cumplimiento total, parcial, nulo o especificando el descarte del mismo de acuerdo a la situación o características del Hospital, evitando así una disminución de la evaluación y obteniendo adecuadamente el porcentaje de cumplimiento. 9

26 proporcional. Se pueden establecer los siguientes valores para calificación o un valor NA (sin valor): No aplica el elemento medible. Cero (0): No cumple. Cinco (5): Cumple parcialmente. Diez (10): Cumple totalmente. Con fin de promover la mejora continua y mantener en verificación constante a los centros de atención médica, la vigencia del Certificado corresponde a 3 años al haber obtenido una calificación aprobatoria mínima de 8.4 con el compromiso de que al término de dicha vigencia deberá recertificarse con una calificación general aprobatoria superior, de lo contrario, la Comisión le otorga un plazo perentorio de 6 meses al hospital para que demuestre el cumplimiento de la calificación requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la Comisión lo dictaminará como una unidad No Certificada Joint Comission International La Joint Comission International es una organización independiente sin fines de lucro, la cual se encarga de acreditar y certificar a instituciones de servicios de salud, lo cual la hace una organización reconocida a nivel mundial, cuya misión es la mejora continua del cuidado de la salud para el público. Esto lo logra mediante la elaboración de estándares de calidad para la Acreditación de Centros Sanitarios (jointcomission.org). Los estándares son divididos en cuanto a su relación con el paciente; es decir en funciones Centradas en los pacientes y funciones Centradas en la Organización, donde el primero involucra la aplicación adecuada de los derechos y la asistencia médica en general, mientras que las funciones de la organización involucran la propia gestión de los recursos de la organización; siendo indispensables para prestar los servicios de atención (Rico, 2001). 10

27 Esta organización establece los estándares anuales de certificación para su revisión por las organizaciones interesadas en obtener la certificación, además sugiere la ejecución de una autoevaluación, una vez que sean conocidos los requisitos se necesitan determinar las áreas de incumplimiento para la aplicación de cambios correctamente planeados, de modo que esté en cumplimiento al momento de la inspección de acreditación y pueda solicitarse la acreditación. Esta situación es abordada en el proyecto al implementar un programa de aseguramiento de la calidad con este fin Normatividad Oficial Mexicana De acuerdo a la Ley Federal sobre Metrología y Normalización Artículo 3, se define a la Norma Oficial Mexicana como: la regulación técnica de observancia obligatoria expedida por las dependencias competentes, conforme a las finalidades establecidas en el artículo 40, que establece reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación, sistema, actividad, servicio o método de producción u operación, así como aquellas relativas a terminología, simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que se refieran a su cumplimiento o aplicación; (Secretaría General, 2009). Como se menciona el Artículo 40 de la Ley anterior, establece la finalidad de las normas oficiales mexicanas, la cual es establecer las características y/o especificaciones que debe reunir un producto, proceso y prestación de servicios generalizados al consumidor cuando estos sean considerado un riesgo de seguridad o a la salud humana, animal, medio ambiental y laboral, así como especificaciones relacionadas con instrumentos de medición, patrones de medida, verificación, calibración, procedimientos de envase, embalaje y etiquetado, entre otras. En el año 2001 se creó la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en substitución a la Subsecretaria de Regulación y Fomento 11

28 Sanitario para ejercer responsabilidad en la regulación, control y fomento sanitarios en términos de la Ley de Salud Artículo 17bis. De acuerdo a este Artículo, la COFEPRIS tiene a cargo, las siguientes disposiciones (DOF, 2003): Identificación y Evaluación de Riesgos a la salud humana en establecimientos donde se manejen residuos peligrosos. Proponer protección e instrumentación contra riesgos sanitarios dirigidos a establecimientos de salud. Elaborar y expedir normas oficiales mexicanas referentes a productos, actividades, servicios y establecimientos de su competencia. Evaluar, expedir y revocar autorizaciones. Expedir certificados oficiales sanitarios en cuanto a procedimientos, productos, instalaciones, dado sea el caso. Control y vigilancia sanitaria en los productos de importación y exportación, así como su uso, mantenimiento y disposición final Control y vigilancia sanitaria de la publicidad de actividades, productos y servicios. La elaboración y expedición de normas oficiales mexicanas compete a la COFEPRIS así como su regulación y la verificación de su aplicación, estas normas tienen relevancia en el grado de que su finalidad es la regulación de procesos o instalaciones para la garantía de la calidad. De acuerdo a la COFEPRIS la certificación es un procedimiento por el cual se asegura que un producto, proceso, sistema o servicio se ajusta las normas de organismos oficiales ya sea nacional o internacional, por lo cual la implementación del cumplimiento de las normas competentes debe ser verificada al ser una institución de salud. Las Normas Oficiales Mexicanas se identifican por un título general y un número de la manera siguiente: NOM- 016 SSA

29 Las siglas NOM dadas por Norma Oficial Mexicana, al ser un proyecto de norma anteceden las letras PROY. Un número de tres dígitos. Las siglas de la dependencia relacionada con la norma y el número de comité que las revisa; las entidades pueden ser por ejemplo la Secretaría de Salud (SSA), la Secretaría de Trabajo y Previsión Social (STPS). El año de publicación en el Diario Oficial de la Federación en 4 dígitos Estas normas, proyectos de norma y modificaciones son publicadas en el Diario Oficial de la Federación para el uso público de organizaciones en la materia de su competencia, así como en el portal de la COFEPRIS para su consulta. El proyecto está dirigido en parte a la verificación de normatividad aplicable a organizaciones de salud especificando a gestión de equipo médico. Las normas referidas en este documento son las siguientes: NOM 229-SSA Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. NOM 016-SSA Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. NOM 025-SSA Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. NOM 027-SSA Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica NOM 253-SSA Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. NOM 007-SSA Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos. 13

30 NOM 003-SSA Para la práctica de hemodiálisis NOM 006-SSA Para la práctica de la anestesiología. NOM 017-STPS-2008 Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo. NOM 020-STPS-2011 Recipientes sujetos a presión, recipientes criogénicos y generadores de vapor o calderas - Funcionamiento - Condiciones de Seguridad. NOM 026 SSA Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria. NOM 022 SSA Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos. 4. JUSTIFICACIÓN Un Hospital como organización con fines de proporcionar atención a la salud tiene como obligación la calidad en los servicios proporcionados, lo cual se ve reflejado en el cumplimiento de los estándares durante el Proceso de Acreditación. El proceso de Acreditación pretende la evaluación cuantitativa y cualitativa de las técnicas, funciones e infraestructura con las que cuenta la organización, por lo que la verificación de la normatividad nacional existente, así como el cumplimiento de los estándares internacionales propuestos por la Joint Comission, provee un panorama general de la situación de la organización, permitiendo la identificación de posibles áreas de oportunidad para la mejora de la calidad y seguridad en la atención del paciente con la aplicación de correcciones en referencia a equipo médico y su gestión. El riesgo de incidentes debido a la práctica médica así como a equipamiento está presente en toda institución de salud, bajo las condiciones de seguridad al paciente correctamente implementadas tanto médicas como de gestión administrativa, hospitalaria y de la tecnología médica estas pueden ser minimizadas. El cumplimiento de estándares y normatividad nos permiten reducir daños o lesiones a pacientes tanto por intervención o exposición. De acuerdo a datos internacionales se encuentra que la omisión de mantenimiento preventivo a equipo médico, la 14

31 diminución de su desempeño o funcionalidad y el uso incorrecto de los mismos son causas principales de lesiones a pacientes o un riesgo potencial (Marín, 2010). En cuanto a riesgo la OMS reporta de manera anual más de un millón de Eventos Adversos Asociados a Dispositivos Médicos (EADMS) en Estados Unidos, además de reportar hasta la mitad de los equipos en estado inutilizable o parcialmente inutilizable en varios países (OMS, 2007); de manera similar la institución de salud de Reino Unido el National Health Service (NHS) reporta 400 EADMS anualmente (Department of Health, 2000), siendo cifras significativas para el riesgo asociado en Instituciones de Salud. Por otro lado la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indica que entre el 50% y 70% de los incidentes con dispositivos médicos tienen como origen errores de ensamblaje, de conexión, la supresión de alarmas y fallas en el monitoreo del paciente (Hernández, 2008). Dichas estadísticas refieren a la relevancia del equipo médico para la seguridad y salud del paciente y por ende de la acreditación en cuanto a gestión de equipo médico e instalaciones. 4.1 Ámbito económico Una vez conocido el aspecto principal del aseguramiento de la calidad y seguridad del paciente, se debe considerar el aspecto empresarial y las ventajas competitivas que ofrece la obtención de la acreditación a un establecimiento privado como son los Hospitales Ángeles. Mediante la acreditación hospitalaria el establecimiento obtiene evidencia del cumplimiento de estándares referentes a la seguridad de los pacientes y personal, calidad en la atención, seguridad hospitalaria, normatividad vigente y políticas nacionales prioritarias en salud, estableciendo un compromiso con la mejora continua y reforzando la imagen institucional a los usuarios y población en general, como una organización bajo estándares de alta calidad y competitivo internacionalmente 15

32 A su vez al tratarse de una organización de salud privada se obtiene la opción de formar parte de una Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES), tener el reconocimiento y negocio con Aseguradoras, la participación en los procesos de licitación de servicios de atención médica convocados por la Administración Pública en cualquier orden del gobierno y el permiso de incorporación a la estrategia nacional de Turismo Médico. La obtención de la acreditación por parte de las Instituciones en Salud provee variedad de beneficios tanto para el paciente como usuario como para el mismo reconocimiento de la organización. Uno de los mercados más importantes del Hospital se centra en la atención de pacientes asegurados, sin embargo este es viable únicamente a través de la obtención de la certificación hospitalaria emitida por las autoridades sanitarias. Este punto se considera significativo para la certificación continua de los servicios ofrecidos en el hospital. La verificación de normatividad hospitalaria competente al Departamento de Ingeniería Biomédica nos permite la obtención de un porcentaje mayor mediante un proceso de Evaluación-Corrección previa al proceso de acreditación para la obtención de un mayor porcentaje de cumplimiento, basándonos en los resultados anteriores de acreditación de la Unidad. 5. OBJETIVOS 5.1 Objetivo General Implementar un programa de aseguramiento de la calidad dentro del departamento de Ingeniería Biomédica del Hospital Ángeles Lindavista conforme a normatividad nacional y estándares internacionales referente a equipamiento y su gestión. 16

33 5.2 Objetivos Particulares Determinar la situación actual de los servicios de atención a la salud del Hospital conforme al plan interno de certificación mediante la verificación de normatividad nacional correspondiente en referencia a equipamiento y gestión de la tecnología. Implementación de acciones de mejora para las áreas del Hospital que incumplen la normatividad nacional vigente respecto a equipo médico. Verificar el cumplimiento de los estándares propuestos por la Joint Comission para la acreditación 2015 referentes a inventario y clasificación de equipo para Centros de Servicio Médico para la implementación de acciones de mejora. 6. METODOLOGÍA El proyecto sigue la metodología que se muestra a continuación en la Figura 3. Como primer paso se realizó la consulta de las Normas Oficiales Mexicanas dentro de la base de datos del Diario Oficial de la Federación, las cuales son de acceso público y pueden consultarse en el siguiente portal En función de cerciorarse de las normas a consultarse se debe examinar la base de datos de libre acceso del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), donde se encuentran compiladas aquellas Normas Oficiales Mexicanas referentes a tecnología y salud, esta se encuentra en el portal del Centro Una vez consultadas las Normas Oficiales Mexicanas referentes a Tecnología y Salud, se realizó la revisión de contenido de las normas oficiales aplicables al Hospital considerando los servicios que ofrece. 17

34 Se proporcionaron Hojas de Verificación por el Departamento de Calidad de acuerdo a las normas seleccionadas en su programa, de las cuales su formato consta principalmente del numeral normativo y su descripción y la calificación a asignar, así como la aplicación de las funciones necesarias para la obtención del porcentaje de cumplimiento por apartado y total de la norma; a partir de estas listas y la selección de las normas oficiales aplicables se resaltó aquellos requisitos que competen al Departamento de Ingeniería Biomédica en referencia a gestión de tecnología médica. Posteriormente se implementó la verificación de las áreas hospitalarias de acuerdo a la normatividad y mediante las Hojas de verificación, asignando a los numerales competentes una calificación total, parcial, nula o dado el caso su no aplicación de manera objetiva, obteniendo un análisis cuantitativo del cumplimiento de la normatividad del Departamento de Ingeniería Biomédica en cada servicio Consultar la base de datos del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud y el Diario Oficial de la Federación en referencia a las normas oficiales mexicanas. Revisar y seleccionar las normas oficiales mexicanas aplicables a los servicios de la unidad médica. Seleccionar los numerales competentes al Departamento de Ingeniería Biomédica de la lista de verificación (checklist) por norma. Verificar el cumplimiento del hospital respecto a las normas seleccionadas. Evaluar los incumplimientos por norma e implementar las acciones de corrección consentidas previamente por la Jefatura del Departamento de Ingeniería Biomédica. Generar un informe de incumplimientos finales por norma, resultando en áreas de oportunidad para el Hopsital. Realizar la consulta y verificación del cumplimiento de los estándares proporcionados por la Joint Comission para Certificación Hospitalaria referente a inventario y clasificación de equipo. 8 Evaluar los incumplimientos de los estándares e implementar las acciones de corrección consentidas previamente por la Jefatura del Departamento de Ingeniería Biomédica. Implementar el programa de gestión de equipos médicos basado en riesgo de la OMS. Realizar la clasificación e identificación de los equipos en el inventario en base a riesgo. FIGURA 3 METODOLOGÍA SEGUIDA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE CALIDAD EN BASE A NORMATIVIDAD 18

35 De acuerdo al porcentaje obtenido se evaluaron los incumplimientos en conjunto con la Jefatura del Departamento de Ingeniería Biomédica y se aplicaron las acciones de corrección consentidas para incrementar las calificaciones nulas o parciales obtenidas. Una vez corregidos los numerales se obtuvo la calificación final por norma. Se realizaron los informes de incumplimiento final una vez aplicadas las acciones de corrección, con aquellos numerales que no lograron cumplirse total o parcialmente y cuya conclusión no esté a disposición del Departamento de Ingeniería Biomédica; donde se indicaron las acciones realizadas o las sugerencias para el cumplimiento de los mismos. Una vez terminada la evaluación de las Normas Oficiales Mexicanas realizó la consulta de los estándares de la Joint Comission referentes al mantenimiento de equipo médico para Centros de Servicios Médicos (CMS) y Hospitales de Acceso Crítico (CAHs), proporcionados como estándares para la acreditación en 2015, pudiéndose encontrar en el portal de la organización Se analizaron los estándares consultados y se evaluó su cumplimiento por el Departamento de Ingeniería Biomédica, con el fin de determinar las acciones de mejora en conjunto con la Jefatura del Departamento de Ingeniería Biomédica. La implementación de mejoras en referente a inventario y mantenimiento de equipo médico se realizaron en base a la bibliografía proporcionada por la OMS de manera gratuita en el siguiente portal referente al programa de mantenimiento de equipos médicos. Se implementó el programa de gestión de equipos biomédicos basado en riesgo de la OMS, en el cual se establecen los criterios de inclusión de equipos al programa en base a la asignación de valores numéricos a cada tipo de dispositivo según una clasificación por función, riesgo en la aplicación, requisitos de mantenimiento y los antecedentes del equipo en la unidad. La suma del valor de cada subgrupo nos permite obtener un número de gestión del equipo (GE) el cual determina su inclusión 19

36 en el programa y la frecuencia del mantenimiento basado en riesgo, así como una base para su clasificación para su identificación por riesgo en el inventario general. 7. RESULTADOS 7.1 Normatividad Nacional La implementación del programa de aseguramiento de la calidad basada en normatividad nacional se basa en la consulta de la base de datos del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud y el Diario Oficial de la Federación en sus respectivos portales, de las cuales se seleccionaron las normas pertinentes de acuerdo a los servicios que ofrece la unidad Hospitalaria véase la Tabla 1, TABLA 1 RELACIÓN DE NORMAS OFICIALES Y SERVICIOS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 229-SSA Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. NOM 016-SSA Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. NOM 025-SSA Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. NOM 027-SSA Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica NOM 253-SSA Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. NOM 007-SSA Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos. NOM 003-SSA Para la práctica de hemodiálisis. NOM 006-SSA Para la práctica de la anestesiología. NOM 017-STPS-2008 Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo. NOM 026 SSA Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria. NOM 022 SSA Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos. SERVICIO REFERIDO Imagenología: Rayos X, Tomografía, Mastografía Servicios Generales: Urgencias, Imagenología, Unidad Quirúrgica, Tococirugía, Terapia Intensiva, C.E.Y.E. y Hospitalización. Unidad de Terapia Intensiva Adulto, Pediátrica y Neonatal Urgencias Banco de Sangre Laboratorio Clínico Hemodiálisis Unidad Quirúrgica y Tococirugía Equipo de protección plomado para diagnóstico o tratamiento con Rayos X Cirugía Ambulatoria Terapia de infusión (Todos los servicios) Una vez realizada la selección de normatividad aplicable a los servicios ofrecidos en el Hospital Ángeles Lindavista, se utilizan listas de verificación o checklist s proporcionadas por el Departamento de Calidad de la Unidad, las cuales incluyen 20

37 todos los numerales descritos en la norma así como los campos para la asignación de una calificación y observaciones. Las normas oficiales mexicanas determinan los requisitos necesarios para el correcto desempeño del servicio o procedimientos y en consecuencia representa una medición de la calidad. En el ámbito hospitalario estos requisitos abarcan por lo general el aspecto clínico, la infraestructura, el equipamiento del servicio, la conservación de la tecnología y los procedimientos administrativos inherentes a estos, por lo cual se realizó la selección de aquellos numerales que competen al Departamento de Ingeniería Biomédica para su verificación como se muestra en la Figura 4, Dichos numerales refieren al equipamiento y su gestión. FIGURA 4 EJEMPLO DE LISTA DE VERIFICACIÓN CHECKLIST Y LA SELECCIÓN DE NUMERALES Con la verificación de cada norma seleccionada se obtuvieron porcentajes de cumplimiento en cuanto a los requisitos aplicables al Departamento de Ingeniería Biomédica, los cuales se mencionan en los siguientes apartados. 21

38 7.1.1 NOM 229-SSA Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico con Rayos X. El campo de aplicación de esta norma oficial de acuerdo al documento oficial del DOF hace referencia a los criterios de diseño, construcción y conservación de los equipos de diagnóstico médico con rayos X, así como requisitos sanitarios y de protección (Secretaria de Salud, 2002); particularmente para la Unidad esta involucra a las áreas de Imagenología, en específico a las áreas de Rayos X Convencional, Fluoroscopía, Tomografía, Mastografía y Urología. Durante la primera revisión se obtuvo un porcentaje de cumplimiento total de la NOM de 82% esto incluyendo los resultados de otras áreas involucradas: área médica, responsables y Asesores Especializados en Seguridad Radiológica. La NOM consta de 15 apartados para la descripción de requisitos normativos, de los cuales se obtuvo el porcentaje de responsabilidad concerniente al Departamento de Ingeniería Biomédica así como el porcentaje general sobre la NOM; las Tablas 2 y 3 muestran los resultados generales y por apartado conforme a la primera revisión normativa. La primera evaluación normativa realizada arrojó resultados parciales para los diferentes apartados, el apartado No.5 referente a criterios normativos registró incumplimientos relativos a los señalamientos de zonas controladas y radiaciones, así como aquellas indicaciones de precaución para pacientes y personal en las instalaciones (5.1.2, 5.2.8, y ). Estos señalamientos incluyen las leyendas siguientes: Radiaciones Zona Controlada En esta sala solamente puede permanecer un paciente a la vez Cuando la luz este encendida solo puede ingresar personal autorizado Si existe la posibilidad de que usted se encuentre embarazada, informe al médico o al técnico radiólogo antes de hacerse la radiografía 22

39 TABLA 2 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN GENERAL DE NOM-229-SSA SOBRE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje Inicial (%) 5 Criterios Normativos 92 6 Responsabilidades sanitarias 71 7 Responsabilidades generales 97 8 Elementos del programa de garantía de calidad Especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X Requisitos de funcionamiento para equipos de radiografía convencional Requisitos de funcionamiento para equipos de fluoroscopia Requisitos de funcionamiento para equipos de tomografía computarizada Requisitos de funcionamiento para equipos de mamografía Requisitos de funcionamiento para equipos de panorámica dental N/A 15 Requisitos de funcionamiento relativos a equipos de proceso de revelado, luz de seguridad, negatoscopios y monitores para observación de imagen Límites de dosis Protección del POE Protección del paciente Protección del público 100 Porcentaje General de Cumplimiento 82% TABLA 3 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-229-SSA DE LOS SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Criterios Normativos Responsabilidades sanitarias Responsabilidades generales 0-8 Elementos del programa de garantía de calidad Especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X Requisitos de funcionamiento para equipos de radiografía convencional Requisitos de funcionamiento para equipos de fluoroscopia Requisitos de funcionamiento para equipos de tomografía computarizada Requisitos de funcionamiento para equipos de mamografía Requisitos de funcionamiento para equipos de panorámica dental N/A N/A 23

40 TABLA 3 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-229-SSA DE LOS SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA (CONTINUACIÓN) Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 15 Requisitos de funcionamiento relativos a equipos de proceso de revelado, luz de seguridad, negatoscopios y monitores para observación de imagen 16 Límites de dosis Protección del POE Protección del paciente Protección del público 0 - Porcentaje General de Cumplimiento 56.6% 82% Además el apartado estipula que tanto para POE y para pacientes la instalación debe contar con dispositivos de protección tales como mamparas, mandiles, collarines, protectores de tiroides, protectores de gónadas ante la aplicación de radiaciones ionizantes (5.2.11), la evaluación realizada muestra la posesión de los dispositivos de protección para las diferentes áreas, así como algunas deficiencias en el área de PET/CT, así como falta de material de almacenamiento para las áreas de Fluoroscopía, Tomografía, PECT/CT y Urología. Este numeral implicó la planeación e implementación de un programa de mantenimiento, en primera instancia para la verificación de la integridad de la capa de plomo de los mandiles actualmente en servicio en las instalaciones del Hospital, para esto se implementó la rutina de verificación propuesta por el fabricante. La prueba de verificación consta de una prueba fluoroscópica realizada a todos los dispositivos de protección hospital, para lo cual se realizaron las siguientes acciones correctivas: 1. Se realizó el inventario general de los dispositivos de protección, con la asignación y rotulación de números de control. 2. Se realiza la prueba de verificación de los dispositivos de protección de acuerdo a especificaciones del fabricante. 24

41 3. Se determina el número de dispositivos cuya capa de plomo se encuentra en estado crítico, sea con fractura o estrías de la misma. 4. Se realiza el señalamiento de los dispositivos no aptos para servicio dentro del inventario, así como a las áreas pertenecientes. 5. Se realiza la planeación de un programa de verificación semestral de los dispositivos de protección a partir de esta primera verificación, bajo el consentimiento de las áreas, así como la elaboración de la rutina de verificación. La implementación de dicha verificación nos permite evaluar la calidad de los dispositivos en uso, siendo base informativa para el cumplimiento del numeral en cuestión. La verificación ofreció los siguientes resultados: 5 mandiles plomados, 2 protectores de tiroides y 2 pares de guantes con fracturas críticas de la capa de plomo, como se puede observar en la Figura 5. Con el conocimiento de los dispositivos dañados, no adecuados para su utilización, así como los requeridos para eliminar las deficiencias en las diferentes áreas se realiza la selección de los dispositivos de protección requeridos y las cotizaciones con la empresa Asesores en Radiaciones S.A. ARSA, las cuales previamente fueron evaluadas por la Jefatura del Departamento de Ingeniería Biomédica y solicitadas a la Dirección de Operaciones y de acuerdo al proceso económico descrito en el Anexo 1 se aprueba su compra durante año Estas acciones a la vez son aquellas requeridas para corregir o mejorar el apartado 17 y 18 referente a la Protección del POE y Protección del Paciente respectivamente. 25

42 FIGURA 5 RESULTADOS DE LA VERIFICACIÓN DE DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN Mandil Plomado con Fractura. Verificación realizada mediante Fluoroscopía con Angiógrafo AXIOM ARTIS DFA SIEMENS El numeral tratado en la verificación de la NOM-229-SSA hace referencia a la interpretación de las imágenes; cuando esta se realice en monitores deberá cumplir la resolución mínima, así como no deberá haber negatoscopios ni fuentes de luz frente a los mismos, las luces del techo deberán ser indirectas y contar con control variable de luz y las paredes de color mate y tono oscuro, el área de interpretación cuenta únicamente con negatoscopios por lo que cumple el numeral mencionado, sin embargo el área de Tomografía la cual realiza las interpretaciones sobre monitores no cuenta con controles variables de luz, lo cual es reportado al área, la cual es la encargada de su solicitud. El apartado número 6 de la Norma Oficial hace referencia a las responsabilidades sanitarias, el cual se especifica en el numeral 6.1 que toda instalación y los equipos de rayos X fijos, móviles y portátiles utilizados en las aplicaciones de diagnóstico médico (radiografía convencional, fluoroscopía, tomografía computarizada, mamografía y panorámica dental) deben cumplir con las características de diseño, construcción y operación a efecto de proteger al público y al personal ocupacionalmente expuesto, así como para alcanzar los objetivos de protección al 26

43 paciente y de garantía de calidad. Esto implica a los equipos de rayos X comercializados, transferidos o importados. Con fin de garantizar el funcionamiento adecuado de los equipos fijos y móviles el Departamento de Ingeniería gestiona los Controles de Calidad realizados por la empresa ARSA Asesores en Radiaciones S.A. los cuales se realizan de manera anual o ante cualquier modificación mayor. El Hospital Ángeles Lindavista cuenta con los siguientes equipos en sus respectivas áreas como se muestra en la Tabla 4. Todos los equipos mencionados cuentan con la documentación proporcionada por el fabricante avalando los requisitos de calidad, sin embargo el equipo de Rayos X Portátil, marca GE modelo AMX4, es un equipo de transferencia de otro Hospital del Grupo Ángeles por lo que el departamento de Ingeniería Biomédica no cuenta con los registros y documentos de fabricante requeridos, incumpliendo el numeral. En función de obtener la calificación total del numeral se busca la comprobación de los requisitos de calidad mediante la solicitud al Hospital previo de los controles de calidad aplicados al equipo antes de su transferencia. Esta acción correctiva fue realizada favorablemente obteniendo el documento probatorio de la calidad de operación del equipo. TABLA 4 EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO MEDIANTE RAYOS X DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Área Equipo Modelo Hemodinamia Angiógrafo Axiom Artis DFA PET/CT PET/CT Biograph 16 Tomografía Tomógrafo Somatom Emotion 16 Uroscopía Equipo de Uroscopía UROSKOP ACCESS RX Convencional Equipo de Rayos X Multix Pro Fluoroscopía Fluoroscopio Axiom Iconos R200 Mastografía Mastógrafo Mammomat 3000 NOVA Quirófano Arco de Fluoroscoía Móvil Siremobil Compact L Rayos X Portátil Rayos X Portátil Mobilett XP AMX4 + 27

44 Por otro lado el numeral establece que se debe vigilar que se cuente con los dispositivos de protección suficientes y adecuados para garantizar la protección del POE y el paciente, siendo complemento del numeral mencionado anteriormente. El apartado normativo 9 corresponde a las especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X, siendo una de estas la posesión de los manuales: de operación, de servicio, de instalación y planos de preinstalación de los equipos para diagnóstico mediante Rayos X. Para esto fue necesaria la elaboración de un inventario general de manuales de los equipos de la unidad, ya que el área no contaba con dicha relación. En primer lugar se realizó la clasificación de los manuales en torno a la marca del equipo correspondiente ordenándose alfabéticamente; un segundo orden se realizó por nombre del equipo y un tercero por tipo de manual. Este inventario fue almacenado en una hoja de cálculo del programa de Microsoft Excel para su consulta y futuras modificaciones y fue colocado en impreso para búsqueda rápida en el anaquel correspondiente. En base a dicha acción correctiva se logra sustentar la calificación del numeral, a pesar de haber realizado la corrección cumple parcialmente debido a la ausencia de manuales de los equipos correspondientes a los equipos de Imagenología, con el fin de corregir la calificación se realizó el reporte y solicitud de los manuales con el fabricante en el área correspondiente, colocando el numeral en espera a la respuesta del reporte. Sin embargo se realizó por separado la búsqueda de los manuales faltantes en los portales digitales de los fabricantes de los equipos pertinentes, obteniendo algunos de ellos, siendo otros de carácter privado de la marca que deben ser solicitados con el proveedor. La Figura 6 muestra una relación de los manuales de los equipos del área de Imagenología y su número de inventario, así como la clasificación por idioma y aquellos en formato físico o digital. 28

45 Equipo Somatom Emotion 16 Axiom Artis DFA Iconos R200 Multix Pro Magnetom Essenza Uroskop Access Mammomat 300 NOVA Siremobil Compact L Mobilett XP Biograph 16 ECAM Single AMX4 PLUS General Electric Área Tomografía Angiografía Fluoroscopía Rayos X RM Urología Mastografía Arco de Fluoroscopía Movil RX Portatil PET Gammacámara RX Portatil G- 33,34,3 5,36 Mantenimiento Instalación Operación Planos y Preinstalación Inglés Español Inglés Español Inglés Español Inglés Español - S-94 S-84-S-85 - S83, S89-S93 - S-84,S S S24,S42 S S-29 - S28 S34 S S-76 - S S79 S-78,S S-59,S-60 - S61 S60 S S S-62 - S-63,S S65, S66, S67 S S S82 N/A - S-69 - S S70 N/A S S-53 - S-51 S-124 S-52 - G-31 - G-32 - N/A - Digital y Físico Digital FIGURA 6 RELACIÓN DE MANUALES DE EQUIPO DE IMAGENOLOGÍA INVENTARIADOS Y CLASIFICADOS La información que el fabricante, comercializador, o transferente debe entregar al destinatario del equipo de rayos X son: Todos los planos y especificaciones de instalación (incluida la pre-instalación) y los manuales de Instalación, operación y mantenimiento, en el caso de los planos y especificaciones se realiza la búsqueda, impresión e inventariado de los Planos Típicos de Sala proporcionados por el fabricante de manera digital. Los equipos de Rayos X requieren la verificación de las especificaciones contenidas en la norma ante cualquier modificación del equipo o alguno de sus componentes; el angiógrafo Axiom Artis DFA del área de Hemodinamia requirió cambio del tubo de Rayos X considerándose una modificación mayor, en este caso se apoyó en la aplicación del Control de Calidad y Levantamiento de Niveles de Radicación para TUBO SIEMENS MEGALIX Cat Plus por parte de ARSA. La prueba de Control de Calidad involucra todas las pruebas descritas en la NOM y la aplicación del Levantamiento de Niveles de Radiación por ARSA en las áreas críticas de la sala de Hemodinamia verifica el rango de los niveles de radiación para 29

46 descartar daño en el blindaje causante de fugas de radiación. El resultado fue favorable verificando la aplicación de controles de calidad ante la modificación del equipo cumpliendo el numeral. Así mismo los aparatados 10,11,12 y 13 corresponden a los requisitos de funcionamiento para los equipos de Radiografía Convencional, Fluoroscopía, Tomografía Axial Computarizada y Mastografía; los cuales evalúan la radiación de fuga, el control e indicación de los factores técnicos y la aplicación de pruebas de control de calidad adecuadas para cada equipo. Para el cumplimiento de los numerales se verifica la aplicación de controles de calidad sobre los equipos de diagnóstico con Rayos X, para lo cual se revisó su historial y programación, así como el resultado arrojado en las pruebas. Se obtuvieron incumplimientos debido a los resultados arrojados por las pruebas, ya que algunas de ellas no cumplían con el rango especificado por norma, como se observa en la Tabla 5. Como se observa en la Tabla 5 los equipos de Urología, Rayos X Portátil General Electric y el arco en C presentan incumplimientos en las pruebas de coincidencia del campo luminoso con el campo de radiación, la tensión (kv) y la limitación del campo en Fluoroscopía con intensificador de imágenes respectivamente. La prueba de tensión es aplicada al tubo y se debe realizar por lo menos una vez al año o después de una reparación que pudiera alterar su valor real, se realizan pasos de 20kV desde el valor mínimo al máximo especificado por el fabricante, la diferencia entre el valor medido y el nominal seleccionado debe ser menor o igual a ± 5% del valor nominal, en el caso del equipo General Electric de Rayos X Portátil se obtiene un valor de 5.9% a un límite de 5%, el cual de acuerdo a los asesores en radiaciones es un valor aceptable y se espera al próximo control para la evaluación de una acción correctiva. 30

47 TABLA 5 RESULTADOS DE LOS ÚLTIMOS CONTROLES DE CALIDAD APLICADOS A LOS EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO MEDIANTE RAYOS X DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Numeral Prueba Rayos X Convencional Fluoroscopio Angiógrafo Equipo de Urología Rayos X Portátil (GE) Rayos X Portátil (Siemens) Arco en C Tensión (kv) CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE NO CUMPLE CUMPLE CUMPLE Punto Focal N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Tiempo de exposición N/A CUMPLE N/A N/A N/A N/A N/A Rendimiento CUMPLE CUMPLE N/A N/A CUMPLE CUMPLE N/A Linealidad y reproducibilidad del CUMPLE CUMPLE N/A N/A CUMPLE CUMPLE N/A rendimiento Coincidencia de Centros CUMPLE CUMPLE N/A N/A N/A N/A N/A Coincidencia del campo luminoso con el campo CUMPLE CUMPLE N/A CUMPLE (requiere CUMPLE CUMPLE N/A de radiación. ajuste) Contacto película/pantalla N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Alineación de rejilla N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A Calidad del Haz (CHR) CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE Desempeño del control automático de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A exposición (CAE) Linealidad del mas CUMPLE CUMPLE N/A N/A CUMPLE CUMPLE N/A Perpendicularidad del Haz CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE CUMPLE N/A 10.5 Indicador de carga de la batería. N/A N/A N/A N/A CUMPLE CUMPLE CUMPLE Limitación del campo en fluoroscopia con NO N/A N/a CUMPLE N/A N/A N/A intensificador de CUMPLE imágenes. Por otro lado el equipo de Urología cumple la prueba de coincidencia del campo luminoso con el campo de radiación donde la distancia entre el borde del haz útil y el del haz luminoso debe ser menor que +2% de la DFI (Distancia Foco Receptor) en cada borde del campo y la suma total de las 4 distancias no deberá exceder el 3% de la DFI; en este caso se tiene una DFI de 100cm siendo el valor máximo de 2cm y 3cm para la suma, obteniendo una desviación máxima de 0.5cm y la suma absoluta de las mediciones en 1.6cm, estos valores no sobrepasan el rango determinado por norma pero se requiere su ajuste y su vigilancia para evitar una mayor desviación de los haces. 31

48 Por último el caso del arco en C se realiza la prueba de limitación del campo en Fluoroscopía con el intensificador de imágenes resultando una limitación deficiente al abrir por completo el colimador. Para su corrección se realizó el reporte directamente al fabricante para el ajuste requerido, cuyos cambios serán verificados en el próximo Control de Calidad del Equipo, cumpliéndose el numeral parcialmente hasta la verificación del resultado de la acción correctiva. La evaluación del apartado 12 referente a las pruebas de funcionamiento de los equipos de Tomografía constó de la verificación de la aplicación de las pruebas y su periodicidad, cumpliéndose en su totalidad en conjunto por la empresa a cargo de los controles de calidad así como de la empresa externa a cargo de los mantenimientos preventivos de los equipos. El equipo de mastografía requiere pruebas específicas cuya aplicación y cumplimiento son verificados a excepción de la prueba de Tasa de kerma en aire de la cual no se tienen registros de aplicaciones anteriores lo cual queda reportado a la empresa a cargo de los controles de calidad para su seguimiento. La NOM-229-SSA verifica todo dispositivo y equipo relacionado con la generación de diagnóstico, interpretación y aplicación de tratamientos, por lo que los negatoscopios son cubiertos de igual manera mediante una serie de numerales que requirieron de igual manera de acciones correctivas. Estas constaron en la realización de un inventario de negatoscopios con datos de número de control, ubicación y antigüedad (fecha de alta); el cual debe ser incluido en el manual de Garantía de Calidad. Además de la verificación del brillo de los negatoscopios la cual debe de ser de 1000 cd/m 2 para radiografía convencional y de 3000 cd/m 2 para mastografía como mínimo en su zona central así como la variación mínima del 15% entre cualquiera de sus zonas verificándose mediante las rutinas de mantenimiento seguidas por el área de Ingeniería Biomédica. 32

49 Una vez aplicadas las acciones correctivas se realizó una segunda verificación de la norma, obteniendo los resultados generales de la Tabla 6 y la Figura 7 donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa. De igual manera la Tabla 7 y Figura 8 y 9 muestran la comparativa entre las verificaciones generales realizadas a la NOM-229-SSA y las referentes al porcentaje de responsabilidad asociado con el Departamento de Ingeniería Biomédica TABLA 6 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN GENERAL DE LA NOM-229- SSA SOBRE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Criterios Normativos Responsabilidades sanitarias Responsabilidades generales Elementos del programa de garantía de calidad Especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X Requisitos de funcionamiento para equipos de radiografía convencional Requisitos de funcionamiento para equipos de fluoroscopía Requisitos de funcionamiento para equipos de tomografía computarizada Requisitos de funcionamiento para equipos de mamografía Requisitos de funcionamiento para equipos de panorámica dental N/A N/A 15 Requisitos de funcionamiento relativos a equipos de proceso de revelado, luz de seguridad, negatoscopios y monitores para observación de imagen Límites de dosis Protección del POE Protección del paciente Protección del público Porcentaje General de Cumplimiento 82% 92% 33

50 Porcentaje de cumplimiento 100% 80% 60% 40% 20% PORCENTAJE INICIAL PORCENTAJE FINAL 0% Apartado de la NOM FIGURA 7 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-229-SSA TABLA 7 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-229- SSA DE LOS SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcenta je Final (%) 5 Criterios Normativos Responsabilidades sanitarias Responsabilidades generales Elementos del programa de garantía de calidad Especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X Requisitos de funcionamiento para equipos de radiografía convencional Requisitos de funcionamiento para equipos de fluoroscopia Requisitos de funcionamiento para equipos de tomografía computarizada Requisitos de funcionamiento para equipos de mamografía Requisitos de funcionamiento para equipos de panorámica dental N/A N/A - 15 Requisitos de funcionamiento relativos a equipos de proceso de revelado, luz de seguridad, negatoscopios y monitores para observación de imagen Límites de dosis Protección del POE Protección del paciente Protección del público Porcentaje General de Cumplimiento 56.6% 82% 95 34

51 Porcentaje de Cumplimiento Porcentaje de cumplimiento 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Apartado de la NOM Porcentaje de Cumplimiento inicial Porcentaje de Cumplimiento final FIGURA 8 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-229-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% Inicial Final Verificación Inicial y final del Departamento de Ing. Biomédica FIGURA 9 RESULTADOS GENERALES DE RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-229-SSA Como se observa en las dos Figuras anteriores se incrementó el porcentaje de cumplimiento de manera general y con respecto al Departamento de Ingeniería Biomédica, sin embargo aquellos numerales referidos a infraestructura o pendientes de solución ofrecen una oportunidad de mejora a futuro los cuales se especifican en el Anexo 2. 35

52 7.1.2 NOM 025-SSA Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. El campo de aplicación de esta norma oficial de acuerdo al documento oficial del DOF es hacia todo establecimiento que proporcione servicios de atención médica en unidades de cuidados intensivos haciendo referencia a los criterios de diseño, equipamiento y conservación de la tecnología médica (Secretaria de Salud, 2013); particularmente para la Unidad se involucran a las áreas de Cuidados Intensivos Adulto/Pediátrico y Cuidados Intensivos Neonatal. Como resultados de la primera revisión se obtuvo el porcentaje de cumplimiento para cada apartado de la NOM; la NOM-025-SSA consta de 2 apartados para la descripción de requisitos normativos, de los cuales se obtuvo el porcentaje de responsabilidad concerniente al Departamento de Ingeniería Biomédica así como el porcentaje general sobre la NOM; las Tablas 8 y 9 muestran los resultados por apartado conforme a la primera revisión normativa de los apartados de la NOM y los apéndices normativos referentes a equipamiento de las áreas de cuidados intensivos adultos (Apéndice A), pediátricos (Apéndice B) y neonatal (Apéndice C), obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de 80.2% para los apartados y un porcentaje promedio de 89.78% para los Apéndices mencionados. TABLA 8RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-025-SSA DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Generalidades Características Específicas Porcentaje General de Cumplimiento

53 TABLA 9 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA EL EQUIPAMIENTO DE ÁREAS DE CUIDADOS INTENSIVOS Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) A Unidad de Cuidados Intensivos Adultos B Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos C Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal Porcentaje General de Cumplimiento La verificación de la NOM involucra infraestructura y equipamiento de las áreas para terapia intensiva, siendo los criterios normativos generales de infraestructura que deben cumplir este tipo de servicios los siguientes: Fácil acceso desde las áreas de cirugía, Tococirugía, urgencias y hospitalización. Control de acceso a la unidad para visitantes y familiares, filtro de acceso para lavarse las manos y colocarse barreras de protección. La puerta y los pasillos por los que transitan, tanto el personal como los pacientes, el mobiliario y equipo médico hospitalarios, tendrán las dimensiones óptimas para cumplir con su función; Los cubículos o módulos para la atención de los pacientes, deberán contar con el espacio suficiente para la ubicación de la cama, cuna o incubadora y el equipo de monitoreo o soporte, así como el espacio libre para el desplazamiento del personal que favorezca la seguridad del paciente. Las paredes, pisos y techos de los cubículos o módulos, deben ser de material liso, resistente y lavable, que permita el uso de desinfectantes En cada cubículo deberán existir al menos 16 contactos eléctricos grado médico, diferenciados por código en relación con la fuente de suministro y el voltaje. En cada cubículo o módulo de cuidados intensivos, deberán existir dos tomas fijas para el suministro de oxígeno medicinal, una toma fija de aire comprimido, así como al menos dos tomas fijas de aspiración controlada. Disponibilidad de un cubículo de aislamiento para pacientes sépticos e infecto-contagiosos. 37

54 Los cubículos o módulos, deben estar ubicados preferentemente en torno de la central de enfermeras. La central de enfermeras, debe contar con un sistema de comunicación bidireccional y de alarma, conectada a cada cubículo Sistema de energía eléctrica ininterrumpida, con capacidad suficiente para asegurar el funcionamiento de todo el equipo médico de la unidad Sistema de control térmico ambiental y de ventilación, que mantenga la temperatura ambiental. Área de trabajo administrativo, área de trabajo de enfermería, área de lavado y almacén de equipos rodables, con tomas de corriente suficientes para asegurar la recarga de los equipos. La evaluación resulta en la falta de infraestructura de barreras de protección dentro del área de terapia intensiva adultos, es decir no se cuenta con los filtros de acceso necesarios para la colocación de barreras personales tales como bata, gorro y cubre bocas siendo esta un área libre una vez que el personal autorizado ha tenido acceso. Por otro lado el área de terapia intensiva neonatal cuenta con el filtro y los elementos requeridos (lavabo, dispensadores con jabón germicida, gel y toallas desechables) cumpliendo parcialmente el numeral. En todas las áreas es imprescindible la comunicación constante y directa entre el paciente y el personal de enfermería por lo que se debe contar en el área con un sistema de comunicación bidireccional y de alarma para la atención oportuna de cualquier llamada del paciente o familiar; en el caso de las unidades de terapia intensiva adulto y neonatal no se cuenta con este módulo incumpliendo el numeral, sin embargo se cuenta en terapia adulto con un sistema de telemetría para la visualización constante de los parámetros vitales de los pacientes proporcionando una calificación parcial; la mejora de la comunicación paciente-médico-enfermero(a) es un requisito importante para la mejora de la atención en la unidad, así como una medida oportuna ante cualquier acontecimiento de gravedad. Todo servicio de cuidados intensivos debe contar con una central de enfermería, la cual debe cumplir con los requisitos de equipo e instrumental especificado en la 38

55 Porcentaje de Cumplimiento NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada, se evaluaron dichos requerimientos tanto en Terapia Adulto/Pediátrico y Neonatal obteniendo un porcentaje general de cumplimiento inicial de % (90.50% UTI y 91.66% UCIN) y un porcentaje final de 94.71% (94.90% UTI y 94.52% UCIN) conforme a la Figura 10, los resultados de este numeral se desprenden en el apartado correspondiente a la NOM-016-SSA en lo relacionado al equipamiento de las centrales evaluadas de la unidad Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final General UTI UCIN Centrales de Enfermera de Servicios de Terapia Intensiva FIGURA 10 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DE SERVICIOS DE TERAPIA INTENSIVA DE ACUERDO A NOM-025-SSA Y NOM-016-SSA En referente a equipamiento de las áreas como se observa en la Tabla 9 se obtuvo un porcentaje general de 89.78%, el servicio de terapia intensiva adulto y pediátrico son proporcionados en un área única, en donde se cuenta en su mayoría con el mobiliario y equipo especificado. En general se observa un cumplimiento parcial en cuestión de cantidad o falta de equipamiento, por ejemplo es requerida una lámpara de haz dirigible por cubículo, teniendo únicamente una lámpara en el área, así como el requerimiento de Hojas de Laringoscopio curvas y rectas de No.5 no contándose dentro del carro rojo. Para estos casos se evaluó el uso de los equipos conforme al personal del área y los pacientes recibidos, así como lo establecido por el comité de RCP, a cargo del abastecimiento de los carros rojos, demostrando su suficiencia. 39

56 De igual manera es requerido un dispositivo para movilizar al paciente que puede ser una grúa y en su caso, con capacidad para pesar a los pacientes, para esto se evaluó el proceso de movimiento del paciente proponiendo utilizar como alternativa equivalente los deslizadores de pacientes. Con respecto al área de Cuidados Intensivos Neonatales se verificaron los criterios normativos generales de infraestructura enlistados anteriormente, además de criterios específicos para la atención de recién nacidos, tal como: Los cubículos o módulos para la atención de los pacientes, deberán contar con el espacio suficiente para la ubicación de la cama, cuna o incubadora y el equipo de monitoreo o soporte, así como el espacio libre para el desplazamiento del personal que favorezca la seguridad del paciente; o El espacio entre incubadoras debe ser al menos de 2 m; cuando se trate de un módulo, debe haber un área libre de 2.4 m como mínimo, para permitir el paso de personal y equipo. Para la luz ambiental artificial, se debe contar con controles para cada módulo que permitan regular la intensidad y apagado inmediato; se debe evitar la exposición directa de los ojos de los recién nacidos a todo tipo de luz. En referencia a los criterios específicos para UCIN, el espacio de los módulos fue medido y se demostró que es suficiente para la disposición de mobiliario, equipo y el desplazamiento de personal, sin embrago es requerido un control de luz ambiental para la regulación de la intensidad, lo cual debe de ser solicitado por el personal del área justificándose en el carácter normativo del numeral. La verificación del equipamiento en base al Apéndice Normativo C como se observó en la Tabla 9, se obtuvo un porcentaje de cumplimiento de 92.18%, donde se encontraban incumplimientos de igual manera que en terapia adulto debido a falta de equipamiento, los cuales fueron evaluados y fue propuesta una solución para satisfacer adecuadamente los criterios normativos. Estos incumplimientos se deben a equipos como son el desfibrilador, la báscula para neonatos y los negatoscopios; las áreas cuentan con estos equipos sin embargo se presentan observaciones en cuanto a su localización en el área de cuidados intensivos; por 40

57 ejemplo el negatoscopio se encuentra dentro de uno de los cubículos de aislamiento por lo que no se puede utilizar como equipo del área general, por lo que es necesario redefinir su ubicación en el área general o solicitar uno más mediante transferencia interhospitalaria; un equipo más es la báscula neonatal, el área de cunas cuenta una báscula en el área de UCIN y dos más en el área de cuneros, sin embargo se identificó una de estas básculas como equipo dado de baja y sustituida temporalmente por otra de diferente área. Para esta situación fue propuesto un intercambio con el proveedor, tomando a cuenta el equipo dado de baja, para adquirir uno nuevo por un costo menor; para lo cual se realizó la cotización del equipo en espera de su aprobación. Por último el requerimiento de un equipo de desfibrilación en el área no es cumplido en una primera revisión. Se evaluó la aplicación de desfibrilación a neonatos y finalmente se optó por hacer uso del desfibrilador del área de Tococirugía el cual se encuentra en comunicación directa con el área de UCIN, cumpliendo el numeral. Las áreas de Cuidados Intensivos requieren poseer los manuales de usuario u operación de los equipos que son utilizados en estas áreas tales como monitores de signos vitales, incubadoras, cunas de calor radiante, básculas, entre otros; estos manuales se encuentran en el inventario de manuales del Departamento de Ingeniería Biomédica realizado en el apartado de los cuales fueron asignadas copias para el área de Cuidados Intensivos Neonatales acorde a los equipos inventariados en el área, para el uso por el personal y cumplimiento del numeral. Una vez aplicadas las acciones correctivas se realizó una segunda verificación de la norma, obteniendo los resultados por apartado de la Tabla 10 y 11, así como en la Figura 11 y 12 donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa referentes al porcentaje de responsabilidad asociado con el Departamento de Ingeniería Biomédica. 41

58 Porcentaje de Cumplimiento (%) TABLA 10 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-025- SSA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Generalidades Características Específicas Porcentaje General de Cumplimiento % 90% 80% 70% 60% Porcentaje Inicial Porcentaje Final 50% 5 6 Apartado de la NOM FIGURA 11 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-025-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA TABLA 11 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA EL EQUIPAMIENTO DE ÁREAS DE CUIDADOS INTENSIVOS Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial Porcentaje Final A Unidad de Cuidados Intensivos Adultos B Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos C Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal Porcentaje General de Cumplimiento

59 Porcentaje de Cumplimiento (%) A B C Apéndice (Normativo) Porcentaje Inicial Porcentaje Final FIGURA 12 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-025-SSA REFERENTE A APÉNDICES DE EQUIPAMIENTO DE ÁREAS Como se observa en las Figuras 11 y 12 se incrementó el porcentaje de cumplimiento tanto por apartado como en el caso de los Apéndices Normativos, sin embargo aquellos numerales referidos a infraestructura o pendientes de solución ofrecen una oportunidad de mejora a futuro los cuales se especifican en el Anexo NOM-007-SSA Para la organización y funcionamiento de los Laboratorios Clínicos. El campo de aplicación de esta norma oficial de acuerdo al documento oficial del DOF es dirigida a los laboratorios clínicos y los profesionales y técnicos del área de la salud del sector público, social o privado que intervengan en su organización y funcionamiento, teniendo como objetivo el establecer las especificaciones requeridas para un desempeño seguro y de calidad (Secretaria de Salud, 2011). Como resultados de la primera revisión se obtuvo el porcentaje de cumplimiento para cada apartado de la NOM; la NOM-007-SSA consta de 6 apartados para la descripción de requisitos normativos, de los cuales se obtuvo el porcentaje de responsabilidad concerniente al Departamento de Ingeniería Biomédica así como el porcentaje general sobre la NOM; las Tablas 12 y 13 muestran los resultados por apartado conforme a la primera revisión normativa de los apartados de la NOM y el apéndice normativo referente a equipamiento de laboratorios clínicos (Apéndice A), 43

60 obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de 87.50% para los apartados y un porcentaje de 98.61% para el Apéndice normativo. TABLA 12 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-007-SSA PARA EL SERVICIO DE LABORATORIO CLÍNICO DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 4 Disposiciones Generales 0-5 Disposiciones Específicas Contratos de servicios de referencia o de subcontratación 0-7 Aseguramiento de la Calidad 0-8 Higiene y Bioseguridad 0-9 Publicidad 0 - Porcentaje General de Cumplimiento TABLA 13 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) A Equipamiento de las Áreas del Laboratorio Clínico Porcentaje General de Cumplimiento La verificación de la NOM involucra al Departamento de Ingeniería Biomédica en el apartado de disposiciones específicas en referente a recursos materiales y tecnológicos, siendo requerido aquello descrito en el Apéndice A Normativo, además de requisitos de la organización como tal, ya que es requerido que el equipo e instrumentos de medición sean parte de un programa de mantenimiento preventivo y calibración así como las bitácoras de mantenimiento y calibración de dichos equipos como base probatoria y la posesión de manuales de usuario u operación de los equipos para referencia del personal; dichas acciones son realizadas y gestionadas por el Departamento de Ingeniería Biomédica. Durante la primera verificación se comprueba el cumplimiento de estos requerimientos así como los resultados arrojados del equipamiento del Apéndice A Normativo que incluyen las siguientes áreas: 44 Área de hematología, coagulación, serología, inmunología y química sanguínea.

61 Área de Microbiología Área de Parasitología Área para toma de muestra ginecológica Área para toma de muestra sanguíneas Área de lavado de material, esterilización o sanitización. Las áreas cumplen con el mobiliario y equipo especificado únicamente con una deficiencia numérica en cuanto a micropipetas de volumen fijo y variable en todas la áreas ya que para el área de Laboratorio Clínico en su conjunto son utilizadas como un recurso compartido, para lo cual se solicitó una evaluación cada área del Laboratorio el tipo de micropipetas y los volúmenes requeridos con el fin de abastecer con suficiencia las tareas realizadas del área; esta relación fue entregada a la Dirección de Operaciones para su futura aprobación de adquisición, previamente revisada y aprobada por el Departamento de Ingeniería Biomédica de acuerdo al proceso económico descrito en el Anexo 1. Esta acción realizada es la única en el caso de la NOM-007-SSA para la mejora del cumplimiento de los requisitos normativos, por lo cual hasta la aprobación de los instrumentos solicitados queda parcialmente cumplido con un 98.61% de cumplimiento del Apéndice A Normativo el numeral donde se hace referencia a este; esto se refleja en el 87.50% de cumplimiento del Apartado 5, la Tabla 14 y 15, así como en la Figura 13 y 14 donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa referentes al porcentaje de responsabilidad asociado con el Departamento de Ingeniería Biomédica. 45

62 Porcentaje de Cumplimiento (%) TABLA 14 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-007- SSA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 4 Disposiciones Generales Disposiciones Específicas l 6 Contratos de servicios de referencia o de subcontratación 7 Aseguramiento de la Calidad Higiene y Bioseguridad Publicidad Porcentaje General de Cumplimiento l Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final 0 5 Apartado de la NOM FIGURA 13 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-007-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA l l TABLA 15 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE LABORATORIO CLÍNICO Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) A Equipamiento de las Áreas del Laboratorio Clínico Porcentaje General de Cumplimiento

63 Porcentaje de Cumplimiento (%) A Apéndice Normativo Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final FIGURA 14 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-007-SSA REFERENTE A APÉNDICES DE EQUIPAMIENTO DE ÁREAS Como se observa en las Figuras 13 y 14 no se obtuvo el incremento del porcentaje de cumplimiento tanto por apartado como en el caso del Apéndice Normativo al ser concernientes entre ellos, sin embargo aquel numeral referido a equipamiento pendiente de solución ofrece una oportunidad de mejora a futuro, lo cual se especifica en el Anexo NOM-003-SSA para la práctica de hemodiálisis De acuerdo a lo establecido por el DOF la Norma Oficial Mexicana y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de hemodiálisis y terapias afines de los sectores público, social y privado, en la cual se establecen los requisitos para el personal de salud y el establecimiento donde se practique (Secretaria de Salud, 2010). El Departamento de Ingeniería Biomédica particularmente se involucra en el cumplimiento de esta NOM en referencia al equipamiento y conservación de la tecnología médica utilizada en el área de Hemodiálisis de la Unidad. Como resultados de la primera revisión se obtuvo el porcentaje de cumplimiento para cada apartado de la NOM; la cual consta de 2 apartados para la descripción de requisitos normativos, de los cuales se obtuvo el porcentaje de responsabilidad concerniente al Departamento de Ingeniería Biomédica así como el porcentaje general sobre la NOM; la Tabla 16 muestra los resultados por apartado conforme a 47

64 la primera revisión normativa obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de 91.59% para los apartados. TABLA 16 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-003-SSA DEL SERVICIO DE HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Personal de Salud Establecimientos Porcentaje General de Cumplimiento La verificación de la NOM en el apartado 6 involucra la infraestructura y equipamiento de las áreas mientras que en el apartado 5 se especifican las responsabilidades del personal de salud envuelto en la práctica de la hemodiálisis, donde se debe establecer y supervisar la aplicación de instrumentos de control administrativo necesarios para el aprovechamiento integral de los recursos humanos, materiales y tecnológicos disponibles; siendo en este caso la inclusión de los equipos en un programa de mantenimiento adecuado para su conservación; además se especifica el mantenimiento adecuado del equipo de reanimación cardiopulmonar el cual es verificado diariamente por el personal a cargo del área así como bajo la verificación del Departamento de Ingeniería Biomédica y dentro del programa de mantenimiento. La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico especializado empleado en el tratamiento de la insuficiencia renal por medio de un proceso físico-químico de difusión pasiva del agua y solutos de la sangre a través de una membrana semipermeable extracorpórea, este procedimiento requiere el uso de agua de características específicas para su uso en tratamiento, por lo que lo establecimientos que proporcionan los servicios de hemodiálisis deben supervisar y verificar sistemáticamente la calidad del agua utilizada, así como el funcionamiento de los equipos, debiendo registrar y reportar oportunamente las anomalías identificadas. Para el servicio proporcionado en la unidad, se realiza la verificación de la calidad el 48

65 agua de manera semanal por parte de empresa externa, cumpliendo adecuadamente lo dispuesto por norma. Por otro lado el apartado 6 consiste en las disposiciones para los establecimientos en lo referente a infraestructura, equipamiento y suministros; la infraestructura involucra un área de por lo menos 1.5 x 2.0 m para cada estación de hemodiálisis, dando cabida a la máquina de hemodiálisis y un sillón o cama para el paciente, así como áreas de recepción, consultorio, central de enfermeras, almacén, cuarto séptico, área de prelavado y de tratamiento de agua y sanitarios individuales para uso exclusivo de pacientes independientes de los destinados a personal del área. El área de Hemodiálisis de la Unidad cumple las disposiciones de infraestructura a excepción del cuarto séptico y los sanitarios de personal independientes a aquellos para pacientes, obteniendo una calificación nula y parcial respectivamente. En lo referente a equipamiento el área debe contar con máquinas de hemodiálisis con las alarmas básicas (temperatura de dializante, flujo de sangre y de dializante, concentración, presión venosa y arterial y detección de aire y de fuga de sangre), así como la planta de tratamiento de agua para la calidad adecuada de tratamiento, la planta debe contar con: Pre filtros Ablandadores Filtro de carbón activado Osmosis inversa Filtro de luz Ultravioleta De igual manera los cubículos de tratamiento deben de contar con tomas de oxígeno, aspirador de secreciones y un sillón reclinable tipo reposet o cama con superficie de fácil aseo y que permita la posición Trendelemburg; para este caso la unidad cumple las disposiciones normativas a excepción de la posición Tredelemburg del sillón consiguiendo únicamente una inclinación de 20 aproximadamente considerándose Trendelemburg ligero. Para esto se consideró el uso de camillas o camas de Hospitalización de las cuales conforme a sus 49

66 características técnicas logran una posición Trendelenburg y Trendelenburg inversa máxima de 18 para las camillas Transfer P8005 HillRom y Trendelenburg máxima de 15 y Trendelenburg inversa máxima de 10 para las camas VersaCare HillRom, siendo una inclinación similar a la proporcionada por los sillones en el área. Los establecimientos de servicio de terapia de hemodiálisis deben de contar con equipo médico normativo tal como: báscula, carro rojo para atención de paro cardiorespiratorio con monitor y desfibrilador, electrocardiógrafo, esfigmomanómetro y estetoscopio, los cuales son cumplidos satisfactoriamente; haciendo hincapié en el equipo de electrocardiografía con el cual no se cuenta en el área; para esto se define temporalmente el equipo como recurso compartido pudiendo ser solicitado a otras áreas de ser requerido. La NOM especifica que todo el equipo mencionado anteriormente debe ser objeto de un programa de mantenimiento preventivo y correctivo con el fin de garantizar la seguridad la seguridad y calidad de la atención, además se especifica el aseguramiento de las condiciones de funcionamiento mediante la prevención de la disponibilidad de agua suficiente de acuerdo al nivel de atención, así como del abastecimiento eléctrico. Una vez evaluados los incumplimientos se realizó una segunda verificación de la norma, obteniendo los resultados generales de la Tabla 17 y la Figura 15 donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa. TABLA 17 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN GENERAL DE LA NOM-003- SSA SOBRE EL SERVICIO DE HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Personal de Salud Establecimientos Porcentaje General de Cumplimiento

67 Porcentaje de Cumplimiento (%) Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final Apartado de la NOM FIGURA 15 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-003-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA Como se observa en las Figuras 15 se obtuvo un incremento en el porcentaje de cumplimiento por apartado de la NOM, sin embargo aquellos numerales cumplidos parcialmente son un área de oportunidad para la mejora a futuro del servicio proporcionado en lo dispuesto por la norma, lo cual se especifica en el Anexo NOM-022-SSA Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos. El campo de aplicación de la NOM de acuerdo a lo establecido por el DOF, establece que la NOM y sus disposiciones son obligatorias para los cualquier establecimiento de salud que proporcionen terapia de infusión intravenosa; en la cual se establecen los requisitos para el personal de salud a cargo de la aplicación de la terapia, las características técnicas para su administración y las disposiciones referentes a las políticas y el procedimiento mismo (Secretaria de Salud, 2012). El Departamento de Ingeniería Biomédica particularmente se involucra en el cumplimiento de las características técnicas de su administración de esta NOM en referencia a equipamiento. 51

68 Porcentaje de Cumplimiento Como resultados de la primera revisión se obtuvo el porcentaje de cumplimiento para cada apartado de la NOM; la cual consta de 3 apartados para la descripción de requisitos normativos, de los cuales se obtuvo el porcentaje de responsabilidad concerniente al Departamento de Ingeniería Biomédica así como el porcentaje general sobre la NOM; la Tabla 18 muestra los resultados por apartado conforme a la primera revisión normativa obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de 100% para los apartados. TABLA 18 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-022-SSA PARA ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA DE INFUSIÓN DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Características del personal de salud que aplica terapia de infusión intravenosa 0 N/A 6 Características técnicas de la administración de la terapia de infusión intravenosa Políticas y procedimientos 0 N/A Porcentaje General de Cumplimiento Apartado de la NOM Cumplimiento Inicial FIGURA 16 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN DE LA NOM 022 SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA Como se puede observar en la Tabla 18 se obtuvo un porcentaje de cumplimiento del 100%, ya que lo dispuesto por norma únicamente hace referencia a la posesión del equipo para la administración de terapia de infusión (macro, micro o set de bomba), contando la Unidad con 190 Bombas de Infusión, ubicadas en áreas de 52

69 Hospitalización, Urgencias, Terapia Intensiva, Terapia Media, Urología, Quirófano, Tococirugía, Cunas, Hemodiálisis, Hemodinamia y Policlínica, así como10 Bombas de jeringa para las áreas de Quirófano, Tococirugía y Cunas. La conservación de estos equipos es de gran importancia por lo cual se verifica su inclusión en el programa de mantenimiento preventivo del Departamento de Ingeniería Biomédica el cual se encuentra en un programa semestral, esto es una disposición en el apartado 6 de la NOM; así mismo este apartado indica la utilización de equipos de volumen medido, o soluciones de pequeño volumen, para la administración de medicamentos y la no desconexión del equipo al término; esta disposición involucra al personal de enfermería de manera directa ya que es durante la aplicación de la terapia así como indirectamente al personal de Biomédica debido a la responsabilidad de proveer indicaciones al personal y de realizar verificaciones periódicas de las áreas y el buen funcionamiento del equipo correspondiente, lo cual es realizado satisfactoriamente; los equipos se mantienen conectados aún después de su uso asegurando la carga correcta de la batería para su posterior uso o de ser necesario su transporte. Particularmente para esta norma oficial no fue requerida una segunda verificación ya que desde un principio esta cumple con el 100% las disposiciones normativas correspondientes al Departamento de Ingeniería Biomédica NOM-026-SSA Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria De acuerdo a lo establecido por la Norma Oficial en el DOF esta norma es obligatoria para los profesionales y técnicos del área de la salud, así como para los establecimientos para la atención médica donde se practique cirugía mayor ambulatoria, la cual se define en la NOM como: los procedimientos quirúrgicos realizados que se llevan a cabo bajo diversos tipos de anestesia que no requieren de cuidados postoperatorios especiales, ni prolongados y el paciente puede ser 53

70 dado de alta en un lapso no mayor de 12 horas, a partir del ingreso a la unidad de cirugía mayor ambulatoria (Secretaria de salud, 2012). El Hospital Ángeles Lindavista cuenta con el área de Cirugía Ambulatoria la cual es verificada conforme a las disposiciones de la NOM, la cual consta de 2 apartados de requerimientos generales y criterios específicos que estas deben cumplir, siendo estos los siguientes: 1. La cirugía mayor ambulatoria se debe realizar exclusivamente en una unidad de cirugía ambulatoria independiente o ligada estructural o funcionalmente a un hospital. a. La unidad de cirugía mayor ambulatoria independiente de un hospital, deberá cumplir con las características mínimas de infraestructura y equipamiento establecidas en la NOM-016-SSA Todo el equipamiento médico debe estar sujeto a mantenimiento preventivo y correctivo. La primera verificación normativa realizada indica el cumplimiento de las disposiciones mencionadas para el Departamento de Ingeniería Biomédica, sin embargo como se observa en el punto No. 1 inciso a), se especifica el equipamiento para una unidad de cirugía ambulatoria no ligada a un hospital, la cual a pesar de no ser aplicable para la unidad ya que esta no es independiente fue evaluada respecto a equipamiento de la unidad conforme a la NOM-016-SSA que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada, lo cual resultó en un cumplimiento parcial del Apéndice H referente a la Unidad Quirúrgica únicamente considerando los apartados relacionados con la Central de Enfermeras (62.5%) y Recuperación Post-anestésica (87.5%), obteniendo un porcentaje general del 75%, esto debido al bajo índice de operaciones ambulatorias que practica la unidad, siendo su principal uso para recuperación de pacientes de endoscopía. 54

71 Porcentaje de Cumplimiento El punto No. 2 requiere la aplicación de mantenimiento preventivo y correctivo al equipamiento del área de cirugía ambulatoria, lo cual es verificado con la inclusión de los equipos en el programa de mantenimiento del Departamento de Ingeniería Biomédica, cumpliendo adecuadamente las disposiciones pertinentes a Ingeniería Biomédica, como se muestra en los resultados de la Tabla 19 y Figura 17. TABLA 19 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-026-SSA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA AMBULATORIA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Generalidades Criterios Específicos 0 - Porcentaje General de Cumplimiento Apartado de la NOM Cumplimiento Inicial FIGURA 17 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN DE LA NOM 026-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA Para esta NOM como para la referente en el apartado no fue requerida una segunda verificación ya que desde un principio esta cumple con el 100% las disposiciones normativas correspondientes al Departamento de Ingeniería Biomédica. Sin embargo a pesar de la no aplicación del punto 1 inciso a) se realizó la evaluación de los incumplimientos considerando la demanda del servicio, ya que esto involucran falta de mobiliario y equipo en el área designada debido a su resguardo en otra área. Esta segunda evaluación resulta con el cumplimiento 55

72 Porcentaje de Cumplimiento general del 95.83% del Apéndice H para la Unidad Quirúrgica, con el 91.67% para la Central de Enfermeras y con el 100% para el área de Recuperación Postanestésica. Como se observa en las Figuras 18 se obtuvo un incremento en el porcentaje de cumplimiento por apartado del Apéndice H requerido por la NOM, sin embargo aquellos numerales cumplidos parcialmente son un área de oportunidad para la mejora a futuro del servicio proporcionado en lo dispuesto por la norma, lo cual se especifica en el Anexo Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final 0 General Central de Enfermeras Recuperación Post-anestésica Apartados del Apéndice H (Unidad Quirúrgica) FIGURA 18 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN DE LA NOM-026-SSA REFERENTE AL APÉNDICE H (UNIDAD QUIRÚRGICA) NOM 027-SSA Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica De acuerdo a lo establecido por el DOF la Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer las características y requerimientos mínimos de infraestructura física y equipamiento, requerimientos de organización y funcionamiento de un servicio de urgencias en establecimientos de salud; así como características del personal del área de salud (Secretaria de Salud, 2013), esta NOM es aplicada sobre 56

73 el área de Urgencias del Hospital Ángeles Lindavista, donde el Departamento de Ingeniería Biomédica particularmente se involucra en el cumplimiento de los requerimientos de equipamiento del área y la conservación de la tecnología médica utilizada en esta. La NOM-027-SSA consta de cuatro apartados de requerimientos normativos para la descripción de generalidades, de criterios para la organización y funcionamiento del servicio de urgencias, de la infraestructura física y equipamiento y del personal de salud, de los cuales se obtuvo el porcentaje a cargo del Departamento de Ingeniería Biomédica. El Apartado 7 referente a infraestructura física y equipamiento incluye desde la ubicación y concordancia con servicios auxiliares al diagnóstico, así como la definición de áreas y el equipamiento de las mismas, lo cual concierne directamente al Departamento de Ingeniería Biomédica. Como resultados de la primera revisión se obtuvo el porcentaje de cumplimiento para cada apartado de la NOM respecto a la responsabilidad del Departamento de Ingeniería Biomédica, las Tablas 20 y 21 muestran dichos resultados por apartado, así como el porcentaje de cumplimiento de los apartados del Apéndice Normativo B de la NOM referente a equipamiento del área de Urgencias, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de 84% para los apartados y un porcentaje de 74.67% para el Apéndice normativo. TABLA 20 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-027-SSA PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Generalidades 0-6 De la organización y funcionamiento del servicio de urgencias 0-7 De la infraestructura física y equipamiento del servicio de urgencias Del personal de salud que proporciona atención médica en el servicio de urgencias 0 - Porcentaje General de Cumplimiento

74 TABLA 21 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE URGENCIAS Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) B Equipamiento del servicio de urgencias Porcentaje General de Cumplimiento La primera verificación arroja cumplimientos parciales para infraestructura y equipamiento; principalmente en deficiencias en cuanto a definición de áreas en el servicio de urgencias y en señalamientos de las mismas. El servicio de Urgencias debe cumplir los siguientes numerales para infraestructura y equipamiento: 58 Ubicarse preferentemente en la planta baja del establecimiento y contar con accesos directos para vehículos y peatones desde el exterior del inmueble, así como con los señalamientos suficientes que orienten a los pacientes. Deberá contar mínimo con las siguientes áreas: o Estación de camillas y sillas de ruedas ubicadas junto al pasillo de acceso de ambulancias y vehículos, así como al módulo de recepción y control. o Módulo de recepción y control, ubicado de tal forma que pueda ser fácilmente identificado por los pacientes. o Consultorios o cubículos para valoración y determinación de prioridades de atención, ubicados con acceso directo desde la sala de espera, el módulo de recepción y control, mismos que deberán contar como mínimo, con un área para entrevista y otra para exploración. o Área de descontaminación. o Área de Hidratación, al atender urgencias pediátricas. o Área de observación con cubículos de atención. o Central de enfermeras. o Sala de curaciones. o Sala de choque. o Sala de espera con sanitario público.

75 o Sanitarios para el personal. Deberá contar con el equipamiento que se especifica en el Apéndice B (Normativo). Debe contar con el apoyo de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento del establecimiento, las 24 horas del día, los 365 días del año. Debe contar con el apoyo de un banco de sangre o servicio de transfusión de acuerdo a la NOM-253-SSA El laboratorio clínico, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los establecimientos para la atención médica, debe contar con los recursos materiales y humanos suficientes, así como con la infraestructura física y equipo mínimo de acuerdo a la NOM-007-SSA El servicio de radiología, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los establecimientos para la atención médica, debe cumplir con lo establecido en la NOM-229-SSA El servicio de urgencias se encuentra ubicado en la planta baja del establecimiento sin embargo el área debe solicitar la colocación del letrero con la leyenda de "Solo Personal Autorizado" y "Urgencias" en la entrada de consultorios, siendo el criterio para su calificación parcial, además no se cuenta con un espacio delimitado para la estación de camillas y sillas de ruedas. Los principales incumplimientos se basan en las áreas no definidas, habiendo señalaciones no acorde al uso de las salas, lo cual debe ser corregido por el personal del área para su uso y señalización adecuada conforme a las disposiciones normativas, debiéndose definir correctamente las áreas de hidratación y sala de choque. La sala de espera no cuenta con sanitarios públicos, por lo que el público utiliza los sanitarios de planta baja, por lo cual se debe realizar la señalación de la ruta desde el área de Urgencias hacia los sanitarios, para evitar su paso a través de zonas controladas del área de Imagenología. Para esto se puede implementar la colocación en el piso de una línea de señalización así como se recomienda limitar físicamente el área de Imagenología la cual es Zona Controlada. 59

76 En referente al equipamiento descrito en el Apéndice B Normativo se obtienen cumplimientos parciales debido a la ausencia del equipo o a equipo insuficiente debido a las siguientes razones ordenadas en relevancia: Áreas indefinidas Falta de coordinación para la reposición de los accesorios faltantes por el personal del área. Falta de refacciones para mantenimientos correctivos. La pronta definición de áreas así como la reposición de equipos u accesorios pendientes por extravío son acciones correctivas indicadas para el personal del área, las cuales son externadas para el cumplimiento de los numerales. Por el contrario la falta de refacciones necesarias para el regreso al servicio de los equipos pendientes de corrección son responsabilidades bajo el cargo directo del Departamento de Ingeniería Biomédica, las cuales deben ser adquiridas con prontitud o pudiéndose realizar un cambio del equipo debido a la falta de refacciones. Además se realiza la evaluación tomando en consideración los equivalentes tecnológicos utilizados para sustentar el cumplimiento del numeral al realizar la acción especificada por norma, así como considerando las acciones pertinentes a un hospital privado para el uso de material de curación, de desecho de residuos, etc. La NOM-027-SSA como se menciona en los numerales anteriores debe contar con servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento del establecimiento, los cuales deben prestar servicio de acuerdo a la normatividad correspondiente; el servicio de Imagenología cumple con lo establecido en la NOM-229-SSA1-2002, así como el servicio de Laboratorio Clínico cumple las disposiciones dadas por la NOM- 007-SSA y por último el servicio de Banco de Sangre con los requerimientos establecidos por la NOM-253-SSA1-2012, cumplimento el cual se muestra en los apartados 7.1.1, y respectivamente. Una vez evaluados los incumplimientos se realizó una segunda verificación de la norma, obteniendo los resultados generales de la Tabla 22 y 23 y la Figura 19 y 20 donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa. 60

77 Porcentaje de Cumplimiento (%) TABLA 22. RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN GENERAL DE LA NOM-027- SSA SOBRE EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Generalidades De la organización y funcionamiento del servicio de urgencias De la infraestructura física y equipamiento del servicio de urgencias Del personal de salud que proporciona atención médica en el servicio de urgencias Porcentaje General de Cumplimiento Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final 0 7 Apartado de la NOM FIGURA 19 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-027-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA TABLA 23 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE AL APÉNDICE NORMATIVO PARA EL EQUIPAMIENTO DEL ÁREA DE URGENCIAS Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) B Equipamiento del servicio de urgencias Porcentaje General de Cumplimiento

78 Porcentaje de Cumplimiento (%) Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final 0 B Apéndice Normativo FIGURA 20 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-027-SSA REFRENTE AL EQUIPAMIENTO ESPECIFICADO EN EL APÉNDICE B NORMATIVO Como se observa en las Figuras 19 y 20 se obtuvo un incremento en el porcentaje de cumplimiento para el apéndice B Normativo referente a equipamiento de las áreas que componen el servicio de Urgencias, sin embargo al no alcanzar el 100% de cumplimiento el numeral en el cual se hace referencia a este continúa con su cumplimiento parcial, debido a que las acciones de mejora involucran tanto al personal del área así como al Departamento de Ingeniería Biomédica. Aquellos numerales cumplidos parcialmente son un área de oportunidad para la mejora a futuro del servicio proporcionado en lo dispuesto por la norma, lo cual se especifica en el Anexo NOM 253-SSA Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. De acuerdo a lo establecido por el DOF la Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer las actividades, criterios, estrategias y técnicas operativas en relación con la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos; así como la disposición de los hemoderivados obtenidos mediante procedimientos fisicoquímicos o biológicos (Secretaria de Salud, 2012), regulando las actividades relativas a la disposición de sangre y componentes sanguíneos con el objetivo de incrementar la autosuficiencia de los productos sanguíneos y de garantizar la máxima reducción de los riesgos asociados; esta NOM es aplicada sobre el servicio de Banco de Sangre del Hospital Ángeles Lindavista, donde el 62 Departamento de Ingeniería Biomédica se involucra en el cumplimiento de los

79 requerimientos de equipamiento del área y la conservación de la tecnología médica utilizada en esta. La NOM-253-SSA consta de dieciséis apartados de requerimientos normativos para la descripción de disposiciones generales, la selección y atención al donante y la selección, procesamiento, conservación, control de calidad y disposición de las unidades de sangre y componentes para uso terapéutico. El Departamento de Ingeniería Biomédica se involucra en el cumplimiento de la NOM en referente a la conservación del equipo médico utilizado; por apartado se obtuvo el porcentaje a cargo del Departamento de Ingeniería Biomédica. Las responsabilidades normativas que incluyen al Departamento envuelven lo siguiente: El servicio de banco de sangre deberá implantar el sistema de gestión de la calidad enfocado a dirigir y controlar la organización en lo relativo a la calidad y su documentación cumpliendo con lo siguiente: o Evidencia de que todos los equipos cuenten con certificados de validación, así como, de que se ha efectuado su calibración, verificación, monitoreo, mantenimiento preventivo y correctivo y capacitación del personal para su uso adecuado. Los bancos de sangre deben contar con equipos, instrumentos, reactivos, materiales e insumos necesarios para el desarrollo de sus funciones. Los establecimientos fijos y las unidades móviles, deben contar con los equipos e insumos necesarios para la extracción de unidades de sangre y, en su caso, para la extracción de componentes sanguíneos mediante aféresis. Operación de los equipos debe realizarse conforme a las especificaciones recomendadas por el fabricante. Equipos de almacenaje que tengan las características específicas de temperatura y movimiento continuo. Para reducir el riesgo de enfermedad injerto contra huésped en receptores susceptibles se deben irradiar las unidades celulares a transfundir con los equipos y los procedimientos de irradiación validados y verificados. 63

80 Programas de evaluación interna de equipos, instrumentos de medición, pruebas, técnicas y reactivos, efectuados en el propio establecimiento de manera planeada y programada a intervalos previstos y llevados a cabo por personal calificado independiente al personal operativo. Cada equipo o instrumento considerado crítico o imprescindible se debe identificar mediante un inventario, en constante actualización. Debe contarse con programas escritos de mantenimiento preventivo de los equipos, que incluyan limpieza y, en su caso, remplazo de partes y calibración. Los equipos que requieran calibración deben contar con los certificados expedidos por una unidad certificada. La operación de refrigeradores, congeladores, cámaras frías y agitadores de plaquetas destinados al almacenamiento de las unidades de sangre y componentes sanguíneos, o bien, los refrigeradores o congeladores de laboratorio para la conservación de reactivos o muestras, debe realizarse bajo características específicas de espacio, temperatura y sistemas de alarma e incluido en programas de verificación y mantenimiento. El servicio debe contar con los manuales de operación de los equipos, así como manuales con información referente a las tareas de mantenimiento preventivo, frecuencia y mantenimiento correctivo. Como se observa en los puntos anteriores la conservación del equipo médico es parte fundamental de la Norma lo cual compete directamente al Departamento de Ingeniería Biomédica, los datos mostrados en la Tabla 24 son el resultado de la primera revisión en porcentajes de cumplimiento para cada apartado de la NOM respecto a la responsabilidad del Departamento de Ingeniería Biomédica, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento de 93.98% para los apartados. 64

81 TABLA 24 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-253-SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 4 Disposiciones generales Información, consentimientos y atención para donantes y receptores 0-6 Selección de donantes para uso terapéutico alogénico 0-7 Extracción de unidades de sangre y componentes sanguíneos para uso alogénico Procesamiento, conservación, vigencia y control de calidad de las unidades de sangre y componentes sanguíneos Determinaciones analíticas Identificación de las unidades y de las muestras sanguíneas 0-11 Selección de unidades de sangre y componentes sanguíneos para uso transfusional 0-12 Disposición de sangre y componentes sanguíneos para uso autólogo Solicitudes de transfusión, suministro y recepción, traslado y readmisión de unidades de sangre y componentes sanguíneos 0-14 Transfusión de unidades y reacciones adversas a la transfusión Evaluación de la conformidad y control de calidad Destino final de las unidades de sangre, componentes sanguíneos y de las muestras 0-17 Comité de medicina transfusional 0-18 Información relativa a la disposición de sangre y componentes sanguíneos a la secretaría de salud 0-19 Procedimientos normalizados de operación, guías, instructivos, documentos y registros Porcentaje General de Cumplimiento La primera verificación arroja cumplimientos parciales para las disposiciones referentes a procesamiento, conservación, vigencia y control de calidad de las unidades de sangre y componentes sanguíneos y con ello del equipo utilizado; así como de los procedimientos normalizados de operación, guías, instructivos, documentos y registros; principalmente con deficiencias en cuanto a: 1. No se dispone de información escrita completa sobre las instrucciones de uso de los equipos o instrumentos y su accesibilidad al personal, debido a la falta de manuales de operación y de servicio de algunos equipos en el área, siendo esto principalmente a causa de la condición del equipo dentro 65

82 de las instalaciones, ya que es equipo en comodato y no propio de la unidad. 2. Los refrigeradores, congeladores, cámaras frías y agitadores de plaquetas destinados al almacenamiento de las unidades de sangre y componentes sanguíneos así como los destinados a reactivos o muestras no cumplen con las características requeridas en su totalidad, siendo el refrigerador para reactivos un refrigerador convencional sin sistema de alarma ni dispositivo de registro, por otro lado el refrigerador para unidades de sangre cuenta con el sistema de alarma sin embargo no se tenía activado para su uso y control. El mantenimiento preventivo realizado a los refrigeradores y congeladores mencionados no implementa la verificación de sistemas de alarma con la frecuencia que establezca el fabricante. 3. Los agitadores de plaquetas no cumplen con un rango de agitación para la adecuada conservación de las plaquetas mediante movimientos horizontales suaves, oscilatorios, de no más de 70 revoluciones por minuto, lo cual acorde al fabricante las revoluciones por minuto del equipo en el área son de 72 ± 10%, lo cual debe asegurarse periódicamente para su cumplimiento. 4. Cumplimiento parcial de los requisitos mínimos para el control de los equipos del área y su frecuencia indicada en la Norma de acuerdo a lo especificado en la Tabla 25, entre los cuales se encuentran los siguientes equipos con incumplimientos: o Báscula con altímetro. Verificación con patrón de peso y regla graduada. o Refrigeradores y congeladores para conservación de muestras o reactivos. Sistema de alarma de temperatura y mantenimiento preventivo al sistema. o Termómetros de laboratorio. Verificación mensual o cuando sea necesario. o Gabinete de seguridad biológica y campana de flujo laminar. 66

83 o Ausencia de pruebas de Control bacteriológico en el mantenimiento preventivo. Ausencia de pruebas de Control de medición de micropartículas en el mantenimiento preventivo. Centrífuga refrigerada. Verificación de indicadores de velocidad y temperatura. Verificación de revoluciones por minuto y temperatura con instrumentos calibrados. TABLA 25 REQUISITOS MÍNIMOS PARA EL CONTROL DE OTROS EQUIPOS DE ACUERDO A LA NOM-253-SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE Equipo Forma de verificación Periodicidad de la verificación Frecuencia de calibración o equivalente Báscula pesa personas con altímetro Estandarizar con patrón de peso calibrado y con regla graduada Semestral Cada seis meses o cada vez que sea necesario. Refrigeradores, congeladores, cámaras frías y equipos para conservación de plaquetas Termómetro de laboratorio Indicador de temperatura Reloj de laboratorio Gabinete de seguridad biológica clase II, y Campana de flujo laminar Centrífuga refrigerada Centrífuga de mesa para laboratorio clínico y centrífuga de mesa para pruebas serológicas Comparar con termómetro patrón calibrado. Comparar con termómetro de laboratorio. Comparar con cronómetro calibrado. Condiciones de limpieza. Control bacteriológico. Control de medición de macropartículas Observar los indicadores de velocidad y temperatura. Revoluciones por minuto, medidas por medio de fototacómetro calibrado. Temperatura, comparando con termómetro patrón calibrado. Comprobar que el 1% o 4 de los componentes obtenidos, lo que sea mayor, reúnan los requisitos establecidos en la tabla 13 de esta Norma. Verificar la separación adecuada de los compuestos de diferente densidad o de las partículas de diferente tamaño suspendidas en un líquido. Verificar las revoluciones por minuto, empleando un fototacómetro calibrado. Véanse los apartados a de esta Norma. A su estreno Cada día de uso Mensualmente Diariamente Mensualmente Cada día de uso Cada seis meses Cada seis meses Mensualmente Cada día de uso Cada seis meses No aplica Mensual y cuando sea necesario. Cuando sea necesario En su caso tomar acciones correctivas Cuando sea necesario Anual o cuando sea necesario; el servicio de mantenimiento técnico hará control de precisión de revoluciones por minuto, aceleración y frenado Anual o cuando sea necesario TABLA 25 REQUISITOS MÍNIMOS PARA EL CONTROL DE OTROS EQUIPOS DE ACUERDO A LA NOM-253-SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE (CONTINUACIÓN) 67

84 Equipo Forma de verificación Periodicidad de la verificación Frecuencia de calibración o equivalente Centrífuga para hematocrito Tipificador sanguíneo automatizado Fotómetro (para medición de hemoglobina) Comprobar la ausencia de hemólisis y que la capa leucoplaquetaria e interfase plasma-células estén bien definidas. Revoluciones por minuto, empleando un fototacómetro calibrado. Cada día de uso Cada seis meses Anual o cada vez que sea necesario Hacer controles comparativos. Cada día de uso Anual o cuando sea necesario Utilizar el control del fabricante. Cada día de uso Anual o cuando sea necesario Contadores celulares Utilizando control del fabricante. Cada día de uso Anual o cuando sea necesario Baño María y bloques térmicos Verificar temperatura con termómetro patrón calibrado. Cada día de uso Anual o cuando sea necesario Micro pipetas y dispensador automático Autoclave Agitadores serológicos Báscula para bolsas de recolección Mezclador de sangre automatizado con control de volumen Potenciómetro Verificar la exactitud del volumen mediante balanza analítica. Comprobar efectividad con indicadores biológicos. Observar rotación y panel de controles. Estandarizar con patrón de peso calibrado. Verificar el peso de la primera bolsa de sangre recolectada mediante balanza verificada. Empleando soluciones amortiguadoras de ph bajo y alto. Cada cuatro meses Cada vez que se utilice Cada día de uso Semestral Cada día de uso Cada vez que se hagan mediciones Anual o cuando sea necesario Cuando sea necesario Cada seis meses y ajuste de velocidad cada vez que sea necesario Cada seis meses o cada vez que sea necesario Cada seis meses o cada vez que sea necesario. Cuando sea necesario Sistemas de conexión estéril Comprobar sellado adecuado. Cada día de uso Cuando sea necesario Sensor de temperatura y sistema de alarma de calentadores para sangre y componentes sanguíneos Comparar temperatura con termómetros de laboratorio. Cada seis meses Anual o cuando sea necesario Las acciones de mejora para las deficiencias descritas contemplaron, conforme a los puntos anteriores, lo siguiente: 1. Se elaboró una relación de manuales de usuario y mantenimiento, tomada del inventario general de manuales disponibles, concernientes a los equipos presentes en el área de Banco de Sangre. Se obtuvieron algunos manuales faltantes los cuales fueron buscados en los portales de los fabricantes para completar la relación, sin embargo para aquellos equipos en condición de comodato no fue posible la obtención de manuales de servicio con el fabricante por la condición misma dentro de la instalación, por lo cual el cumplimiento es mejorado pero no cumplido en su totalidad. 68

85 2. El refrigerador destinado al almacenamiento de reactivos o muestras no cumplen con las características requeridas al ser un refrigerador convencional sin sistema de alarma ni dispositivo de registro, la adquisición de un refrigerador para Banco de Sangre no se consideró una opción viable ya que este cumplía la función principal, por lo cual se implementó el uso de un Termómetro Digital independiente con alarma para el registro continuo de la temperatura del refrigerador, por lo cual en caso de presentar avería o una variación de la temperatura, el termómetro externo indicará mediante una alarma audible la condición de fuera del rango determinado (2-8 C). Para esto se realizó el proceso de compra, desde la búsqueda de los proveedores, la solicitud de cotizaciones hasta la compra misma por el proceso económico mencionado en el Anexo 1. Por otro lado el refrigerador para unidades de sangre cuenta con el sistema de alarma sin embargo no se tenía activado para su uso y control, el cual fue habilitado y ajustado a los rangos establecidos (2-8 C), realizando además la inclusión de la verificación del sistema de alarma dentro de la cédula de mantenimiento preventivo del refrigerador conforme a lo recomendado por el fabricante en el manual de operación para su implementación en el programa de mantenimiento preventivo. 3. Los agitadores de plaquetas no cumplen con un rango de agitación para la adecuada conservación de las plaquetas siendo de 72 ± 10% el número de revoluciones del equipo disponible en el área, sin embargo para asegurar periódicamente su cumplimiento se modificó la cédula de mantenimiento preventivo correspondiente al equipo incluyendo la medición de las revoluciones por minuto del agitador de plaquetas abierto considerando un 5% de diferencia con al valor referido como tolerancia para la operación adecuada del equipo, siendo una referencia para su calibración. 4. Para la mejora del cumplimiento parcial obtenida en los requisitos mínimos para el control de los equipos del área y su frecuencia indicada en la Norma, se realizaron las siguientes acciones correctivas: o Báscula con altímetro. 69

86 70 Se realiza la verificación del adecuado funcionamiento del equipo de manera trimestral con el uso de pesos calibrados certificados, sin embargo no se utiliza una graduación para la verificación del altímetro, por lo cual se realizó la modificación de la cédula de mantenimiento correspondiente a la báscula con estatímetro anexando la revisión con regla graduada del estatímetro. o Refrigeradores y congeladores para conservación de muestras o reactivos. Se cumplen los requerimientos normativos con las acciones mencionadas en el punto número 3. o Termómetros de laboratorio. Se modificó la periodicidad de verificación a los termómetros presentes en el área de 3 a 1 mes de intervalo. En caso de que durante su revisión presenten una variación que supere el 5% de tolerancia respecto al valor medido se retiran del servicio para su calibración. o Gabinete de seguridad biológica y campana de flujo laminar. Se realizó la búsqueda y solicitud de cotizaciones del servicio de mantenimiento preventivo con las siguientes 3 empresas: INAMET, Servicios de Ingeniería SEEISA y Global Lab para cubrir los requerimientos de mantenimiento preventivo requeridos por norma (pruebas de control bacteriológico y medición de micropartículas). En base a la comparación entre los servicios ofrecidos, se eligió a un proveedor para el cumplimiento de las disposiciones normativas. o Centrífuga refrigerada. Se realizó la revisión del contrato de mantenimiento preventivo con la empresa externa, el cual se encuentra vencido, para lo cual se planea la reimplementación del contrato para la aplicación del servicio al equipo, y el cumplimiento de los requisitos normativos, lo cual incluye la

87 Verificación de revoluciones por minuto y temperatura con instrumentos calibrados, así como sus indicadores, obteniendo actualmente un cumplimiento parcial hasta su consecución. Una vez aplicadas las acciones correctivas mencionadas y evaluados los incumplimientos se realizó una segunda verificación de la norma, obteniendo los resultados generales de la Tabla 26 y la Figura 21 donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa. TABLA 26 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-253- SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 4 Disposiciones generales Información, consentimientos y atención para donantes y receptores Selección de donantes para uso terapéutico alogénico Extracción de unidades de sangre y componentes sanguíneos para uso alogénico Procesamiento, conservación, vigencia y control de calidad de las unidades de sangre y componentes sanguíneos. 9 Determinaciones analíticas Identificación de las unidades y de las muestras sanguíneas Selección de unidades de sangre y componentes sanguíneos para uso transfusional Disposición de sangre y componentes sanguíneos para uso autólogo

88 Porcentaje de Cumlimiento (%) TABLA 26 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-253- SSA PARA EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA (Continuación) Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 13 Solicitudes de transfusión, suministro y recepción, traslado y readmisión de unidades de sangre y componentes sanguíneos 14 Transfusión de unidades y reacciones adversas a la transfusión Evaluación de la conformidad y control de calidad Destino final de las unidades de sangre, componentes sanguíneos y de las muestras Comité de medicina transfusional Información relativa a la disposición de sangre y componentes sanguíneos a la secretaría de salud Procedimientos normalizados de operación, guías, instructivos, documentos y registros Porcentaje de Cumplimiento General Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final Apartado de la NOM FIGURA 21 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-253-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA Como se observa en la Figura 21 se obtuvo un incremento en el porcentaje de cumplimiento para los apartados 8 y 15 referente al Procesamiento, conservación, vigencia y control de calidad de las unidades de sangre y componentes sanguíneos y la evaluación de la conformidad y control de calidad respectivamente del servicio 72

89 de banco de sangre, las acciones restantes para el cumplimiento total de los apartados involucran al Departamento de Ingeniería Biomédica, las cuales son un área de oportunidad para la mejora a futuro del servicio proporcionado en lo dispuesto por la norma, lo cual se especifica en el Anexo NOM 006-SSA Para la práctica de la anestesiología. De acuerdo a lo establecido por el DOF la Norma Oficial Mexicana está dirigida a los profesionales del área de la salud y aquellos establecimientos de atención médica que practican la anestesiología estableciendo los criterios de organización y funcionamiento a cumplir en relación con la práctica de la anestesiología (Secretaria de Salud, 2011), regulando las actividades relativas a la aplicación de anestesia general y regional con el fin de aumentar la tolerancia a procedimientos médicos o quirúrgicos para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación e investigación; esta NOM es aplicada directamente sobre los servicios de Quirófano y Tococirugía, así como servicios de Videoendoscopía, Hemodinamia y Tomografía Axial del Hospital Ángeles Lindavista, donde el Departamento de Ingeniería Biomédica se involucra en el cumplimiento de los requerimientos de equipamiento para la práctica de anestesiología. La NOM-006-SSA consta de once apartados de requerimientos normativos para la descripción de disposiciones generales, requisitos para la práctica de anestesiología, de los establecimientos, de los prestadores, criterios para los cuidados pre y post anestésicos, así como criterios de administración de anestésicos en los diferentes servicios y manejo trans-anestésico. El Departamento de Ingeniería Biomédica se involucra en el cumplimiento de la NOM en referencia a los criterios para establecimientos prestadores de servicios de atención médica para la práctica de la anestesiología así como en el apartado de lineamientos para el manejo transanestésico, concerniente al equipamiento médico y a la conservación del mismo. Se obtuvo por apartado el porcentaje a cargo del Departamento de Ingeniería Biomédica, donde las responsabilidades normativas que incluyen al Departamento envuelven lo siguiente: 73

90 Equipamiento general de instalaciones donde se realicen procedimientos de anestesiología conforme a la NOM-016-SSA Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. Equipamiento de áreas de quirófanos y recuperación post-anestésica para atención adulta y pediátrica. Equipamiento de gabinetes de diagnóstico y tratamiento donde se requiera la aplicación de procedimientos anestésicos. Equipo requerido para casos de traslado intrahospitalario de pacientes en estado crítico. Aplicación de programas de mantenimiento preventivo y aplicación de mantenimientos correctivos al equipo y un registro documental. Especificaciones técnicas para las máquinas de anestesia utilizadas. Utilización de estimuladores de nervios periféricos en el caso del uso de relajantes musculares para la evaluación de la función neuromuscular. Como se observa en los puntos anteriores el equipamiento médico es parte fundamental de la Norma lo cual compete directamente al Departamento de Ingeniería Biomédica, los datos mostrados en la Tabla 27 son el resultado de la primera revisión en porcentajes de cumplimiento para cada apartado de la NOM respecto a la responsabilidad del Departamento de Ingeniería Biomédica, obteniéndose un porcentaje de cumplimiento general de 87.5% para los apartados. La primera verificación arroja cumplimientos parciales para los numerales que refieren al equipamiento conforme a la NOM-016-SSA3-2013, así como a los Apéndices A y B relativos al equipamiento de quirófanos, salas de recuperación post-anestésica y gabinetes de diagnóstico y tratamiento; el porcentaje de cumplimiento durante la primera verificación normativa se muestra en la Tabla

91 TABLA 27 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-006-SSA PARA LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Disposiciones Generales 0-6 De la práctica de la anestesiología 0-7 De los establecimientos prestadores de servicios de atención médica para la práctica de la anestesiología De los prestadores de servicios de anestesiología 0-9 Lineamientos para el cuidado pre-anestésico 0-10 Lineamientos para el manejo trans-anestésico TABLA 28 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-006-SSA PARA LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA (CONTINUACIÓN) Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 11 Documentación del procedimiento anestésico 0-12 Lineamientos para el cuidado post-anestésico quirúrgico 0-13 Criterios específicos para la administración de anestesia en pediatría 0-14 Criterios específicos para la administración de anestesia en ginecoobstetricia 0-15 Criterios específicos para la administración de anestesia en cirugía ambulatoria 0 - Porcentaje General de Cumplimiento TABLA 29 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA LOS SERVICIOS DONDE SE REALICE LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) Quirófanos A B C Quirófano General Tococirugía Equipamiento para salas fuera del quirófano donde se realizan procedimientos anestésicos 80 Equipo mínimo indispensable para traslado intrahospitalario de pacientes en estado crítico 100 Porcentaje General de Cumplimiento

92 En específico para los apéndices normativos se encuentran incumplimientos en el equipamiento durante la evaluación de salas de quirófano para cirugía adulta y pediátrica y el área de Tococirugía (Apéndice A) obteniéndose lo siguiente: Hojas de laringoscopio (No.0-2 y 3-4 curvas) o No se cuenta con Hojas de laringoscopio curvas en el área de Tococirugía. Hojas de laringoscopio (No.00-2 y 3-4 rectas) o El área de Tococirugía únicamente se cuenta con estuche de Hojas Rectas con el tamaño de Hojas adecuado para la atención pediátrica y Adulta, sin embargo la Hoja No.2 se encuentra pendientes de reposición por extravío. Mango de laringoscopio para hojas intercambiables o Se debe coordinar la reposición de los accesorios faltantes con el área de Quirófano, los mangos adulto y pediátrico del estuche de Hojas Rectas, los cuales se encuentran pendientes de reposición por extravío, así como el mango AA pendiente por extravío del área de Tococirugía. Mascarillas de anestesia transparentes No.00-2 para práctica de cirugía pediátrica y No.3-6 para cirugía adulto o El stock de la empresa externa contratada para proveer los servicios relativos a anestesiología únicamente cuenta con mascarillas de anestesia transparentes del No. 2 y 3. Equipo de protección para anestesiólogo en el manejo de pacientes infecto-contagiosos. (Guantes especiales, cubreboca con mica o lentes protectores) o No se cuenta con equipo especial en el área de Quirófano ni en Tococirugía. Estetoscopio esofágico adulto y pediátrico o No se cuenta con los estetoscopios en el área de quirófano adulto ni pediátrico. 76

93 Las acciones correctivas correspondientes a los incumplimientos mencionados involucran acciones a cargo del área correspondiente tanto la solicitud como para reposición de equipo y /o sus accesorios. Por ejemplo el área de Tococirugía debe de solicitar junto con el Departamento de Ingeniería Biomédica el juego de Hojas de Laringoscopio Curvas, así como llevar a cabo la coordinación de la reposición de las Hojas de laringoscopio rectas y mangos de laringoscopio pendientes de reposición por extravío. Además con el fin de brindar la protección adecuada y con el control de riesgo durante la práctica de anestesiología del personal el área debe solicitar el equipo de protección para el manejo de pacientes infecto-contagiosos para anestesiólogos evitando un riesgo potencial a la salud durante la práctica de la medicina. Además involucra la organización entre el área correspondiente y la empresa externa contratada para el abastecimiento del equipo y material necesario para cumplir los requerimientos dispuestos por norma. Además de las correcciones mencionadas se realizaron evaluaciones de los cumplimientos parciales, mayormente referidos a la ausencia de alguna o varias Hojas rectas o curvas en el quirófano para la práctica de cirugías y pediátrico, cuya calificación final fue definida mediante la incidencia de pacientes determinada por cada área así como lo establecido por el Comité RCP de la unidad. Por otro lado el Apéndice B hace referencia al equipamiento fuera de salas de quirófano, constando de las áreas de Hemodinamia, Videoendoscopia y Tomografía Axial donde se encuentran incumplimientos en la presencia de un carro rojo para el manejo del paro cardio-respiratorio en el área de Videoendoscopía, así como de una máquina de anestesia en el caso del área de Tomografía. Estos requerimientos cumplidos parcialmente son considerados correcciones mayores los cuales involucran un mayor proceso económico, refiérase al Anexo 1, los cuales quedan pendientes siendo un área de oportunidad para la mejora futura y el cumplimiento total del numeral; ya que al no aplicarse de manera inmediata el numeral que refiere al Apéndice queda con un cumplimiento parcial, de manera similar al Apéndice A. 77

94 Los resultados de la segunda verificación normativa se muestran en las Tablas 29 y 30, así como en las Figuras 22 y 23, donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa. Como se observa en la Figura 23 se obtuvo un incremento en el porcentaje de cumplimiento para el Apéndice A, mientras el Apéndice B permanece con su porcentaje de cumplimiento inicial. Similar a lo mencionado anteriormente, de no cumplir en su totalidad los Apéndices el numeral referente queda parcialmente cumplido por lo que no se aporta una calificación completa y obteniendo el mismo porcentaje de cumplimiento para los apartados como se observa en la Figura 22. Estos cumplimientos parciales representan un área de oportunidad para la mejora a futuro del servicio proporcionado de acuerdo a lo dispuesto por la norma, lo cual se especifica en el Anexo 9. TABLA 30 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-006- SSA PARA LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Disposiciones Generales De la práctica de la anestesiología De los establecimientos prestadores de servicios de atención médica para la práctica de la anestesiología De los prestadores de servicios de anestesiología Lineamientos para el cuidado pre-anestésico Lineamientos para el manejo trans-anestésico Documentación del procedimiento anestésico Lineamientos para el cuidado post-anestésico quirúrgico Criterios específicos para la administración de anestesia en pediatría Criterios específicos para la administración de anestesia en gineco-obstetricia Criterios específicos para la administración de anestesia en cirugía ambulatoria Porcentaje General de Cumplimiento

95 Porcentaje de Cumplimiento (%) Porcentaje de Cumplimiento (%) TABLA 31 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA LOS SERVICIOS DONDE SE REALICE LA PRÁCTICA DE ANESTESIOLOGÍA. Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) Quirófanos A B C Quirófano General Tococirugía Equipamiento para salas fuera del quirófano donde se realizan procedimientos anestésicos Equipo mínimo indispensable para traslado intrahospitalario de pacientes en estado crítico Porcentaje General de Cumplimiento Apartado de la NOM Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final FIGURA 22 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-006-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA A B C Apéndice Normativo Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final FIGURA 23 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LOS APÉNDICES DE LA NOM-006-SSA

96 NOM 016-SSA Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. De acuerdo a lo establecido por el DOF la Norma Oficial Mexicana está dirigida a todos los establecimientos hospitalarios que tengan como finalidad la atención de pacientes que se internen para su diagnóstico, tratamiento médico-quirúrgico o rehabilitación, así como para los consultorios de atención médica especializada (Secretaria de Salud, 2012) en el cual se establecen las características mínimas de infraestructura y equipamiento para los hospitales y consultorios de atención médica especializada; esta norma, a diferencia de las anteriores, involucra diferentes servicios hospitalarios estableciendo los requisitos de instalaciones y equipamiento para las normas descritas anteriormente de forma similar o más generalizada así como los requisitos para consultorios. Esta NOM es aplicada directamente sobre los servicios de Imagenología, Urgencias, Laboratorio Clínico, Quirófano, Tococirugía, Hospitalización, Central de Esterilización y Equipos (C.E.Y.E.), Hemodiálisis, Unidad de Cuidados Intensivos y consultorios de medicina especializada, áreas aplicables al Hospital Ángeles Lindavista a excepción de los consultorios, los cuales son anexos al Hospital. El Departamento de Ingeniería Biomédica se involucra en el cumplimiento de los requerimientos de equipamiento para ofrecer atención médica. La NOM-016-SSA consta de cuatro apartados de requerimientos normativos para la descripción de disposiciones generales para establecimientos de atención médica, infraestructura y equipamiento de hospitales, las disposiciones generales aplicables a consultorios especializados y los requerimientos dispuestos para el programa Hospital Seguro. Para la verificación se obtuvo por apartado el porcentaje a cargo del Departamento de Ingeniería Biomédica, donde las responsabilidades normativas que incluyen al Departamento envuelven lo siguiente: 80

97 Infraestructura y equipo para servicios: o Auxiliares al Diagnóstico: Laboratorio Clínico e Imagenología. o Tratamiento: Central de Enfermería, Unidad Quirúrgica, C.E.Y.E., Tocología, Tococirugía, Unidad de Terapia Intensiva, Hospitalización Adulta y Pediátrica, Urgencia y Rehabilitación. Aplicación de mantenimiento preventivo y correctivo al equipo médico de acuerdo con los estándares recomendados por el fabricante, su vida útil y las necesidades de la unidad hospitalaria y su correcto registro. Infraestructura y equipo para consultorios de atención médica. La primera verificación normativa arroja los siguientes resultados conforme al porcentaje a cargo del Departamento de Ingeniería Biomédica por apartado, los cuales se muestran en la Tabla 31, así como el porcentaje de cumplimiento correspondiente a los Apéndices aplicables en la Tabla 32. TABLA 32 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-016-SSA SOBRE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Disposiciones generales aplicables a los establecimientos para la atención médica hospitalaria Infraestructura y equipamiento de hospitales Disposiciones generales aplicables a consultorios de atención médica especializada Del hospital seguro 0 - Porcentaje General de Cumplimiento

98 TABLA 33 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS REFERENTE A EL EQUIPAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-016-SSA Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) A Laboratorio de citología K Unidad de obstetricia o tocología B Laboratorio de histopatología L Unidad tocoquirúrgica C Rayos X M Unidad de cuidados intensivos D Área de tomografía 100 N Hospitalización de adultos E Área de mamografía 75 P Hospitalización de pediatría F Área para estudios por Ultrasonografía 100 Q Servicio de urgencias G Central de enfermeras R Inhaloterapia 50 H Unidad quirúrgica J Central de equipos y esterilización S Nutriología Unidad de rehabilitación, Servicios generales, Consultorio de acupuntura, Consultorio de cirugía general, cirugía Consultorio de neumología, neurología y neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología, T-Z plástica y reconstructiva, Consultorio de N/A AA-AK ortopedia y traumatología, pediatría, N/A dermatología, Consultorio de ginecoobstetricia, Consultorio de medicina física y de rehabilitación proctología, psiquiatría, urología, Consultorios de especialidades de estomatología Porcentaje General de Cumplimiento La primera verificación proyecta cumplimientos parciales para las disposiciones referentes a infraestructura y equipamiento de hospitales y a los requerimientos generales para consultorios de atención médica especializada, siendo la parte fundamental del equipamiento lo dispuesto por los Apéndices Normativos A-Z para todos los servicios y los Apéndices AA-AK para consultorios de atención especializada; principalmente encontrando deficiencias en cuanto a: Laboratorio Clínico o Cumplimiento parcial de la norma oficial relativa a laboratorio clínico: NOM-007-SSA3-2011, con el 67.63% de cumplimiento general en la verificación final (Véase apartado 7.1.3) o Los requerimientos de temperatura indicados por los fabricantes de los equipos automatizados para realizar estudios de laboratorio deben ser ajustados en coordinación con el Área de Mantenimiento. 82

99 o Las instalaciones de abastecimiento de agua potable, deben ser adecuadas para los equipos presentes en área, cumpliendo parcialmente lo establecido por los fabricantes o Los laboratorios clínicos deben cumplir con el equipamiento especificado en el Apéndice A y B con el 98.15% y el 97.92% respectivamente, siendo incumplimientos por mobiliario e instrumental. Rayos X o Cumplimiento parcial de la norma oficial relativa a requisitos técnicos para instalaciones y equipos y protección radiológica: NOM-229-SSA con el 95% de cumplimiento general en la verificación final (Véase apartado 7.1.1) o Los servicios de radiodiagnóstico deben cumplir con el equipamiento especificado en los Apéndices C y E con el 88.62% y 75% respectivamente con incumplimientos en mobiliario e equipo. Centrales de Enfermeras o Las centrales de enfermeras deben contar con el mobiliario y equipo especificado en el Apéndice G, para lo cual se realizó la verificación de cada una de ellas obteniendo los resultados de la Tabla 33 y un porcentaje de cumplimiento general de 84.67% siendo los incumplimientos por mobiliario y equipo, tal como laringoscopios (hojas y mangos), lámparas de haz dirigible y desfibrilador. Quirófano o El ingreso y egreso de pacientes debe realizarse a través de un área de transferencia de camillas. o El personal del área autorizado debe ingresar a la unidad quirúrgica a través del área de vestidores y sanitarios con continuación hacia el pasillo de circulación blanca mientras que el egreso debe ser a través del área gris hacia el área negra. o El área de recuperación postanestésica debe contar con una camacamilla por sala de operaciones, equipo para aspiración controlada 83

100 con sistemas fijos o portátiles, así como tomas de oxígeno y de aire comprimido. o Cumplimiento parcial de la norma oficial relativa a requisitos para la práctica de anestesiología NOM-006-SSA3-2011, con el 87.5% de cumplimiento general en la verificación final (Véase apartado 7.1.9), así como con el equipamiento especificado en el Apéndice H con el 95.53% respecto a lo dispuesto a la Central de Enfermeras. o Cumplimiento de la norma oficial relativa a requisitos para la práctica de Cirugía ambulatoria: NOM-026-SSA3-2012, con el 100% de cumplimiento general en la verificación final (Véase apartado 7.1.6). TABLA 34 RESULTADOS DE LA PRIMERA VERIFICACIÓN PARA LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA REFERENTE AL APÉNDICE G NORMATIVO LA NOM-016-SSA Área Porcentaje Inicial (%) Área Porcentaje Inicial (%) 2do PISO Terapia Media er PISO Quirófano: Preoperatorio to PISO Quirófano: Recuperación to PISO Tococirugía Unidad de Terapia Intensiva Tococirugía: Recuperación Unidad de Terapia Intensiva Neonatal Urgencias Hemodiálisis Porcentaje General Central de Esterilización y Equipos (C.E.Y.E.) o El área debe cumplir con el mobiliario e instrumental especificado en el Apéndice J con el 92.05% con incumplimientos en mobiliario y kits de instrumental. Tococirugía o Las salas de labor de parto, expulsión y recuperación deben cumplir lo establecido en el Apéndice K con el 84.78%, siendo incumplimientos principalmente debido a mobiliario y a lo dispuesto a la Central de Enfermeras del Apéndice G. o De manera semejante a el área de Quirófano, el área de Tococirugía incumple las disposiciones para el ingreso de camillas,

101 así como el ingreso y egreso de personal y lo dispuesto en el Apéndice L con el 95.61%. Unidad de Terapia Intensiva o Cumplimiento parcial de la norma oficial relativa a requisitos para la organización y funcionamiento de las Unidades de Terapia Intensiva: NOM-025-SSA3-2013, con el 95% de cumplimiento general en la verificación final (Véase apartado 7.1.2), así como con el equipamiento especificado en el Apéndice M con el 96.92% respecto a lo dispuesto a la Central de Enfermeras. Hospitalización o El área de hospitalización debe de contar con una toma de aire médico por cada dos camas de hospitalización y el mobiliario requerido para higiene tal como: lavabo, dispensador de toallas desechables y dispensador de jabón germicida; así como lo dispuesto en el Apéndice N y P con 77.66% y 78.81% respectivamente conforme a la Central de Enfermeras. Urgencias o Cumplimiento parcial de la norma oficial relativa a requisitos para la organización y funcionamiento del Servicio de Urgencias: NOM-027- SSA3-2013, con el 84% de cumplimiento general en la verificación final (Véase apartado 7.1.7), así como lo especificado en el Apéndice Q con 75.59%. Hemodiálisis o Cumplimiento parcial de la norma oficial relativa a la práctica de Hemodiálisis: NOM-003-SSA3-2010, con el 93.18% de cumplimiento general en la verificación final (Véase apartado 7.1.4). Consultorios o Los consultorios de atención médica especializada deben contar con el equipo y mobiliario básico descrito en el Apéndice A de la norma oficial: NOM-005-SSA cumpliendo con el 71.24%, con incumplimientos referentes a mobiliario y accesorios de equipo médico. 85

102 o La sala de espera debe contar con sanitarios para público y pacientes, además de un inodoro para uso de personas con discapacidad; no contando con este último y únicamente con sanitarios para pacientes. Las acciones necesarias para la corrección de las deficiencias encontradas son responsabilidad del servicio correspondiente para la solicitud o reposición de equipo y sus accesorios. Lo anterior fue descrito dentro en cada norma revisada respectivamente. Por mencionar algunas, en el área de Laboratorio Clínico se investigaron las condiciones de temperatura y suministro de agua que se requiere para el óptimo funcionamiento de los equipos automatizados instalados. Dado que se involucran directamente las instalaciones e infraestructura, se debe coordinar la revisión de estos requisitos en conjunto con el departamento de mantenimiento para su correcta aplicación. Otro caso se presentó en la zona para toma de Mamografía, en esta se requiere contar con una lámpara de exploración, la cual es inexistente. Para poder solventar esta situación se tiene como alternativas la reubicación de un equipo como este, proveniente de algún otro servicio pero que no perjudique el cumplimiento de cualquier otro numeral o directamente la adquisición de uno nuevo. En caso de que la primera alternativa mencionada fuera viable, se debe coordinar el traslado entre los servicios involucrados con el fin de que se realice correctamente y no se deriven problemas relacionados con la responsabilidad asociada sobre dicho equipo. Además de lo mencionado se realizaron evaluaciones de los cumplimientos parciales mayormente referidos a la ausencia de alguna o varias hojas rectas o curvas en el carro rojo de las centrales de enfermería evaluadas, cuya calificación final fue definida tomando en cuenta la incidencia de pacientes determinada por cada área así como lo establecido por el Comité RCP de la unidad, así también corresponde a los diferentes servicios solicitar los juegos de hojas ausentes donde se requieran acorde al tipo de pacientes atendidos para el 2do y 4to Piso de Hospitalización y Terapia Media, así como la coordinación de las reposiciones por extravío en áreas de Quirófano, Tococirugía y Urgencias. 86

103 Similarmente se evaluó el estado de equipos como estuches de diagnóstico y estetoscopios los cuales se encuentran pendientes de reposición por extravío en áreas como 3er Piso y Urgencias respectivamente. Así también se evaluó el uso de las lámparas de haz dirigible, el cual es bajo en los servicios, por lo cual se debe considerar su reubicación o su colocación en el lugar designado con el fin de cumplir las disposiciones normativas de la mejor forma posible y evitando la subutilización o resguardo de los equipos. Para el caso de los consultorios, se realizó la sugerencia de reubicar el mobiliario para su correcta distribución y cumplimiento de las disposiciones normativas, así como la solicitud por el área de Policlínica del mobiliario requerido. En el caso de infraestructura las áreas de Quirófano y Tococirugía no cumplen con los requerimientos para ingreso de camillas y personal, requiriéndose un transfer de camillas para mantener las condiciones de asepsia del área, así como verificar el egreso del personal del área por un área diferente a la de ingreso pasando de área gris a negra, esto recae en la organización del área y su personal así como en la planeación futura de un transfer de camillas cumpliendo lo establecido por norma. Los resultados de la segunda verificación normativa se muestran en las Tablas 34, 35 y 36, así como sus Figuras correspondientes 24, 25 y 26, donde se muestra la comparación con los resultados de la primera verificación normativa. Como se observa en la Figura 34 se obtuvieron porcentajes similares de cumplimiento para ambas verificaciones, debido principalmente que las acciones correctivas y evaluaciones realizadas influyen en su mayoría dentro de los Apéndices Normativos siendo una parte de los apartados de la NOM, además las acciones correctivas fuera de los Apéndices son cuestiones de infraestructura sobre las áreas evaluadas; caso contrario a los Apéndices, ya que se realizaron acciones correctivas y evaluaciones se observa el incremento en el porcentaje de cumplimiento en la segunda verificación en la Figura 25 y 26 siendo esta última los resultados de la evaluación de las diferentes Centrales de Enfermeras de la unidad. Los cumplimientos parciales restantes representan un área de oportunidad para la 87

104 Porcentaje de Cumplimiento (%) mejora a futuro de los servicios proporcionados de acuerdo a lo dispuesto por la norma, lo cual se especifica en el Anexo 10. TABLA 35 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A RESPONSABILIDADES DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA SOBRE LA NOM-016- SSA PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Disposiciones generales aplicables a los establecimientos para la atención médica hospitalaria Infraestructura y equipamiento de hospitales Disposiciones generales aplicables a consultorios de atención médica especializada Del hospital seguro Porcentaje General de Cumplimiento Apartado de la NOM Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final FIGURA 24 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-016-SSA POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA 88

105 Porcentaje de Cumplimiento (%) TABLA 36 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES NORMATIVOS PARA LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-016-SSA Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) Apéndice Normativo Descripción Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) A Laboratorio de citología K Unidad de obstetricia o tocología B Laboratorio de histopatología L Unidad tocoquirúrgica C Rayos X M Unidad de cuidados intensivos D Área de tomografía N Hospitalización de adultos E Área de mamografía P Hospitalización de pediatría F Área para estudios por Ultrasonografía Q Servicio de urgencias G Central de enfermeras R Inhaloterapia H Unidad quirúrgica Central de equipos y S Nutriología J esterilización Unidad de rehabilitación, Servicios generales, Consultorio de acupuntura, Consultorio de cirugía general, Consultorio de neumología, neurología y neurocirugía, oftalmología, otorrinolaringología, cirugía plástica y T-Z N/A N/A AA-AK ortopedia y N/A N/A reconstructiva, Consultorio de traumatología, pediatría, dermatología, Consultorio de proctología, psiquiatría, gineco-obstetricia, Consultorio urología, Consultorios de medicina física y de de especialidades de rehabilitación estomatología Porcentaje General Inicial Porcentaje General Final Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final A B C D E F G H J K L M N P Q R S Apéndice Normativo FIGURA 25 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS APÉNDICES DE LA NOM-016-SSA

106 Porcentaje de Cumplimiento (%) TABLA 37 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO AL APÉNDICE G NORMATIVO LA NOM-016-SSA Área Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) Área Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 2do PISO Terapia Media er PISO Quirófano: Preoperatorio to PISO Quirófano: Recuperación to PISO Tococirugía Unidad de Terapia Intensiva Tococirugía: Recuperación Unidad de Terapia Intensiva Neonatal Urgencias Hemodiálisis Porcentaje General Inicial Porcentaje General Final Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final Central de Enfermería FIGURA 26 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LAS CENTRALES DE ENFERMERAS DE ACUERDO AL APÉNDICE G DE LA NOM-016-SSA NOM 017-STPS-2008 Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo. De acuerdo a lo establecido por el DOF la Norma Oficial Mexicana está dirigida a todos los centros de trabajo donde se requiera el uso de equipo de protección 90

107 personal para proteger a los trabajadores contra los riesgos derivados de las actividades que desarrollen (Secretaria del Trabajo y Previsión Social, 2008), donde se establecen los requisitos para la selección, adquisición y proporción del equipo de protección al personal. Esta NOM es aplicada sobre la protección que se requiere para las áreas de diagnóstico y tratamiento por medio de Rayos X, siendo los servicios de Imagenología, Hemodinamia, Quirófano y Urología. El Departamento de Ingeniería Biomédica se involucra en el cumplimiento de los requerimientos de protección para las áreas con la gestión de equipos de protección radiológica tal como: mandiles plomados, protectores de gónadas, de tiroides y lentes plomados. La NOM-017-STPS-2008 consta de cinco apartados de requerimientos normativos para la descripción de las obligaciones para patrones y trabajadores, de las indicaciones o procedimientos para el uso, revisión, reposición, limpieza y mantenimiento del equipo de protección personal y las unidades de verificación y conformidad, siendo el apartado de gestión del equipo pertinente al Departamento de Ingeniería Biomédica como se observa en la Tabla 37 con los respectivos resultados de la primera verificación normativa realizada. Los incumplimientos encontrados se basan principalmente en la ausencia de mantenimiento o instrucciones para la aplicación del mismo sobre los equipos de protección radiológica, para lo cual de acuerdo a las acciones correctivas implementadas en el apartado la elaboración de una rutina de mantenimiento o verificación de los equipos de protección radiológica la cual contiene los procesos y materiales establecidos por el fabricante cumple los requisitos dispuestos en la NOM, así como la planeación e implementación de un programa semestral de verificación para la evaluación de la seguridad hacia el personal ocupacionalmente expuesto de la unidad. En base a dichas acciones correctivas se obtienen los resultados de la Tabla 38 y Figura 27 en la segunda verificación normativa realizada, observándose un porcentaje de cumplimiento mayor. 91

108 TABLA 38 RESULTADOS DE PRIMERA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA LOS SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-017-STPS-2008 Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) 5 Obligaciones del patrón 0-6 Obligaciones de los trabajadores que usen equipo de protección personal 0-7 Indicaciones, instrucciones o procedimientos para el uso, revisión, reposición, limpieza, limitaciones, mantenimiento, resguardo y disposición final del equipo de protección personal 8 Unidades de Verificación 0-9 Procedimiento para la evaluación de la conformidad 0 - Porcentaje General de Cumplimiento Los cumplimientos parciales restantes representan un área de oportunidad para la mejora a futuro de los servicios proporcionados de acuerdo a lo dispuesto por la norma, lo cual se especifica en el Anexo 11. TABLA 39 RESULTADOS DE PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN REFERENTE A LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA LOS SERVICIOS DE RADIODIAGNÓSTICO DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA DE ACUERDO A LA NOM-017-STPS-2008 Apartado de la NOM Descripción Porcentaje de Responsabilidad de Ing. Biomédica (%) Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Obligaciones del patrón Obligaciones de los trabajadores que usen equipo de protección personal Indicaciones, instrucciones o procedimientos para el uso, revisión, reposición, limpieza, limitaciones, mantenimiento, resguardo y disposición final del equipo de protección personal 8 Unidades de Verificación Procedimiento para la evaluación de la conformidad Porcentaje General de Cumplimiento

109 Porcentaje de Cumplimiento (%) Apartado de la NOM Cumplimiento Inicial Cumplimiento Final FIGURA 27 RESULTADOS DE LA PRIMERA Y SEGUNDA VERIFICACIÓN DE LA NOM-017-STPS POR APARTADO DE ACUERDO A LA RESPONSABILIDAD DEL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA 7.2 Normatividad Internacional La implementación del programa de aseguramiento de la calidad consta de del cumplimiento de estándares internacionales además de la normatividad nacional vista anteriormente, esta se basa en la consulta del portal de la Joint Comission, de la cual se revisaron los Estándares de Mantenimiento de Equipo para los Centros de Servicio Médico (CMS por sus siglas en inglés), los cuales se muestran en la Tabla 39. Los episodios 2 y 3 de los estándares EC y EC fueron evaluados para el Hospital Ángeles Lindavista los cuales no se cumplen adecuadamente ya que el inventario del Departamento de Ingeniería Biomédica no cuenta con una clasificación ya sea por tipo de equipo o nivel de riesgo (Episodio 2) y por lo tanto no son identificados los equipos de alto riesgo (Episodio 3). Identificando las deficiencias, se procedió a realizar la Clasificación de Equipo Médico en Función del Riesgo en base a lo establecido en la Introducción al Programa de Mantenimiento de Equipos Médicos de la OMS (OMS,2012) conforme a los criterios proporcionados por esta organización. El modelo utilizado consta de la asignación de valores numéricos a cada tipo de dispositivo según una clasificación por función, riesgo asociado con la aplicación 93

110 clínica (RAAC) y requisitos de mantenimiento del equipo, de los cuales se obtiene la suma del número para cada subgrupo y la suma o resta de un valor de acuerdo a los antecedentes de fallos del equipo, esta suma es un número de gestión del equipo (GE), como se ve en la ecuación 1. No.GE= # Función + # RACC + # Mantenimiento + # Antecedente (1) TABLA 40 ESTÁNDARES PARA MANTENIMIENTO DE EQUIPO PARA CMS. ESTÁNDARES EPISODIO ESTADO DESCRIPCIÓN EC , EC EC , EC.02,05,01 EC , EC EC , EC Considerado 2 No Considerado Todos los 3 Hospitales Todos los Hospitales 4 Considerado 5 Considerado El inventario debe incluir todo el equipo médico y componentes de los sistemas. Reevaluación del inventario de equipo actual y se puede organizar por sistema, tipo de equipo o nivel de riesgo. Llevar a cabo un análisis de riesgo para decidir el equipo médico a incluir en el inventario. Identificar el equipo médico de alto riesgo en el inventario utilizando un identificador único, por ejemplo: con un color o símbolo. Utilizando el concepto de Equipo de Alto Riesgo el que incluye equipo de soporte de vida así como equipo que podrían al paciente o personal en riego de lesión o muerte en caso de falla. Se debe identificar las actividades y frecuencias de mantenimiento asociadas, inspección y pruebas para el equipo médico. Todos los equipos del inventario deben incluir las actividades y frecuencias, las cuales son definidas de acuerdo a las recomendaciones del fabricante o estrategias de un programa de mantenimiento alternativo siempre y cuando no reduzca la seguridad. Identificar cuando se deben utilizar las recomendaciones del fabricante para las actividades de mantenimiento, los equipos incluidos son: Dispositivos médicos láser Equipo médico de imagen y radiológico Equipo médico nuevo que no tenga un historial suficiente de mantenimiento que soporte el uso de estrategias de un programa de mantenimiento de equipo alternativo. Los valores se obtienen de acuerdo a la clasificación de la OMS como se observa en las Tablas 40 a 43 y considerando lo siguiente: Función del equipo Utilización del equipo, donde se incluyen áreas con fines terapéuticos, de diagnóstico, de análisis y otros (OMS, 2012) 94

111 TABLA 41 CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO A LA FUNCIÓN. Tomado de Introducción al Programa de Mantenimiento de Equipo, OMS Riesgo Asociado con la Aplicación Clínica (RAAC) Posibles riesgos para el paciente, operador o equipo durante su uso (OMS, 2012). TABLA 42 VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO AL RIESGO DURANTE SU APLICACIÓN. Tomado de Introducción al Programa de Mantenimiento de Equipo, OMS Requisitos de Mantenimiento Nivel y frecuencia del mantenimiento de acuerdo a las indicaciones del fabricante o la experiencia acumulada (OMS, 2012) 95

112 TABLA 43 VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO A SU MANTENIMIENTO. Tomado de Introducción al Programa de Mantenimiento de Equipo, OMS Antecedentes de problemas del equipo Información disponible sobre reparaciones del equipo (OMS, 2012) TABLA 44 VALORACIÓN DE LOS EQUIPOS DE ACUERDO A LOS ANTECEDENTES DE AVERÍAS Tomado de Introducción al Programa de Mantenimiento de Equipo, OMS De acuerdo al valor GE obtenido se realiza la inclusión de los equipos en el programa de mantenimiento preventivo (GE 12), así como se determinan los intervalos entre los mismos de acuerdo a las disposiciones siguientes: Para todos los dispositivos con requisitos importantes de mantenimiento en la clasificación (valor igual a 4 o 5), se programan tareas de mantenimiento preventivo semestrales. 96

113 Para los dispositivos con requisitos usuales o mínimos de mantenimiento (valores de 3, 2 o 1) se programan tareas de mantenimiento preventivo anuales. Para los dispositivos con un valor de GE de 15 o más se programan inspecciones por lo menos cada seis meses. Para los dispositivos con un valor de GE de 19 o 20 se programan inspecciones cada cuatro meses. Para realizar la clasificación en base a riesgo del equipo del Hospital Ángeles Lindavista se utilizó el Inventario de equipo médico del Departamento de Ingeniería Biomédica con lo cual se realizó lo siguiente: 1. Relación de los diferentes equipos médicos disponibles en cada área de la unidad así como la cantidad de cada uno en correspondencia con su número de control. 2. Clasificación de los equipos en base a su función, incluye los siguientes equipos, esta clasificación considera la ubicación y uso de los equipos: TABLA 45 CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS EN BASE A SU FUNCIÓN DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA CLASIFICACIÓN EQUIPOS VALOR Apoyo Vital Desfibrilador con marcapasos, Ventilador, Blender, Máquina de Anestesia y Marcapasos Temporal Bicameral. 10 Estuche de laringoscopio, Desfibrilador, Craneotomo, Dermatomo, Esternotomo, Equipo de Ortopedia, Microfresadora, Facoemulsificador, Incubadora, Bomba de Infusión, Equipo resucitador Neonatal, Vaporizador de TRATAMIENTO Cirugía y Cuidados Intensivos Sevorane y Desflurane, Compresor de Medias, Lámpara Quirúrgica, Mesa Quirúrgica, Máquina de Hiper-Hipotermia, Microscopio Quirúrgico, Microscopio Oftalmológico, 9 Torniquete, Estimulador de Nervios Periféricos, Unidad Electroquirúrgica, Bisturí Armónico, Equipo de Radiofrecuencia y Videolaringoscopio. Flujómetro de Oxígeno, Regulador de vacío, Sistema de Fisioterapia y Tratamiento Humidificación, Bomba PCA, Cuna Térmica Neonatal, Calentador de sábanas, Sistemas VAC, Fototerapia, Máquina 8 de Hemodiálisis, Ósmosis Inversa Portátil y Láser oftálmico. 97

114 TABLA 44 CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS EN BASE A SU FUNCIÓN DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA (CONTINUACIÓN) CLASIFICACIÓN EQUIPOS VALOR DIAGNÓSTICO ANALÍTICO OTROS Control de Cirugía y Cuidados Intensivos Control Fisiológico Adicional y Diagnóstico Análisis de Laboratorio Accesorios de Laboratorio Computadoras y afines Relacionados con el paciente y otros Módulo multiparámetros, monitor fisiológico, monitor quirúrgico, polígrafo, angiógrafo digital, equipo de uroscopía, arco en C, monitor BISS, tococardiógrafo, módulo de EEG, 7 módulo de capnografía, módulo de gasto cardiaco, calorímetro y torre de endoscopía. Analizador oftalmológico, banda de esfuerzo, báscula portátil, báscula pesa bebés, esfigmomanómetro, estuche de diagnóstico, lámpara de exploración, negatoscopio, doppler fetal, holter, glucómetro, espirómetro, oxímetro, calentador e inyector de medios de contraste, gamma-cámara, PET-CT, flouroscopía, mastógrafo, resonancia magnética, rayos X 6 portátil, rayos X convencional. Tomógrafo, densitómetro, ultrasonido, microscopio, timpanómetro, audiómetro, campímetro, videonistagmógrafo, posturógrafo, cámara de fondo de ojo, foróptero, monitor para RM, equipo de monitoreo ambulatorio de presión y electrocardiógrafo. Separador de Plasma, Máquina de aféresis, Analizador Automático Inmunológico, Sistema de Inmunohematología, Analizador de Hematología, Analizador de Inmunofluorescencia, Equipo de Prueba Bioquímica para 5 identificación de cepa bacteriana, Triage para Perfil Cardiaco, Procesador de Química Clínica, Analizador de Tiempos de Coagulación, Uroanalizador, Gasómetro y Sistema de análisis inmunológico por electroquimioluminiscencia. Agitadores de plaquetas, de tubos, centrífuga, incubadora de tubos, micropipetas, termómetro, campana de flujo laminar, 4 estufa de cultivo, criostato, incluidor de parafina, micrótomo y procesador de tejidos. Equipo Digitalizador de placas, monitor para PACS, cámara de impresión láser, grabadora digital, cámara fotográfica, 3 impresora grado médico y etiquetadora de tubos y bolsas de sangre. Congelador, refrigerador, termómetro e higrotermómetro Clasificación de los equipos en base al Riesgo Asociado a la Aplicación Clínica (RAAC), de manera similar al paso anterior se realizó la evaluación de los riesgos asociados a la utilización de los equipos enlistados. 98

115 TABLA 46 CLASIFICACIÓN DE LOS EQUIPOS EN BASE AL RIESGO ASOCIADO A SU UTILIZACIÓN DEL HOSPITAL ÁNGELES LINDAVISTA. CLASIFICACIÓN EQUIPOS VALOR RIESGO DE MUERTE DEL PACIENTE POSIBLE LESIÓN DEL PACIENTE U OPERADOR TRATAMIENTO INAPROPIADO O ERROR DE DIAGNÓSTICO DAÑO AL EQUIPO SIN RIESGO SIGNIFICATIVO Máquina de anestesia, vaporizador de sevorane y desfluorane, desfibrilador con marcapasos, marcapasos temporal bicameral, estuche de laringoscopio, unidad electroquirúrgica, bomba de infusión, inyector de medios de contraste, colchón térmico, equipo de radiofrecuencia, máquina de hiper-hipotermia, incubadora, Blender, equipo resucitador neonatal, bomba PCA, ventilador Campana de flujo laminar, máquina de aféresis, autoclave, craneotomo, dermatomo, esternotomo, sierra para yeso, equipo de ortopedia,.microfresadora, facoemulsificador, esterilizadora de plasma, cuna térmica neonatal, fototerapia, máquina de hemodiálisis, angiografía digital, compresor de medias, sistema VAC, banda de esfuerzo, PET-CT, Agitador magnético de placa caliente, láser oftálmico, densitómetro, equipo de monitoreo ambulatorio de presión, lámpara quirúrgica, extensión ortopédica, mesa quirúrgica, torniquete, arco en C, Fluoroscopía, Rayos X portátil, mastógrafo, resonancia magnética, rayos X convencional. Tomógrafo y equipo de Uroscopia. Analizador Automático Inmunológico, Sistema de Inmunohematología, Analizador de Hematología, Analizador de Inmunofluorescencia, Equipo de Prueba Bioquímica para identificación de cepa bacteriana, Triage para Perfil Cardiaco, Procesador de Química Clínica, Analizador de Tiempos de Coagulación, Uroanalizador, Gasómetro, Sistema de análisis inmunológico por electroquimioluminiscencia, báscula portátil, esfigmomanómetro, estuche de diagnóstico, negatoscopio, regulador de vacío, doppler fetal, glucómetro, sistema de humidificación, oxímetro, módulo multiparámetros, monitor fisiológico, ósmosis inversa portátil, monitor quirúrgico, polígrafo, microscopio, ultrasonido, timpanómetro, analizador oftalmológico, holter, campímetro, audiómetro, electroencefalógrafo, videonistagmógrafo, microscopio quirúrgico, microscopio oftalmológico y monitor BISS. calentador de sábanas, agitador de plaquetas, tubos, centrífuga, incubadora, horno de secado, criostato, incluidor de parafina, micrótomo, procesador de tejidos, Digitalizador y monitor para PACS Lámpara de exploración, termómetro, higrotermómetro, balanza mecánica, báscula digital, congelador y micropipeta, Clasificación de los equipos en base a sus requisitos de mantenimiento, para lo cual fueron revisados los manuales de servicio o mantenimiento de los equipos ya sea en su versión física o digital para la consulta de las recomendaciones del fabricante para procedimientos y frecuencia, evaluando estos por equipo y a su vez por marca debido a los diferentes requerimientos de servicio debido a diseño o principio de funcionamiento. 99

116 5. Clasificación de los equipos en base a su historial de fallas; para realizar esto se hizo uso de los registros electrónicos de las ordenes de servicio del Departamento de Ingeniería Biomédica de los años 2010 a 2014, obteniendo las incidencias de cada equipo de acuerdo a su número de control, ubicación y al tipo de servicio realizado en base a la clasificación dada en la orden de servicio (No.7 y 8 Mantenimiento Correctivo y Servicio Externo), véase la Tabla 46, con lo anterior se realizó un registro del número de incidencias por tipo de equipo en cada área durante los cuatro años evaluados obteniendo el número de antecedente por equipo, véase Anexo 12. TABLA 47 DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS REALIZADOS POR EL DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA BIOMÉDICA PARA EL REGISTRO EN LAS ÓRDENES DE SERVICIO REALIZADAS. NÚMERO SERVICIO NÚMERO SERVICIO 1 Control de Inventario 14 Renovación de áreas 2 Alta de equipo 15 Comités Programados 3 Inspección Programada 16 Limpieza 4 Asesoría 17 Almacén 5 Mantenimiento Preventivo 18 Administrativos 6 MP Externo 19 Salidas 7 Mantenimiento Correctivo 20 Actividades Pendientes 8 Servicio Externo 21 Traslado / Préstamo de Equipo 9 Atención a Proveedores 22 Renta 10 Impartir Capacitación 23 Apoyo Interhospitalario 11 Recibir Capacitación 24 Entradas 12 Baja de equipo 25 Fabricación de piezas/accesorios 13 Evaluación de equipo 6. Con las clasificaciones realizadas se obtuvo el número GE de los equipos por área obteniendo así su inclusión en el programa de mantenimiento y la frecuencia de los mismos. En el caso de la inclusión o no de los equipos en el programa se consideró pertinente incluir a todos los equipos, considerando una frecuencia mínima de mantenimiento anual para aquellos equipos que no cumplieran los requisitos dispuestos para su inclusión (GE 12). La clasificación puede observarse en el Anexo

117 7. Considerando los valores de los equipos en base a su número de función y riesgo se determinó el nivel de riesgo del equipo respecto al paciente al cual fue asignado un código de colores y aplicado al Inventario de Equipo Médico del área de Ingeniería Biomédica, véase Figura 28. FIGURA 28 DIAGRAMA DE FLUJO UTILIZADO PARA LA IDENTIFICACIÓN DE RIESGO DE LOS EQUIPOS Y CÓDIGO DE COLORES APLICADO DENTRO DEL INVENTARIO 8. ANÁLISIS DE RESULTADOS Dado que cada acción de corrección realizada compete a diferentes áreas del Hospital Ángeles Lindavista, optamos por analizar los resultados por separado para cada una de ellas, lo cual se describe a continuación: 101

118 NOM-229-SSA Como se mencionó previamente, esta norma consta de 15 apartados normativos sobre los cuales se trabajó con el objetivo de incrementar su porcentaje de cumplimiento. Como se observa en la Tabla 7. Resultados de primera y segunda verificación referente a Responsabilidades del Departamento de Ingeniería Biomédica sobre la NOM-229-SSA de los Servicios de Imagenología, se pueden distinguir ciertos apartados cuya responsabilidad recae totalmente al departamento de ingeniería biomédica los cuales se visualizan en la Tabla 47. Respecto al apartado 5, referente a los Criterios Normativos se puede observar un incremento muy bajo; las correcciones necesarias para alcanzar el 100% de cumplimiento se resumen en la adquisición y colocación correcta de la señalización que advierte sobre el uso de radiaciones ionizantes así como el reemplazo de equipo de protección radiológico que se encuentre dañado, esto inevitablemente retrasará la ejecución de las acciones de mejora debido al proceso de compra que ha de seguir el departamento de Biomédica para la adquisición de estos artículos. Continuando con el apartado 9, Especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X los numerales resaltan la necesidad de contar con todos los registros, manuales, guías de usuario e información relevante sobre los equipos de rayos X con el fin de que el personal que los utilice tenga acceso a estos y por lo tanto la ocurrencia de errores por parte de este se vea disminuida. Para este caso se trató por diversos medios conseguir tal información faltante para satisfacer los requerimientos del apartado, sin embargo dada la alta especialidad de estos equipos es complicado hallar dicha información. Incluso a pesar de que logramos conseguir algunos de estos manuales (Véase Figura No. 6 Relación de manuales de equipo de imagenología inventariados y clasificados.), por estar en idioma Inglés, estrictamente no cumplen lo que se establece en la norma; de igual forma se requieren en formato físico y algunos de ellos los obtuvimos de manera digital. La otra alternativa que empleamos fue solicitar esta información directamente con el fabricante del equipo, quedando en espera de su respuesta. Es por esto que el porcentaje de cumplimiento subió hasta el 79% únicamente. 102

119 TABLA 48 LISTA DE APARTADOS PERTENECIENTES A LA NOM-229-SSA DE LOS SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA, CUYA RESPONSABILIDAD COMPETE EXCLUSIVAMENTE AL ÁREA DE BIÓMEDICA Apartado de la NOM Descripción Porcentaje Inicial (%) Porcentaje Final (%) 5 Criterios Normativos Especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X Requisitos de funcionamiento para equipos de radiografía convencional Requisitos de funcionamiento para equipos de fluoroscopia Requisitos de funcionamiento para equipos de tomografía computarizada Requisitos de funcionamiento para equipos de mamografía Requisitos de funcionamiento relativos a equipos de proceso de revelado, luz de seguridad, negatoscopios y monitores para observación de imagen Siguiendo con los apartados 10 y 15 referentes a los Requisitos de funcionamiento para equipos de radiografía convencional y a los Requisitos de funcionamiento relativos a equipos de proceso de revelado, luz de seguridad, negatoscopios y monitores para observación de imagen, podemos destacar que desde un inicio estos cumplían al 100% los requerimientos establecidos, por lo que durante la segunda revisión se verificó que no cambiara este resultado. Por otro lado el apartado 13, Requisitos de funcionamiento para equipos de mamografía, presentó un porcentaje de cumplimiento del 96% al inicio y al final. Esto se debió a que para el equipo de mamografía se requería una prueba de control de calidad que no estaba contemplaba dentro del contrato de revisión por parte de la empresa ARSA, y de igual forma otra de estas pruebas no era acreditada totalmente. Para la corrección de lo anterior es necesario esperar la renovación de dichos contratos para incluir dicha prueba, ya que de otro modo la acción de mejora saldría de presupuesto; por otro lado se solicitó a la empresa encargada del mantenimiento la corrección del defecto encontrado, y quedamos en espera nuevamente del segundo control de calidad al equipo para corroborar que el defecto fue corregido. Continuando con el apartado 11 que nos habla de los Requisitos de funcionamiento para equipos de fluoroscopia, las acciones de mejora se centraron 103

120 en la corrección de defectos del equipo hallados en las pruebas de control de calidad. Para esto fue necesario realizar el reporte con la empresa Siemens, encargada del mantenimiento de los equipos de fluoroscopía, para corregir las desviaciones encontradas y posteriormente corroborar estas acciones con el control de calidad efectuado en Enero de Esto repercutió para alcanzar el 100% de cumplimiento en este apartado. Finalmente el apartado que presentó el mayor incremento en el porcentaje de cumplimiento fue el apartado 12 referente a los Requisitos de funcionamiento para equipos de tomografía computarizada. Con un 63% de incremento, las acciones que se llevaron a cabo fueron en su gran mayoría relacionadas con la periodicidad de las pruebas de control calidad definiendo al responsable encargado de realizarlas y revisando que se efectuaran en los tiempos recomendados por la norma, es así que se determinaron aquellas pruebas que han de ser realizadas por parte de la empresa externa ARSA, y aquellas que deben ser realizadas por parte del técnico radiólogo a cargo del equipo. Por lo que respecta a los apartados 6,8,16,17 y 18 que se muestran en la Tabla 48 no dependen exclusivamente de las acciones por parte de Biomédica para lograr el 100% de cumplimiento, es por esto que algunas de estas han de ser coordinadas con el personal de Imagenología. En general estos 5 apartados describen las pautas que han de seguirse respecto a la protección del POE, dentro de las cuales se hace referencia al equipo de protección radiológico. En la mayor parte de los numerales normativos se requerían acciones de mantenimiento así como revisiones periódicas de estos equipos con el fin de garantizar la seguridad del personal. En un principio se desconocía exactamente cuántos de estos equipos se tenían y en qué condiciones físicas se encontraban, fue por esto que procedimos a realizar un inventario completo y exclusivo de este tipo de equipos revisando cada una de las áreas en las cuales se utilizaran radiaciones ionizantes. Se tomaron en cuenta el nombre, tipo, fabricante, modelo, número de serie, nivel de protección, y ubicación de cada uno de ellos. Así 104

121 mismo se les asignó un número de control único para identificarlos y para llevar un control de las revisiones y acciones de mantenimiento aplicables a estos. Una vez identificados todos los equipos de protección existentes, se sometieron a una prueba fluoroscópica, en donde se les sometió a un haz de rayos X contínuo con un Voltaje de 100 kilo-volts con una corriente 90 ma a una distancia de 30 cm, en busca de grietas, rasgaduras o daños en la cubierta de plomo encontrando algunos mandiles, guantes y protectores de gónadas que ya no garantizaban una protección completa. Terminada la prueba se discriminaron aquellos equipos dañados y se elaboró un informe final para justificar el reemplazo total de estos ante la Dirección de Operaciones del Hospital. En conclusión, el porcentaje general de cumplimiento para esta norma se situó inicialmente en un valor de 82% para alcanzar finalmente un valor del 95% (Véase la Figura 9. Resultados generales de responsabilidad del departamento de ingeniería biomédica de la primera y segunda verificación de la NOM-229-SSA1-2002). Cabe destacar que ciertos requerimientos establecidos dentro de esta norma son bastante especializados, por lo cual además de la colaboración del personal técnico del área de Imagenología y de los ingenieros que conforman el Departamento de Biomédica fue necesario solicitar asesoría por parte de los ingenieros de la empresa externa ARSA y a los ingenieros de servicio del fabricante Siemens para poder calificar y corregir adecuadamente dichos numerales. NOM-025-SSA Dentro de esta norma solamente 2 apartados competen al área de biomédica además de 3 apéndices normativos referentes a equipamiento. Los 2 apartados se aplican a las áreas de Cuidados Intensivos Adultos y Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Ángeles Lindavista. El apartado 5 referente a las generalidades obtuvo en la primera verificación un porcentaje del 93.75% considerando ambas áreas, UCIA Y UCIN, y terminó al final con un porcentaje del 96.66%. Este mínimo incremento se debió principalmente a 105

122 que los numerales incumplidos establecen ciertas características físicas que debe de poseer una Unidad de Cuidados Intensivos y que no se presentan en nuestro caso. Ejemplo de ello es el filtro de personal en UCIA. Se establece la necesidad de un área intermedia entre el área donde se encuentran los pacientes y la entrada a la misma, donde se disponga de un lavabo, dispensador de jabón y de toallas, y aquellos elementos que funcionan como barreras de protección tales como batas, cubrebocas, guantes o gorros. Actualmente se dispone de una entrada controlada por código de acceso, pero no dispone de los demás elementos de protección. Otro numeral que se presenta como oportunidad de mejora se presenta con respecto a las paredes de las áreas de Cuidados Intensivos. Acorde a la norma las paredes tienen que ser lisas y de un material que sea resistente y lavable. En este caso encontramos que las paredes no son totalmente lisas ya que una parte se encuentra cubierta con tapiz, material rugoso que puede retener ciertas partículas de polvo y que puede no ser lavable con cierto tipo de antisépticos. Similarmente a los anteriores, se establece que estos servicios deben de contar con sanitarios propios para el personal que labora en estas áreas, sin embargo para la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales no se cumple con lo requerido. Como se aprecia la mayor parte de estas desviaciones requiere de la instalación, cambio o alteración de las estructuras físicas que comprenden estas áreas, lo cual requiere de una justificación así como la coordinación entre las áreas de UCIN, UCIA, Biomédica y Mantenimiento para la correcta consecución de estas. El incremento reflejado del 2.91% entre la primera y segunda verificación fue debido a que se le proporcionó al área de UCIN un juego de copias de aquellos manuales de usuario correspondientes a los equipos que se encuentran en dicha área. Este juego de copias fue obtenido directamente del Inventario general de manuales que se realizó previamente para el Departamento de Biomédica. Continuando con el apartado 6 que establece las Características Específicas de este tipo de servicios, encontramos un incremento del 5.56% llegando a un total del 72.22% de cumplimiento. En este apartado se describen mediante 3 apéndices, los 106

123 requerimientos en cuanto a equipo, mobiliario e instrumental con que deben contar los servicios de cuidados intensivos (Apéndice A UCIA, Apéndice B - UCIP y Apéndice C - UCIN). Para esto, se evaluó cada uno de ellos obteniendo los resultados mostrados en la Tabla 9. Resultados de primera verificación referente a los Apéndices Normativos para el equipamiento de áreas de cuidados intensivos. Inicialmente el porcentaje general de cumplimiento para los 3 apéndices fue del 89.78% presentando incumplimientos respecto a la falta de hojas para laringoscopio, ausencia de lámparas de mano, falta de contenedores para materiales punzo cortantes etc. Algunos de estos elementos fueron conseguidos y dispuestos en donde se requerían, otros más fueron solicitados por el personal del área a sus dependencias correspondientes y otros fueron sustituidos por algún equivalente tecnológico, como es el caso de las bolsas para reanimación autoinflables con reservorio para oxígeno sustituídas por un equipo de reanimación neonatal automático. Estas correcciones incrementaron los porcentajes de cumplimiento de los 3 apéndices hasta un valor general de cumplimiento del 96.27% sin embargo este incremento no se vio reflejado en el apartado 6, ya que al no alcanzar el 100% de cumplimiento en cada apéndice, se le sigue otorgando una calificación de parcialmente cumplido a los numerales correspondientes a los apéndices A, B y C. Los comparativos inicial y final de cada apéndice se pueden apreciar en la Figura 12. Resultados de la primera y segunda verificación de la NOM-025-SSA referente a apéndices de equipamiento de áreas. Mientras que la comparativa de la norma en general se observa en la Figura 11. Resultados de la primera y segunda verificación de la NOM-025-SSA por apartado de acuerdo a la responsabilidad del departamento de ingeniería biomédica en el apartado de resultados. En conclusión, para esta norma se obtuvo un porcentaje general de cumplimiento final del 85% respecto del 80.2% registrado inicialmente. 107

124 NOM-007-SSA Esta norma, referente a la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos cuenta con 6 apartados normativos de los cuales el departamento de Ingeniería Biomédica participa en el apartado que describe las disposiciones específicas para este tipo de servicios. Como se aprecia en la Tabla 12 Resultados de primera verificación referente a Responsabilidades del Departamento de Ingeniería Biomédica sobre la NOM-007-SSA para el Servicio de Laboratorio Clínico del Hospital Ángeles Lindavista, se cumple con el 87.5% de aquellos numerales que competen a Biomédica. Dentro de este apartado se hace referencia al cumplimiento del apéndice normativo A que especifica a su vez todos los equipos, instrumentos y mobiliario con los que deben de contar las áreas de hematología, coagulación, serología, inmunología, química sanguínea y microbiología que forman parte del servicio de Laboratorio Clínico. En un principio el porcentaje de cumplimiento de este apéndice obtuvo un valor del 98.61%. En esta primera revisión se identificó que los instrumentos necesarios para cumplir al 100% los requerimientos de la NOM eran pipetas volumétricas y micropipetas por lo que, en coordinación con el jefe del servicio de Laboratorio Clínico, se elaboró un listado indicando el tipo de pipeta o micropipeta requerida por el personal de esta área de acuerdo a sus necesidades, ya que en un principio este material era compartido, lo cual no era del todo adecuado. Este listado fue revisado por la jefa del Departamento de Biomédica y posteriormente fue entregado a Dirección de Operaciones con el fin de proceder con la adquisición de estos instrumentos justificando su compra en base a esta Norma. Es de esta manera que al realizar la segunda revisión se obtuvieron los mismos porcentajes de cumplimiento, quedando en espera de la respuesta por parte de este departamento. 108

125 NOM-003-SSA Esta norma, que describe los lineamientos para la práctica de Hemodiálisis, consta de 2 apartados que abarcan al personal de salud y al establecimiento que han de regir este tipo de servicios de salud. Con respecto al primer apartado mencionado desde un inicio se obtuvo el 100% de cumplimiento, mientras que para el segundo se obtuvo un porcentaje del 83.18%. En este último apartado se establecen requisitos de equipo, mobiliario e instalaciones con las que debe contar una sala de Hemodiálisis. Dentro de los requerimientos que no son cumplidos encontramos que no existe un cuarto séptico dentro del área como lo especifica la NOM, lo cual tomando en cuenta el espacio real de este servicio en el Hospital Ángeles Lindavista es complicado de corregir porque el espacio apenas es el suficiente para los pacientes y la central de enfermería. Del mismo modo, la NOM especifica que deben existir sanitarios separados para personal y para pacientes. Actualmente solo existe un tipo de sanitarios propio del servicio que es compartido por ambos. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, el espacio limita nuestras acciones de corrección. Con relación a los requerimientos de equipo, la NOM requiere que los servicios de Hemodiálisis cuenten con un electrocardiógrafo a su disposición, del cual no se dispone, sin embargo el personal nos explicó que en caso de requerirlo pueden solicitar el préstamo del equipo al área de policlínica, con lo cual se considera cubierto el numeral correspondiente. Aun tomando en cuenta lo anterior, se deja por escrito la sugerencia de colocar este equipo dentro del servicio de Hemodiálisis tal como se indica ya sea adquiriendo uno nuevo, o reubicando otro cuya presencia no sea estrictamente requerida. Finalmente el último caso se dio a partir de que la norma solicita se disponga de sillones reclinables de posiciones tipo reposet o cama, que permitan la posición de Trendelemburg; Se buscó información del fabricante de los sillones con los que se cuenta actualmente para conocer las características y funciones con las que cuenta, con el fin de verificar si era capaz de adoptar esta posición. 109

126 La posición Trendelemburg es aquella en la que el sujeto se dispone en una superficie plana con un ángulo de 45 grados en posición supina con la cabeza situada más abajo que la pelvis y las piernas colgando por la parte superior de esta. De acuerdo al fabricante, estos sillones solo alcanzan una inclinación de 20, lo cual se considera como Trendelemburg ligero. Ante esto se consideró el uso de camillas o camas de Hospitalización de las cuales conforme a sus características técnicas logran una posición Trendelenburg y Trendelenburg inversa máxima de 18 para las camillas Transfer P8005 HillRom y Trendelenburg máxima de 15 y Trendelenburg inversa máxima de 10 para las camas VersaCare HillRom. Dado que tienen una inclinación similar, se calificó como parcialmente cumplido este requerimiento. Tomando en cuenta lo anterior, el porcentaje general final sube hasta un 93.18% de cumplimiento respecto al 91.59% inicial. NOM-022-SSA Para el caso de esta norma, que hace alusión a los servicios de terapia de infusión, se encontró que en su mayoría los numerales se enfocan en la técnica que ha de seguir el personal que efectúa la infusión intravenosa así como los procedimientos y políticas que rigen este servicio. Es así que los únicos requerimientos que se les atribuye al departamento de Ingeniería Biomédica son que el servicio cuente con los insumos necesarios que se deberán utilizar para la administración de la terapia de infusión intravenosa así como la utilización de equipos de volumen medido, o soluciones de pequeño volumen, para la administración de medicamentos. Esto queda solventado con la puesta en marcha de 190 Bombas de Infusión BRAUN Insufomat fms ubicadas en los servicios de Hospitalización, Urgencias, Unidad de Terapia Intensiva, Terapia Intermedia, Urología, Quirófano, Tococirugía, Cunas, Hemodiálisis, Hemodinamia y Policlinica y 10 Bombas de jeringa Smiths MedFusion 3500 asignadas a Quirófano, Tococirugía y Cunas; equipos sujetos a mantenimiento preventivo de forma semestral y mantenimiento correctivo por parte de empresa externa. 110

127 Esto conlleva a que se tenga un 100% de cumplimiento por parte de Biomédica respecto a esta norma. NOM-026-SSA Constituida por 2 apartados normativos que comprenden las generalidades y los criterios específicos para los servicios de Cirugía Ambulatoria, encontramos que solo le compete a Biomédica el apartado de Generalidades, el cual durante la primera y segunda revisión alcanzó un porcentaje del 100%. Sin embargo, como se mencionó en los resultados, se tomó la decisión de evaluar este servicio como si fuera independiente del Hospital, para poder verificar su grado de cumplimiento respecto al equipo, mobiliario e instrumentos requeridos por el Apéndice H de la NOM-016- SSA Aunque no fue estrictamente necesaria esta revisión, se encontraron ciertas deficiencias respecto a material ausente o en su caso prestado a otros de los servicios. El desglose comparativo entre la primera y segunda revisión del Apéndice H aplicado al servicio de Cirugía Ambulatoria se puede visualizar en la Figura 18 en el apartado de resultados. En específico para este Apéndice, se corroboró que efectivamente el servicio contara con los materiales estipulados por la NOM (comparándolos de igual manera con el inventario de Cirugía Ambulatoria en manos del Departamento de Biomédica), ya que al realizar una visita al área muchos de estos no se encontraban presentes. Posterior a la segunda verificación se encontraron varios de estos artículos bajo resguardo de la jefa de Quirófanos, la cual nos comentó que debido a la baja incidencia de pacientes para procedimientos de Cirugía Ambulatoria Mayor, era preferible retirar parte de los equipos del servicio para evitar daños o extravíos de estos. Así mismo nos reiteró que en caso de ser necesitados, se le solicitaban directamente a ella sin ningún problema. 111

128 Independientemente de lo anterior se encontraron deficiencias respecto al mobiliario para guarda de expedientes que, nuevamente debido a la baja incidencia de pacientes para este tipo de procedimientos, no se encuentra instalado en la central de enfermería. Terminadas las revisiones, el porcentaje final para la central de enfermeras del servicio se ubicó en un valor del 91.67% respecto al 62.5% inicial, para el apartado de Recuperación post-anestésica se obtuvo un valor del 100% de cumplimiento contra el 87.5%, lo que finalmente ubica el porcentaje general de cumplimiento final en 95.83% para este apéndice. NOM-027-SSA Constituida por 4 apartados, de los cuales solo uno de ellos compete al Departamento de Biomédica, esta norma establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica. En el apartado en cuestión, el número 7 normativo, se describen las áreas, equipos, mobiliario, instrumental e instalaciones con las que deberá contar este servicio para funcionar de una manera adecuada y segura. En un principio, el porcentaje de cumplimiento general de la norma se registró con un valor del 84%. Entre las deficiencias responsables de este porcentaje, encontramos en su mayoría la inadecuada delimitación de áreas dentro del servicio de Urgencias como son la sala de curaciones, el cuarto de hidratación o el área de descontaminación los cuales, debido al reducido espacio, se designaron compartidas junto a otras salas como observación o los consultorios. Dado lo anterior, ciertos requisitos característicos de estas no se cumplen porque el espacio físico donde se desenvuelven no fue diseñado para tal fin, por ejemplo el área de hidratación requiere de un lavabo sin embargo no se cuenta con uno como tal exclusivo para esa área, sino que se comparte con los lavabos para el Quirófano dentro de Urgencias. Otro caso es el área de descontaminación la cual se comparte con el consultorio 2; aquí se puede comprometer la disponibilidad de la ducha de 112

129 descontaminación (la cual se encuentra instalada en este lugar) en caso de alguna emergencia. Debido a que las acciones de corrección involucran cambios físicos del entorno, es necesaria una evaluación conjunta con la asesoría del departamento de mantenimiento para hallar la forma de subsanar esta situación y en consecuencia cumplir con lo requerido. Otra de las incidencias es el extravío de equipo médico por parte del personal de Urgencias. De acuerdo a la revisión realizada se encuentran extraviados estetoscopios, mangos para el estuche de diagnóstico así como cabezales oftalmológicos y otoscopios. Esta situación se discutió con la jefa encargada del servicio concluyendo en que el personal interno debía reponer aquellos materiales por su propia cuenta, por lo cual al término de la segunda revisión continuamos en espera de dicha reposición. Para esta norma se obtuvo un porcentaje de cumplimiento referente al Apéndice B normativo del 91.07% contra el 74.67% inicial sin embargo, dado que no se alcanzó el 100% de cumplimiento en el apéndice, no repercute en el porcentaje general de cumplimiento que permanece con un valor de 84%. NOM-253-SSA De los 16 apartados que constituyen esta norma, el Departamento de Ingeniería Biomédica tiene responsabilidades en 8 de ellos (apartados 4, 7, 8, 9, 12, 14, 15 y 19). Estos se enfocan principalmente en definir los equipos necesarios para la correcta conservación de los derivados sanguíneos y reactivos. Así mismo se establecen recomendaciones respecto a la periodicidad del mantenimiento preventivo de estos, así como sugerencias de los parámetros de mayor importancia que han de revisarse periódicamente. Las deficiencias encontradas durante la primera revisión se relacionan principalmente con las rutinas de mantenimiento de equipos como termómetros, básculas con estatímetro, agitadores de plaquetas, refrigeradores y congeladores 113

130 para banco de sangre. Dada la importancia así como las características de los servicios en un Banco de Sangre, los lineamientos de revisión periódica se vuelven más estrictos. Por ejemplo, para los termómetros digitales se solicita en la NOM una revisión mensual por comparación directa contra un termómetro certificado con el fin de revisar su precisión y correcta medición. En nuestro caso, las revisiones se llevaban a cabo cada 3 meses lo cual fue modificado para satisfacer este requerimiento. Otro ejemplo lo encontramos en la rutina de mantenimiento para refrigeradores y congeladores para Banco de sangre. Para estos equipos se solicita la revisión y verificación de funcionamiento del sistema de alarmas que indican una alta o baja temperatura respecto de un rango previsto. En la revisión de este numeral se encontró que la rutina de mantenimiento correspondiente no consideraba la revisión de este sistema, por lo cual fue necesario modificar este documento. Para realizar la modificación fue necesario investigar el protocolo de revisión del sistema de alarmas acudiendo al manual de operación del equipo, el cual fue resumido en una secuencia de pasos y posteriormente de ser revisado se incluyó dentro de la rutina de mantenimiento especificando los mensajes e indicadores que han de presentarse para comprobar el correcto funcionamiento del sistema. De forma similar se solicitaba en las revisiones periódicas que los estatímetros de las básculas se verificaran por comparación directa contra con una regla graduada con el fin de evaluar la correcta medición de la altura en pacientes. Otras situaciones detectadas se relacionaban con verificaciones que, además de no estar incluidas en las rutinas de mantenimiento, superaban la capacidad del Departamento de Ingeniería Biomédica para realizarlas ya que requerían el empleo de instrumentos y equipos de medición específicos con los cuales no cuenta el departamento. Para poder solventar esta necesidad, nos dimos a la tarea de cotizar estos servicios de mantenimiento por parte de alguna empresa externa. Se solicitó la cotización a 3 empresas diferentes, se compararon todas las propuestas y finalmente fueron revisadas por la jefatura del Departamento de Biomédica para su próxima contratación. 114

131 El último punto a destacar fue referente a los manuales de operación o de usuario de los equipos presentes en este servicio. Por norma se debe de contar con todos los manuales mencionados los cuales deberán estar a disposición del personal en todo momento. Durante la primera revisión se elaboró una lista de los manuales con los que se contaba para detectar aquellos faltantes. Estos últimos se trataron de conseguir por diversos medios; A pesar de conseguir algunos vía internet, no se logró obtenerlos todos por lo cual el numeral correspondiente permaneció con la calificación de parcialmente cumplido. Una vez aplicadas estas acciones, el porcentaje general de cumplimiento para esta norma se ubicó en un valor del 95.48% con respecto al 93.98% inicial. Así mismo cabe destacar que la mayor parte de los apartados que competen a biomédica superan el 90% de cumplimiento, a excepción del apartado 19 donde recaen los numerales correspondientes a los manuales de operación faltantes. NOM-006-SSA Como se mencionó previamente, esta norma consta de 11 apartados normativos que deben de seguir todos aquellos establecimientos en los que se practique la anestesiología. Una vez revisada la norma encontramos que el Departamento de Ingeniería Biomédica comparte responsabilidades en los apartados 7 y 10. Dentro de los anteriores se abarcan diferentes aspectos relativos a este servicio describiendo, en primer lugar, el equipamiento general con el que se debe contar de acuerdo a lo especificado por la NOM-016-SSA Dentro de esta lista de requerimientos se consideran las áreas de Quirófanos generales, Quirófanos de especialidades, Quirófanos para Tococirugía y algunos gabinetes de diagnóstico y tratamiento como las que principalmente hacen uso de esta práctica. En segundo lugar se establecen también los requisitos para el traslado intrahospitalario de pacientes en estado crítico así como las especificaciones técnicas con las que debe de cumplir una máquina de anestesia apropiada. 115

132 Dentro de estos apartados se hace referencia a 3 Apéndices Normativos (Apéndices A, B y C) en donde se desglosa la lista de equipo y materiales antes mencionados. En la primera revisión se obtuvo un porcentaje general de cumplimiento del 87.5%. En el caso de los apéndices se obtuvo una media del 88.19% (Véase las tablas No. 27 y 28 en el apartado de resultados). Respecto a estos últimos, las deficiencias encontradas se relacionaban por lo general con la falta de instrumentos, accesorios o equipos. Entre las principales ausencias tenemos a las hojas para laringoscopio en diversas medidas, mascarillas para anestesia, equipo de protección para el anestesiólogo en caso de tratar con pacientes infecto-contagiosos y estetoscopios esofágicos por mencionar algunos. Respecto a las hojas de laringoscopio y mascarillas de anestesia es importante mencionar que, si bien sí se tienen en existencia ciertas medidas, la norma exige contar con un grupo mayor que incluye hojas de laringoscopio del Número 00 hasta el Número 4 en modelo recta y curva. En nuestro caso las hojas del Número 00 presentaron mayor ausencia ya que su uso se reserva a pacientes neonatos, los cuales de acuerdo a las estadísticas del personal, presentan baja incidencia en esta unidad hospitalaria. Tomando en cuenta lo anterior, el comité de RCP responsable del abastecimiento de los carros rojos de la unidad determinó que no era indispensable contar con esa medida de hoja en las salas del área de Quirófano General ya que este tipo de pacientes se atienden por lo general en el área de Tococirugía, en la cual si se cuenta con dicha medida. La misma situación se detectó con respecto a las mascarillas para anestesia por lo cual se cumplen parcialmente estos puntos dentro del Apéndice A. Con respecto a los requisitos en los Gabinetes de diagnóstico y tratamiento, aplicables a los servicios de Hemodinamia, Videoendoscopía y Tomografía Axial Computarizada de este Hospital, las principales faltas a la norma consisten en la ausencia de un carro rojo en el servicio de Videoendoscopía, con todos los 116

133 materiales correspondientes y la falta de una máquina de anestesia en el área de Tomografía. A diferencia de los apéndices anteriores, el correspondiente al desglose de los requisitos para el traslado de pacientes en estado crítico alcanzó el 100% de cumplimiento desde la primera revisión realizada. Finalmente, a pesar de que ciertos materiales solicitados por los apéndices sí fueron dispuestos tal y como dicta la norma, no se alcanzó un 100% de cumplimiento lo cual provoca que numéricamente no se observe el impacto de estas correcciones en el porcentaje general de cumplimiento de esta norma, se mantuvo con el 87.5% (Véanse las tablas No. 29 y 30 así como las figuras No. 22 y 22 en el apartado de Resultados) NOM-016-SSA Como se mencionó previamente en los resultados, esta Norma Oficial Mexicana representa a grandes rasgos un recopilatorio que abarca la mayor parte de los requisitos mínimos relacionados con la infraestructura y equipamiento de hospitales anteriormente descritos en este documento. Los servicios sobre los cuales se desempeña esta norma comprenden los siguientes: o Imagenología o Urgencias o Laboratorio Clínico o Cirugía General o Tococirugía o Hospitalización o Central de Esterilización y Equipos (C.E.Y.E.) o Hemodiálisis o Unidad de Cuidados Intensivos 117

134 Se conforma por 4 apartados normativos en los cuales se establecen los lineamientos que han de seguirse referentes a las instalaciones y equipos necesarios para los servicios antes descritos. El listado de los materiales, mobiliario, instrumentos y equipos necesarios son desglosados en 17 Apéndices normativos los cuales fueron revisados durante la primera verificación cuyos resultados se presentaron en la Tabla 32 Resultados de la primera verificación referente a los apéndices normativos referente a el equipamiento de los servicios de atención médica del Hospital Ángeles Lindavista de acuerdo a la NOM-016-SSA En esta primera revisión de los apéndices se obtuvo un porcentaje de cumplimiento promedio del 84.41%. Su verificación se realizó en conjunto con las normas revisadas anteriormente ya que los requerimientos presentaban pocas diferencias, las cuales pueden resumirse en la solicitud de un equipo o mobiliario adicional, requisitos generales de la instalación o una distribución específica de estos en el área correspondiente. Acorde a lo anterior, la mayor parte de las deficiencias encontradas han sido ya mencionadas previamente en los resultados y análisis de cada norma correspondiente. La excepción a lo anterior se dio en las revisiones de los apéndices G, J, R y S que hacen referencia a los requisitos para las Centrales de enfermeras, Central de Esterilización y Equipos, Inhaloterapia y Nutriología respectivamente ya que el compendio de normas revisado no involucraba parte de estos servicios. La verificación en los requisitos para las Centrales de Enfermeras, establecidos en el Apéndice Normativo G, conllevó a la revisión de las 13 centrales de enfermería que dispone el Hospital Ángeles Lindavista. A modo de resumen, este listado comprende dos rubros: Mobiliario y Equipamiento. Para el primer rubro se enlistan mesas Mayo, carros de curación, sistemas portaexpedientes y muebles para resguardo de material por mencionar algunos. Con respecto al Equipamiento, los requisitos se enfocan directamente a los carros rojos solicitando un desfibrilador cardiaco, estuches de diagnóstico con oftalmoscopio, 118

135 laringoscopio con hojas tipo recta y curva en diferentes medidas, estetoscopios, termómetros y marcapasos externo transitorio entre otros. Así mismo se solicitan materiales para intervención de las vías aéreas como son las bolsas para reanimación pulmonar, conexiones para oxígeno y mascarillas en tamaño adulto y pediátrico. En general las deficiencias se resumen en la ausencia o extravío de los diferentes artículos solicitados; nuevamente se presentó el caso con respecto a los diferentes tamaños solicitados en las hojas de laringoscopio. Uno de los incumplimientos, característico por presentarse en casi todas las centrales de enfermería revisadas (), involucra la estructura física de los carros rojos. En el Apéndice se solicita que estos cuenten con un poste portavenóclisis y con un soporte para tanque de oxígeno integrado. El problema radica en que los carros rojos de los que se dispone no cuentan con lo anterior, y dado que se involucra su estructura física, las alternativas a seguir serían la adaptación de estos para cumplir lo requerido, suplir las funciones por algún equivalente tecnológico o directamente reemplazarlos por otros modelos que si cuenten con lo necesario de fábrica. Una vez realizadas las correcciones y posterior a la segunda verificación, el porcentaje de cumplimiento para este apéndice paso de un 84.67% inicial a un valor del 93.07% final, en las cuales 10 de las 13 centrales de enfermería superan con un buen margen el 90% de cumplimento (Véase la Tabla No.36 y la Figura 26 en el apartado de Resultados), mientras que las restantes se ubican por debajo con un 3% máximo de diferencia. Con respecto al Apéndice J, involucrado con el servicio de C.E.Y.E. se enlistan de manera general los diferentes paquetes de instrumentos y materiales con los que debe de contarse en el Hospital para la realización de diversas intervenciones quirúrgicas. En este apartado en específico se tuvieron que considerar ciertos paquetes como no aplicables, bajo el criterio del personal de C.E.Y.E. y la jefatura de Quirófanos ya que la incidencia de ciertos procedimientos era totalmente nula por lo cual no se podría cumplir con el correspondiente material. Además dado que las 119

136 cirugías son programadas de forma anticipada, en caso de requerir algún paquete con el que no se cuente, se solicita directamente con un proveedor externo. Este apéndice obtuvo finalmente un porcentaje de cumplimiento del 92.05% por no disponer de anaqueles para la pre-esterilización del instrumental. Finalmente para el caso de los apéndices R y S, de los servicios de Inhaloterapia y Nutriología arrojan porcentajes de cumplimiento del 75% y 66.67% final respectivamente. En el caso de inhaloterapia se especifica que el tratamiento ha de realizarse en un área designada con instalaciones definidas de igual manera en el apéndice correspondiente, sin embargo la terapia se suministra en los cuartos de hospitalización, con lo cual ciertos requerimientos en cuanto al mobiliario no se cumplen. Por otro lado para los servicios de Nutriología se solicita en los requisitos de equipo una báscula pesa bebés así como un somatógrafo de los cuales no se dispone. En conclusión, para esta norma el porcentaje de cumplimiento general obtiene un valor del 83.33% respecto al 79.16% inicial debido a los incumplimientos generados en los 17 Apéndices normativos descritos los cuales obtuvieron un porcentaje de cumplimiento promedio del 91.98%. A pesar del incremento registrado, al no alcanzar el 100% comprometen el incremento global en el cumplimiento general de la NOM. NOM-017-STPS-2008 Dispuesta por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social, esta norma consta de 5 apartados normativos referentes a las obligaciones, políticas y procedimientos para el uso, revisión, limpieza y mantenimiento de los equipos de protección. De los anteriores, el apartado 7 referente a Indicaciones compete a biomédica exclusivamente. Durante la primera revisión se obtuvo un porcentaje de cumplimiento del 54%, presentando deficiencias relacionadas con los protocolos de revisión, limpieza y mantenimiento de los equipos de protección, para este caso aquellos utilizados con el fin de proteger al personal en contacto con radiaciones ionizantes. 120

137 Para estos equipos, como se mencionó en la NOM-229-SSA1-2002, no existía un programa de revisiones y/o mantenimiento preventivo que nos pudiera alertar sobre equipos disfuncionales o garantizar la seguridad del personal ocupacionalmente expuesto para lo cual fue implementado en primer lugar un inventario para la clasificación e identificación de todos los equipos de protección radiológica con los que cuenta el Hospital, y posteriormente se estableció un calendario de revisiones periódicas tomando en cuenta las acciones que recomienda el fabricante de estos. Con las acciones anteriores, el porcentaje de la norma se incrementó a un valor del 75% de cumplimiento general, únicamente restando definir los protocolos, responsabilidades y acciones que han de seguirse para el resguardo, desinfección y disposición final de manera escrita en el manual de procedimientos de la unidad Hospitalaria. RESULTADOS GLOBALES De manera general se obtienen los incrementos mostrados en la Tabla 48 de las normas verificadas en este trabajo observando un incremento promedio de 4.78% para las disposiciones normativas y un incremento promedio de 6.04% para los Apéndices Normativos referidos a equipamiento de las áreas, así como se observan las normas oficiales donde se obtuvieron los incrementos máximos y mínimos en los dos rubros. 121

138 Incrmento en Porcentaje de Cumplimiento NOM-229-SSA NOM-025-SSA NOM-007-SSA NOM-003-SSA NOM-022-SSA NOM-026-SSA NOM-027-SSA NOM-006-SSA NOM-253-SSA NOM-016-SSA NOM-017-STPS-2008 AP. NOM-025-SSA AP. NOM-007-SSA AP. NOM-027-SSA AP. NOM-006-SSA AP. NOM-016-SSA TABLA 49 PORCENTAJES GENERALES DE NORMAS Y APÉNDICE NORMATIVOS Y SU INCREMENTO GENERAL NORMA OFICIAL MEXICANA Porcentaje Inicial Porcentaje Final Incremento NOM-229-SSA NOM-025-SSA NOM-007-SSA NOM-003-SSA NOM-022-SSA NOM-026-SSA NOM-027-SSA NOM-006-SSA NOM-253-SSA NOM-016-SSA NOM-017-STPS INCREMENTO PROMEDIO 4.78 APÉNDICE NORMATIVO Porcentaje Inicial Porcentaje Final Incremento APÉNDICES NOM-025-SSA APÉNDICE NOM-007-SSA APÉNDICE NOM-027-SSA APÉNDICE NOM-006-SSA APÉNDICE NOM-016-SSA INCREMENTO PROMEDIO Incremento en el porcentaje de cumplimiento Norma Oficial Mexicana / Apéndice Normativo 122 FIGURA 29 INCREMENTO EN LOS PORCENTAJES DE CUMPLIMIENTO GENERAL DE LAS NORMAS OFICIALES MEXICANAS Y APÉNDICES NORMATIVOS

139 NORMATIVIDAD INTERNACIONAL La aplicación del programa de mantenimiento basado en riesgo nos permitió cumplir con lo establecido en los estándares EC y EC.02,05,01 de la Joint Comission contando con una clasificación de equipo médico (Episodio 2) y su identificación dentro del inventario general por esta escala de riesgo (Episodio 3), esto involucró la clasificación de todos los equipos de la unidad, en primer lugar por su función, seguido de su nivel de riesgo durante su aplicación clínica y la investigación de los protocolos de mantenimiento preventivo recomendados por el fabricante de cada uno de ellos haciendo hincapié no solo por tipo de equipo sino por las diferentes marcas con las que se cuentan en la unidad, ya que en ocasiones por cada una difieren los procedimientos de mantenimiento. Además se realizó la búsqueda de los registros en las bases de datos del Departamento de Ingeniería Biomédica de los años en referencia a mantenimientos correctivos internos y externos para todos los equipos y considerando las áreas donde son localizados, con lo que se obtuvo un registro de los reportes de fallas el cual fue base para considerar el valor de antecedente para la clasificación por riesgo, es importante mencionar que el periodo de tiempo de los registros tomados fue adecuado ya que se puede acatar a las opciones de la clasificación de manera adecuada. Con la implementación de este programa de mantenimiento se espera un menor número de incidencias o reportes de fallas para los equipos debido a las consideraciones tomadas para la aplicación de mantenimientos preventivos, siendo estos oportunos y adecuados para el nivel de función, riesgo, requerimientos y uso de los equipos. 123

140 9. CONCLUSIONES La evaluación previa al proceso de acreditación de la Unidad Hospitalaria Ángeles Lindavista referente a los requerimientos de equipamiento normativos resulta una herramienta esencial para la ejecución de acciones de mejora concretas o en su caso para la formación de precedentes a las mismas que conlleve a su planeación y aplicación futura, así como proporciona un panorama en relación a las responsabilidades del Departamento de Ingeniería Biomédica particularmente y las áreas que constituyen a la Unidad. Se obtuvo el incremento del porcentaje de cumplimiento normativo para equipamiento mediante las verificaciones normativas de todas las áreas y la aplicación de acciones correctivas que en su mayoría radican en la ausencia de equipo y protocolos de verificación, siendo parte importante de las acciones pertinentes al Departamento y a su acción en conjunto con las áreas pertenecientes a la unidad, considerando la naturaleza multidisciplinaria del Departamento. Se obtuvieron incrementos en el porcentaje de cumplimiento en las disposiciones normativas referentes a equipamiento y a la gestión de la tecnología médica con un promedio de 4.78% en relación a las 11 normas oficiales normativas verificadas, con un incremento máximo de 10% para la NOM-229-SSA de la Secretaría de Salud y de 21% para la NOM-017-STPS de la Secretaría del Trabajo y Previsión Social y un incremento nulo (0%) para las NOM-006-SSA3-2011, NOM- 007-SSA y la NOM-027-SSA De manera similar se obtuvieron incrementos de porcentaje de cumplimiento de los apéndices normativos de equipamiento con un promedio de 6.04%, con un máximo incremento en el equipamiento referido en la NOM-027-SSA de 16.4% y un incremento nulo (0%) para el equipamiento de la NOM-007-SSA Con la aplicación de un programa de mantenimiento preventivo basado en riesgo se espera menor presencia de incidencias o aplicación de mantenimientos correctivos a los equipos teniendo como base una adecuada clasificación para su 124

141 identificación y gestión. De manera similar a al registro realizado para obtener el valor de antecedente de los equipos en la unidad, se debe analizar las incidencias o reportes de fallas en un intervalo de tiempo equivalente para la comparación de resultados para determinar la contribución del programa. La aplicación de la normatividad tanto nacional como internacional proporciona y asegura un entorno y una ejecución de la práctica médica de calidad, satisfaciendo los requisitos de equipamiento de las áreas y la gestión de equipo médico. 125

142 10. REFERENCIAS 1. Revista Ingeniería Biomédica, Incidencia de eventos adversos asociados a dispositivos médicos en una institución de salud en Colombia, Alfonso Marín, et al Organización Mundial de la Salud, 2015, sitio web [ 3. World Health Organization, Quality of care Consejo Nacional de Salubridad Estándares para la Certificación de Hospitales Joint comisión, sitio web [ 6. Joint Comission, Su guía de diez pasos para lograr la acreditación en atención de salud conductual que otorga la Joint Commission. 7. J. Rico Menéndez, Evolución del concepto de Calidad, Organización Nacional de Trasplantes, Sumario, Vol.10, Secretaría General, Secretaría de Servicios Parlamentarios y Centro de Documentación, Información y Análisis, Ley Federal Sobre Metrología y Normalización. 9. Diario Oficial de la Federación, Secretaría de Salud, Artículo 17 Bis Ley General de Salud Frank M. Gryna, et. al, Método Juran.Análisis y planeación de la calidad, Quinta edición, McGraw-Hill Hernández A., Tecnovigilancia, perspectiva de la Organización Panamericana de la Salud, Department of Health, An organization with a memory. Report of an expert group of lerning from adverse Events in the NHS, 2000, sitio web [ 13. Organización Mundial de la Salud, 2007, sitio web [ 14. Organización Mundial de la Salud Introducción al Programa de Mantenimiento de Equipo, 2012, Versión Digital. 15. Secretaria de Salud, NOM 229-SSA Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. 126

143 16. Secretaria de Salud, NOM 025-SSA Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. 17. Secretaria de Salud, NOM 007-SSA Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos. 18. Secretaria de Salud, NOM 003-SSA Para la práctica de hemodiálisis. 19. Secretaría de Salud, NOM 022 SSA Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos. 20. Secretaria de Salud, NOM 026 SSA Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria. 21. Secretaria de Salud, NOM 027-SSA Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica. 22. Secretaria de Salud, NORMA Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos, Secretaria de Salud, NOM 006-SSA Para la práctica de la anestesiología. 24. Secretaria de Salud, NOM 016-SSA Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. 25. Secretaria del Trabajo y Previsión Social, NOM 017-STPS-2008 Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo. 127

144 11. ANEXOS 11.1 ANEXO 1 PROCESO ECONÓMICO ADMINISTRATIVO Toda organización depende de recursos para la ejecución de sus actividades, sin ellos no se lograrían los objetivos propuestos o de ser logrados no serían con la calidad óptima. Los recursos de toda institución se dividen en Recursos Humanos, Materiales y Financieros, siendo los financieros los tratados en este apartado. Los recursos financieros son aquellos referidos al capital disponible de la empresa para la realización de sus actividades. Dada es su importancia que es necesario conocer qué uso se les da, cómo son utilizados dentro de los procesos de la organización para su correcta administración, esto nos lleva a la productividad, esta es la relación entre los servicios prestados y los recursos utilizados para brindar dicho servicio, por lo que una alta productividad es lo que toda empresa busca, la prestación de más cantidad de servicios con el empleo de menos recursos sin escatimar en calidad. Dentro del proyecto es importante conocer el concepto de productividad, ya que específicamente se buscan mejorar la gestión de tecnologías médicas empleando los recursos disponibles para el Departamento de Ingeniería Biomédica, ya que como toda área, recibe un presupuesto para la ejecución de sus actividades. Teniendo estos conceptos en consideración se especifican los aspectos económicos del proyecto. Aspectos limitantes de ejecución del proyecto Los aspectos económicos no son limitantes para el proyecto sin embargo existen ciertas condiciones para el uso de recursos, desde el establecimiento de un presupuesto hasta la regulación de los procesos de adquisición, los cuales dependen del monto de la compra, pudiendo retrasar la consecución de las actividades, pudiendo terminar únicamente como recomendaciones para mejoras futuras a consideración de la administración del Hospital. 128

145 Razones económicas limitantes La ejecución del proyecto indica la implementación de acciones de mejora en base a incumplimientos normativos de gestión de equipo médico, donde las principales necesidades encontradas son las siguientes: Reposición de Equipo en malas condiciones de operación Requerimientos de mantenimiento ofrecidos por empresas externas Adquisición de equipo nuevo Gestión de inventarios y mantenimientos Para realizar estas actividades considerando los aspectos descritos en el apartado 5.1 se requieren recursos económicos en diferente grado para las primeras tres necesidades descritas. El principal limitante es el monto de la compra y la aprobación en los diferentes departamentos del Hospital, lo cual se expone en el apartado 5.4. Factores de mejora para cubrir el proyecto Para la consecución de estas actividades es necesaria la búsqueda de alternativas que permitan reducir los costos para su aprobación y la conclusión exitosa de la corrección realizada sin escatimar en calidad. En base a estos problemas se encuentran factores humanos y económicos beneficiosos para su mejora parcial o total. Los proveedores ofrecen ciertas opciones para adquirir equipo nuevo, una de ellas es el intercambio de un equipo del mismo tipo más la diferencia, esto nos permite adquirir equipo nuevo, gastando una menor suma y sin tener equipo detenido. De ser requerido proporcionar mantenimiento a equipo médico que requiera equipo especializado entre otros procedimientos, se puede considerar para la disminución del costo del servicio la aplicación de las 129

146 tareas no especializadas de mantenimiento por personal del departamento (previa capacitación) y únicamente solicitar aquellas cuyo grado de especialización no permita realizarlas de manera independiente. Se pueden realizar las compras de manera distribuida o periódica durante un tiempo específico para la compra de todo el material requerido, cuyo monto no esté sujeto a las políticas de supervisión. De no ser posible el cambio del equipo se pueden realizar las adaptaciones necesarias para cumplir con las características requeridas, siendo el costo del equipo de menor valor. De contarse con equipos similares en otras áreas que no se requieren por normativa en el sitio actual, se puede hacer la reubicación o el intercambio interhospitalario de los equipos. Estructura Organizacional y administrativa del proyecto Conforme al Organigrama de la empresa (Refiérase a Figura 1), los principales procesos económicos relacionados con el Departamento de Ingeniería Biomédica se regulan por el Departamento de Dirección de Operaciones y el Departamento de Administración y Finanzas. El proceso de compra de equipo requiere la aprobación de diferentes instancias dentro del Hospital, en base al monto de la misma; las compras menores al primer control o candado económico ($5,000.00) son procesadas rápidamente, una vez que la compra sea mayor a este monto se requiere la autorización por el Director de Área Metropolitana y por último, para compras mayores a $10, en necesaria la aprobación del Director de Servicios Ángeles. Las principales razones del proceso de compra son la seguridad en la gestión financiera, fungiendo como candados ante cualquier mala práctica o mal uso de los recursos. Costos Fijos y Variables 130

147 Los costos fijos requeridos para el desarrollo del proyecto constan principalmente del suministro de recursos, como se muestra a continuación: Suministro de energía eléctrica Suministro de Agua Potable Nómina de Personal de Departamentos Servicio de telefonía e internet Por otro lado los costos variables incluyen aquellos que dependen estrictamente de la situación y de los proveedores en este caso, así como de gastos administrativos en cuanto a material. Papelería Adquisición de equipo médico, refacciones, insumos y accesorios. Contrato de servicios de mantenimiento Plan de Mejora En base a las limitantes presentadas se trata de manera general las soluciones. TABLA 50 PLAN DE MEJORA DE PROYECTO Problemas Derivados Propuesta de Solución Recursos Humanos Retardos en procesos de compra en base al monto para adquisición de equipo nuevo. Los proveedores ofrecen ciertas opciones para adquirir equipo nuevo, una de ellas es el intercambio de un equipo del mismo tipo más la diferencia, esto nos permite adquirir equipo nuevo, gastando una menor suma y sin tener equipo detenido (no funciona). Financiero: Capital Materiales: Papelería, Teléfono, Equipo de cómputo, base de datos de proveedores y requisitos normativos. Administrativos: Cotizaciones 131

148 TABLA 49. PLAN DE MEJORA DE PROYECTO (CONTINUACIÓN) Problemas Derivados Propuesta de Solución Recursos Humanos Retardos en procesos de compra en base al monto para adquisición de equipo nuevo. Se requiere proporcionar mantenimiento a equipo médico que requieren equipo especializado entre otros procedimientos, para disminuir el costo del servicio se opta por aplicar las tareas no especializadas de mantenimiento por personal del departamento (previa capacitación) y únicamente solicitar aquellas cuyo grado de especialización no permita realizarlas de manera independiente. Financieros: Capital Materiales: Archivo de Manuales de Mantenimiento, equipo de cómputo, teléfono, base de datos de proveedores. Humanos: Personal del Departamento de Ingeniería Biomédica. Administrativos: Cotizaciones Equipo cumple con las características parcialmente. Realizar las compras de manera distribuida o periódica durante un tiempo específico para la compra de todo el material requerido, cuyo monto no esté sujeto a las políticas de supervisión. No es posible el cambio del equipo por lo cual se opta por realizar adaptaciones necesarias para cumplir con la característica requerida, siendo esta de menor costo. Financiero: Capital Materiales: Equipo de cómputo, teléfono, requisitos normativos, base de datos de proveedores. Administrativos: Cotizaciones Financiero: Capital Materiales: Equipo de cómputo, teléfono, requisitos normativos, base de datos de proveedores. De contarse con equipos similares en otras áreas que no se requieren por normativa, por lo cual se puede hacer la reubicación o el intercambio interhospitalario de los equipos. Administrativos: Cotizaciones Materiales: Inventario de equipo médico, expedientes de cada equipo. Humanos: Jefes de áreas, personal de Mantenimiento para instalación de los equipos. Administrativos: Formatos de transferencia de equipo 132

149 Conclusión del plan de mejora A pesar de las limitaciones por procesos administrativos de compra, se pueden idear métodos o soluciones para cumplir con lo especificado en forma y más aún en tiempo. Tomando a beneficio las habilidades del personal, los recursos materiales como financieros disponibles del departamento, la flexibilidad de compra de los proveedores y las diferentes formas de adquisición propuestas por los proveedores sin escatimar en calidad se pueden lograr los objetivos propuestos para el cumplimiento adecuado de la normatividad evaluada con el uso eficiente de recursos repercutiendo directamente en la productividad del departamento. 133

150 11.2 ANEXO 2 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-229-SSA NOM-229-SSA Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, el área de Imagenología cumple parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. Criterios normativos NUMERAL DESCRIPCIÓN Se requiere que en el exterior de las puertas principales de acceso a las salas de rayos X exista un indicador de luz roja que indique que el generador está encendido y por consiguiente puede haber exposición. Dicho dispositivo debe colocarse en lugar y tamaño visible, junto a un letrero con la leyenda: CUANDO LA LUZ ESTE ENCENDIDA SOLO PUEDE INGRESAR PERSONAL AUTORIZADO. No se encuentra colocado el letrero en área de Medicina Nuclear, el área debe solicitar la colocación del letrero en el área Se requiere que en el exterior de las puertas de las salas de rayos X exista un letrero con el símbolo internacional de radiación ionizante de acuerdo con la NOM-026-STPS-1998 con la leyenda siguiente: RADIACIONES - ZONA CONTROLADA. No se encuentra colocado el letrero en área de Tomografía y Urología, el área debe solicitar la colocación del letrero en el área En el interior de la sala de rayos X, debe colocarse en lugar y tamaño visible para el paciente, un cartel con la siguiente leyenda: EN ESTA SALA SOLAMENTE PUEDE PERMANECER UN PACIENTE A LA VEZ. No se encuentra colocado el letrero en área de Medicina Nuclear, el área debe solicitar la colocación del letrero en el área Para POE y para pacientes la instalación debe contar con dispositivos de protección tales como mamparas, mandiles, collarines, protectores de tiroides, protectores de gónadas y todo aquel implemento que sea necesario de acuerdo con lo establecido en esta norma. Se cuenta con equipos de protección para POE y pacientes inventariados, a los cuales se les realizó una prueba fluoroscópicas para su evaluación de la capa protectora de plomo, como resultado de la verificación se encuentran 5 mandiles plomados, 2 protectores de tiroides y 2 pares de guantes con fractura. Se debe realizar la reposición del equipo de protección. Al evaluar los equipos inventariados se encuentran deficiencias en cantidad, por lo cual se especifican a continuación los equipos y accesorios requeridos para cumplir el numeral satisfactoriamente. CANTIDAD EQUIPO ÁREA 1 Mandil plomado sencillo Tomografía 1 Mandil plomado sencillo Mastografía 2 Mandil plomado sencillo PET/CT 1 Protector de tiroides Mastografía 3 Protector de tiroides Rayos X 1 Pañal de protección plomado Rayos X 1 Porta mandil (2 brazos) Tomografía 1 Porta mandil (2 brazos) PET/CT 1 Porta mandil (5 brazos) Urología 1 Porta mandil Sencillo Mastografía 2 Mampara de protección Medicina Nuclear 134

151 NUMERAL DESCRIPCIÓN En la sala de rayos X deben estar solamente los equipos y accesorios indispensables para los estudios programados. En el área de control de Fluoroscoía y Rayos X convencional se encuentra mobiliario indispensable, sin embargo requiere un equipo de protección (mampara plomada) en caso de entrar un acompañante del paciente (únicamente pacientes menores de edad) Cuando la interpretación de las imágenes se realice en monitores de televisión, estos deberán cumplir con la resolución mínima especificada en la norma correspondiente, no deberá haber negatoscopios ni fuentes de luz frente a los mismos, las luces del techo deberán ser indirectas y contar con control variable de luz y las paredes de color mate y tono oscuro. El área debe solicitar el cambio de iluminación a departamento de mantenimiento justificándose con el numeral actual, se requiere el cambio de iluminación en las áreas de Interpretación, Tomografía/Resonancia Magnética y PET/CT debido al uso de monitores para interpretación. Responsabilidades sanitarias NUMERAL DESCRIPCIÓN Vigilar que se cuenta con el equipo de protección y los dispositivos técnicos suficientes y adecuados para garantizar la protección del paciente y del POE; El Hospital no se cuenta con el equipo de protección suficiente para garantizar la protección a POE y pacientes. Refiérase al numeral Especificaciones generales para la adquisición e identificación del equipo de rayos X NUMERAL DESCRIPCIÓN 9.4 Los equipos de rayos X de importación deben entregarse al usuario con los manuales señalados en el numeral 9.12 en idioma español, así como con copia de su certificado de registro o de autorización de producción y certificado de uso vigente o de libre venta, vigente en el país de origen, expedidos por la autoridad competente del país de origen. No se cuenta con los manuales completos referidos en el numeral 9.12, se realizó la solicitud a SIEMENS para su reposición el 20/01/2015. Se espera la respuesta a la solicitud por parte de la compañía Los componentes principales del sistema (generador, consola de control, tubo, colimador y mesa) deben tener una identificación específica mediante etiqueta fija colocada en lugar visible. En el caso de sustitución de las componentes, la etiqueta debe corresponder a la nueva componente. Los componentes de equipos importados, deben ostentar etiquetado en idioma español. En caso de equipo nacional o importado que haya sido objeto de un proceso de reconstrucción previo a su operación, debe ostentar la siguiente etiqueta: ( Ver etiqueta 9.11) El equipo de urología Uroskop Access de SIMENS no cuenta con los datos especificados, se realiza el reporte a SIEMENS (19/01/2015) esperando respuesta para la obtención de las etiquetas de identificación global La información que el fabricante, comercializador, o transferente debe entregar al destinatario del equipo de rayos X es: Un manual de instalación; Un manual de operación; Un manual de mantenimiento; No se cuenta con los manuales de instalación del Axiom Artis DFA, Uroskop Access y PET/CT, manuales de operación de Magnetom Essenza, Uroskop Access y PET/CT, además de manuales de mantenimiento de Axiom Iconos R200, Magnetom Essenza, Uroskop Access, PET/CT, Siremobil Compact y e.cam. 135

152 Protección del POE NUMERAL DESCRIPCIÓN 17.4 Los dispositivos mínimos indispensables de protección radiológica por cada departamento de radiología se establecen en la Tabla 1.7 De acuerdo con el tipo de estudio a realizar, el POE debe utilizar dichos dispositivos, los cuales deben contar con las siguientes características: Mandil con espesor equivalente de al menos 0.5 mm de plomo cuando cubra solamente el frente del cuerpo, o mandil de al menos 0.25 mm cuando cubra completamente el frente, los costados del tórax y pelvis. Se realizaron las pruebas fluoroscópicas a todos los equipos de protección inventariados del hospital, se encuentran 5 mandiles plomados en mal estado que requieren reposición. De igual manear se requiere el cumplimiento del numeral para garantizar la protección del POE y pacientes con la cantidad suficiente de equipo de protección Guantes de compresión con espesor equivalente a al menos 0.5 mm de plomo Se realizaron las pruebas fluoroscópicas a todos los equipos de protección inventariados del hospital, se encuentran 2 pares de guantes en mal estado que requieren reposición. De igual manear se requiere el cumplimiento del numeral para garantizar la protección del POE y pacientes con la cantidad suficiente de equipo de protección Collarín para protección de tiroides con espesor equivalente de al menos 0.5 mm de plomo Se realizaron las pruebas fluoroscópicas a todos los equipos de protección inventariados del hospital, se encuentran 2 protectores de tiroides en mal estado que requieren reposición. De igual manear se requiere el cumplimiento del numeral para garantizar la protección del POE y pacientes con la cantidad suficiente de equipo de protección. Protección del Paciente NUMERAL DESCRIPCIÓN Para reducir la radiación dispersa, es obligatorio usar la rejilla antidispersora en los estudios realizados con equipo móvil, en los quirófanos y cuando la región anatómica bajo estudio tenga un espesor mayor que 12 cm. Se requiere la adquisición de rejillas antidispersoras para los equipos de Rayos X portátiles Mobilett XP Marca SIEMENS y AMX4+ Marca GENERAL ELECTRIC. 136

153 11.3 ANEXO 3 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-025-SSA NOM 025-SSA Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, las Unidades de Cuidados Intensivos cumplen parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. Unidad de Terapia Intensiva Adulto/Pediátrico NUMERAL DESCRIPCIÓN Control de acceso a la unidad para visitantes y familiares, filtro de acceso para lavarse las manos y colocarse barreras de protección, tales como bata, gorro y cubre boca, entre otros, ya sean desechables o reusables. EL ÁREA DE TERAPIA INTENSIVA NO CUENTA CON UN FILTRO DE ENTRADA PARA LAVADO DE MANOS NI COLOCACIÓN DE BARRERAS, SE DEBE IMPLEMENTAR SU CONSTRUCCIÓN El filtro de acceso a la UCI debe contar con lavabo, dispensadores con jabón germicida líquido, gel (alcohol isopropílico) y toallas desechables o sistema de aire para secado de manos. SE REQUIERE EQUIPAR EL FILTRO DE ACCESO CON EL MOBILIARIO REQUERIDO UNA VEZ CONTANDO CON ESTE Las paredes, pisos y techos de los cubículos o módulos, deben ser de material liso, resistente y lavable, que permita el uso de desinfectantes. LAS PAREDES DE LOS CUBÍCULOS DEL ÁREA TIENEN TEXTURAS COMBINADAS; ES DECIR PAREDES DE MATERIAL LISO Y PAREDES DE MATERIAL CON TEXTURA EN EL MISMO CUBÍCULO La central de enfermeras, debe contar con un sistema de comunicación bidireccional y de alarma, conectada a cada cubículo o módulo. LA CENTRAL DE ENFERMERAS CUENTA CON EL SISTEMA DE TELEMETRÍA PARA SIGNOS VITALES, SIN EMBARGO SE REQUIERE UN SISTEMA DE ALARMA Y COMUNICACIÓN BIDIRECCIONAL CONECTADO A CADA CUBÍCULO PARA AQUELLOS PACIENTES QUE SOLICITEN ATENCIÓN La central de enfermeras, debe cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.2 de esta norma (NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada). DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN SE CUMPLE EL 94.90% DEL APÉNDICE REFERENTE A CENTRALES DE LA NOM- 016-SSA3-2012, SIENDO EL ÚNICO INCUMPLIMIENTO LA AUSENCIA DE POSTE PORTAVENÓCLISIS DEL CARRO DE PARO DE ACUERDO AL NUMERAL G La UCIA deberá contar con el equipo y mobiliario especificado en el Apéndice A (Normativo). DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN DE INCUMPLIMIENTOS Y CORRECCIONES SE CUMPLE EL 95% DEL APÉNDICE NORMATIVO A La UCIP deberá contar con el equipo y mobiliario especificado en el Apéndice B (Normativo). DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN DE INCUMPLIMIENTOS Y CORRECCIONES SE CUMPLE EL 96.42% DEL APÉNDICE NORMATIVO B 137

154 Unidad de Terapia Intensiva Neonatal NUMERAL DESCRIPCIÓN La central de enfermeras, debe contar con un sistema de comunicación bidireccional y de alarma, conectada a cada cubículo o módulo. SE DEBE COTIZAR EL SISTEMA DE COMUNICACIÓN Y ALARMA PARA LA CENTRAL DE ENFERMERAS DE UCIN, SIENDO PRIORITARIA UNA ESTACIÓN DE TELEMETRÍA PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS SIGNOS VITALES DE LOS PACIENTES La central de enfermeras, debe cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.2 de esta norma (NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada) DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN DE INCUMPLIMIENTOS Y CORRECCIONES SE CUMPLE EL 94.52% DEL APÉNDICE REFERENTE A CENTRALES, SIENDO EL ÚNICO INCUMPLIMIENTO LA AUSENCIA DE POSTE PORTAVENÓCLISIS DEL CARRO DE PARO DE ACUERDO AL NUMERAL G Almacén de equipos rodables, con tomas de corriente suficientes para asegurar la recarga de los equipos. EL ALMACÉN DEL ÁREA NO CUENTA CON TOMAS DE CORRIENTE PARA EQUIPOS RODABLES Para la luz ambiental artificial, se debe contar con controles para cada módulo que permitan regular la intensidad y apagado inmediato; se debe evitar la exposición directa de los ojos de los recién nacidos a todo tipo de luz; EL ÁREA DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL NO CUENTA CON UN CONTROL DE LUZ VARIABLE, EL ÁREA DEBE SOLICITAR EL CAMBIO DE ILUMINACIÓN JUSTIFICANDOSE EN ESTE NUMERAL La UCIN deberá contar con el equipo y mobiliario especificado en el Apéndice C (Normativo). DESPUÉS DE LA EVALUACIÓN DE INCUMPLIMIENTOS Y CORRECCIONES SE CUMPLE EL 97.39% DEL APÉNDICE NORMATIVO C GENERAL NUMERAL Sanitarios para el personal. DESCRIPCIÓN NO SE CUENTA CON SANITARIOS PARA EL ÁREA DE UCIN Cuarto séptico cercano al área, con tarja, mesa de trabajo y repisas de acero inoxidable para el aseo y almacenamiento de utensilios varios. EL CUARTO SÉPTICO NO CUENTA CON MESA DE TRABAJO NI REPISAS DE ACERO INOXIDABLE, POR LO CUAL SE DEBE EVALUAR LA COLOCACIÓN DE LOS MISMOS EN LOS CUARTOS SÉPTICOS DEL HOSPITAL EN GENERAL. 138

155 APÉNDICES NORMATIVOS A, B y C APÉNDICE DESCRIPCIÓN A.1.6 Dispositivo para movilizar al paciente que puede ser una grúa y en su caso, con capacidad para pesar a los pacientes. SE EVALÚA EL USO DEL EQUIPO QUEDANDO PARCIALMENTE CUMPLIDO DEBIDO A LA ACCIÓN EJERCIDA POR LOS CAMILLEROS. SE DEBE COTIZAR LA COMPRA DE DESLIZADORES DE PACIENTES EN LUGAR DE LA GRÚA PARA FACILITAR Y MINIMIZAR EL MOVIMIENTO DE PACIENTES. B.2.2 Báscula con estatímetro. NO SE CUENTA CON EL EQUIPO, LOS PACIENTES DESTINADOS A UCIA/UCIP SON PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO SIN POSIBILIDAD DE SOSTENERSE POR SÍ MISMOS EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS POR LO QUE SE DEBE COTIZAR UNA BÁSCULA PARA ACOPLE A LA CAMA DE HOSPITALIZACIÓN. C.2.1 Báscula pesabebés con capacidad de registro de 1 g a 10 Kg EN EL ÁREA DE CUNAS SE CUENTAN CON 2 BÁSCULAS PARA EL ÁREA DE UCIN Y UTIN, SIENDO FALTANTE UNA BÁSCULA PARA PRIMEROS CUIDADOS NEONATALES, SE PUEDE REALIZAR EL INTERCAMBIO DE LA BÁSCULA TC-075 CON LA EMPRESA POR UN NUEVO EQUIPO Y COLOCARLA EN ESTE SITIO, YA QUE LA BÁSCULA DE TOCOCIRUGÍA FUE REPUESTA ADECUADAMENTE POR LA TC-084. C Negatoscopio u otros tipos de aparatos para valoración de estudios radiológicos y de Imagenología. SOLICITAR LA TRANSFERENCIA DE UN EQUIPO PARA EL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. C Soporte para dos tanques de oxígeno con una capacidad de 415 L como mínimo. EL MODELO DE LA INCUBADORA NO CUENTA CON SOPORTE PARA TANQUE DE OXÍGENO. 139

156 11.4 ANEXO 4 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-007-SSA NOM 007-SSA Para la organización y funcionamiento de Laboratorios Clínicos De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, él área de Laboratorio Clínico cumple parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. 5. Disposiciones específicas NUMERAL DESCRIPCIÓN El laboratorio clínico deberá comprobar que cuenta con los recursos materiales y tecnológicos, de acuerdo con el tipo de estudios de laboratorio que realiza y deberá cumplir con el equipamiento que se especifica en el Apéndice A (Normativo). El área cumple con el 98.61% del Apéndice A (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice A. Apéndice A (Normativo) Equipamiento de las Áreas del Laboratorio Clínico A.1 Área de hematología, coagulación, serología, inmunología y química sanguínea NUMERAL A Pipetas de volumen variable. DESCRIPCIÓN Las micropipetas utilizadas en el Laboratorio Clínico son comunes para todas las áreas, siendo un total de 7 micropipetas (4 micropipetas de volumen fijo y 3 de volumen variable) de acuerdo a inventario, produciendo demoras o riesgo potencial de contaminación. El Departamento de Ingeniería Biomédica se coordinó con el área de Laboratorio clínico para la determinación del número y capacidad volumétrica de las micropipetas requeridas para su cotización, en justificación con el numeral (A.1.4.5, A y A.2.2.6). A Pipetas volumétricas. Las pipetas utilizadas en el Laboratorio Clínico son comunes para todas las áreas. El Departamento de Ingeniería Biomédica se coordinó con el área de Laboratorio clínico para la determinación del número y volumen de las pipetas requeridas para su cotización. A.2 Área de microbiología A Pipetas de volumen variable. Las micropipetas utilizadas en el Laboratorio Clínico son comunes para todas las áreas, siendo un total de 7 micropipetas (4 micropipetas de volumen fijo y 3 de volumen variable) de acuerdo a inventario, produciendo demoras o riesgo potencial de contaminación. El Departamento de Ingeniería Biomédica se coordinó con el área de Laboratorio clínico para la determinación del número y capacidad volumétrica de las micropipetas requeridas para su cotización, en justificación con el numeral (A.1.4.5, A y A.2.2.6). 140

157 11.5 ANEXO 5 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-003-SSA NOM 003-SSA Para la práctica de hemodiálisis De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, él área de Hemodiálisis cumple parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. 6. Establecimientos NUMERAL DESCRIPCIÓN Sanitarios individualizados preferentemente por género, destinados para el uso exclusivo de pacientes, independientes de los destinados para el personal de la unidad. El área no cuenta con sanitarios para pacientes por lo cual se utiliza el sanitario para personal de ser necesario Los establecimientos deberán tener como mínimo la siguiente infraestructura, equipamiento y suministros: Cuarto Séptico No se cuenta con cuarto séptico dentro del área Sillón reclinable de posiciones tipo reposet o cama, ambos con superficie de fácil aseo y que permitan la posición de Trendelemburg. El sillón no cuenta con la posición Trendelemburg (45 ), únicamente alcanza una inclinación de 20 aproximadamente considerándose Trendelemburg ligero (15-20 ); las camillas Transfer P8005 Hill-Rom logran una posición Trendelenburg y Trendelenburg inversa máxima de 18 y las camas hospitalarias VersaCare Hill-Rom logran una posición Trendelenburg máxima 15 y Trendelenburg inversa máxima de 10, considerándose igualmente como Trendelemburg ligero. La posición Trendelemburg ligera (15-20 ) es adecuada para la técnica de acceso a fin de conseguir un mejor llenado vascular y evitar en lo posible la embolia gaseosa, por lo que se cumple la función y el numeral Electrocardiógrafo El área no cuenta con este equipo, sin embargo puede solicitarse de ser necesario al área de Policlínica, siendo el servicio más cercano al área, además de únicamente contar con tres electrocardiógrafos en la unidad, uno en área de Terapia Intensiva, Urgencias y Policlínica. 141

158 11.6 ANEXO 6 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-026-SSA NOM-026-SSA Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, él área de Cirugía Ambulatoria cumple parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. 5. Generalidades NUMERAL DESCRIPCIÓN La unidad de cirugía mayor ambulatoria independiente de un hospital, deberá cumplir con las características mínimas de infraestructura y equipamiento establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma; Se realiza la verificación del equipamiento conforme a la NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada, evaluando el área conforme al Apéndice H referente a la Unidad Quirúrgica. Al ser realizadas las cirugías en el Quirófano General y únicamente considerando independiente el área de recuperación post-anestésica y la central de enfermeras del área de Cirugía Ambulatoria se evalúa el apartado H.2 y H.3 del Apéndice, para los cuales en conjunto cumplen con 95.83%; obteniendo la Central de Enfermeras 91.67% y Recuperación Post-anestésica 100%. Los numerales incumplidos se desglosan en los Apéndices correspondientes. Apéndice H (Normativo) Unidad Quirúrgica H.3.1 Mobiliario y equipo básico señalado en el apéndice G (Normativo) El apéndice G cumple con un 91.67% de los requerimientos descritos, el cual se desglosa a continuación. Apéndice G (Normativo) Central de enfermeras G.1.8 Mesa Mayo con charola La central de enfermeras del área no cuenta con el mobiliario, únicamente se cuenta con mesa Pasteur Sistema portaexpedientes La central de enfermeras del área no cuenta con el sistema de guarda de documentos. 142

159 11.7 ANEXO 7 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-027-SSA NOM 027-SSA Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, él área de Urgencias cumple parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. 7. De la infraestructura física y equipamiento del servicio de urgencias NUMERAL DESCRIPCIÓN 7.1 El servicio se ubicará preferentemente en la planta baja del establecimiento y deberá contar con accesos directos para vehículos y peatones desde el exterior del inmueble, así como con los señalamientos suficientes que orienten a los pacientes. El área debe solicitar la colocación del letrero con la leyenda de "Solo Personal Autorizado" y "Urgencias" en la entrada de consultorios Estación de camillas y sillas de ruedas, ubicada junto al pasillo de acceso de ambulancias y vehículos, así como al módulo de recepción y control; El área debe delimitar un espacio para estación de sillas de ruedas y camillas junto al acceso de ambulancias y vehículos respetando la sala de espera Área de descontaminación; El área debe definir el recurso o el área compartida con los señalamientos adecuados, ya que el área de descontaminación se encuentra dentro de un consultorio. 7.2 Área de hidratación, cuando se atiendan urgencias pediátricas El área debe definir y señalizar adecuadamente el área de Hidratación así como el área de Choque, cumpliendo el numeral simultáneamente Sala de curaciones El área de Urgencias no cuenta con un área de Curaciones; los procedimientos destinados a curación y yesos se realizan en los consultorios de Urgencias, por lo que cumple parcialmente el numeral Sala de choque El área debe definir y señalizar adecuadamente el área de Choque Sala de espera con sanitario público, pudiendo ser compartida con otras áreas La sala de espera no cuenta con sanitarios públicos, por lo que el público utiliza los sanitarios de planta baja, por lo cual se debe realizar la señalación de la ruta desde el área de Urgencias hacia los sanitarios, ya que deben atravesar zonas controladas. Se puede implementar la colocación en el piso de una línea de señalización así como se recomienda limitar físicamente el área de Imagenología la cual es Zona Controlada. 143

160 NUMERAL DESCRIPCIÓN 7.3 Los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado que cuenten con servicio de urgencias, deberán contar con el equipamiento que se especifica en el Apéndice B (Normativo); así como lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.3 de esta norma. El área cumple con el 91.07% del Apéndice B (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice B. Apéndice B (Normativo) B.1 Consultorio o cubículo de valoración NUMERAL B Bote para RPBI (bolsa roja). DESCRIPCIÓN El área cumple con el numeral al ser solicitadas las bolsas de RPBI rojas al momento de ser requerida, sin embargo se recomienda tener un número fijo de bolsas rojas en stock para su utilización oportuna ante cualquier acontecimiento, evitando demoras de riesgo potencial. B Elemento divisorio de material antibacteriano. Los consultorios de Urgencias no cuentan con un elemento divisorio antibacteriano debido a que son cubículos separados, sin embargo es recomendable colocar una guía fija en la puerta de los consultorios, evitando el cierre de puerta, de manera similar a los cubículos de valoración. El área de requerirlo debe solicitar su colocación. B Estetoscopio. De acuerdo al inventario 2015 el área cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico, sin embargo el estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío, debiéndose coordinar su reposición con el personal del área para el cumplimiento del numeral. B Estuche de diagnóstico completo. De acuerdo al inventario 2015 los consultorios del área cuentan con un estuche de diagnóstico de pared, sin embargo se encuentran pendientes por extravío dos cabezales, quedando incompleto el equipo, se debe coordinar su reposición con el personal del área para el cumplimiento del numeral. B.2 Área de Observación NUMERAL B Bote para RPBI (bolsa roja) DESCRIPCIÓN El área cumple con el numeral al ser solicitadas las bolsas de RPBI rojas al momento de ser requerida, sin embargo se recomienda tener un número fijo de bolsas rojas en stock para su utilización oportuna ante cualquier acontecimiento, evitando demoras de riesgo potencial. B.3 Sala de choque NUMERAL B Bote para RPBI (bolsa amarilla) DESCRIPCIÓN De acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo. Los RPBI patológicos son destinados a contenedores de bolsa amarilla. El área cumple con el numeral al ser solicitadas las bolsas de RPBI amarillas al momento de ser requeridas, sin embargo se recomienda la colocación de un bote o cubeta de RPBI con bolsa amarilla fijo para esta área, como previsión de cualquier acontecimiento de urgencia y su utilización oportuna debido al riesgo potencial implicado por el tipo de residuos y de manera similar se recomienda tener un número fijo de bolsas en stock evitando demoras. 144

161 B Bote para RPBI (bolsa roja) El área cumple con el numeral al ser solicitadas las bolsas de RPBI rojas al momento de ser requerida, sin embargo se recomienda la colocación de un bote de RPBI con bolsa roja fijo en esta área, así como tener un número fijo de bolsas rojas en stock para su utilización oportuna ante cualquier acontecimiento, evitando demoras de riesgo potencial. B Cubeta de acero inoxidable de 12 litros (bolsa amarilla) En conjunto con el numeral B el área cumple con el numeral al ser solicitadas las bolsas de RPBI amarillas al momento de ser requeridas, sin embargo se recomienda la colocación de un bote o cubeta de RPBI con bolsa amarilla fijo para esta área, como previsión de cualquier acontecimiento de urgencia y su utilización oportuna debido al riesgo potencial implicado por el tipo de residuos y de manera similar se recomienda tener un número fijo de bolsas en stock evitando demoras. B Estetoscopio De acuerdo al inventario 2015 el área cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico, sin embargo el estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío, debiéndose coordinar su reposición con el personal del área para el cumplimiento del numeral. B Estuche de diagnóstico completo; De acuerdo al inventario 2015 el cubículo destinado a área de Choque (Crítico 2) cuenta con un estuche de diagnóstico de pared, sin embargo se encuentran pendientes por extravío sus cabezales, quedando incompleto el equipo, por lo cual se debe coordinar su reposición con el personal del área para el cumplimiento del numeral. De igual manera los equipos ubicados en los cubículos destinados a Crítico 1 y 3 no cuentan con sus respectivos cabezales, provocando una insuficiencia en el servicio. B Lámpara de haz dirigible El equipo destinado a sala de choque se encuentra fuera de servicio por falta de la refacción necesaria para su operación, actualmente se encuentra bajo resguardo en el Departamento de Ingeniería Biomédica. B.4 Área de Hidratación NUMERAL B Asiento acojinado DESCRIPCIÓN El área no cumple con el numeral, ya que no se cuenta con el mobiliario, así como con la adecuada división y señalización del área, Se debe determinar y señalizar de manera permanente las áreas requeridas por la presente norma y solicitar la asignación del inmueble requerido. B Lavabo El área no cumple con el numeral, ya que no se cuenta con el mobiliario, así como con la adecuada división y señalización del área, Se debe determinar y señalizar de manera permanente las áreas requeridas por la presente norma y solicitar la asignación del inmueble requerido. B Mueble para guarda de equipo e insumos El área no cumple con el numeral, ya que no se cuenta con el mobiliario, así como con la adecuada división y señalización del área, Se debe determinar y señalizar de manera permanente las áreas requeridas por la presente norma y solicitar la asignación del inmueble requerido. NUMERAL DESCRIPCIÓN B Estetoscopio De acuerdo al inventario 2015 el área cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico, sin embargo el estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío, debiéndose coordinar su reposición con el personal del área para el cumplimiento del numeral. 145

162 B.6 Central de enfermeras del servicio de urgencias NUMERAL B DESCRIPCIÓN Mango de laringoscopio adulto, en su caso, tamaño pediátrico De acuerdo al inventario 2015, el carro rojo del área de Urgencias cuenta con dos estuches de laringoscopio: Miller (Hojas Rectas) y Macintosh (Hojas Curvas), sin embargo se encuentran pendientes por extravío un mango adulto y uno pediátrico, quedando incompleto el equipo, por lo cual se debe coordinar su reposición con el personal del área para el cumplimiento del numeral. B Poste portavenoclisis, de altura ajustable El Carro Rojo de marca Metroflex del área de Urgencias no cuenta con el poste portavenoclisis requerido en el numeral. B Estetoscopio, en su caso, con cápsula tamaño pediátrico De acuerdo al inventario 2015 el área cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico, sin embargo el estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío, debiéndose coordinar su reposición con el personal del área para el cumplimiento del numeral. 146

163 11.8 ANEXO 8 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-253-SSA NOM 253-SSA Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, la Unidad de Banco de Sangre cumple parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. 15. Evaluación de la conformidad y control de calidad NUMERAL DESCRIPCIÓN Los bancos de sangre y los servicios de transfusión, deberán observar las disposiciones siguientes: a) Ubicarán los equipos que se emplean en la recolección, análisis, fraccionamiento y conservación, en sitios con aislamiento suficiente para facilitar su ventilación adecuada. b) Los equipos se mantendrán en condiciones de trabajo seguras. Se respetarán las especificaciones técnicas, eléctricas, sanitarias y de seguridad proporcionadas por el fabricante. c) Los equipos o instrumentos solo podrán ser utilizados por personal autorizado por el responsable sanitario del establecimiento. d) Se dispondrá de información escrita sobre las instrucciones de uso de los equipos o instrumentos, que en todo momento estarán accesibles al personal. e) El personal respetará las especificaciones o instrucciones técnicas, eléctricas, sanitarias y de seguridad de los equipos. Se cumplen con todos los incisos descritos a excepción del inciso d). No se cuenta con todos los manuales de instrucciones de los equipos asignados al área de Banco de Sangre. Se realizó la búsqueda de estos en formato físico y digital, los cuales se cotejaron en una lista para conocer los faltantes. Véase lista de cotejo de Manuales Los requisitos mínimos para el control de otros equipos se muestran en la tabla 39 de esta Norma. Equipo: Centrífuga Refrigerada Forma de verificación: Revoluciones por minuto, medidas por medio de fototacómetro calibrado. Temperatura, comparando con termómetro patrón calibrado. Periodicidad de la verificación: Cada seis meses. Frecuencia de calibración o equivalente: Anual o equivalente. La centrífuga refrigerada Beckman Coulter modelo Allegra X-15R no cuenta con un servicio de mantenimiento preventivo ni con un servicio de calibración debido a su clasificación de tipo de activo (equipo en comodato). Se requiere reformular las condiciones del contrato respecto al mantenimiento del equipo con el proveedor correspondiente ya que la demanda de trabajo actual de esta no supera el mínimo establecido en el contrato. 19. Procedimientos normalizados de operación, guías, instructivos, documentos y registros Instructivos para el uso y cuidados del equipamiento e instrumental crítico requerido para las actividades relativas a la disposición de sangre y componentes sanguíneos que el establecimiento realiza, que deberán incluir información sobre el mantenimiento preventivo, los parámetros y frecuencia de revisión y el mantenimiento correctivo. Similarmente al numeral inciso d), no se cuenta con todos los manuales de uso y mantenimiento de todos los equipos críticos. Dado el tipo de activo de ciertos equipos, no se cuenta con la información requerida. Se realizó la búsqueda de estos en formato físico y digital, los cuales se cotejaron en una lista para conocer los faltantes. Véase lista de cotejo de Manuales. 147

164 Lista de cotejo de manuales faltantes de equipo del área de Banco de Sangre No. CONTROL EQUIPO MARCA ACTIVO MANUAL FALTANTE BS-006 Centrífuga Kitlab Propio Manual de Servicio BS-007 Centrífuga Clay Adams Propio Manual de Usuario BS-011 Incubadora de tubos Termolyne Propio Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-020 Refrigerador General Electric Propio Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-026 Campana de flujo laminar BG Propio Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-C02 Báscula para bolsas de sangre Delcon Comodato Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-C03 Centrífuga Licon Laboratorios DG GEL Comodato Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-C04 Centrífuga Refrigerada Beckman Coulter Comodato Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-C05 Separador de Plasma Teruflex Comodato Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-C06 Incubadora Grifols Comodato Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-C07 Máquina de aféresis Caridian BCT Comodato Manual de Usuario y Manual de Servicio BS-C08 Sellador Wel T Delcon Comodato Manual de servicio BS-C11 Báscula para bolsas de sangre Delcon Comodato Manual de Servicio BS-C15 Analizador Automático Abbott Comodato Manual de Servicio BC-C17 Equipo automatizado Laboratorios Licon Comodato Manual de Usuario y Manual de Servicio 148

165 11.9 ANEXO 9 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-006-SSA NOM-006-SSA Para la práctica de la anestesiología. De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, los quirófanos tanto para práctica de cirugía pediátrica como adulto cumplen parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. 7. De los establecimientos prestadores de servicios de atención médica para la práctica de la anestesiología NUMERAL DESCRIPCIÓN 7.2 Los establecimientos para la atención médica, donde se realicen procedimientos de anestesiología, deberán contar con el equipo mínimo necesario para garantizar su práctica en condiciones de seguridad para el paciente, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.5 de esta norma (NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada) El numeral 3.5 de esta norma refiere a la NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada, dicha norma ha sido actualizada siendo la NOM-016- SSA3-2012, el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado la evaluación y aplicación de acciones correctivas, cumpliendo el numeral con 85% y el Apéndice H con 95.83% referido a la Unidad quirúrgica, así como el numeral y con 75% y el Apéndice L con 96.65% de cumplimiento referente a la Unidad de Tococirugía. Refiérase a las conclusiones de la NOM-016- SSA Las áreas de quirófanos y de recuperación post-anestésica-quirúrgica deberán contar con el equipamiento mínimo señalado en el Apéndice A (Normativo) de esta norma. Se cumple con el 85.16% del Apéndice A referente a equipo médico para salas de Cirugía Adulto/Pediátrico en el área de Quirófano y con el 81.40% para salas de cirugía Adulto/Neonatal en el área de Tococirugía. Refiérase a las conclusiones del Apéndice A. 7.4 Los gabinetes de diagnóstico y tratamiento, en los que se requiera la aplicación de algún procedimiento anestésico, deberán disponer del equipamiento mínimo indispensable que se señala en el Apéndice B (Normativo) de esta norma. El equipamiento para salas fuera del quirófano donde se realizan procedimientos anestésicos (Tomografía Axial Computarizada, Hemodinamia, Endoscopía y RM) cumple con el 80% del Apéndice B (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice B. 149

166 APÉNDICE A (Normativo). Quirófanos A.1 Equipo Médico NUMERAL - Circuito de reinhalación tipo Bain largo DESCRIPCIÓN El servicio de MEDICUS no cuenta con el modelo largo del circuito de reinhalación tipo Bain, se debe verificar nuevamente el cumplimiento del numeral en el área de Tococirugía. - Hojas de laringoscopio (juego) 00-2 rectas El área de Tococirugía únicamente se cuenta con estuche de Hojas Rectas (TC-058) con el tamaño de Hojas adecuado para la atención pediátrica y Adulta, sin embargo la Hoja No.2 se encuentra pendiente de reposición por extravío. Se debe coordinar la reposición de la Hoja faltante por el área. El área de Quirófano cumple correctamente el numeral al contar con las hojas rectas No. 0-4, ya que la Hoja No.00 corresponde a pacientes neonatos o pediátricos, los cuales son tratados en Tococirugía, no requiriendo dicho tamaño en el área. - Hojas de laringoscopio (juego) 0-2 curvas El área de Tococirugía no cuenta con un estuche de Hojas curvas de acuerdo al Inventario de Equipo 2015, requiriendo Hojas del No.0-2 para la atención de pacientes pediátricos. El área de Quirófano cumple correctamente el numeral al contar con las hojas curvas No. 1-4, la Hoja No.0 corresponde a pacientes pediátricos/neonatal, los cuales son tratados en el área de Tococirugía, no requiriendo dicho tamaño en el área. - Mango de laringoscopio para hojas intercambiables Se debe coordinar la reposición de los accesorios faltantes con el área de Quirófano, los mangos adulto y pediátrico del estuche de Hojas Rectas (QI-077), los cuales se encuentran pendientes de reposición, así como la reposición del mango AA del estuche de Hojas Rectas (TC-058) del área de Tococirugía el cual se encuentra pendiente por reposición. - Mascarillas de anestesia transparentes (juego) No. 0, 1 y 2 No se cuenta con mascarilla de anestesia para cirugía pediátrica en el área de Quirófano, únicamente con mascarilla No.2 y 3. Se debe verificar nuevamente el cumplimiento del numeral, ya que se necesitan mascarillas del No.1. En área de Tococirugía se requieren mascarillas pediátricas del No.0 y 1, ya que solamente se cuenta con mascarilla No.2 y 3 similar al área de Quirófano. - Hojas de laringoscopio (juego) 3-4 rectas En el área de Tococirugía únicamente se cuenta con estuche de Hojas Rectas (TC-058), se cuenta con la Hoja No.4 mientras la Hoja No.3 se encuentra pendiente de reposición por extravío. Se debe coordinar la reposición de la Hoja faltante por el área. El área de Quirófano cumple correctamente el numeral al contar con las hojas rectas No Hojas de laringoscopio (juego) 3-4 curvas El área de Tococirugía no cuenta con un estuche de Hojas curvas de acuerdo al Inventario de Equipo 2015, requiriendo Hojas del No.3 y 4 para la atención de pacientes adultos. El área de Quirófano cumple correctamente el numeral al contar con las hojas curvas No Mascarillas de anestesia transparentes (juego con números del 3.0 al 6.0) Se cuenta con mascarilla del No.2 y 3 únicamente para cirugía adulto en el área de Quirófano y Tococirugía. Se debe verificar nuevamente el cumplimiento del numeral para contar con los tamaños de mascarilla adecuados para cada área de acuerdo a los pacientes atendidos. 150

167 - Equipo de protección para anestesiólogo en el manejo de pacientes infecto-contagiosos. (Guantes especiales, cubreboca con mica o lentes protectores) El área debe solicitar el equipo de protección para el manejo de pacientes infecto-contagiosos con el fin de prevenir un daño a la salud debido al riesgo potencial implicado durante la práctica de la medicina, ya que actualmente el personal se coloca doble o triple par de guantes de latex como protección. A.2 Material E Instrumental NUMERAL DESCRIPCIÓN - Estetoscopio esofágico adulto / Estetoscopio esofágico pediátrico No se cuenta con el material en las áreas de Quirófano y Tococirugía, el área debe solicitar a almacén el material como un consumible (material desechable). - Pinza de Magill pediátrica No se cuenta tanto en Quirófano como en Tococirugía con pinza magill pediátrica. El área debe evaluar su utilización y realizar la solicitud. APÉNDICE B (Normativo). Equipamiento para salas fuera del quirófano donde se realizan procedimientos anestésicos Se consideran las siguientes áreas: Hemodinamia, Videoendoscopía y Tomografía Axial Computarizada. NUMERAL DESCRIPCIÓN - Carro rojo para el manejo del paro Cardio-respiratorio El área de Videoendoscopía es una sala fuera del quirófano donde se realizan procedimientos anestésicos, por lo que debe considerarse la colocación de un carro rojo adecuadamente equipado en el área de Videoendoscopía. Esta área cumple con los numerales restantes del Apéndice B, de igual forma las áreas de Hemodinamia y Tomografía Axial Computarizada. - Máquina de anestesia en el caso de Hemodinamia, tomografía axial computarizada y endoscopia El área de Tomografía Computarizada se considera un área donde se pueden realizar procedimientos anestésicos sin embargo no se cuenta con una máquina de anestesia en el área. El área de Hemodinamia y Videoendoscopía cumplen el numeral adecuadamente. 151

168 11.10 ANEXO 10 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-016-SSA NOM-016-SSA Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, las áreas de atención médica especializada cumplen parcialmente los numerales de esta, los cuales se desglosan a continuación. 6. Infraestructura y equipamiento de hospitales. 6.5 Auxiliares de diagnóstico NUMERAL DESCRIPCIÓN Los laboratorios clínicos además de cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma. El numeral 3.7 de la norma refiere a la NOM-007-SSA Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos, el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas del Apéndice A (Normativo) referente a equipamiento, este cumple con un porcentaje de 98.61%. Refiérase a las Conclusiones de la NOM-007-SSA En caso de utilizar equipos automatizados para realizar estudios de laboratorio, se deberán adaptar los espacios y áreas de trabajo, de acuerdo con los requerimientos de luz, humedad, ventilación y temperatura que indique el fabricante. Se debe realizar la modificación y verificación constante de la temperatura por el departamento de mantenimiento para cumplir los requerimientos de los equipos automatizados del área, para los cuales la temperatura recomendada es menor a 21 C Las instalaciones de abastecimiento de agua potable, deberán ser adecuadas para los tipos de aparatos, materiales y reactivos que se utilizan, así como el sistema de drenaje, que deberá cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.2, de esta norma. Se debe verificar con el departamento de mantenimiento la calidad del suministro de agua y los requerimientos de la misma para los diferentes equipos automatizados de Laboratorio Clínico. Las características del suministro actual cumplen parcialmente los requerimientos de los equipos del área abasteciendo agua purificada con dureza de 125. El equipo ARCHITECT c800. i1000sr requiere agua desionizada, <1000 UFC/ml con una presión de psi conforme a los manuales de usuario de los equipos de Abbott Laboratorio de citología, su infraestructura debe permitir tomar muestras, procesar, analizar, reportar y archivar estudios citológicos y deberá contar con el mobiliario y equipo establecido en el Apéndice A (Normativo). El área de Laboratorio Clínico cumple el 98.15% del Apéndice A (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice A Debe contar con áreas para recepción, identificación, depósito, refrigerado, disección y estudio macro y microscópico, así como para trámites y entrega de cadáveres, con facilidades para las maniobras de los servicios funerarios. El espacio destinado al área de Anatomía Patología es limitado, contando con las áreas adecuadas para el estudio macro y microscópico. 152

169 NUMERAL DESCRIPCIÓN Laboratorio de histopatología, debe contar con la infraestructura para procesar, analizar, realizar, reportar y archivar estudios histopatológicos y deberá contar con el mobiliario y equipo establecido en el Apéndice B (Normativo). El área de Laboratorio Clínico cumple el 97.92% del Apéndice B (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice B Además de lo anterior, deberá cumplir con las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.16 de esta norma. El numeral 3.16 de la norma refiere a la NOM-229-SSA Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X., el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión, así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas en lo referente a equipamiento. Refiérase a las Conclusiones de la NOM-229-SSA La instalación eléctrica para los equipos de Rayos X debe cumplir con lo especificado en la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.1 de esta norma. El numeral 3.1 de la norma refiere a la NOM-001-SEDE-2005 Instalaciones eléctricas (Utilización), la cual debe ser revisada por el área de Mantenimiento en busca de mejoras en su aplicación dentro del Hospital. Los equipos de Rayos X cuentan con el suministro eléctrico adecuado para su funcionamiento Deberá contar con el mobiliario y equipo especificado en el Apéndice C (Normativo). El área de Rayos X cumple el 93.75% del Apéndice C (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice C En caso de que el servicio cuente con tomografía computarizada, con mamografía o ambas, debe cumplir con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.16 de esta norma (Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X). El Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión de la NOM-229-SSA1-2002, así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas en lo referente a equipamiento, particularmente para los numerales referentes a Tomografía y Mastografía cumplen con el 100% y 96% respectivamente de los requisitos normativos. Refiérase a las Conclusiones de la NOM-229-SSA La sala de mamografía o mastografía, deberá cumplir con lo señalado, en el Apéndice E (Normativo), referente a mobiliario y equipo. El área de Mastografía cumple el 75% del Apéndice E (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice E. 6.6 Tratamiento Central de enfermeras NUMERAL DESCRIPCIÓN Contar con el mobiliario y equipo especificado en el Apéndice G (Normativo). El Apéndice G (Normativo) refiere al mobiliario y equipamiento básico de la Central de Enfermeras, para la evaluación del numeral se realizó la revisión de 12 Centrales de Enfermeras del Hospital Ángeles Lindavista para las cuales se evaluaron y aplicaron acciones correctivas a los incumplimientos, el desglose de las 12 centrales indica el cumplimiento parcial de todas ellas con 93.07% del Apéndice G (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice G. Las Centrales evaluadas son las siguientes: 2do, 3er, 4to y 5to PISO, Unidad de Terapia Intensiva Adulto y Neonatal, Urgencias, Terapia Media, Quirófano (Preoperatorio y Recuperación post-anestésica), Tococirugía (Recuperación post-anestésica) y Hemodiálisis. 153

170 6.6.2 Unidad quirúrgica NUMERAL DESCRIPCIÓN El ingreso y egreso de pacientes se llevará a cabo a través de un área de transferencia de camillas, misma que deberá contar con una barrera física, mecanismo o sistema, que permita controlar y conservar las condiciones de asepsia propias del área. El ingreso de pacientes a quirófano no cuenta con una barrera física completa al no contar con un transfer de camillas que permita controlar y conservar las condiciones de asepsia del área, se requeriría la construcción de un área de transfer o evitar la entrada de camas ajenas al área mediante el uso de grúas o deslizadores de pacientes o limitar las camas entrantes al área especificando o señalizando aquellas que pueden ingresar El personal del área de la salud autorizado debe ingresar a la unidad quirúrgica a través del área de vestidores y sanitarios, la cual debe tener continuidad de circulación hacia el pasillo de circulación blanca; el egreso del personal del área de la salud debe ser a través del área gris hacia el área negra. El personal realiza el acceso al área de Quirófano a través del transfer, sin embargo la salida se realiza por el mismo sitio incumpliendo el numeral. Se debe establecer un protocolo, de salida del área pudiendo ser esta por la puerta de Recuperación postanestésica la cual tiene comunicación con el área negra, de tener objetos resguardados en vestidor, se debe ingresar a este sin llegar al área de transfer La ventilación debe ser artificial, estar instalada de tal forma que el aire sea inyectado en la parte superior y extraído en la parte inferior de la sala. El sistema no deberá recircular el aire para evitar la concentración de gases anestésicos y medicinales, preferentemente deberá tener capacidad para llevar a cabo de 20 a 25 cambios de volumen de aire filtrado por hora; El sistema de aire cumple con la disposición requerida, sin embargo se debe verificar la periodicidad de los cambios de aire con el área de mantenimiento para cumplir la frecuencia requerida Las puertas de la sala de operaciones deben ser de doble abatimiento y requieren tener mirillas. Las puertas de las salas de operaciones son de abatimiento sencillo, siendo este para el acceso a la sala, por lo cual se considera que cumple el numeral parcialmente, ya que es funcional en un inicio sin embargo ante una salida de personal antes del término de la cirugía se requiere el jale de puerta El área de recuperación post-anestésica debe tener como mínimo una cama-camilla por sala de operaciones, equipo para aspiración controlada con sistemas fijos o portátiles, así como tomas de oxígeno y de aire comprimido El área de Quirófano cuenta con 6 salas quirúrgicas, contando con 5 cubículos de recuperación post-anestésica, mientras en el área de Tococirugía cuenta con 4 salas quirúrgicas con 3 salas de recuperación, cumpliendo este requerimiento considerando el índice de uso de las salas, teniendo 1 cama por sala. El área de recuperación cuenta con toma de oxígeno y vacío para equipos de aspiración, sin embargo no cuentan con una toma fija de aire médico, cumpliendo parcialmente el numeral Para evitar la interferencia con la circulación de pacientes y personal, deberá disponerse de un área específica para el estacionamiento de camillas, la cual se ubicará contigua a la zona de transferencia; El área de preoperatorio es la zona de acceso de pacientes con su cama correspondiente, esta dispone de un área específica para estacionamiento de los mismos sin interferir con la circulación de pacientes y personal con lo cual cumple el numeral. Como es mencionado en el numeral el área de quirófano no cuenta con un transfer de camillas por lo que de ser implementadas las acciones de mejora del numeral mencionado se debe considerar este espacio para la ubicación de camillas específicas para el área. 154

171 NUMERAL DESCRIPCIÓN El listado de mobiliario y equipo con que debe contar la unidad quirúrgica, además de lo establecido en la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.6 de esta norma, se especifica en el Apéndice H (Normativo). El numeral 3.6 de la norma refiere a la NOM-006-SSA Para la práctica de anestesiología, el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión, así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas en lo referente a equipamiento. Refiérase a las Conclusiones de la NOM-006-SSA La Unidad Quirúrgica cumple el 96.83% del Apéndice H (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice H Cuando exista el servicio de cirugía ambulatoria, podrá existir fuera de la unidad quirúrgica un área específica de recuperación para cirugía ambulatoria, misma que deberá contar con los dispositivos médicos que se requieran por el tipo de cirugía que se practique. Además, deberá cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.13 de esta norma. El numeral 3.13 de la norma refiere a la NOM-026-SSA3-2012, Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria, el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión, así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas en lo referente a equipamiento, cumpliendo con lo dispuesto por la norma en cuanto a la aplicación de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos del área, así como con el cumplimiento del 95.83% del área de recuperación referente al Apéndice H y 91.66% del Apéndice G de la NOM-016-SSA Refiérase a las Conclusiones de la NOM-026-SSA Central de Esterilización y Equipos (CEyE) NUMERAL DESCRIPCIÓN El listado de mobiliario y equipo con que debe contar, se especifica en el Apéndice J (Normativo). El área de Central de Esterilización y Equipos cumple con el 92.05% del Apéndice J (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice J Unidad de obstetricia o tocología NUMERAL DESCRIPCIÓN Esta unidad debe contar como mínimo con las áreas siguientes: de valoración obstétrica, preparación, labor, expulsión y recuperación, todas ellas con el equipo mínimo necesario para la atención integral de la madre y del recién nacido, descrito en el Apéndice K (Normativo). Es aceptable que en una misma área, se integre el equipamiento para brindar la atención del trabajo de parto. Además, debe contar con una central de enfermeras, cuarto de aseo y cuarto séptico. El área de 2do PISO es dirigido como Unidad de Obstetricia y Tocología, por lo cual cuenta con áreas de labor y con acceso directo a Tococirugía, el área cumple con el 91.70% de Apéndice K (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice K El área de valoración obstétrica debe ser independiente al área de valoración de urgencias, no obstante que ambas se encuentren en el servicio de urgencias. Deberá estar preferentemente en comunicación directa con la sala de labor. Requiere de un baño anexo con regadera. Las salas de valoración obstétrica tiene comunicación directa con las salas de labor sin embargo estas salas no cuentan con regadera anexa al sanitario Sus dimensiones deben ser suficientes para contener el mobiliario especificado en el numeral K.1.1 y correlativos del Apéndice K (Normativo). Las dimensiones de las áreas son adecuadas para el mobiliario requerido en el Apéndice K (Normativo), cumpliendo con el 75% de Apéndice K.1. Refiérase a las conclusiones del Apéndice K La sala de expulsión debe contar con el mobiliario y equipamiento que se especifica en el numeral K.3 y correlativos del apéndice K (Normativo). Las Salas de Expulsión (Tococirugía) cumplen con el 96.88% de Apéndice K.3. Refiérase a las conclusiones del Apéndice K Unidad tocoquirúrgica 155

172 NUMERAL DESCRIPCIÓN De conformidad con la capacidad resolutiva del establecimiento, puede contar con una o varias salas de operaciones, así como un área de recuperación post-anestésica. Los acabados e instalaciones deben reunir las características mínimas de las salas de operaciones descritas en este documento. Los características mínimas de acabados e instalaciones para salas de operaciones son descritas en el apartado 6.6.2, cuyos numerales son aplicados al área de Tococirugía teniendo las siguientes observaciones. El área de Tococirugía no cuenta con un transfer de camillas, pudiéndose implementar las acciones de mejora acordes al numeral Por otro lado el ingreso y salida del personal al área se realiza por el mismo transfer, conforme al numeral se debe realizar la entrada al área a través del transfer y la salida por un paso de zona gris a zona negra, debiéndose implementar la salida del personal hacia el área negra sin el paso por el transfer. De igual manera se debe verificar la frecuencia de cambio de aire en las salas de Tococirugía de acuerdo al numeral por el área de Mantenimiento. Similar a las salas de Quirófano de 1er PISO, las salas de Tococirugía no cuentan con puertas abatibles dobles conforme al numeral así como los cubículos de recuperación post-anestésica no cuentan con toma fija de aire médico de acuerdo al numeral El área de Tococirugía a diferencia de Quirófano referente al numeral no cuenta con un área de preoperatorio, por lo que de darse el estacionamiento de camas o camillas se puede interferir el flujo de personal y pacientes. La evaluación del cumplimiento de la NOM-006-SSA Para la práctica de anestesiología, hace referencia tanto a la Unidad Quirúrgica como al área de Tococirugía evaluándolas en lo referente a equipamiento. Refiérase a las Conclusiones de la NOM- 006-SSA El listado de mobiliario y equipamiento con que debe contar, se especifica en el Apéndice L (Normativo), además de lo establecido en la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.6 de esta norma. La Unidad de Tococirugía cumple con el 96.65% de Apéndice L (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice L Unidad de cuidados intensivos o terapia intensiva NUMERAL DESCRIPCIÓN Control de acceso directo a la unidad para visitantes y familiares, así como filtro de acceso para colocarse ropa reutilizable o desechable (bata, gorro y cubrebocas) y lavarse las manos. El área de cuidados intensivos adulto (UCIA) no cuenta con un filtro de entrada para lavado de manos ni colocación de barreras, se debe implementar su construcción El filtro de acceso a la unidad de cuidados intensivos debe contar con lavabo, dispensadores de jabón germicida líquido, gel (alcohol isopropílico) y toallas desechables o sistema de aire para secado de manos. Al no tener filtro de acceso no se cumple este numeral. Se cuenta solamente con una tarja con dispensador y toallas en Central y en la entrada al cubículo de Aislados. Se requiere equipar el filtro de acceso con el mobiliario requerido una vez contando con este La central de enfermeras, debe contar con un sistema de comunicación bidireccional y de alarma, conectada a cada cubículo o módulo. La central de enfermeras cuenta con el sistema de telemetría para signos vitales, sin embargo se requiere un sistema de alarma y comunicación bidireccional conectado a cada cubículo para aquellos pacientes que soliciten atención Cuarto séptico cercano al área, con tarja, mesa de trabajo y repisas de acero inoxidable para el almacenamiento de utensilios varios. El cuarto séptico no cuenta con mesa de trabajo ni repisas de acero inoxidable, por lo cual se debe evaluar la colocación de los mismos en los cuartos sépticos del hospital en general. 156

173 NUMERAL DESCRIPCIÓN Deberán cumplir con lo establecido en el apéndice M (Normativo) El área de Cuidados Intensivos cumple con el 99.13% de Apéndice M (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice M Además de lo especificado, los hospitales que cuenten con este servicio deberán cumplir con las disposiciones que establezca la normatividad aplicable vigente. La normatividad aplicable vigente para el área de cuidados intensivos refiere a la NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos, el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión, así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas en lo referente a equipamiento. Con la revisión de la NOM-025-SSA se obtiene el 95% del Apéndice A referente a UCIA, el 96.42% del Apéndice B para UCIP y 97.39% del Apéndice C para UCIN. Refiérase a las conclusiones de la NOM-025-SSA Hospitalización de adultos NUMERAL DESCRIPCIÓN Debe contar con una toma fija por cama para el suministro de oxígeno, una toma fija de aire comprimido por cada dos camas, así como de una toma fija de aspiración controlada, pudiendo ser esta última por medio de equipos portátiles. Las Habitaciones de Hospitalización cuentan con tomas de oxígeno así como tomas de vacío para aspiración controlada por equipos, sin embargo las habitaciones no cuentan con tomas fijas de aire médico Los cuartos de hospitalización individuales o colectivos deben contar con lavabo, dispensador de jabón germicida y despachador de toallas desechables. Las habitaciones cuentan únicamente con dispensador de gel a su entrada, sin embargo no cuentan con lavabo y dispensador de toalla, es posible la colocación de un dispensador de toallas por cada dos habitaciones El listado de mobiliario y equipo mínimo con que debe contar esta área, se especifica en el Apéndice N (Normativo). Las áreas de Hospitalización Adulto (1er, 2do, 4to y 5to PISO) cumplen con el 97.86% de Apéndice N (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice N Hospitalización de pediatría NUMERAL DESCRIPCIÓN El listado de mobiliario y equipamiento con que debe contar, se especifica en el Apéndice P (Normativo). Las áreas de Hospitalización Pediátrica (3er PISO) cumple con el 97.79% de Apéndice P conclusiones del Apéndice P Servicio de Urgencias (Normativo). Refiérase a las NUMERAL DESCRIPCIÓN El servicio de urgencias, deberá cumplir con las características siguientes, además de cumplir con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma El numeral 3.14 de la norma refiere a la NOM-027-SSA Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica, el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión, así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas en lo referente a equipamiento, el área cumple parcialmente los numerales especificados así como con el 91.07% del Apéndice B (Normativo). Refiérase a las conclusiones de la NOM-027-SSA

174 NUMERAL DESCRIPCIÓN Se ubicará en la planta baja del establecimiento y deberá contar con accesos directos para vehículos y peatones desde el exterior del inmueble, así como con los señalamientos suficientes que orienten a los usuarios. El área debe solicitar la colocación del letrero con la leyenda de "Solo Personal Autorizado" y "Urgencias" en la entrada de consultorios Estación de camillas y sillas de ruedas, ubicada junto al pasillo de acceso de ambulancias y vehículos, así como al módulo de recepción y control; El área debe delimitar un espacio para estación de sillas de ruedas y camillas junto al acceso de ambulancias y vehículos, respetando la sala de espera Área de descontaminación en establecimientos para la atención médica que atiendan urgencias traumatológicas El área debe definir el recurso o el área compartida con los señalamientos adecuados, ya que el área de descontaminación se encuentra dentro de un consultorio Área de hidratación en establecimientos para la atención médica que atiendan urgencias pediátricas; El área debe definir y señalizar adecuadamente el área de Hidratación así como el área de Choque, cumpliendo el numeral simultáneamente En su caso, sala o cuarto de choque El área debe definir y señalizar adecuadamente el área de Choque Sala de curaciones; El área de Urgencias no cuenta con un área de Curaciones; los procedimientos destinados a curación y yesos se realizan en los consultorios de Urgencias, por lo que cumple parcialmente el numeral Sala de espera con sanitario público, pudiendo ser compartida con otras áreas La sala de espera no cuenta con sanitarios públicos, por lo que el público utiliza los sanitarios de planta baja, por lo cual se debe realizar la señalación de la ruta desde el área de Urgencias hacia los sanitarios, ya que deben atravesar zonas controladas. Se puede implementar la colocación en el piso de una línea de señalización así como se recomienda limitar físicamente el área de Imagenología la cual es Zona Controlada Los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado que cuenten con servicio de urgencias, deberán cumplir con el mobiliario y equipo que se especifica en el Apéndice Q (Normativo). El servicio de Urgencias cumple con el 92.19% de Apéndice Q (Normativo). Refiérase a las conclusiones del Apéndice Q Otros servicios de tratamiento médico NUMERAL DESCRIPCIÓN El listado de mobiliario y equipamiento con que debe contar, se especifica en el Apéndice R (Normativo). El servicio de Inhaloterapia cumple con el 75% de Apéndice R (Normativo), cumpliendo el 100% en equipamiento, faltando únicamente una mesa con tarja en el mobiliario. Refiérase a las conclusiones del Apéndice R. 158

175 NUMERAL DESCRIPCIÓN El listado de mobiliario y equipamiento con que debe contar se especifica en el Apéndice S (Normativo). El servicio de nutriología cumple con el 66.67% de Apéndice S (Normativo), así como con el 93.18% del Apéndice A de la NOM- 005-SSA Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios. Refiérase a las conclusiones del Apéndice S y A de la NOM-005-SSA Los hospitales que cuenten con estos servicios, deberán cumplir con las disposiciones que establezcan las Normas Oficiales Mexicanas referidas en los numerales 3.3 y 3.4 de esta norma, respectivamente. El numeral 3.3 de la norma refiere a la NOM-003-SSA Para la práctica de Hemodiálisis, el Departamento de Ingeniería Biomédica ha realizado su revisión, así como la evaluación y aplicación de acciones correctivas en lo referente a equipamiento esta cumple parcialmente los numerales. Refiérase a las conclusiones de la NOM-003-SSA El numeral 3.4 de la norma refiere a la NOM-002-SSA Para servicio de Radioterapia, esta NOM es revisada por el equipo responsable del servicio de Radioterapia. 7. Disposiciones generales aplicables a consultorios de atención médica especializada NUMERAL DESCRIPCIÓN 7.6 Todos los consultorios de atención médica especializada, deberán contar con el equipo y mobiliario básico señalado en los numerales al y del al así como del al del apéndice Normativo A que establece la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.5 de esta norma. Así como, con el equipamiento que señalan los Apéndices Normativos de la presente norma, de acuerdo con cada especialidad en particular. El numeral 3.5 de la norma refiere a la NOM-005-SSA Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios, el Departamento de Ingeniería Biomédica realizó la revisión del cumplimiento del Apéndice A referente a Consultorios cumpliendo con 90.61% de manera general para los tres consultorios, con 93.18% para el Consultorio 1 y 2 y con 85.45% para el Consultorio 3. Refiérase a las conclusiones del Apéndice A de la NOM-005-SSA NUMERAL DESCRIPCIÓN 7.11 La sala de espera, deberá contar preferentemente con sanitarios para público y pacientes, independientes para hombres y mujeres; además cada uno de ellos, deberá disponer de un inodoro para uso de personas con discapacidad, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana referida en el numeral 3.17 de esta norma. Los consultorios no cuentan con sanitarios para público general solamente con un sanitario y vestidor para pacientes, además de no contar con inodoro exclusivo para personas con discapacidad. Estos sanitarios son utilizados por personal de igual manera. Apéndices Normativos Apéndice A (Normativo) Laboratorio de Citología NUMERAL A.1.7 DESCRIPCIÓN Mesa baja para microscopio con control de iluminación ambiental No se cuenta con el mobiliario en al área, los microscopios son colocados en mesas de trabajo sencillas. A.3.1 Cajas de tinción con las gradillas correspondientes Se cuenta con cajas de tinción, sin embargo la gradilla utilizada no es acorde a la caja utilizada; a pesar de no ser la gradilla a la medida cumple con su objetivo y funcionamiento. 159

176 Apéndice B (Normativo) Laboratorio de Histopatología NUMERAL DESCRIPCIÓN B.6 Mesa baja para microscopio con control de iluminación ambiental No se cuenta con el mobiliario en al área, los microscopios son colocados en mesas de trabajo sencillas de igual manera que el numeral A.1.7. Apéndice C (Normativo) Rayos X NUMERAL C Bote para RPBI (bolsa roja) DESCRIPCIÓN El área cumple con el numeral al ser solicitadas las bolsas de RPBI rojas al momento de ser requeridas, sin embargo se recomienda tener un número fijo de bolsas rojas para su utilización oportuna ante cualquier acontecimiento, considerando su utilización. C Lámpara de luz intensa El área de interpretación no cuenta con este equipo. Apéndice E (Normativo) Área de Mamografía NUMERAL E.2.2 Lámpara de haz dirigible DESCRIPCIÓN No se cuenta con una lámpara de exploración en el área de Mamografía, se debe realizar la reubicación de un equipo a esta área, para esto se debe colocar en el área de Tomografía un equipo cumpliendo con el numeral D mientra el otro puede ubicarse en el área de mamografía, el área debe considerar su utilización en el área general de imagenología y en mastografía, informando a Biomédica de la reubicación para su consideración en el inventario general. Apéndice G (Normativo) Central de Enfermeras Evaluación de 12 centrales: 2do Piso, 3er Piso, 4to Piso, 5to Piso, UTI, UCIN, Urgencias, Terapia Media, Quirófano (Pre-operatorio), Quirófano (Recuperación post-anestesia), Tococirugía (Recuperación) y Hemodiálisis NUMERAL G.1.3 Bote para RPBI (bolsa roja) DESCRIPCIÓN Las Centrales de Enfermeras evaluadas cumplen con el numeral al ser solicitadas las bolsas de RPBI rojas al momento de ser requeridas, sin embargo se recomienda tener un número fijo de bolsas rojas para su utilización oportuna ante cualquier acontecimiento, evitando demoras de riesgo potencial. G.1.7 Mesa alta con tarja La Central de Enfermeras del área de Hemodiálisis cuenta con una tarja sin embargo no tiene mesa de trabajo anexa a esta. G.1.8 Mesa Mayo con charola Las 12 Centrales de Enfermera evaluadas no cuentan con el mobiliario a excepción de la Central de Enfermeras del área de Urgencias. G.1.12 Sistema porta expedientes El área Quirófano y Tococirugía debe solicitar la colocación de sistema porta expedientes tipo gaveta para su adecuada organización en las áreas de Recuperación post-anestésica. 160

177 NUMERAL G DESCRIPCIÓN Hojas de laringoscopio curva en tamaños 3, 4 y 5 para adulto, en caso de pacientes pediátrico, lactante o neonato: 00, 0, 1 y 2 El carro de paro de 2do PISO no cuenta con estuche de Hojas Curvas, el área requiere Hojas de tamaño No.3 y 4, para atención de pacientes adultos. G Hojas de laringoscopio recta en tamaños 3, 4 y 5 para adulto, en caso de pacientes pediátrico, lactante o neonato 00, 0, 1 y 2 El carro de paro de Terapia Media no cuenta con estuche de Hojas Rectas, el área requiere Hojas de tamaño No.3 y 4, para atención de pacientes adultos. G mango de laringoscopio adulto, en su caso tamaño pediátrico Se debe coordinar la reposición del equipo faltante por el área para cumplir adecuadamente el numeral, hace falta un mango adulto para el estuche de hojas rectas (UR-088) y el mango pediátrico para estuche de hojas curvas (UR-089). G.2.1.6, G y G Hojas de laringoscopio curvas y rectas en tamaños 3,4 y 5 para adulto, en caso de pacientes pediátricos, lactante o neonato 00,0,1 y 2. y Mangos de laringoscopio (Adulto y Pediátrico) El área de Quirófano cuenta con 2 estuches de laringoscopio con Hojas curvas y rectas los cuales no se encuentran en el carro rojo, sino en la gaveta del área para su utilización, el proveedor de servicios MEDICUS cuenta con su propio carro rojo. Se debe evaluar la colocación de los estuches por el área en el carro rojo propio de acuerdo a su necesidad. Se cumple parcialmente el numeral a pesar de contar con los servicios de MEDICUS en el área y su equipamiento y de tener el área sus propios estuches no encontrándose dentro del carro rojo. Además se debe coordinar la reposición de los accesorios faltantes con el área, los mangos adulto y pediátrico del estuche de Hojas Rectas (QI-077) se encuentran pendientes de reposición. El área de Tococirugía únicamente se cuenta con estuche de Hojas Rectas (TC-058) de las cuales la Hoja No.2 y 3 se encuentran pendientes de reposición por extravío, el estuche no se encuentra en el carro rojo, sino en la gaveta del área para su utilización, el proveedor de servicios MEDICUS cuenta con su propio carro rojo. Se debe evaluar la colocación del estuche por el área en el carro rojo de acuerdo a su necesidad. Se cumple parcialmente el numeral a pesar de contar con los servicios de MEDICUS en el área y su equipamiento, ya que el equipo propio se encuentra incompleto y no se ubica dentro del carro rojo, además no se cuenta con el estuche de Hojas Curvas en el área. En referencia a los mangos se debe coordinar la reposición con el área del mango AA pendiente de reposición. G Marcapasos externo transitorio Las áreas que cuentan con desfibrilador con marcapasos son aquellas de alto riesgo, por lo cual el área de Urgencias, UTI, TM, Hemodiálisis, Hemodinamia, Quirófano, 2do PISO cuentan con este, únicamente Tococirugía no cuenta con marcapasos. De acuerdo a evaluación del área se puede realizar el intercambio del desfibrilador de Tococirugía y 2do PISO, contando con el marcapasos que proporciona en el área crítica, quedando los pisos de hospitalización con los desfibriladores sencillos. G Mascarilla para oxígeno adulto, en su caso, pediátrico, lactantes o neonatal El área cuenta con mascarilla tamaño adulto y pediátrico, sin embargo no cuenta con mascarilla neonatal, la cual es indispensable en el área. 161

178 NUMERAL G Poste portavenoclisis, de altura ajustable DESCRIPCIÓN El modelo de carro rojo de las áreas a excepción de 2do y 5to PISO no cuenta con el poste portavenoclisis requerido, se evaluó la colocación del poste por separado dificultándose debido al material y al diseño del carro. G.2.6 Estetoscopio, en su caso con cápsula tamaño pediátrico De acuerdo al inventario 2015 el área de Urgencias cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico. El estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío. Se debe coordinar su reposición con el área. G.2.7 Estuche de diagnóstico con oftalmoscopio Se debe coordinar la reposición de los accesorios faltantes del equipo 3P-05 (mango y cabezal de oftalmoscopio) en el área de 3er PISO para cumplir adecuadamente el numeral. G.2.9 Lámpara de haz dirigible El área de Quirófano no cuenta con el equipo, se evalúa el uso del equipo en el área, siendo bajo por parte del personal, sin embargo se debe considerar contar con un equipo en central de enfermeras del área de Quirófano al ser un área de Riesgo. El área de Tococirugía cuenta con el equipo sin embargo se ubica en el almacén de Quirófano, por lo que se debe evaluar por el área el ubicar el equipo en su lugar correspondiente, pudiéndolo colocar en el área de recuperación post-anestésica de Tococirugía, dándole un buen uso en el área sin sub-utilizarlo o resguardarlo. Apéndice H (Normativo) Unidad Quirúrgica NUMERAL H.3.1 DESCRIPCIÓN Mobiliario y equipo básico señalado en el apéndice G (Normativo). Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 89.41% de cumplimiento general de la central de enfermeras (Preoperatorio 91.5% y Recuperación 87.33%), con 87.5% de porcentaje en mobiliario y ambas 91.34% en equipo referente al Apéndice G (Normativo). Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). Apéndice J (Normativo) Central de Esterilización y Equipo NUMERAL J.1.2 Anaqueles para paquetes pre-esterilización; DESCRIPCIÓN No se cuenta con anaqueles para pre esterilización, se utiliza una zona del área de preparación. El área debe solicitar la colocación del anaquel evaluando los requerimientos en cuanto al volumen de material a esterilizar así como el espacio en el área. J.3.2 Equipo de amputación El área debe evaluar el uso del kit de amputación. Apéndice K (Normativo) Unidad de obstetricia o tocología NUMERAL K Mesa Pasteur DESCRIPCIÓN Los cuartos de labor no cuentan con este mobiliario 162

179 NUMERAL K Lámpara de haz dirigible DESCRIPCIÓN En conjunto con el numeral G.2.9 referente a la central de enfermeras de Tococirugía, se debe evaluar por el área el ubicar el equipo en su lugar correspondiente, pudiéndolo colocar en el área de recuperación post-anestésica de Tococirugía estando disponible para lo que serían Quirófanos/Salas de expulsión y Central de Enfermeras. K.4.1 Bote para RPBI (bolsa roja) Las bolsas rojas de RPBI son solicitadas al momento por el área. Se recomienda tener en stock bolsas rojas para utilizarlas oportunamente ante cualquier acontecimiento, evitando demoras. K.5.1 Mobiliario y equipo básico señalado en el apéndice G (Normativo). Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 86.61% de cumplimiento general de la central de enfermeras, con 86.66% en mobiliario y 89.90% en equipo de central de recuperación de Tococirugía referente al Apéndice G (Normativo). Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). Apéndice L (Normativo) Unidad tocoquirúrgica NUMERAL L.3.1 DESCRIPCIÓN Mobiliario y equipo básico señalado en el Apéndice G (Normativo). Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 86.61% de cumplimiento general de la central de enfermeras, con 86.66% en mobiliario y 89.90% en equipo de central de recuperación de Tococirugía referente al Apéndice G (Normativo). Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). Apéndice M (Normativo) Unidad de Cuidados Intensivos NUMERAL M DESCRIPCIÓN Mobiliario y equipo básico señalado en el Apéndice G (Normativo); Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 95.28% de cumplimiento general de la central de enfermeras, con 91.66% en mobiliario y 98.90% en equipo de central de UTIA referente al Apéndice G (Normativo). Por otro lado se tiene un 94.31% de cumplimiento general en la central de UCIN con 91.66% en mobiliario y 96.96% en equipo referente al Apéndice G (Normativo). Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). Apéndice N (Normativo) Hospitalización de adultos NUMERAL N Bote para RPBI (bolsa roja) DESCRIPCIÓN No se colocan las bolsas de RPBI debido al paciente, estas son solicitadas al momento por el área. Se recomienda tener en stock bolsas rojas para utilizarlas oportunamente y controladas por paciente. N.2.1 Mobiliario y equipo básico señalado en el apéndice G (Normativo); Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 94.73% de cumplimiento general de la central de enfermeras de Terapia Media (1er PISO), con 91.66% en mobiliario y 97.80% en equipo referente al Apéndice G (Normativo). En cuanto a la central de enfermeras de 2do PISO se tiene un 95.28% de cumplimiento general, con 91.66% en mobiliario y 98.90% en equipo. En la central de enfermeras de 4to PISO se tiene un 94.18% de cumplimiento general, con 91.66% en mobiliario y 96.70% en equipo. Por último en la central de enfermeras de 5to PISO se tiene un 95.28% de cumplimiento general, con 91.66% en mobiliario y 98.90% en equipo. Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G. 163

180 Apéndice P (Normativo) Hospitalización de Pediatría NUMERAL P Bote para RPBI (bolsa roja) DESCRIPCIÓN No se colocan las bolsas de RPBI debido al paciente, estas son solicitadas al momento por el área. Se recomienda tener en stock bolsas rojas para utilizarlas oportunamente y controladas por paciente. P.2.1 Mobiliario y equipo básico señalado en el apéndice G (Normativo) Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 91.16% de cumplimiento general de la central de enfermeras de 3er PISO, con 91.66% en mobiliario y 90.65% en equipo. Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). Apéndice Q (Normativo) Servicio de Urgencias Q.1 Consultorio de valoración NUMERAL Q Bote para RPBI (bolsa roja) DESCRIPCIÓN Las bolsas rojas de RPBI son solicitadas al momento por el área. Se recomienda tener en stock bolsas rojas para utilizarlas oportunamente ante cualquier acontecimiento Q Estetoscopio De acuerdo al inventario 2015 el área cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico. El estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío. Se debe coordinar su reposición con el área. Q Estuche de diagnóstico completo La jefatura del área debe coordinar la reposición de los accesorios faltantes para el cumplimiento del numeral en referente a los cabezales faltantes de los estuches de diagnóstico de los consultorios (2 cabezales faltantes para UR-019) Q.2 Área de observación NUMERAL Q Bote para RPBI (bolsa roja) DESCRIPCIÓN Las bolsas rojas de RPBI son solicitadas al momento por el área. Se recomienda tener en stock bolsas rojas para utilizarlas oportunamente ante cualquier acontecimiento. 164

181 Q.3 Central de enfermeras servicio de urgencias NUMERAL Q DESCRIPCIÓN Mobiliario básico señalado en el Apéndice G (Normativo) Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 100% de cumplimiento en mobiliario de la central de enfermeras referente al Apéndice G (Normativo). Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). Q Equipo básico señalado en el Apéndice G (Normativo) Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 92.30% de cumplimiento en equipo de la central de enfermeras referente al Apéndice G (Normativo). Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). Q.5 Área de hidratación NUMERAL Q Asiento acojinado DESCRIPCIÓN El área debe realizar la división y señalización de áreas adecuadamente y solicitar la asignación del inmueble requerido Q Dispensador de toallas desechables El área cuenta únicamente con dispensador en Central de Enfermeras, cumpliendo parcialmente el numeral, el área debe realizar la división y señalización de áreas adecuadamente y solicitar la asignación y colocación del dispensador. Q Mesa de trabajo con tarja El área cuenta únicamente con la tarja y mesa de trabajo en Central de Enfermeras, cumpliendo parcialmente el numeral. Q Mueble para guarda de equipo e insumos El área debe realizar la división y señalización de áreas adecuadamente y solicitar la asignación del inmueble requerido Q Estetoscopio De acuerdo al inventario 2015 el área cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico. El estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío. Se debe coordinar su reposición con el área. Q.6 Sala de choque NUMERAL Q Bote para RPBI (bolsa amarilla) DESCRIPCIÓN De acuerdo a la NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo. Los RPBI patológicos son destinados a contenedores de bolsa amarilla, siendo estos tejidos. Estas bolsas se proporcionan al momento de requerir su utilización. Se recomienda la colocación de un bote o cubeta de RPBI con bolsa amarilla fijo para previsión de cualquier acontecimiento de urgencias en esta área. Q Carro rojo de conformidad con el apéndice G (Normativo) Se realizó la evaluación y corrección de los numerales incumplidos, con lo cual se tiene un 88.46% de cumplimiento en equipo referente al carro rojo del Apéndice G (Normativo). Los incumplimientos se desglosan en el Apéndice G (Normativo). 165

182 NUMERAL Q Estetoscopio DESCRIPCIÓN De acuerdo al inventario 2015 el área cuenta con 2 estetoscopios adulto Welch Allyn y 1 pediátrico. El estetoscopio pediátrico se encuentra pendiente por extravío. Se debe coordinar su reposición con el área. Q Estuche de diagnóstico completo La jefatura del área debe coordinar la reposición de los accesorios faltantes para el cumplimiento del numeral en referente a los cabezales faltantes de los estuches de diagnóstico del área de choque (6 cabezales faltantes para UR-023,030,037) Q Lámpara de haz dirigible El equipo destinado a sala de choque se encuentra fuera de servicio en Ingeniería Biomédica por falta de la refacción necesaria. Apéndice R (Normativo) Inhaloterapia NUMERAL R.1.1 Mesa con tarja DESCRIPCIÓN La aplicación de tratamiento se realiza en habitaciones las cuales cuentan con mesa con tarja únicamente en Central de Enfermeras del área correspondiente, así como de un lavabo por habitación, cumpliendo parcialmente el numeral. Apéndice S (Normativo) Nutrición NUMERAL S.2.2 Báscula pesa bebé DESCRIPCIÓN No se cuenta con el equipo en el área, el área debe evaluar el uso de acuerdo al tipo de pacientes recibidos. S.2.3 Somatógrafo No se cuenta con el equipo en el área. Apéndice A NOM-005-SSA CONSULTORIO NUTRICIÓN NUMERAL DESCRIPCIÓN Asiento para el médico en la exploración del paciente; Se cuenta con una silla para el médico la cual es rodable, siendo un equivalente para su uso en la exploración. De igual manera el área de Policlínica cuenta con 8 bancos giratorios uno de los cuales puede colocarse en el consultorio de nutrición Guarda de medicamentos, materiales o instrumental El Consultorio 2 cuenta con guarda de material o instrumental, pero no con guarda de medicamentos, el área debe de solicitar un mueble de guarda de medicamentos de ser necesario en el consultorio Mesa de Mayo, Pasteur o similar, de altura ajustable El área de Policlínica cuenta con 4 mesas Pasteur, se requeriría la ubicación del mobiliario en los consultorios correspondientes. 166

183 APÉNDICE NORMATIVO A. NOM-005-SSA CONSULTORIOS DE MEDICINA GENERAL / ESPECIALIZADA NUMERAL DESCRIPCIÓN Guarda de medicamentos, materiales o instrumental; El área debe de solicitar un mueble de guarda de medicamentos y material de ser necesario en el consultorio. El Consultorio 1 no cuenta con guarda de medicamentos, ni de material utilizando únicamente los cajones de escritorio para guarda de material, mientras el Consultorio 2 cuenta con guarda de material o instrumental, pero no con guarda de medicamentos Mesa de Mayo, Pasteur o similar, de altura ajustable El área de Policlínica cuenta con 4 mesas Pasteur, se requeriría la ubicación del mobiliario en los consultorios correspondientes. 167

184 11.11 ANEXO 11 ÁREAS DE OPORTUNIDAD A FUTURO NOM-017-STPS-2008 NOM 017-STPS-2008 Equipo de protección personal-selección, uso y manejo en los centros de trabajo. De acuerdo a la lista de cotejo para la verificación del cumplimiento de la norma en el Hospital Ángeles Lindavista, se incumplen los siguientes numerales respecto a los Equipos de Protección Personal. Se designa con este nombre a los equipos de protección radiológicos utilizados en las áreas de Imagenología, Quirófano, Urología y Hemodinamia. 7. Indicaciones, instrucciones o procedimientos para el uso, revisión, reposición, limpieza, limitaciones, mantenimiento, resguardo y disposición final del equipo de protección personal. NUMERAL DESCRIPCIÓN 7.1 Las indicaciones, instrucciones o procedimientos que el patrón proporcione a los trabajadores para el uso, revisión, reposición, limpieza, limitaciones, mantenimiento, resguardo y disposición final del equipo de protección personal, según aplique, deben al menos: a) Basarse en la información proporcionada por el proveedor, distribuidor o fabricante del equipo, y en la que el patrón considere conveniente adicionar; b) En su caso, contar con instrucciones para verificar su correcto funcionamiento; c) Identificar las limitaciones del equipo de protección personal e incluir la información sobre la capacidad o grado de protección que éste ofrece; d) Incluir la información que describa en qué condiciones no proporciona protección o donde no se debe usar; e) Considerar el tiempo de vida útil que el fabricante recomiende y las fallas o deterioros que el trabajador identifique, de tal forma que impida su óptimo funcionamiento; f) Considerar las medidas técnicas o administrativas que se deben adoptar para minimizar los efectos que generen o produzcan alguna respuesta o reacción adversa en el trabajador; g) Incluir las acciones que se deben realizar antes, durante y después de su uso, para comprobar que continúa proporcionando la protección para la cual fue diseñado; h) Indicar que cuando el trabajador esté en contacto con posibles agentes infecciosos, el EPP que utilice debe ser para ese uso exclusivo; i) Establecer el procedimiento para la descontaminación o desinfección del EPP, cuando aplique, después de cada jornada de uso, de acuerdo con las instrucciones o recomendaciones del fabricante; j) Prever que si el EPP se limpia en el centro de trabajo, ya sea por el trabajador usuario o por alguna otra persona designada por el patrón, se consideren las sustancias, condiciones o aditamentos para esta actividad; k) Establecer el mecanismo a seguir para reemplazarse o repararse inmediatamente cuando derivado de su revisión muestren algún deterioro, que impidan su óptimo funcionamiento; l) Indicar que el reemplazo en sus partes dañadas, debe realizarse con refacciones de acuerdo a las recomendaciones del fabricante o proveedor; m) Precisar lugares y formas de almacenarse en recipientes o contenedores especiales, si así lo establecen las recomendaciones del fabricante o proveedor para que no presenten daños o mal funcionamiento después de su uso, y n) Establecer las medidas de seguridad para tratarlo como residuo sólido, de conformidad con un procedimiento que para tal efecto se establezca, cuando quede contaminado con sustancias químicas peligrosas y no sea posible su descontaminación, o se determine que ya no cumple con su función de protección. 168

185 De los incisos anteriores que componen al numeral 7.1 se cumplen los incisos a), b), c), d), e), f), g) y j), no aplican los numerales h), k), y l) y se incumplen total o parcialmente los numerales i), m) y n). 7.1 inciso i): Se debe determinar en el manual de procedimientos del área de Imagenología, las acciones necesarias para la desinfección de los equipos de protección en conjunto con el depto. De control de Infecciones, especificando en que situaciones aplica y que personal es el responsable por cada acción. 7.1 inciso m): Se tiene que determinar en el manual de procedimientos del área de Imagenología, las acciones necesarias para el resguardo de los equipos de protección en conjunto con el depto. De Biomédica, basándose en el manual expedido por SHIELDING para el almacenamiento de estos. 7.1 inciso n): Se tiene que determinar en el manual de procedimientos del área de Imagenología, las acciones necesarias para la disposición final de los equipos de protección en conjunto con el depto. De control de Infecciones, especificando en que situaciones aplica y que personal es el responsable por cada acción. 169

186 ANEXO 12 REPORTE DE INCIDENCIAS DE POR EQUIPO (EXTRACTO)