HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA AREA DE APLICACION GUÍA PARA ELABORACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA GD-DICC-003 0

Transcripción

1 1. OBJETIVO: HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA Todas las áreas de la Unidad Página 1 de Estandarizar los elementos que deberán contener los proyectos de mejora, su seguimiento y evaluación, a fin de favorecer la Calidad de los servicios en el hospital y de manera particular la de los procesos considerados prioritarios. 2. DEFINICIONES 2.1 Indicador: expresión cuantitativa del comportamiento o desempeño de una organización cuya magnitud; al ser comparada con algún nivel de referencia, podrá mostrar variaciones sobre las cuales se deben tomar medidas preventivas o correctivas. Es una variable objetiva bien definida, utilizada para controlar la Calidad y/o propiedad de un aspecto de la atención médica. Es una herramienta de mejoramiento de Calidad, que se usa para vigilar y observar los comportamientos de la estructura, procesos y resultados importantes para la administración, Gestión del área clínica y áreas de apoyo, en sus resultados, impactos, etc. 2.2 Indicador de bioestadísticas: es la expresión de la medida de un suceso medible, objetivo, aceptable, relevante y basado en la evidencia, mide y evalúa de forma periódica y planificada los aspectos relevantes de la asistencia aplicada a las ciencias de la salud 2.3 Proceso prioritario: Aquellos dirigidos a garantizar una atención integral segura, efectiva y de calidez durante la atención del proceso salud enfermedad del individuo sano o enfermo en el hospital. 2.4 Método Ops-Cendes: De conformidad con la Carta de Punta del Este, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se comprometió, en 1961, a colaborar con los países de América Latina en la preparación de la parte de los planes nacionales de desarrollo relacionada con los problemas sanitarios. La OPS y el centro de estudios del desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela, han colaborado en el establecimiento de una metodología para la planificación sanitaria. 2.5 Manitud: extención, tamaño. 2.6 Trascendencia: Se aplica al hecho que tiene consecuencias muy importantes, más de las que cabría esperar. Consecuencia o resultado de carácter grave o muy importante que tiene una cosa 2.7 Vulnerabilidad: Que es suceptible de ser modificado.

2 Todas las áreas de la Unidad Página 2 de Factibilidad: se refiere a la disponibilidad de los recursos necesarios para llevar a cabo los objetivos o metas señalados. Generalmente la factibilidad se determina sobre un proyecto. Los tipos de factibilidades básicamente son: * Factibilidad técnica: si existe o está al alcance la tecnología necesaria para el sistema. * Factibilidad económica: relación beneficio costo. * Factibilidad operacional u organizacional: si el sistema puede funcionar en la organización. 2.9 Pertinencia: oportuno y procedente de acuerdo a las circunstancias Alto riesgo: factores o situaciones que ponen en riesgo la vida y/o la seguridad del paciente, familia o comunidad durante el ejercicio del proceso hospitalario o la infracción a una norma oficial mexicana. 3. RESPONSABILIDADES: 3.1 De los jefes de servicio /departamento, Subjefes o jefas de enfermería y directivos, proponer e implementar los proyectos de mejora conforme a los lineamientos marcados en éste documento. 3.2 Del Responsable de Calidad verificar que se cumpla este procedimiento, revisar y aprobar la implementación de los proyectos de mejora de área de responsabilidad así como su seguimiento y evaluación. 3.3 De la Gerencia de Calidad revisar para su aprobación los proyectos de mejora propuestos a fin de que proceda su implementación, realizar el control de los mismos y socializar a todo el personal del hospital. 3.4 Del Director, verificar la factibilidad de los proyectos para su autorización y proveer los recursos necesarios para su implementación. 3.5 Comunicación Social: Socializar los proyectos de mejora a los pacientes y familiares.

3 4. DIAGRAMA DE FLUJO: HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA Todas las áreas de la Unidad Página 3 de 9

4 5. DESARROLLO: HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA Todas las áreas de la Unidad Página 4 de Propone la generación (idea) de un proyecto de mejora Los jefes de servicio /departamento, Subjefes o jefas de enfermería y directivos (responsables) proponen la idea para la creación de un proyecto de mejora, al responsable de Calidad de su área, de manera oficial en documento escrito electrónico con copia al Consejo de Gestión de la Calidad Los jefes de servicio /departamento, Subjefes o jefas de enfermería y directivos deberán considerar los siguientes factores que servirán como referencia para detectar las necesidades de mejora o cambios en los procesos, situación o actividad, previo análisis de las causas de los mismos (ver anexo 1 Análisis de causa de la desviación). 1. Resultado de indicadores de bioestadísticas (mortalidad, tasa de infecciones, promedio de días estancia etc.), 2. Resultados de la medición o verificación de los procesos y procedimientos de los procesos prioritarios clínicos (urgencias, toco cirugía, terapia intensiva, hospitalización, cirugía, control de infecciones, seguridad del paciente). 3. Resultados de la aplicación de la encuesta de opinión de la satisfacción de los clientes. 4. Buzon de quejas, sugerencias y felicitaciones de pacientes, familiares, médicos 5. Recomendaciones emitidas por los comités. 6. Resultados de la medición de indicadores administrativos y financieros de los procesos prioritarios (Ejemplo: optimización de recursos). 7. Resultados de auditorías. 8. Resultados de indicadores médicos en el servicio de hemodiálisis. 5.2 Valora la pertinencia El responsable de Calidad del área en cuestión valora la pertinencia del proyecto mediante la verificación de la existencia real del problema o necesidad con base en los factores descritos en el punto y se procederá a identificar y jerarquizar las necesidades o problemas detectados en los mismos, correspondiente al área o servicio en cuestión, para tal fin nos apoyaremos con el protocolo del método Ops-Cendes, el cual incorpora los criterios de magnitud, trascendencia, vulnerabilidad; en el siguiente cuadro se ilustra la plantilla de priorización, misma que permitirá reflejar aquellos espacios de mayor riesgo o mayor costo entre otros.

5 Numero HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA Todas las áreas de la Unidad Página 5 de 9 Problema Criterio de Valoración Magnitud Trascendencia Factibilidad Vulnerabilidad Puntaje. El monitoreo se hará a través de los ítems (calificando en una escala según el número de problemas o necesidades detectadas) referidos en sus espacios de análisis correspondientes y que profundizado dicho análisis en el comité de Calidad de nuestra organización generaran en su caso las acciones que los diferentes cuerpos colegiados consideren convenientes. 5.3 Se aprueba? Si el responsable de Calidad aprueba la idea del proyecto pasar al Si no lo aprueba pasar al Comunica la aprobación del proyecto El responsable de Calidad del área comunica la aprobación del proyecto para su desarrollo, de manera oficial en documento escrito electrónico determinando el tiempo límite para su desarrollo y presentación. 5.5 Desarrolla y presenta el proyecto El Responsable del proyecto en conjunto con los involucrados lo desarrolla con base en la siguiente guía: 1. Encabezado 2. Nombre del proyecto. 3. Descripción de la situación actual que incluya la descripción del problema o necesidad, estadísticas de indicadores que lo fundamenten, resultados entre otros. 4. Objetivos del proyecto (deberá incluir en la descripción de a qué procesos prioritarios impacta). 5. Alcance 6. Beneficios esperados. 7. Líder y colaboradores 8. Indicador (es) de éxito 9. Estrategias a implementar 10. Fechas de inicio y terminación de la implementación. 11. Normas oficiales mexicanas aplicables o regulaciones. 12. Cronograma de actividades (ver anexo 2 Formato cronograma de actividades)

6 Todas las áreas de la Unidad Página 6 de Desarrollo de indicador (es) para la medición de avances y evaluación del proyecto.(ver anexo 3 Guía para desarrollo de indicadores) 14. Recursos (humanos, materiales, tecnológicos y financieros) necesarios para su desarrollo. 15. Firmas de autorización en pie de página. (Ver anexo 4 Guía de presentación de proyectos de mejora) El responsable del proyecto lo presenta de forma escrita electrónica al responsable de Calidad para su aprobación. 5.6 Revisa El responsable de Calidad del área revisa que el proyecto cumpla con la guía descrita en el punto El responsable de Calidad del área verifica que el proyecto no impacte o afecte de forma negativa otros proyectos o procesos El responsable de Calidad lo presenta al Jefe de Departemanto, División y/o Subdirección para su aprobación. 5.7 Aprueba? Si el proyecto fue aprobado pasar al Si el documento no fue aprobado pasar al Revisa La Gerencia de Calidad revisa el proyecto a través de: 1. El análisis de sus elementos con base a criterios de alto costo y alto riesgo. 2. Verificación del impacto de forma negativa a otros proyectos o procesos 3. Análisis del impacto en proceso prioritarios. 4. El cumplimiento de la guía descrita en el punto Su factibilidad financiera. 6. La aplicación del método Ops-Cendes. 5.9 Se aprueba? Si el Gerencia de Calidad lo aprueba pasar al Si no lo aprueba pasar al Envía para su autorización El Gerente de Calidad firma en píe de página y envía el proyecto para su revisión y autorización por la dirección Verifica factibilidad y decide su autorización El Director da lectura al documento y verifica factibilidad.

7 Todas las áreas de la Unidad Página 7 de Autoriza? Si el Director autoriza pasar al Si no autoriza por requerir modificaciones el proyecto pasar al punto Si la no autorización es definitiva pasar al conector B Informa autorización El Director firma de autorización en pie de página y lo entrega al Gerente de Calidad Registra e informa autorización El Gerente de Calidad registra en el listado correspondiente el proyecto y comunica la autorización al responsable de Calidad del área involucrada entregando el original del proyecto Recibe y registra proyecto autorizado El responsable de Calidad lo registra en el listado de proyectos de mejora y saca una copia del mismo Informa a su Jefe de Departemanto, División y/o Subdirección la aprobación del proyecto Entrega proyecto para su implementación El responsable de Calidad entrega el proyecto original autorizado para su implementación al responsable del mismo Socializa con involucrados El responsable del proyecto socializa con los involucrados el nuevo proyecto, explicando la participación y/o responsabilidad de ellos en el mismo Implementa El responsable del proyecto integra los recursos necesarios y lo implementa Socializa nuevo proyecto al personal El Gerencia de Calidadsocializa el nuevo proyecto a todo el personal directivo y operativo En junta de Cuerpo de Gobierno, de líderes y médica informa de los nuevos proyectos mediante boletín bimestral A través de jefes de servicio con boletín informa de los nuevos proyectos Registra y socializa nuevo proyecto a pacientes y familiares Comunicación social registra en el listado correspondiente el nuevo proyecto. Socializa a pacientes y familiares el nuevo proyecto en boletín informativo bimestral Da seguimiento y medición al proyecto El responsable del proyecto da seguimiento al cumplimiento de las actividades del mismo y realiza las mediciones con base en el indicador formulado con la periodicidad en el mismo descrita.

8 Todas las áreas de la Unidad Página 8 de Analizan resultados y envían informe El responsable del proyecto y el responsable de Calidad del área analizan los resultados, elaboran informe y lo envían a la Gerencia de Calidad, y a su Jefe de Departemanto, División y/o Subdirección según corrsponda en forma escrita y electrónica mensualmente El responsable del proyecto y el responsable de Calidad del área coumunican los redultados personal directivo y operativo Analiza informe El Gerente de Calidad analiza la evolución del proyecto y el comportamiento del indicador los indicadores En junta de Cuerpo de Gobierno, de directivos informa de los avances y resultados mediante presentación y boletín bimestral Envía a Comunicación social los avances y resultados para su publicación en los boletines informativos correspondientes 5.24 Socializa avences y resultados al personal Comunicación social difunde los avances y resultados a todo el personal, pacients y familiares mediante boletín informativo (dos: uno para pacientes y otro para personal) Informa avances y resultados a pacientes, familiares y personal Comunicación social difunde avances y resultados de los proyectos de mejora a pacientes, familiares y personal mediante boletín bimestral Informa la no pertinencia El responsable de Calidad del área comunica de manera oficial en documento escrito electrónico al responsable la no aprobación de su propuesta, explicando los motivos con copia a la Gerencia de Calidad Recibe negativa de proyecto El responsable del proyecto firma de recibido la información de no pertinencia de su proyecto y finaliza el proceso Revisa y trasmite correcciones El responsable de Calidad informa al responsable del proyecto de manera escrita electrónica las correcciones que deberá realizarse a su propuesta de proyecto Corrige proyecto El responsable del proyecto realiza correcciones y continúa el paso Indica correcciones La Gerencia de Calidad indica de forma escrita electrónica al responsable de Calidad del área en cuestión las correcciones que deberán realizarse al proyecto y continúa el paso 5.28.

9 Todas las áreas de la Unidad Página 9 de Indica modificaciones El Director indica de forma escrita al Gerente de Calidad las modificaciones pertinentes que deberán realizarse al proyecto continúa el paso 5.30 Conector B El Director decide no autorizar el proyecto y lo informa por escrito al Gerencia de Calidadexplicando los motivos y se da fin al proceso. 6. PUNTOS CRÍTICO 6.1 Analizan resultados y envían informe (5.22); es la forma de garantizar el impacto de los proyectos o acciones de mejora en los procesos prioritarios de acuerdo a lo planeado. 6.2 Registra e informa autorización. (5.14), permite verificar el correcto control de los proyectos de mejora por el Consejo de Gestión de la Calidad. 6.3 Informa avances y resultados (5.25) nos permite asegurar el conocimiento de los proyectos por todo el personal del hospital. 7. ANEXOS 1. Anexo 1 Análisis de causa de la desviación. 2. Anexo 2 Formato cronograma de actividades. 3. anexo 3 Formato para desarrollo de indicadores 4. anexo 4 Guía de presentación de proyectos de mejora 8. REFERENCIAS Ops-Cendes, Organización panamericana de la Salud y el Centro de estudios del Desarrollo de la Universidad central de Venezuela 9. HISTORIAL DE CAMBIOS Una vez realizado cualquier cambio o modificación al manual deberá registrarse en el recuadro asignado para el historial de cambios. REVISION SCRIPCION DEL CAMBIO 0 08/06/11 Nueva emisión.