Trombectomía con Catéter en el Tromboembolismo Pulmonar Agudo: A Propósito de un Caso

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Magdalena Reyes Jiménez
hace 5 años
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1 Trombectomía con Catéter en el Tromboembolismo Pulmonar Agudo: A Propósito de un Caso

CASO CLINICO Paciente de 29 años, portador de cardiopatia congénita compleja corregida, antecedente de Fibrilación auricular crónica, que consulta por sindrome Febril.

2 CASO CLINICO Paciente de 29 años, portador de cardiopatia congénita compleja corregida, antecedente de Fibrilación auricular crónica, que consulta por sindrome Febril. 21/05/13 Se interna en Sala de Clinica Médica con Diagnóstico de NAC. Estudios Ambulatorios -PEG: Maximo Negativo, detenido por agotamiento. Rtta cronotrópica adecuada. 9,4 METS. -6MWT: Sat basal 96%. 419 Mts recorridos. Borg 3-4. Cardiopatía estructural -Atresia Tricuspidea + CIV + EP -ASPI a los 7 meses - Cx de derivación Atriopulmonar: 3 años de edad CF II habitual -Eco: Atresia Tricuspidea, CIV muscular Vasos normorelacionados, FEVI conservada, EP, CIA. VIDD 72 mm. -Mediación: Espironolactona 25 c/24 Furosemida 40 c/24, digoxina 0,25 c/24 Acenocumarol.

3 CASO CLINICO Rx Torax TAC de Torax Laboratorio Ingreso Hto: 46 Ph: 7,43 Hb: 15,3 PCO 2 : 20,9 Na: 133 PO 2 : 67 K: 3,5 HCO 3 : 18 U: 0,24 Sat: 94% C: 0,88 EB: -10 TP: 29 RIN: 2,6

4 CASO CLINICO Tratamiento: Carvedilol 6,25 mg c/12 hs. Acenocumarol: S/E Piperacilina + Tazobactam 4,5 gr c/6 hs Furosemida: 1 Comp c/24 hs. Digoxina 1 comp c/24 hs. Espironolactona 25 mg c/24 hs. - 3 Episodios de Hematoquezia - Se suspende ACO Eco Doppler de Urgencia Venas suprahepáticas y VCI dilatadas, Smoke, velocidad 0,2m/s (Flujo Disminuido). Aurícula D: dilatada V. Unico tipo izquierdo: Fey conservada IM leve. Sin signos indirectos para HTP 24/05/13 - Empeoramiento de disnea - Hipotensión y cianosis periférica PASE A UNIDAD CORONARIA

5 Clínica: - FC 100 lpm TA: 90/60 - FR 24 Sat 88% - R1 NF, R2 NF, soplo regurgitante meso cardio 2/6. sin edemas de MI. - Respiratorio: Rales bibasales Laboratorio Ingreso UCO Ph: 7,38 TP: 49 PCO 2 24,7 RIN: 1,64 PO 2 : 58,5 Kptt: 30 HCO 3 : 14,3 EB: -9 Sat : 88% ECG Doppler Venoso descarta TVP

6 TEP NEUMONIA I. CARDIACA DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

7 Angiografía Pulmonar y Trombectomía con Pig Tail

8 Trombectomía con Pig Tail: - Catéter de 5 Fr, produce maceración y fragmentación del trombo. - Reduce la Resistencia Vascular y Mejora el Gasto cardiaco/oxemia POST TROMBECTOMIA POST TROMBECTOMIA

9 DISCUSION -La trombólisis es el tratamiento de elección en el TEP de alto riesgo, con compromiso hemodinámico. En ausencia de contraindicaciones. - Alternativa a la fibrinolisis/ embolectomía quirúrgica: no disponible o contraindicada (1/3 de los pacientes). - El objetivo es la remoción del trombo de la AP o sus ramas. - Técnicas contemporáneas incluyen: MECANICA Fragmentación del Trombo Trombectomía Reolítica Embolectomía por Succión Trombectomía Rotacional FARMACOMECANICA Trombólisis directa por catéter Trombólisis por catéter apoyada por US Trombectomía Reolítica plus Tlisis directa por catéter. Kasper et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:

EVOLUCIÓN CLÍNICA - Buena Tolerancia clínica - Mejoria progresiva de disnea - Cumplió 5 días de anticoagulación con heparina - Reinició ACO y se realiza switch luego de 2 controles en rango.

10 EVOLUCIÓN CLÍNICA - Buena Tolerancia clínica - Mejoria progresiva de disnea - Cumplió 5 días de anticoagulación con heparina - Reinició ACO y se realiza switch luego de 2 controles en rango. - A los 7 días del procedimiento fue externado. Basal FC: 80 lpm F. Resp 14 x min Sat 95% BORG: 2 TA 100/60 mmhg Test Caminata de 6 Minutos 285 Mts. caminados Final FC: 120 lpm F. Resp 24 x min Sat 95% BORG: 6 TA 110/60 mmhg

FRAGMENTACION DEL TROMBO - Reduce resistencia vascular

- Rotación del catéter Pig Tail o Angioplastia con balón

- Disminución de impedancia del VD + ganancia de área.

- Puede asociarse a trombolisis directa por catéter.

11 FRAGMENTACION DEL TROMBO - Reduce resistencia vascular por maceración del trombo. - Rotación del catéter Pig Tail o Angioplastia con balón periférico. - Disminución de impedancia del VD + ganancia de área. - Desventajas: Micro o macroembolias distales. - Puede asociarse a trombolisis directa por catéter. Rotatable Pig Tail Schmitz-Rode T. Apparatus for fragmentation of a lung embolus. German patent DE G , US patent 5,630,823,PCT WO 95/35066

12 - Infusión de Solución Fisiológica a Alta Presión. - Cateter Angiojet genera gradientes de presión. - Permite inyección de de Trombolíticos a bajas dosis. - EA: bradicardia y/o asistolia ( > 20seg.) - Hemoglobinuria: reversible. Hydrolyser : - Lumen Mayor: aspiración - Lumen Menor: Inyección 7 Fr.

TROMBECTOMIA CON PIG TAIL - MAPPED Regystry: 204 centros y 1001 pacientes enrolados Grupo 1 (Sin Hipotensión) Grupo 2 (Hipotensión) Grupo 3 (Shock) Grupo 4 - No existen ECR que hayan comparado su

13 TROMBECTOMIA CON PIG TAIL - MAPPED Regystry: 204 centros y 1001 pacientes enrolados Grupo 1 (Sin Hipotensión) Grupo 2 (Hipotensión) Grupo 3 (Shock) Grupo 4 - No existen ECR que hayan comparado su eficacia: serie de casos. N 407 (%) N 316 (%) N 102 (%) N 176 (%) - 6 Estudios prospectivos, Heparina (98) retrospectivos 302 (96) y un total 95 de (93) 549 TEP 153 (87) Trombolisis tratados. *- Temprana Tasa de Éxito (estabilización 93(23) hemodinámica/mejoría 68 (22) de 41 (40) la hipoxia 117 y (67) * sobrevida) Tardía 80% 79 (19) 58 (18) 4 (3,9) 18 (10) Embolectomia - Complicaciones: Qx. perforación, 2(0,5) disección 3 y (1,0) taponamiento 1 (1,0) cardíaco. 2 (1,1) Trombectomia 7 (1,7) 4 (1,3) 3 (2,9) 12 (6,8) Arritmias, hemólisis, nefropatía por contraste. 2 8%. Filtro de Vena Cava 30 (7,4) 16 (5,1) 1 (1,0) 4 (1,3) - 30% de los pacientes presentan contraindicaciones para recibir Sin Tto. Específico 3 (0,7) 2 (0,6) 0 (0) 5 (2,8) trombolisis. Mortalidad 33 (8,1) 48 (15) 25 (25) 114 (65) Kassper W. et al. J Am Coll Cardiol 1997;30: (PCR)

14 CONCLUSION - El TEP Masivo con disfunción ventricular derecha tiene una mortalidad excepcionalmente alta. - Equipos de manejo multidisciplinarios colaboran en el diagnóstico y rápido inicio del tratamiento. - La trombolisis es el tratamiento de elección para pacientes con bajo riesgo de sangrado. - La trombectomía mecánica es una alternativa válida para revertir el fallo ventricular agudo, mejorar la hipoxemia y el pronóstico clínico de este grupo de pacientes críticamente enfermos.

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