Lesiones del ligamento cruzado posterior: descripción de los hallazgos en RM y correlación artroscópica.

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1 Lesiones del ligamento cruzado posterior: descripción de los hallazgos en RM y correlación artroscópica. Poster No.: S-1188 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: M. Baeva, A. Alcalá-Galiano Rubio, M. J. Argüeso Chamorro, J Pimentel Eusebio, R. Blanco Hernández ; Madrid/ES, Zamora/ ES Keywords: Músculo esquelético tejidos blandos, RM, Lesiones deportivas DOI: /seram2012/S-1188 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 19

2 Objetivo docente OBJETIVOS Describir la apariencia en resonancia magnética (RM) de las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) comprobadas mediante artroscopia, con especial énfasis en los distintos planos (sagitales, axiales y coronales) en secuencias potenciadas en T2 y DP. Revisar tanto las lesiones aisladas del LCP como las asociadas a otras lesiones ligamentosas o avulsiones óseas, en relación a los diferentes mecanismos de producción. Evaluar la capacidad de la RM para diferenciar el grado de extensión de las lesiones, parcial o completa, en correlación con los resultados de la artroscopia. INTRODUCCIÓN Las lesiones del LCP son mucho menos frecuentes que el resto de lesiones ligamentosas de la rodilla, puesto que el LCP es el doble de fuerte y resistente que el ligamento cruzado anterior (LCA). Su incidencia es difícil de precisar ya que muchas de estas lesiones pasan inadvertidas en el momento agudo. Suponen un 5-20% de las lesiones ligamentosas de la rodilla según las diferentes series (1,2). Al contrario de lo que ocurre con el LCA, las descripciones de las lesiones del LCP en la literatura radiológica son escasas, pero no su importancia para la estabilidad de la rodilla; una rotura de LCP no reparada puede conducir a inestabilidad crónica y artrosis precoz (3). Además, el diagnóstico clínico en la fase aguda de estas lesiones puede resultar difícil por la presencia de hemartros, dolor, inflamación, y eventualmente otras lesiones asociadas (5,6). No es raro que la exploración física sea normal tras una rotura aguda de LCP, y los pacientes no suelen referir el chasquido característico de las roturas de LCA (4). Por tanto, el diagnóstico de estas lesiones queda a menudo en manos del radiólogo. Describiremos los hallazgos en RM de las lesiones del LCP, tanto intersticiales como parciales o completas, y daremos unas breves pinceladas de los hallazgos en artroscopia. El LCP puede resultar difícil de evaluar artroscópicamente mediante el habitual abordaje anterior, ya que aparece cubierto por el LCA (a menos que este último también esté roto). De ahí que sea crucial disponer de un diagnóstico prequirúrgico de estas roturas, para la adecuada planificación de un abordaje posterior en el que resulta más accesible. Page 2 of 19

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4 Revisión del tema El LCP normal es una banda fibrosa de orientación oblicua que transcurre desde la vertiente lateral del cóndilo femoral interno hasta su inserción distal en el margen posterior de la tibia, aproximadamente 1 cm por debajo de la superficie articular (1). Es más grueso y fuerte que el LCA, y su papel en la estabilidad de la rodilla es mayor (8). Su apariencia normal en RM es de una estructura fibrilar bien delimitada de baja intensidad de señal en todas las secuencias en el intercóndilo posterior. Se le ha comparado con un stick de hockey en los planos sagitales y con un disco de hockey en los planos coronales (Fig. 1) (2). Los ligamentos menisco-femorales de Humphry y Wrisberg transcurren adyacentes al LCP desde el cóndilo medial femoral al cuerno posterior del menisco externo, anterior y posterior al LCP respectivamente. Los MECANISMOS DE PRODUCCIÓN más frecuentes de las lesiones del LCP son: - Desplazamiento posterior forzado de la tibia con la rodilla flexionada: este mecanismo es frecuente en accidentes de tráfico, al chocar la rodilla con el salpicadero (la llamada "lesión del salpicadero"), o en caídas sobre la rodilla flexionada. La tibia es empujada posteriormente, chocando su margen anterior con el fémur, frecuentemente en el cóndilo lateral; de ahí la asociación con focos contusivos o fracturas en estas localizaciones (Fig. 2). También se pueden asociar desgarros capsulares posteriores. - Hiperextensión: puede producir arrancamiento de la inserción tibial del LCP, con o sin avulsión ósea de la espina tibial posterior (Fig. 3). En este caso las contusiones óseas muestran una distribución en espejo ("kissing fractures"), localizándose en el margen anterior de la tibia anterior y de los cóndilos femorales. - Torsión / rotación, en asociación con fuerzas de aducción o abducción (luxación de rodilla): en este caso se suelen producir lesiones multiligamentarias, con afectación de los ligamentos colaterales y de ambos ligamentos cruzados (Fig. 4). CLASIFICACIÓN: Las roturas del LCP se clasifican en función de su extensión en intersticiales, parciales o completas. Page 4 of 19

5 - Las roturas intersticiales o intrasustancia se corresponden con un esguince grado I, con desgarro intraligamentoso sin solución de continuidad de la superficie del ligamento. No suelen asociarse a inestabilidad. - Las roturas parciales (esguince grado II) suponen una rotura de algunas fibras con integridad de otras. En este caso el grado de inestabilidad es variable en función de la extensión y de la competencia del resto de estructuras ligamentosas. - Las roturas completas o grado III se traducen en un defecto de espesor completo de todo el ligamento, con o sin avulsión ósea. Al igual que con el LCA, en función del tiempo de evolución puede observarse horizontalización de los cabos. HALLAZGOS EN RM: El primer signo de rotura del LCP en RM es el engrosamiento difuso del trayecto ligamentoso en el plano sagital, midiendo 7 mm o más de espesor (3). En las roturas intersticiales se aprecia además aumento de la señal intrasustancia, sin clara solución de continuidad de las fibras (Fig. 5). En las roturas parciales se observa pérdida de la estructura fibrilar, que aparece heterogénea, con focos de alta intensidad de señal en su interior, manteniéndose conservadas algunos trayectos fibrilares (Fig. 6). En las roturas completas podemos ver desde un defecto focal que abarca todo el espesor ligamentoso (Figs. 7 y 8), hasta la ausencia completa de visualización del LCP; su teórica localización se encuentra ocupada por una masa amorfa de alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 y DP. Se puede asociar desplazamiento posterior del eje longitudinal tibial respecto al femoral, hallazgo que a menudo se correlaciona con evidencia clínica de inestabilidad, con test del cajón posterior positivo (Fig. 9). El tercio medio se visualiza mejor en los planos sagitales, mientras que las porciones horizontal y vertical se estudian bien en los planos coronales y axiales; por lo tanto debemos seguir el trayecto ligamentoso en todos los planos para asegurarnos de identificar el defecto. Page 5 of 19

6 Durante la CIRUGÍA ARTROSCÓPICA la visualización del LCP puede resultar dificultosa mediante el habitual abordaje anterior, ya que su inserción inferior se encuentra cubierta por el LCA. Con abordaje posterior, no obstante, se pueden identificar claramente los dos fascículos (antero-lateral y postero-medial) (Figs. 10 y 11). En las roturas parciales a menudo es preciso ayudarse de la exploración física, realizando el test del cajón posterior intraoperatorio, para comprobar la existencia de inestabilidad que confirme la rotura del LCP. El TRATAMIENTO de las roturas del LCP depende del grado y de la presencia o no de otras lesiones ligamentosas asociadas. Clásicamente se ha propuesto el tratamiento conservador para las lesiones aisladas (8), aún vigente para muchas lesiones parciales, pero cada vez son más frecuentes las ligamentoplastias aisladas del LCP (ver nuestro póster Valoración por imagen de la reconstrucción del LCP: apariencia postquirúrgica normal y complicaciones. A. Alcalá-Galiano Rubio, M. Baeva Trunina, F. Buendía Gómez, M. J. Argüeso Chamorro). Page 6 of 19

7 Images for this section: Fig. 1: Apariencia normal en RM del LCP. Page 7 of 19

8 Fig. 2: Lesión del salpicadero: Rotura de espesor completo del fascículo postero-medial del LCP. Patrón característico de contusiones óseas en la vertiente anterior de la tibia y de ambos cóndilos femorales. Page 8 of 19

9 Fig. 3: Avulsión ósea de la espina tibial posterior coincidiendo con la inserción distal del LCP. Page 9 of 19

10 Fig. 4: Lesión multiligamentaria severa en paciente con luxación de rodilla. Page 10 of 19

11 Fig. 5: Rotura intersticial o intrasustancia del LCP. Page 11 of 19

12 Fig. 6: Rotura parcial del LCP con integridad del fascículo posterior. Page 12 of 19

13 Fig. 7: Rotura completa aislada del LCP. Page 13 of 19

14 Fig. 8: Rotura de espesor completo del LCP con defecto focal de espesor completo en el tercio distal. Page 14 of 19

15 Fig. 9: Desplazamiento posterior del eje longitudinal tibial respecto al femoral como signo indirecto de inestabilidad. Page 15 of 19

16 Fig. 10: Hallazgos en artroscopia: apariencia normal (A) y rotura de ambos fascículos (B). Page 16 of 19

17 Fig. 11: Hallazgos en artroscopia: roturas completas del LCP. Page 17 of 19

18 Conclusiones CONCLUSIONES Es importante identificar las lesiones del LCP en los estudios de RM, ya que a menudo pasan desapercibidas en la evaluación diagnóstica inicial, dada la dificultad de la valoración clínica sobre todo de las lesiones aisladas en fase aguda. La RM proporciona una adecuada visualización del LCP utilizando los protocolos habituales de estudio de rodilla. Permite demostrar la presencia de lesiones aisladas así como asociadas a otras lesiones ligamentosas, meniscales y contusiones o avulsiones óseas, así como diferenciar adecuadamente entre lesiones intersticiales, parciales o completas. Es una herramienta clave para la valoración de estas lesiones, y el diagnóstico radiológico es fundamental para la planificación del tratamiento quirúrgico o conservador. BIBLIOGRAFÍA Sonin AJ, Fitzgerald SW, Hoff FL, Friedman H, Bresler ME. MR imaging of the posterior cruciate ligament: normal, abnormal, and associated injury patterns. Radiographics 1995; 15: Stoller DW et al: Diagnostic Imaging; Orthopaedics. Amirsys, Rodriguez WJ, Vinson EN, Helms CA, Toth AP. MRI appearance of posterior cruciate ligament tears. AJR 2008 Oct; 191:W155-W159 Wind WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries: revisited. Am J Sports Med 2004; 32: Schultz MS, Russe K, Weiler A, Eichhorn HJ, Strobel MJ. Epidemiology of posterior cruciate ligament injuries. Arch Orhtop Trauma Surg 2003; 123: Sonin AH, Fitzgerald SW, Friedman H, Hoff FL, Hendriz RW, Rogers LF. Posterior cruciate ligament injury: MR imaging diagnosis and patterns of injury. Radiology 1994; 190: Grover JS, Bassett LW, Gross ML, Seeger LL, Finerman GA. Posterior cruciate ligament: MR imaging. Radiology 1990; 174: Kannus P, Bergfeld J, Järvinen M, Johnson RJ, Pope M, Renström P, Yasuda K. Injuries to the posterior cruciate ligament of the knee. Sports Med 1991 Aug; 12(2): Cha JH, Chung HW, Kwon JW, Choi BK, Lee SH, Shin MJ. Longitudinal split of the posterior cruciate ligament: description of a new MR finding Page 18 of 19

19 and evaluation of its potential clinical significance. Clin Radiol 2011 Mar;66(3): Janousek AT, Jones DG, Clatworhty M, Higgins LD, Fu FH. Posterior cruciate ligament injuries of the knee joint. Sports Med 1999 Dec; 28(6): Page 19 of 19