CASO CLÍNICO 2 de febrero de 2011

Transcripción

1 CASO CLÍNICO 2 de febrero de 2011 Cristina Ruiz Bayón R1 Medicina Interna Complejo Asistencial de León

2 Caso clínico MOTIVO DE INGRESO: Varón de 22 añosa que ingresa por fiebre. ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. Estudiante de Veterinaria. Resto sin interés. ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de 6 díasd de evolución consistente en fiebre alta (hasta 40ºC) junto con diarrea sin productos patológicos autolimitada de 48 horas (4 deposiciones líquidas/día), persistiendo posteriormente la fiebre sin otra clínica asociada. Anamnesis por aparatos: sin datos de interés a destacar.

3 EXPLORACIÓN FÍSICA: TA.: 100/60. T.: 38.8ºC. Consciente y orientado. Buen estado general. Eupneico. No rigidez de nuca. Signos meníngeos negativos. No IY. Adenopatías as laterocervicales de 1,5 cm de diámetro, rodaderas e indoloras. Faringe hiperémica sin placas. AC.: rítmica a 80 lpm. AP.: ruidos respiratorios normales. Abdomen.: blando y depresible, no doloroso; se palpa reborde inferior de bazo de contorno liso; peristaltismo conservado. MM.II.: no edemas ni signos flebíticos. Resto de la exploración, incluyendo la neurológica sin alteraciones.

4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Hb: 16 gr/dl; leucocitos (FN) plaquetas. VSG: 12. Coagulación: INR 1.37; Ratio TTP 1.51; Fibrinógeno 490. Bioquímica: GOT 494; GPT 635; LDH 2227; Resto normal. Proteinograma: normal. Microbiología: VHB, VHC, VEB, CMV, y VIH negativos. E.C.G.: Ritmo sinusal a 75 por minuto. Eje 0º. RX tórax: Sin alteraciones. Ecografía abdominal: Bazo globuloso, de ecogenicidad homogénea, de unos 12 cm de diámetro máximo. Páncreas no visualizado por interposición de gas.

5 Caso clínico Durante las primeras 72 horas persiste el proceso febril con picos de hasta 39ºC, sin repercusión sobre el estado general, confirmándose las alteraciones descritas en las analíticas que permanecen sin cambios. Dada la negatividad del resto de pruebas iniciales (Ecografía y serologías) se solicitaron nuevos estudios diagnósticos.

6 Anamnesis Antecedentes personales: Transfusiones Drogas iv, consumo de alcohol, exposición a tóxicos Viajes a áreas endémicas Contacto con animales Contacto con hepatitis Manipulaciones dentales Prácticas sexuales de riesgo Obesidad, hiperlipidemia, diabetes Insuficiencia cardiaca congestiva Neoplasias Síndrome mieoloproliferativo Antecedentes familiares de hepatopatía crónica: Enfermedad de Wilson

7 Anamnesis Enfermedad actual: Síntomas y signos: Fiebre Anorexia Pérdida de peso Sudoración nocturna Dolor en hipocondrio derecho Prurito

8 Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas: Enfermedades infecciosas: Hepatitis víricas: Hepatitis A, B, C, D y E Virus de Ebstein-Barr Citomegalovirus Herpes tipo I y II (inmunodeprimidos) varicela-zoster, sarampión y rubéola (exantemáticas) coxsackie B, adenovirus

9 Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II Enfermedades bacterianas y sistémicas: Bacterianas: Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas Bacteriemia Salmonelosis Tuberculosis Legionelosis Brucelosis Listeriosis Espiroquetas: Leptospirosis Sífilis Enfermedad de Lyme Ricketsias: Fiebre Q

10 Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III Hepatitis tóxicas: Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas... Otros tóxicos. Hepatitis alcohólica Enfermedades neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin Linfomas no-hodgkinianos Colecistitis aguda. Colangitis

11 Exploración física-etiología Hepatomegalia: hepatitis alcohólica, hepatitis aguda vírica, CMV, VEB, Sd. Budd.Chiari, infiltración neoplásica Dolor en HCD: hepatitis alcohólica, colangitis aguda, obstrucción biliar, sd. Budd-Chiari Ascitis: hepatitis alcohólica, sd. Budd-Chiari, insuficiencia hepática aguda grave Adenopatías: as: CMV, VEB, hepatitis por fármacos Estado séptico: hepatitis bacteriana, colangitis aguda, hepatitis alcohólica Asterixis: hepatitis alcohólica, insuficiencia hepática aguda grave Esplenomegalia: CMV, VEB Contractura de Dupuytren: hepatitis alcohólica Hipertrofia parotidea: hepatitis alcohólica Vitiligo: hepatitis autoinmune Estrías abdominales: hepatitis autoinmune Signos de venopunción: hepatitis vírica Anillo de Kayser-Fielscher: Enfermedad de Wilson Xantomas: Cirrosis biliar primaria

12 Nivel de transaminasas La elevación plasmática de las transaminasas es un indicador sensible de daño hepatocelular, aunque no específico. Prácticamente cualquier enfermedad hepática que comporte un daño necroinflamatorio puede ser la causa. El aumento de transaminasas en sangre aparece cuando existe daño de la membrana celular y no siempre requiere la necrosis de los hepatocitos. No existe correlación entre las cifras de transaminasas y el grado de lesión hepática Algunos rangos de valores nos puede orientar a su etiología: Situación Normal Cirrosis Hepatitis crónica Hepatitis alcohólica Hepatitis vírica aguda Lesión tóxica o isquémica Rango valores GPT (U/l)

13 Hepatitis víricas v agudas Virus hepatitis A Virus hepatitis B Virus hepatitis C Virus hepatitis D Virus hepatitis E Manifestaciones clínicas: Período prodrómico: anorexia, naúseas, pérdida de olfato, astenia, fiebre Periodo sintomático o de estado: ictericia, acolia, hepatomegalia dolorosa, del 10 al 20% esplenomegalia y adenopatías cervicales. Son más frecuentes las formas anictéricas. Periodo de recuperación Laboratorio: aumento GPT y GOT en veces de su valor normal. Puede neutropenia-linfopenia transitoria, linfocitosis con linfocitos atípicos. Tiempo de protrombina alargado (mal pronóstico) Diagnóstico: serología (sensibilidad anti-hvc 95%)

14 Hepatitis víricas: Virus de Ebstein-Barr Barr: : Mononucleosis infecciosa Síntomas: dolor faríngeo (75%), malestar general(47%), cefalalgia (38%), dolor abdominal, naúsea o vómitos (17%), escalofríos (10%) Signos: linfadenopatía (95%), fiebre (93%), faringitis o amigdalitis (82%), esplenomegalia (51%), hepatomegalia(11%), exantema (10%), edema periorbitario (13%), enantema en paladar (7%), ictericia (5%) Laboratorio: leucocitos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. 90% función hepática alterada. Trombopenia y neutropenias moderadas. Diagnóstico: Prueba de anticuérpos heterófilos (1ª semana positivos el 40%, 80-90% 3ª semana) Serología: Ac IgM e IgG anti VCA positivos en el 90 % pacientes al inicio. Seroconversión a la positividad anti-ebna a las 3-6 semanas de comenzar los síntomas.

15 Hepatitis víricas: Citomegalovirus: : Mononucleosis infecciosa con anticuerpos heterófilos negativos Menor frecuencia de faringitis, esplenomegalia y linfadenopatía que en la MI por VEB Síntomas: fatiga intensa, malestar general, cefalea, mialgias, escalofríos Signos: fiebre, esplenomegalia Laboratorio: leucocitos bajos, normales o altos, con linfocitosis con linfocitos atípicos. Elevación moderada aminotransferasas y fosfatasa alcalina. Diagnóstico: Prueba de anticuérpos heterófilos negativa Serología: la elevación de los títulos de anticuerpos puede no detectarse hasta pasadas 4 semanas de la infección primaria. Cultivo PCR

16 Enfermedades bacterianas Salmonelosis Manifestaciones clínicas: Fiebre entérica (=fiebre tifoidea): fiebre alta prolongada, dolor abdominal (30-40%), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia (3-6%), epixtasis, bradicardia relativa, roseóla (30%). Viaje a país en vías de desarrollo. Diagnóstico: Hemocultivo positivo en el 90% en 1ª semana. Cultivo Salmonelosis no tifoidea: gastroenteritis aguda (no sanguinolientas, volumen moderado, pero también acuosas, hemorrágicas, disentería)(se resuelve de 3 a 7 días), dolor abdominal crónico, fiebre alta (se resuelve en 72 horas).

17 Enfermedades bacterianas Tuberculosis Manifestaciones clínicas: Tuberculosis pulmonar (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, astenia, malestar general, tos, esputo hemoptoico) Tuberculosis extrapulmonar: ganglionar, pleural, genitourinaria, osteoarticular, meningitis, pericarditis Tuberculosis miliar: fiebre, neumonía con infiltrado micronodular, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía, tubérculos coroideos Diagnóstico: examen microscópico, cultivo

18 Enfermedades bacterianas Legionella Manifestaciones clínicas: Neumonía (enfermedad de los Legionarios). Tos leve poco productiva, diarrea, alteraciones neurológicas, fiebre alta. Fiebre de Pontiac: malestar, fatiga, mialgias, fiebre, cefalea, artralgias. Legionelosis extrapulmonar: corazón (miocarditis, pericarditis, endocarditis) Laboratorio: hiponatremia, pruebas de función hepáticas altas, hematuria. Diagnóstico: Detección antígeno en orina serotipo 1 Cultivo en medio BCYE

19 Enfermedades bacterianas Brucelosis: Zoonosis Manifestaciones clínicas: fiebre con sudación profusa, apatía, fatiga, anorexia, pérdida de peso, mialgias, cefaleas, escalofríos. tos seca, 25 % hepatoesplenomegalia, 10 % linfadenopatía. Osteomielitis, artritis séptica. Orquiepidimitis aguda (10%). Letargia, depresión. Laboratorio: aumento niveles enzimas hepáticas y bilirrubina. Leucocitos normales o bajos, con lincitosis relativa Diagnóstico: Screening con test de Rosa Bengala Confirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR

20 Enfermedades bacterianas Listeria monocytogenes: Manifestaciones clínicas: Gastroenteritis: fiebre, diarrea, síntomas generales, cefalea. Bacteriemia: fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, síntomas meníngeos, datos de focalidad neurológica, cambios estado mental. Meningitis Inmunodeprimidos y edades extremas de la vida

21 Espiroquetas Leptospirosis Zoonosis Manifestaciones clínicas: Anictérica (+90%): asintomática, fiebre, escalofríos, cefalalgia intensa, naúseas, vómitos, mialgias. Conjuntivitis, linfadenopatías, hiperemia faríngea, erupción cutánea, hepatomegalia, esplenomegalia. Hasta 15 % meningitis. Severa (Sd. Weil): ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica. Laboratorio: afectación renal (desde alteraciones sedimento urinario y proteinuria leve hasta insuficiencia renal y azoemia). Leucocitos normales o elevados. Trombocitopenia leve (50%). Aumento leve transaminasas (<200 U/L), bilirrubina y FA. Diagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica

22 Espiroquetas Sífilis Manifestaciones clínicas: Sífilis primaria: chancro duro, linfadenopatía regional Sífilis secundaria: erupción cutánea maculopapilar palmoplantar, síntomas constitucionales, afectación ocular, hepatitis sifilítica (aumento fosfatasa alcalina), afectación renal. Diagnóstico: serología

23 Espiroquetas Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi) Garrapatas Manifestaciones clínicas: Estadío 1 (infección localizada): eritema migratorio (no en un 20%) Estadio 2 (infección diseminada): lesiones cutáneas anulares secundarias, cefalalgia intensa, rigidez leve de cuello, fiebre, escalofríos, artromialgias migratorias, fatiga, linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, hepatitis, dolor faríngeo, tos seca,, meningitis, parálisis facial, dolor radicular Estadio 3 (infección persistente): artritis, encefalopatía, acrodermatitis crónica atrófica. Diagnóstico: serología (puede ser negativa en las primeras semanas de infección)

24 Ricketsias Fiebre Q (Coxiella( burnetti) Zoonosis Manifestaciones clínicas: fiebre, fatiga, cefalea muy intensa, escalofríos, sudor, naúseas, vómitos, diarrea, tos. Erupción inespecífica (4-18%). 40 % hepatitis, 17% neumonía, 20% neumonía +hepatitis, 14 % fiebre sola, 1% endocarditis. Laboratorio: leucocitos normales, 25 % trombopenia. Diagnóstico: serológico (inmunofluorescencia indirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente)

25 Enfermedades neoplásicas Linfoma de Hodgkin Predomina en varones, pico en adultos jóvenes (20-30años) y a los 60a. Manifestaciones clínicas: asintomático (60-70%) síntomas B (pérdida inexplicable de peso >10% en los últimos 6 meses, fiebre tumoral, sudoración nocturna) adenopatías indoloras y elásticas prurito Laboratorio: anemia normocítica normocrómica, leucocitosis con eosinofilia, VSG aumentada Diagnóstico: TAC, gammagrafía, PET, biopsia de adenopatía, biopsia de médula ósea Linfomas no Hodgkin Clínica: adenopatías, esplenomegalia, afectación de médula ósea, tracto digestivo, Diagnóstico: biopsia de un ganglio linfático

26 Enfermedades de la vesícula biliar Colecistitis aguda Manifestaciones clínicas: Dolor en HCD irradiado a hombro, anorexia, naúseas, fiebre, signo de Murphy, vesícula palpable, ictericia rara. Laboratorio: leucocitosis, pueden estar elevadas las enzimas hepáticas, GGT, FA, aumento moderado bilirrubina Diagnóstico: ecografía (95%litiasis, paredes de la vesícula engrosadas, signo del doble carril, Murphy ecográfico positivo) Colangitis Clínica: Triada de Charcot (fiebre, ictericia, dolor en hipocondrio derecho) Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia, aumento bilirrubina, aumento transaminasas Diagnóstico: ecografía, CPRE

27 Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas: Enfermedades infecciosas: Víricas: Hepatitis A, B, C, D y E Virus de Ebstein-Barr Citomegalovirus Herpes tipo I y II, coxsackie B, varicelazoster, adenovirus, sarampión y rubéola

28 Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas II Enfermedades bacterianas y sistémicas: Bacterianas: Infecciones sistémicas severas: neumonía, pielonefritis, peritonitis, apendicitis y otras infecciones extrahepáticas Bacteriemia Salmonelosis Tuberculosis Legionelosis Brucelosis Listeriosis Espiroquetas: Leptospirosis Sífilis Enfermedad de Lyme Ricketsias: Fiebre Q

29 Causas más frecuentes de fiebre y elevación aguda de transaminasas III Hepatitis tóxicas: Fármacos: Halotano, sulfonamidas, clozapina, anticonvulsivantes como fenitoina o lamotrigina, quinolonas... Otros tóxicos. Hepatitis alcohólica Enfermedades neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin Linfomas no-hodgkinianos Colecistitis aguda. Colangitis

30 Posibilidades diagnósticas Enfermedades infecciosas: Hepatitis víricas: Hepatitis A Virus de Ebstein-Barr Citomegalovirus Enfermedades bacterianas y sistémicas: Bacterianas: Brucelosis Espiroquetas: Leptospirosis Ricketsias: Fiebre Q Enfermedades neoplásicas: Enfermedad de Hodgkin Linfomas no-hodgkinianos

31 Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas Hemocultivos Ecografía abdominal Hemocultivos positivos Colecistitis aguda Dilatación vía biliar Ecografía abdominal normal Tratamiento específico Tratamiento específico TAC abdominal CPRE ColangioRM Marcadores virus hepatotropos Serología a otras infecciones

32 Algoritmo diagnóstico del paciente con fiebre y elevación aguda de transaminasas Marcadores virus hepatotropos Serología a otras infecciones No Diagnóstico Diagnóstico Biopsia hepática Tratamiento No diagnóstico Reevaluar Diagnóstico Tratamiento específico

33 Pruebas complementarias Serología hepatitis A Repetir serología VEB y CMV Brucelosis Screening con test de Rosa Bengala Confirmación: Test de aglutinación de suero, aislamiento directo (cultivo medio de Ruiz-Castañeda, 50-70%), PCR Leptospirosis Diagnóstico: cultivo, seroconversión, aumento del título de anticuerpos en la prueba de aglutinación microscópica Fiebre Q (Coxiella Burnetti) Diagnóstico: serológico (inmunofluorescencia indirecta) (títulos x4 en dos muestras sucesivas-aguda y convalesciente) Si serologías normales: Biopsia ganglionar Biopsia hepática

34 Bibliografía Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Edición. Capítulos: 141, 146, 150, 158, 162, 164, 166, 167, 172, 174, 296, 298, 299. J.L Moya Andía. FIEBRE Y ELEVACION AGUDA DE TRANSAMINASAS. Servicio de Medicina Interna del hospital de Navarra. Pamplona. Mª José Romero Frais. Elevación de transaminasas. Guías clínicas