Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular.

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1 86 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular. Control del ritmo cardíaco Luis E. Medina D. MD.; Jorge E. Marín V. MD. Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y tiene importantes implicaciones en la morbimortalidad cardíaca y cerebrovascular, para lo cual es un factor de riesgo independiente (1). Desde 1980 se ha observado un incremento de un 5% anual en la mortalidad y el doble o triple de hospitalizaciones por la fibrilación auricular, que aumenta a 5 veces el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) y explica el 15% de las enfermedades cerebrovasculares en los Estados Unidos (EE UU). Para el año 2050 se esperan 6 millones de adultos con fibrilación auricular en Estados Unidos (EE UU) (2), se asocia a otras enfermedades cardiovasculares y a la mayor edad (los factores de riesgo para la fibrilación auricular incluyen: edad avanzada, hipertensión, infarto del miocardio, diabetes, falla cardíaca y enfermedad valvular) (3-5). Los pacientes usualmente requieren tratamiento por décadas, no por años (5). La fibrilación auricular confiere un mayor riesgo de falla cardíaca (2, 98), enfermedad cerebrovascular (2,07), muerte cardiovascular (excluye enfermedad cerebrovascular) (1,37) y muerte de todas las causas (1,31) (6, 7). Entre los beneficios del control del ritmo pueden mencionarse: 1. Marcada disminución de síntomas (resultados dispares). 2. Mejoría en la función VI. 3. Disminución del remodelamiento eléctrico. 4. Mejor función hemodinámica. 5. Reducción del riesgo tromboembólico. 6. Mejor sobrevida. Es de todos conocido las bondades funcionales y antiembólicas del ritmo sinusal. Las complicaciones de la fibrilación auricular son, por mucho, el resultado de la pérdida de estas dos cualidades. La combinación de la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la alta respuesta ventricular, pueden llevar a un porcentaje importante de pacientes a desarrollar taquicardiomiopatía, situación en la cual la contribución auricular se vuelve más importante y en la que a su vez ocurre un remodelamiento anatómico (dilatación) y eléctrico auricular, que contribuye a la perpetuación de la arritmia y disminuye las posibilidades de curación o de mantenimiento del ritmo sinusal por cualquier método, farmacológico o no. Esto nos introduce en la importancia de la intervención temprana para retomar y mantener el ritmo sinusal. Aún en pacientes con falla cardíaca previa, la aparición de la fibrilación auricular ensombrece el pronóstico y por el contrario, su desaparición por medio de la ablación con radiofrecuencia mejora parámetros hemodinámicos y clínicos como la calidad de vida y la clase funcional. Mejoría en la supervivencia no se ha demostrado hasta ahora (8). Una aurícula en fibrilación pierde sus cualidades mecánicas, no se contrae y predispone a la formación de trombos en su interior, el que eventualmente puede convertirse en émbolo y producir isquemia en el territorio afectado, más frecuentemente el sistema nervioso central. Esta complicación puede disminuirse significativa pero no completamente con los anticoagulantes orales como la warfarina. Así que mantener el ritmo sinusal disminuye las posibilidades de complicaciones mecánicas en pacientes con corazón estructuralmente sano o enfermo y las complicaciones cardio-embólicas. Qué evidencia existe de que la búsqueda del ritmo sinusal es mejor que el control del ritmo? Parece lógico pensar que mantener el ritmo sinusal (RS) es preferible a estar en ritmo de fibrilación auricular. Sin embargo, probar esto no fue fácil. Los siguientes son estudios que han intentado responder esta pregunta, la respuesta inicial es que no existe una ventaja clara (Tabla1). El estudio AFFIRM en su primera publicación (5) demostró que mantener el ritmo sinusal no se justificaba. La mortalidad fue significativamente mejor en el brazo de control del ritmo (p< 0,08). La enfermedad

2 Revista Colombiana de Cardiología Octubre cerebrovascular incapacitante, hemorragia intracerebral primaria, hemorragia subdural o subaracnoidea o encefalopatía anóxica incapacitante, fueron similares en los dos brazos. El grupo control del ritmo tuvo un modesto aumento en test de caminata de 6 minutos. A uno y cinco años la permanencia en ritmo sinusal se aproximó a 80 y 60% respectivamente (9, 10). En el estudio AFFIRM la clase funcional de New York mostró una tendencia mejor a la de ella en cada visita de los pacientes que permanecían en ritmo sinusal, independiente del tratamiento, lo que sugiere un beneficio adicional de mantener el ritmo sinusal. También mejora la calidad de vida estar en ritmo sinusal. Un metaanálisis de estos estudios tampoco demostró ventajas de mantener el ritmo sinusal (11). Estudios posteriores del Dr. Carlo Pappone (12) comparando un grupo de pacientes en ritmo sinusal como resultado de tratamiento con radiofrecuencia de fibrilación auricular y otro solo con control de frecuencia con drogas, demostró que los primeros tenían menor mortalidad y mayor tiempo libre de arritmias. Con esta motivación los autores del AFFIRM (13) volvieron sobre sus datos y descubrieron que los pacientes con antiarrítmicos para el control de la frecuencia cardíaca (FC) tenían mayor mortalidad no cardiovascular (principalmente cáncer y complicaciones pulmonares, p=0,008), lo que contrarrestaba cualquier efecto benéfico de la obtención del ritmo sinusal, la causa de esto no es clara. Además, los pacientes con antiarrítmicos tenían más enfermedad cerebro vascular embólica como resultado de la imposibilidad en algunos pacientes de mantener el ritmo sinusal con medicación y en ausencia de anticoagulantes. Se demostró una disminución del 47% en mortalidad (99% de intervalo de confianza, 28-61, p<0,0001 si se mantenía el RS por cualquier medio. El mantenimiento del ritmo sinusal puede ser un marcador de menor mortalidad o de una enfermedad menos seria (13). La conclusión final de los autores del AFFIRM es que debe buscarse mantener el ritmo sinusal por medios diferentes al uso de los antiarrítmicos usados en el AFFIRM (13). Tratamiento farmacológico para la obtención y mantenimiento del ritmo sinusal El 70% de los episodios de fibrilación auricular se convertirán espontáneamente a un ritmo sinusal en 48 horas (14, 15). Los agentes antiarrítmicos disponibles no son ni altamente efectivos ni seguros. La cantidad de drogas antiarrítmicas disponibles para el tratamiento de la fibrilación auricular evidencian la ausencia de una que sea suficientemente efectiva y de bajos efectos secundarios para esta patología (16). La fibrilación auricular asintomática no está exenta de riesgos y se presenta en el 20% de pacientes con fibrilación auricular (17). Los antiarrítmicos (AA) clase II (beta-bloqueadores), clase IV (bloqueadores del calcio) y la digoxina, tienen poca utilidad en la conversión de fibrilación auricular a ritmo sinusal (15). Los AA clase IA (procainamida, disopiramida y quinidina) tienen efecto vagolítico, lo que les confiere utilidad en fibrilación auricular vagotónica, pero a su vez aumenta la conducción por el nodo AV, por lo que deben asociarse a medicaciones que disminuyan la conducción por esta estructura como los betabloqueadores y calcio antagonistas. Un estudio demostró aumento de la mortalidad contra placebo de la quinidina. Están contraindicados en presencia de enfermedad cardíaca estructural. El porcentaje de conversión varía entre 15 y 60% según la dosis usada y la serie (15). Existe una característica de los antiarrítmicos que es la dependencia de uso, lo cual significa que algunos antiarrítmicos tienen la propiedad de tener mayor actividad si los canales están activos, como ocurre en fibrilación auricular a mayor frecuencia. Los AA IC exhiben esta Tabla 1 ESTUDIOS COMPARANDO TERAPIAS PARA CONTROL DEL RITMO Y DE LA FRECUENCIA EN FIBRILACIÓN AURICULAR Prueba Mort T Mort Card Mort No C ECV TromboE Hemorr Frec/Rit Frec/Rit Frec/Rit Frec/Rit Frec/Rit Frec/Rit RACE 36 18/18 ND ND 14/21 12/9 PIAF 4 1/1 1 ND ND ND STAF 8/4 8/3 0/1 1/5 ND 8/11 AFFIRM 310/ / /165 77/80 ND 107/96 HOT CAFE 1/3 0/2 1/1 0/3 ND 5/8

3 88 GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO característica en forma preponderante, lo que los hace más efectivos para cardioversión, con una efectividad entre 31 y 72% para la flecainida y de 45 a 78% para la propafenona a 3 y 8 horas respectivamente, luego de tomar VO 600 mgrs de propafenona. Lo contrario es la dependencia de uso reversa, en la cual el AA se une a los canales preferencialmente en estado de reposo, como los AA clase III (amiodarona y sotalol), lo que los hace más útiles para mantener el RS. Estos antiarrítmicos prolongan la repolarización al bloquear los canales del potasio, pueden prolongar el intervalo QT. El sotalol convierte 20 a 50% de los pacientes. La amiodarona tiene efectos de clase I, II, III y IV, su mecanismo de acción no se entiende totalmente. La posibilidad de torsade des pointes es menor al 1%. Tiene efectos secundarios importantes en tiroides, pulmones, hígado, sistema nervioso, córnea, piel. El porcentaje de conversión puede ser tan alto como del 80%, su administración venosa puede producir hipotensión, disminución del inotropismo (falla cardíaca) y flebitis. Existe preocupación por su uso a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular ya que el AFFIRM demostró mayor mortalidad no cardiovascular, principalmente cáncer y patología pulmonar, la mayoría de estos pacientes recibían la amiodarona (Tabla 2). Antiarrítmicos en investigación: se están investigando antiarrítmicos como el dronedarone (familiar de la amiodarona, buscando mantener sus propiedades antiarrítmicas pero sin efectos secundarios), azimilide, tedisamil y otros que pretenden afectar canales presentes solamente en aurícula (RSD 1235), para prolongar la Tabla 2 ANTIARRÍTMICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL AA Dosis/día Efectos secundarios Amiodarona Fotosensibilidad, toxicidad pulmonar, polineuropatía, dispepsia, disfunción tiroidea, complicaciones oculares, hepatotoxicidad, taquicardia ventricular por torcedura de puntas, bradicardia. Propafenona Taquicardia ventricular, falla cardíaca, conversión a flutter atrial con respuesta ventricular alta. Sotalol Taquicardia ventricular, falla cardíaca, bradicardia, exacerbación de broncoespasmo. repolarización auricular, evitar efectos proarrítmicos ventriculares y su potencial para inducir muerte súbita. Efectividad a un año: los porcentajes de mantenimiento de ritmo sinusal a un año varían de acuerdo a la publicación, las dosis, los antiarrítmicos empleados y el tipo de fibrilación auricular tratada (paroxística, persistente o recurrente, además si ha sido resistente a AA la respuesta a otros AA es menor). Además, la aurícula tiene características que la hacen más respondedora o no a estas medicaciones, una aurícula grande disminuye las posibilidades de mantener el ritmo sinusal. La posibilidad de recurrir a fibrilación auricular es bastante alta y aún mayor en la medida que pasa el tiempo. Si hay recurrencia, el panorama es aún más sombrío, bajando a 25% a un año para un segundo antiarrítmico. Luego de agotar los antiarrítmicos (si usted decide administrarlos a sabiendas que el efecto neto sobre mortalidad se anula por sus efectos secundarios ya mencionados y de su baja efectividad en el largo plazo, una enfermedad que requiere droga por varios años), tendrá dos opciones: 1) control de frecuencia farmacológica o con ablación del Haz de His y marcapasos o 2) ablación con radiofrecuencia. En el estudio AFFIRM a 1 año, 62,6% de los pacientes del grupo control de ritmo estaban en ritmo sinusal y 34,6% del grupo control de la FC. Cardioversión eléctrica: es una herramienta útil para restablecer el ritmo sinusal. Si luego de 1 ó 2 cardioversiones no se recupera el ritmo sinusal en forma duradera, deben considerarse como estrategias terapéuticas el control de la frecuencia o la ablación con radio frecuencia de fibrilación auricular para recuperar y mantener el ritmo sinusal. Medicaciones no antiarrítmicas: el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y de bloqueadores de los receptores de la angiotensina y las estatinas han demostrado disminución de los episodios de fibrilación auricular. Ablación del Haz de His más implante de marcapasos: un metanálisis de 6 pruebas con 323 pacientes, en forma individual no demostraron mejoría en la clase funcional, en la calidad de vida, sobrevida, hospitalización o enfermedad cerebro vascular. El uso de marcapasos de resincronización cardíaca (3 pruebas con 347 pacientes) demostró una mejoría significativa en la fracción de eyección y una tendencia a menor mortalidad.

4 Revista Colombiana de Cardiología Octubre Clase I Guías de tratamiento farmacológico para mantener el ritmo sinusal (18) Antes de iniciar tratamiento farmacológico deben tratarse causas o disparadores identificables. Clase IIa 1. La terapia farmacológica puede ser útil en pacientes con fibrilación auricular para mantener el ritmo sinusal y evitar una taquicardiomiopatía (nivel de evidencia C). 2. Recurrencias bien toleradas, infrecuentes, de fibrilación auricular, son un resultado aceptable del tratamiento antiarrítmico (nivel de evidencia C). 3. El inicio de antiarrítmicos ambulatorios es permitida cuando la fibrilación auricular es bien tolerada o el antiarrítmico es seguro (nivel de evidencia C). 4. En pacientes con fibrilación auricular paroxística aislada sin enfermedad cardíaca estructural, el inicio de propafenona o flecainida ambulatoriamente es adecuada si el paciente está en ritmo sinusal (nivel de evidencia B). 5. El sotalol puede iniciarse ambulatoriamente si el paciente está en ritmo sinusal y sin o con mínima enfermedad cardíaca, si el QT no corregido es menor de 460 msgs, los electrolitos normales y factores de riesgo asociados con proarritmmia al usar drogas clase III no están presentes (nivel de evidencia C). Clase III 1. El uso de droga antiarrítmica si existe un factor de riesgo proarrítmico particular con ese agente (nivel de evidencia A). 2. El uso de antiarrítmicos en ritmo sinusal no se recomienda en pacientes con enfermedad del nodo sinusal o del nodo AV a menos que tenga implantado un marcapasos definitivo (nivel de evidencia C). Conclusiones 1. Tanto el médico tratante como el paciente deben estar enterados que existen riesgos por la fibrilación auricular en sí sin medicación o con el tratamiento antiarrítmico para el control de la FC con el anticoagulante y con la ablación con radiofrecuencia con o sin anticoagulante. Aún con el uso de anticoagulantes pueden presentarse eventos embólicos. La ausencia de riesgo no es una garantía cuando enfrentamos esta patología (19). 2. El uso de antiarrítmicos debe juzgarse por su capacidad para recuperar y mantener el ritmo sinusal y por sus efectos secundarios, en el corto y largo plazo. Ha tenido evidencias desalentadoras como las iniciales de la quinidina y las actuales del AFFIRM de mayor mortalidad no cardiovascular. Para aquellos que recurren la posibilidad de retomar y mantener el ritmo sinusal es solo de un 25% aproximadamente a un año. 3. La opción de ablación con radio frecuencia del Haz de His y el posterior implante de un marcapasos (20), somete al paciente al riesgo no despreciable (30%) de desarrollar cardiomiopatía por estimulación ventricular y a remodelar eléctrica y anatómicamente la aurícula, lo que en el futuro disminuye la posibilidad de curación por ablación con radiofrecuencia, y a aquellos que desarrollen cardiomiopatía los haría candidatos para hacer una actualización a marcapasos tricameral, con claras consecuencia económicas y de morbilidad, con 80% de posibilidades de mejoría. 4. La ablación con radiofrecuencia enfrenta principalmente cuatro problemas: a) Complicaciones como la fístula atrio-esofágica, la estenosis de las venas pulmonares, accidentes cerebro vasculares, derrame pericárdico con o sin taponamiento cardíaco. b) La recurrencias y la necesidad de procedimientos adicionales son aún altas. c) Los costos. d) La experiencia de los grupos líderes no es extrapolable a otros, que pondrían unas tasas de recurrencia y complicaciones prohibitivas. 5. Teniendo en cuenta que con el tiempo un porcentaje importante de pacientes recurren con una medicación que los pone a riesgos graves no cardiovasculares y que puede propiciar mayor remodelamiento eléctrico y anatómico (tamaño de la aurícula y la presencia de cicatriz) que disminuyen las posibilidades de éxito con ablación con radiofrecuencia: si se justificará este tipo de tratamiento? Lo anterior debe discutirse honestamente con el paciente para tomar la mejor decisión.

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