Correlación radiopatologica del tumores embrionarios en el adulto: revisión de nueve casos.

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1 Correlación radiopatologica del tumores embrionarios en el adulto: revisión de nueve casos. Poster no.: S-1425 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: R. Rodríguez Romero, F. Roldan Lora, R. Alcantara Bernal, E. Rivas Infante; Sevilla/ES Palabras clave: Neurorradiología cerebro, RM, TC, RM-Difusión/Perfusión DOI: /seram2012/S-1425 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivos Los tumores embrionarios constituyen un grupo tumoral heterogéneo formado por el meduloblastoma (MB) y sus variantes (MB-v), los tumores neuroectodérmicos primitivos del SNC (PNET) y los tumores teratoides atípicos/tumor rabdoide (TA/TR). En general son tumores con afectación preferente en niños y adolescentes jóvenes, siendo tumores infrecuentes en adultos. Dada la rareza de estos tumores en población adulta, la mayoría de las series en la literatura son bien de datos retrospectivos o prospectivos a lo largo de grandes periodos de tiempo (20-30 años), lo que hace que estas series además de infrecuentes sean heterogéneas. Nuestro objetivo es repasar las características radiológicas y anatomopatológicas de los tumores embrionarios en una serie de 11 pacientes adultos recogidos en nuestro centro (dos de ellos añadidos posteriormente). Los tumores embrionarios en general son los tumores del SNC mas frecuentes en niños entre 0-4 años. Corresponden el 13% de las neoplasias en niños entre 0-14 años, 4% de las neoplasias en adolescentes entre años y el 2% de los tumores en los adultos entre años. En adultos (>18 años) se trata de tumores muy infrecuentes (0,54 por millón de habitantes en adultos en EEUU) con una ligera predominancia del sexo masculino. El meduloblastoma (MB) es un tumor embrionario invasivo y maligno del cerebelo con diferenciación neuronal predominante y una tendencia inherente a diseminarse vía LCR. Histológicamente corresponde a una neoplasia grado IV de la WHO (tanto en su forma clásica como en las variantes). En adultos el 80% ocurren entre los años siendo infrecuente su aparición mas de la quinta década de la vida. 65% son varones. La mayoría son esporádicos, existiendo un grupo ligado al SD de cáncer familiar entre los que se encuentran el SD de Turcot, Li-fraumeni y SD de Gorlin (mas ligado a la variante MB con nodularidad extensiva). Histológicamente pueden diferenciarse 5 subtipos de meduloblastoma: el de histología clásica y las variantes (MB-v) entre las que se encuentran los subtipos MB desmoplásiconodular, MB con modularidad extensiva, MB anaplásico y MB de células grandes. Estos dos últimos subtipos son más frecuentes en niños existiendo solapamiento en citología (MB anaplásico-celulas grandes) y peor pronostico, a diferencia de las variantes desmoplásica-nodular y nodularidad extensiva que en conjunto tienen mejor pronostico. Página 2 de 24

3 Desde el punto de vista microscópico son tumores formados por células hipercromáticas densamente empaquetadas con escaso citoplasma, mitosis frecuentes y hasta un 24% de anaplasia. Aquellos tumores con diferenciación neuroblástica se manifiestan como grupos celulares denominados rosetas de Horner-Wright (40%) con desarrollo de un patrón de crecimiento nodular. Desde el punto de vista inmunohistoquímico si la diferenciación es glial pueden presentar positividad a sinaptofisina, vimentina y tinción GFAP positiva. (Figura 1) En cuanto a los hallazgos histológicos en las variantes del MB, la forma anaplásicacélulas grandes se caracteriza por un pleomorfismo nuclear marcado con células entrelazadas y alta actividad mitótica (Figura 2). La forma con nodularidad extensiva (sin representación nuestra serie) presenta una arquitectura lobular grosera con áreas aumentadas de volumen y libres de reticulina que contienen células pequeñas con núcleos redondos y un patrón de crecimiento fibrilar en corriente. La variante desmoplásica está formada por áreas libre de reticulina de morfología nodular formando grupos, rodeadas por células densamente empaquetadas y con índice mitótico elevado. (Figura 3) Recientemente se ha visto que la gradación histológica basada en el concepto que a mayor grado de anaplasia empora el pronostico solo se puede aplicar a los niños, ya que el comportamiento biológico en los adultos es diferente. En general la presentación típica de los adultos es con predominio de lesiones laterales en hemisferios, con mas frecuencia de las variantes histológicas clásica y desmoplásica (15-40%) y con tendencia a recurrir después de largos periodos de tiempo. Dado que predomina su localización en fosa posterior estas neoplasias debutan con hidrocefalia, hipertensión intracraneal y SD cerebeloso. Estos tumores tienen apetencia temprana por la diseminación subaracnoidea tanto craneal como espinal pudiendo apreciarse en estadios mas avanzados la existencia de metástasis extracraneales (hueso, pulmón, hígado, médula ósea). En adultos es infrecuente la presentación inicial con metástasis. Radiológicamente, el MB clásico es un tumor del cuarto ventrículo que depende del velum medular superior o bien se localiza en hemisferios cerebelosos (Figura 4) con extensión posible a la cisterna del ángulo pontocerebeloso siendo esta presentación mas frecuente en niños mayores o adultos. Se trata de lesiones mas o menos esféricas de entre 1-3 cm que desplazan circunferencialmente el parénquima, pudiendo presentar la variante MB con nodularidad extensiva, apariencia en racimo de uvas. El 90% son hiperdensos en la TC sin contraste. Hasta el 40-50% de las lesiones presentan necrosis o quistes intratumorales, realzando hasta el 90% de las lesiones de forma mas frecuente con patrón homogéneo, pero algunos con realce parcheado. Pueden restringir en difusión expresando unos valores de ADC bajos y hasta 1/3 muestran diseminación subaracnoidea en el diagnostico. Página 3 de 24

4 El tratamiento para los pacientes con riesgo estándar consiste en la resección quirúrgica de la lesión lo mas amplia posible, siendo deseable la excisión quirúrgica completa, seguida de radioterapia cráneo-espinal con o sin quimioterapia. Con este patrón de tratamiento los pacientes de alto riesgo han presentado una mejoría en la supervivencia en los últimos 30 años. Los efectos a largo plazo del tratamiento están en el ámbito de déficits endocrinológicos, neurológicos y deterioro cognitivo que pueden presentar un enorme impacto en la calidad de vida. Se han descrito una serie de factores pronósticos clínicos como son la edad, la extensión de la enfermedad residual tras la cirugía, la existencia de diseminación subaracnoidea y el subtipo histológico que muestran un valor diferente entre adultos y niños. En el caso de los adultos la influencia de la edad en el pronostico no está bien establecida, algunas series mas numerosas indican una mejoría en el pronostico en pacientes menores de 25 años. La población adulta tiene mas índice de recaídas tardías, hasta el 20% de los adultos pueden recaer tras 5 años libre de enfermedad. En cuanto a la extensión de la enfermedad y la cantidad de lesión residual tras la cirugía son claros factores pronósticos de la enfermedad. En grandes series retrospectivas se ha visto que el grado de infiltración del tronco del encéfalo y del IV ventrículo son factores claramente negativos. Además de los factores pronósticos clínicos en los últimos 10 años se están preconizando los factores moleculares que tienen implicaciones pronosticas ya que permiten conocer la biología del tumor y desarrollar estrategias terapéuticas que permitan su tratamiento selectivo. Entre los estudios desarrollados en este sentido uno de ellos que se basa en la hibridación genómica comparativa, permite establecer un perfil citogenético basado en la ausencia de expresión de los genes 10q y la ganancia del gen 17q, de tal forma que se consideran pacientes de alto riesgo aquellos que tienen ambos factores, de riesgo intermedio los que tienen uno de los dos y de bajo riesgo los que no tienen ninguno. Existe un segundo grupo basado en el CLUSTERING HIERARCHICAL establece varios perfiles de expresión genómica con diferente valor pronostico (WNT, SHH y ausencia WNT-SHH) Por otro lado, los tumores PNET constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias del SNC constituidas por células neuroepiteliales indiferenciadas o pobremente diferenciadas que presentan una diferenciación divergente hacia líneas neuronales, astrocíticas o ependimarias. Según la clasificación de la WHO del 2007 son tumores Página 4 de 24

5 neuroectodermicos grado IV que afectan predominantemente a los hemisferios cerebelosos siendo su incidencia mas frecuente en los niños y adultos jóvenes. Clasicamente los PNET se han clasificado como pineales y no pineales (hemisféricos y supraselares) mostrando los primeros un mejor pronostico. Desde el punto de vista histológico los hallazgos microscópicos son similares a los del MB pudiendo presentar marcadores fenotípicos de células neuronales (sinaptofisina, tubulina beta III, proteína de neurofilamento, S-100 etc..) No obstante la mayoría de estos tumores están formados por células anaplásicas indiferenciadas siendo poco probable la formación de poblaciones puras con diferenciación neuroblástica. En conjunto la expresión fenotípica es diferente en cada tumor haciendo poco probable la aparición de patrones homogéneos. (Figura 5) Pueden presentarse en la edad adulta con características morfológicas e inmunohistoquímicas similares a los de la infancia. Dado que pueden presentar diferenciación glial, puede existir cierto solapamiento histológico con algunas formas de tumores gliales con los que se realiza el diagnostico diferencial morfológico (glioblastoma de células pequeñas, oligodendroglioma anaplásico). El avance en el conocimiento de la biología molecular de estos tumores es fundamental para mejorar el tratamiento: a diferencia del MB, la genética y la base molecular son menos conocidas y solo se han descrito algunas alteraciones en varias vías de activación genética. Aunque los PNET se han venido tratando con un régimen terapéutico similar a los MB, se conoce que tras la resección quirúrgica y la RT craneoespinal, los regímenes terapéuticos similares al MB no son igual de efectivos para este tipo de tumores. En la imagen, se presentan como masas hemisféricas complejas con escaso edema peritumoral y tamaño variable en función de la localización: en general en los hemisferios son masas de gran tamaño (media 5 cm) con menor tamaño en localización supraselar y pineal que debutan antes por el efecto masa sobre estructuras vecinas (hidrocefalia, SD Parinaud). Son tumores desde bien definidos hasta infiltrantes, con alto porcentaje de calcificación (50-70%) y realce heterogéneo que con frecuencia restringen en difusión y muestran diseminación subaracnoidea craneoespinal. Página 5 de 24

6 El diagnostico diferencial radiológico en pacientes adultos se establece con tumores astrocitarios (AA, GBM) aunque suelen mostrar mayor componente de edema, los oligodendrogliomas y los ependimomas supratentoriales intraxiales. Images for this section: Fig. 1 Página 6 de 24

7 Fig. 2 Página 7 de 24

11 Material y método Revisamos 11 pacientes (se han sumado dos casos a los nueve iniciales) diagnosticados mediante anatomía patológica de tumores embrionarios (9 MB y 2 PNET) en nuestro centro desde el año 2000, con edades comprendidas entre los 18 y los 65 años (edad media 32,55 años), 8 mujeres y 3 hombres. Los pacientes se estudiaron con TC y RM y analizamos el patrón morfológico y localización, captación de contraste y en algún caso las características de difusiónperfusión de las lesiones (3 pacientes). Resultados En nuestra serie predominaron las variantes de meduloblastoma frente al patrón de presentación clásico: tuvimos 3 pacientes con MB clásico, 4 MB anaplásicos-células grandes y 2 desmoplásicos. La localización de los tumores de los pacientes con meduloblastoma fue en un 55% lesiones laterales en hemisferios cerebelosos (2 clásicos, 2 de células grandes/ anaplásico y 1 desmoplásico) y 45% de lesiones vermianas-línea media (1 clásico, 2 de células grandes/anaplásico y 1 desmoplásico). La presentación radiológica inicial fue como lesiones ocupantes de espacio con tamaños y grado de infiltración de estructuras vecinas variable, con áreas de aspecto quístico, escaso edema vasogénico y extensas áreas de rotura de BHE. En los 3 pacientes en los que se valoró la difusión en dos se apreció una reducción significativa de los valores de ADC, uno de ellos en gran parte del tumor. (Figura 6) En 2 pacientes en los que se añadió estudio de perfusión se demostraron áreas de neoangiogénesis tumoral significativas con elevación de los valores de CBVr respecto a áreas de parénquima sano (Figura 7). Del total de los pacientes, 3 recidivaron (Figura 8) tras el tratamiento con un intervalo de tiempo variable según el caso, desde 6 meses hasta 7 años (Figura 9, 10, 11), 3 presentaron diseminación al espacio subaracnoideo de fosa posterior y/o neuroeje (Figura 12 y 13) y 5 fallecieron (Figura 14). En cuanto a los 2 pacientes diagnosticados de PNET, debutaron con grandes tumoraciones hemisféricas con un gran componente quístico, con realce liso en periferia Página 11 de 24

12 en un caso (Figura 15) y con gran masa sólida con rotura de BHE (Figura 16). Ambos mostraron escaso edema vasogénico para el tamaño de la masa. Ninguna de estas lesiones presentó calcio aunque si mostraban algunos restos de sangrado intratumoral. En un paciente estudiado con difusión el tumor no presentaba restricción. A pesar del mal pronostico de los PNET, ninguno de los pacientes consta como fallecido en los archivos de nuestro centro. Images for this section: Fig. 6 Página 12 de 24

23 Conclusiones Los tumores embrionarios son infrecuentes en el adulto a diferencia de la población pediátrica, siendo dificil la inclusión dentro del diagnostico diferencial en un adulto. En nuestra serie predominaron las variantes del meduloblastoma (dos desmoplásicos y cuatro anaplásicos-células grandes) frente al patrón clásico de presentación (tres pacientes), siendo en la literatura revisada poco frecuente la variante MB anaplásicacélulas grandes en adultos, que es de peor pronostico. La localización en fosa posterior fundamentalmente en hemisferios y las alteraciones en difusión (bajo ADC) pueden contribuir al diagnostico preoperatorio; en nuestra serie tan solo se valoró la difusión en tres pacientes en los que en dos de ellos encontramos restricción de la difusión significativa y la localización predominante fué lateral en hemisferios cerebelosos. Los dos PNET de la seria debutaron con grandes lesiones con componente quístico, escasos restos hemorrágicos y escasa cantidad de edema. El diagnostico diferencial con tumores gliales en pacientes adultos es difícil; pueden ayudar el gran tamaño, las calcificaciones frecuentes, que no presentaron nuestros pacientes y la posible restricción en difusión. BIBLIOGRAFIA: 1. Fellay Nay C, Frappaz D. Medulloblastomas in adults: prognostic factors and lessons from paediatrics. Current Opinion in Neurology 2011, 24: Padovani L, Andre N. Reirradiation and Concomitant Metronomic Temozolomide: An Efficient Combination for Local Control in Medulloblastoma Disease?. J Pediatr Hematol Oncol 2011;33: Nicolas R Smoll. Relative Survival of Childhood and Adult Medulloblastomas and Primitive Neuroectodermal Tumors (PNETs). Cancer Seema Gupta, MC Pant. Metastatic medulloblastoma al diagnosis. Seema Gupta, case report. Journal of cáncer research an therapeutics, Abril-Junio 2011, volumen 7, issue Remke M, Hielscher P. Adult Medulloblastoma Comprises Three Major Molecular Variants. Journal of Clinical Oncology. Volumen 29, nº 19, Julio Marco Gessi, Prashanth Setty. Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumors of the Central Nervous System in Adults: Molecular and Histopathologic Analysis of 12 Case. Am J Surg Pathol 2011;35: ). Página 23 de 24

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