Servicio Medicina Interna

Transcripción

1 CASO CLÍNICO 10 DE AGOSTO DE 2011 Cristina Ruiz Bayón R2 Medicina Interna Complejo Asistencial Universitario de León

2 MOTIVO DE INGRESO Varón de 64 años que ingresa por fiebre. Refiere comenzar unos dos meses antes con episodios febriles que interpretó como cuadro catarral, siguiendo tratamiento con antibióticos y antitérmicos, cediendo el cuadro. Desde entonces viene presentando episodios aislados de fiebre (hasta 39º), con escalofríos y sin tiritona. Desde el inicio, refiere dolor en epigastrio irradiado a extremidades superiores, así como síndrome general con astenia y pérdida de peso.

3 ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas conocidas Trabajó como soldador. Tiene un perro. Bebe leche higienizada. Bebe agua de un pozo artesiano. Fumador de 1paq/día x40 años hasta un mes antes del ingreso. Bebedor de 750ml de vino a la semana más un chupito diario. HTA Colelitiasis. Hernia de hiato Trastorno adaptativo mixto Accidente laboral con fractura de maleólos hace 8 años Tratamiento: Paroxetina 20mg, 1cp/día, Enantyum 25mg a demanda, Doxazosina Neo 8mg 1cp/día, Omeprazol 40 mg 1cp/día, paracetamol 1gr/8h.

4 ANAMNESIS No historia catarral ni cardiológica No sintomatología digestiva, salvo lo referido, hábito intestinal sin alteraciones Síndrome prostático en seguimiento por Urología.

5 EXPLORACIÓN N FÍSICAF Buen estado general. Normocoloreado Ligera hipertrofia parotídea. PIN. No se palpan adenopatías periféricas. Boca prótesis. Carótidas simétricas, no se palpa bocio AP: leve disminución del murmullo vesicular en bases AC: rítmica, no soplos Abdomen: globuloso, hernia umbilical reductible, no masas ni megalias, peristaltismo conservado. EEII: sin edemas, pedios y tibiales porteriores positivos. ROT simétricos

6 RESUMEN Varón 64 años 2 meses: fiebre + dolor epigástrico + síndrome general A/S: leucocitos con 40% eosinófilos. VSG 47. ALP 410 GGT 65

7 FIEBRE DE 2 MESES Etiología: Infecciones (30-40%): bacterias, virus, protozoos y hongos Neoplasias (20-30%): hematológicas, tumores sólidos, metástasis Colagenosis y vascultis (15-20%) Miscelánea: fiebre mediterránea familiar, medicamentosa, EII, etc.

8 FIEBRE Servicio Medicina Interna Laboratorio: hemograma, coagulación, bioquímica, proteinograma, E/S orina Microbiológicos: hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, parásitos en heces, Mantoux, cultivo de esputo, serología brucella Rx tórax y Rx de abdomen ECG Serologías: salmonella, lues, fiebre Q, psitacosis, CMV, VEB, virus hepatitis, VIH, leishmaniasis, toxoplasma, legionella. Inmunológicos:FR, ANA Eco abdominal +/- TAC +/- gammagrafía Ga

9 DOLOR ABDOMINAL Hepatitis Colecistitis Colangitis Sd. Budd-Chiari Neumonía/ empiema Absceso subdiafragmático Apendicitis Hernia inguinal Nefrolitiasis EII Adenitis mesentérica Úlcera péptica ERGE Gastritis Pancreatitis IAM Pericarditis Rotura aneurisma de aorta Apendicitis Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura aneurisma de aorta Gastroenteritis Isquemia mesentérica Metabólico Fiebre mediterrámea familiar Obstrucción intestinal Peritonitis Sd. intestino irritable Absceso esplénico Infarto esplénico Gastritis Úlcera gástrica Pancreatitis Diverticulitis Hernia inguinal Nefrolitiasis Sd. intestino irritable EII

10 DOLOR ABDOMINAL Pruebas complementarias Hemograma, Coagulación, BQ: transaminasas, FA, GGT, Bi, amilasa, lipasa Análisis de orina Rx de tórax y simple de abdomen ECG Ecografía abdominal +/- TAC

11 SÍNDROME GENERAL Causas: - Neoplasias (20%) - Orgánicas no tumorales (40%): Metabólicas: DM, hiper/hipotiro idismo Digestivas: malabsorción, úlcera, hepatopatías Cardio-respiratorias: IC, EPOC Infecciosas: tuberculosis, VIH Tóxicos Psiquiátricas: depresión, anorexia nerviosa, ansiedad Otras: soledad, pobreza, cambios situacionales

12 SÍNDROME GENERAL Pruebas complementarias: Laboratorio: hemograma, Bq,proteinograma, hormonas tiroideas, E/S orina, sangre oculta en heces, ANA, FR Serologías: VIH, hepatitis, lues Marcadores tumorales Imagen: Rx tórax, eco abdominal +/- TAC tórax abdomen

13 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: serie roja y plaquetas normales. VSG 47 Leucocitos 11300: 32,7 N 20, 8L, 5,3 Mo, 40 Eo Coagulación: normal BQ: ác. úrico 7,7, ALP 410, GGT 65, resto normal. PCR 10,1. Hormonas tiroideas normales Marcadores tumorales: PSA 5,8 Beta2microglobulinemia 3,12, CEA, CA 19.9 y CA72,4 normales Proteinograma: ligera elevación de alfa 2 (0,94), resto normal Orina: sistemático y sedimento normales Cultivo de orina: normales

14 Grado: EOSINOFILIA Leve: 450 y 999 eosinófilos/µl Moderada: 1000 y 2999/µL Intensa: >3000/µL (40% 11300=4520) Causas: farmacológicas (+/- fiebre, sd.gral, rash alérgicas: rinitis, asma, aspergilosis broncopulmonar inmunológicas no alérgicas: E. Churg-Strauss, fascitis eosinófilica, AR, E. Wegener, neumonía eosinofílica, EII, inmunodeficiencias neoplásicas: enfermedad de Hodgkin, leucemias (M4), linfomas B, ca. colon, ca. pulmón, ca. estómago, ca.vejiga. alteraciones metabólicas y endocrinas: insuficiencia suprrearrenal, émbolos por cristales de colesterol parasitarias idiopáticas

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18 Infecciones por parásitos Helmintos Estrongiolidiasis: cuadro pulmonar con eosinofilia e intestinal. Dx: larcas en heces Toxacariasis. Dx: serología, biposia hepática Filariasis. Dx: examen microscopico de microfilarias Anquilostomiasis. Dx: larvas y huevos en heces Fasciola hepática: fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia Hidatidosis (Echinococus granulosus, perros-lobos): dolor abdominal, hepatomegalia, eosinofilia. En Rx calcificacion intrahepatica. Eco: quiste unico o multiples. Serología. No punción-aspiración. Absceso hepático si sobreinfección de quiste cursando con fiebre.

19 COLESTASIS Aumento de FA y GGT con Bi normal => Colestasis disociada Causas Fases iniciales colestasis Ocupación infiltrativa intrahepática lesiones localizadas (ej. metástasis) lesiones difusas (ej. granulomas sarcoideos, amiloidosis) Obstrucción biliar parcial: abscesos, CBP, CEP. Diagnóstico: eco abdominal +/- TAC abdominal +/+ CPRE, +/- Colangio RM

20 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II Serología VHB, VHC, VIH, brucella y borrellia: negativas Citomegalovirus: IgG positivo, IgM negativo Serología Entamoeba histolytica: IgG positiva 1/100, Ig M positiva 1/80 Cultivo de heces: flora habitual Parásitos en heces: negativos Tres muestras de hemocultivo aerobio y anaerobio: negativos

21 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS III Ecografía abdominal: mínima hepatomegalia global y moderado incremento de la ecogenicidad difusa. Áreas hipoecoicas alternando con otras ecoecoicas en parénquima hepático sugestivas de abscesos como primera posibilidad. Masa renal derecha indeterminada.

22 Amebiasis Abscesos hepáticos Entamoeba histolytica Ingestión agua contaminada Amebiasis intestinal: disentería Absceso amebiano: LHD. Fiebre en picos, escalofríos. Hepato megalia dolorosa. <1/3 clínica intestinal Dx: formas quísticas o trofozoíitos en heces, Ag amebiano en suero (1/256), punción por eco (achocolatado). Eosinofilia rara Quiste hidatídico sobreinfectado Absceso piógeno Infección vía biliar (E.coli), arterial (S.aureus), portal, extensión directa Fiebre en agujas, con escalofríos y tiritona. Dolor en HCD. Hepatomegalia Necrosis tumoral

23 Pruebas complementarias ECG Rx tórax y Rx abdomen Repetir análisis de parásitos en heces Repetir serología Entamoeba histolytica TAC abdominal +/- PAAF

24 Bibliografía David H Bor, MD Approach to the adult with fever of unknown origin. Uptodate Robert M Penner, BSc, MD, FRCPC, MSc Sumit R Majumdar, MD, MPHDiagnostic approach to abdominal pain in adults. Uptodate Peter F Weller, MD, FACP Approach to the patient with eosinophilia Uptodate Manual 12 de Octubre Harrison Principios de Medicina Interna 17ªEd