Formación Continuada en Psiquiatría Clínica: Autoevaluación Razonada (XV). Psicofarmacología. Bases y Aplicación Clínica. 3ª parte.

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1 Formación Continuada en Psiquiatría Clínica: Autoevaluación Razonada (XV). Psicofarmacología. Bases y Aplicación Clínica. 3ª parte. Michel Salazar Vallejo, Concha Peralta Rodrigo, Javier Pastor Ruiz. Presentación Es una sección que de modo permanente aparece en NORTE de salud mental. Se pretende que la persona que lo desee pueda autoevaluarse en áreas clave siguiendo un formato de pregunta tipo MIR en los que cada ítem es comentado y soportado bibliográficamente. Los avances en psicofarmacología clínica están en continuo proceso de expansión. Nuevos conocimientos clínicamente fundados o no y exuberante información neurocientífica se acumulan a diario. Conocimientos científicos, aparentemente desordenados a veces, van tomando cuerpo a medida que la investigación madura y crece consolidando hipótesis previas. El futuro es prometedor para los clínicos y promisorio para los pacientes porque nuevos y potentes psicofármacos se irán incorporando al arsenal químico que clínicos de todo el mundo utilizarán en su práctica médica habitual. En los tres próximos números de NORTE de salud mental versarán sobre grupos concretos de principios activos de fármacos de uso cotidiano o de manejo menos frecuente pero igualmente importantes. Se revisarán los siguientes grupos de principios activos: antagonistas del receptor de la adenosina, inhibidores de la acetil-colinesterasa, ago-antagonistas adrenérgicos, inhibidores de la aldehído deshidrogenasa y fármacos antilibidinales. Preguntas Antagonistas recep. Adenosina Inhibidores acetil colinesterasa Pregunta 123: Las acciones farmacológicas de la cafeína derivan de sus propiedades farmacodinámicas, señale la respuesta correcta: A) Bloqueo dual del receptor NMDAaspartamo. B) Agonismo parcial del receptor mu opiáceo. C) Potenciación de la síntesis de óxido nítrico en el citoplasma celular. D) Antagonismo de los receptores de la adenosina. E) El mecanismo de acción de la cafeína es desconocido. Pregunta 124: El contenido en cafeína por milígramo de producto es mayor en: A) Taza de café. B) Taza de té. C) Coca Cola. D) Chocolate. E) Taza de café descafeinado. Pregunta 125: NO es un efecto secundario habitual producido por los inhibidores de acetil colinesterasa: A) Rinorrea. B) Calambres musculares. Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 44:

2 Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica C) Hiperorexia. D) Peristaltismo intestinal incrementado. E) Bradicardia. Pregunta 126: NO es un inhibidor de la acetil colinesterasa: A) Rivastigmina. B) Tacrina. C) Galantamina. D) Memantina. E) Donepezilo. Pregunta 127: La posibilidad de daño hepático es más probable con el uso de cúal de los siguientes inhibidores de la acetil colinesterasa?: A) Tacrina. B) Donepezilo. C) Rivastigmina. D) Galantamina. E) El tratamiento con cualesquiera de los fármacos enumerados puede producir daño hepático con la misma intensidad y prevalencia. Pregunta 128: De los enumerados, el efecto secundario más comúnmente producido por la rivastigmina, cuando la molécula es empleada a las dosis adecuadas para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer es: A) Disforia. B) Agitación. C) Nauseas. D) Síncope. E) Incremento de la potencia muscular. Pregunta 129: Durante la utilización de galantamina NO esperaría achacar al empleo del fármaco cual de los siguientes efectos secundarios?: A) Broncoespasmo. B) Disminución de la frecuencia miccional. C) Episodios de manía cíclicos. D) Xerostomía. E) Agravamiento de un EPOC-OCFA previo. Respuestas Pregunta 123, Respuesta correcta: D Comentario: La principal acción de la cafeína se realiza a través del antagonismo competitivo de los receptores de adenosina A1 y A2A. En dosis más altas, inhibe directamente las fosfodiesterasas, bloquea los receptores de GABA A (ácido aminobutírico A) y aumenta la liberación de calcio intracelular. Los receptores A1 están ampliamente distribuidos por todo el cerebro, especialmente en el hipocampo, en la corteza cerebral y cerebelosa y en el tálamo. Los receptores A2A están concentrados en regiones cerebrales ricas en dopamina. La adenosina inhibe la transmisión dopaminérgica por lo que su bloqueo produce la liberación de dopamina. El bloqueo de los receptores de adenosina también revierte la inhibición de la liberación de adrenalina en el sistema nervioso simpático y condiciona la estimulación simpática. Así, la cafeína tiene efectos estimulantes sobre el SNC, efectos cardíacos inotrópico y cronotrópico positivos, aumenta la resistencia vascular, estimula el músculo esquelético, relaja el músculo liso, incrementa la secreción ácida gástrica, aumenta la diuresis y estimula la glucogenólisis y la lipólisis. Bibliografía: Hernández Palacios R. Antagonistas del receptor de la adenosina. Cafeína. En Tratado de Psicofarmacología Bases y aplicación clínica 2.ª ed. M. Salazar Vallejo, C. Peralta Rodrigo, F. J. Pastor Ruiz editores. Ed. Médica Panamericana 2009 pág Pregunta 124. Respuesta correcta: A Comentario: La pregunta cae por su propio peso, sí, pero el objetivo es refrescar los datos del contenido en cafeína de estos y otros productos porque los pacientes en tratamientos con fármacos antipsicóticos los consumen con frecuencia y en exceso. La liberación dopamínica inducida por la cafeína contrarresta en cierta media la hipoactividad dopaminérgica central frenada en diferente magnitud por los antipsicóticos. Sin embargo dosis altas de cafeína hiperestimulan displacenteramente, son causa de dependencia y de ingestión de kilocalorías vacuas de nutrientes que empeoran el estado metabólico de algunos pacientes. Por poner un ejemplo 1 lata de Red Bull 81

3 Michel Salazar Vallejo, Concha Peralta Rodrigo, Javier Pastor Ruiz contiene mg. de cafeína. En este sentido la psicoeducación es básica para que los pacientes actúen en consecuencia y sean conscientes de los riesgos. El contenido en cafeína de diferentes productos de consumo (Bebida/sustancia Contenido medio de cafeína en mg) resulta ser: Taza de café ; Taza de café descafeinado 2; Taza de té 10-90; Bebida de cola (330 ml) 30-40; Bebidas energéticas (250 ml) 1,5-85; Barra de chocolate (50 g) 10-60; Taza de chocolate Bibliografía: Hernández Palacios R. Antagonistas del receptor de la adenosina. Cafeína. En Tratado de Psicofarmacología Bases y aplicación clínica 2.ª ed. M. Salazar Vallejo, C. Peralta Rodrigo, F. J. Pastor Ruiz editores. Ed. Médica Panamericana 2009 pág Pregunta 125, Respuesta correcta: C Comentario: Es la pérdida de apetito y no la hiperorexia un problema frecuente causado durante la utilización de inhibidores de la acetil colinesterasa. Efectos secundarios descritos durante la utilización de inhibidores de la acetil colinesterasa son: 1º- Náuseas, Vómitos, Anorexia, Diarrea, Bradicardia, Calambres musculares, Debilidad muscular, Enrojecimiento facial, Rinorrea; 2º- Centrales: Insomnio, Pesadillas, Agitación, Pánico. 2011, Pregunta 126, Respuesta correcta: D Comentario: La memantina, ago-antagonista glutamatérgico, presenta una acción dual. En un estado de reducción de la liberación de glutamato produce una mejora en la neurotransmisión y activación de las neuronas; sin embargo, en situaciones de liberación presináptica patológica de glutamato, inhibe la acción excitotóxica del glutamato al bloquear los receptores NMDA. Esto evita la exposición de la neurona a una entrada masiva de calcio. Tanto en monoterapia como combinada con inhibidores de la acetil colinesterasa la memantina es efectiva en la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave, mejorando las áreas cognitiva, global, funcional y conductual con un excelente perfil de seguridad. Agresividad, agitación y psicosis responden al uso de memantina disminuyendo la necesidad de cotratamiento con antipsicóticos. Ed. Salazar, Peralta, Pastor Eds. Médica Panamericana 2011, ; Pregunta 127, Respuesta correcta: A Comentario: La tacrina fue el primer inhibidor de la acetilcolinesterasa aprobado para la enfermedad de Alzheimer. El efecto adverso más frecuente es la lesión hepatocelular, que suele ser asintomática, reversible y caracterizada por elevaciones de las transaminasas alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Elevaciones de tres veces superiores al límite ocurren en el 30 % de los pacientes. Alrededor del 90 % de todas las elevaciones suelen ocurrir durante las primeras 12 semanas del tratamiento. Se debe reducir la dosis a 40 mg al día hasta la normalización de los niveles de ALT, lo cual suele requerir unas 4 semanas. Niveles superiores a 4 veces las concentraciones normales de AST y ALT justifican el abandono del tratamiento. Se recomienda realizar un examen físico y de laboratorio previo al empleo de tacrina. Durante su uso se deben controlar quincenalmente de las enzimas hepáticas, las primeras 12 semanas; mensualmente en los 3 meses siguientes y luego cada trimestre a partir de los 6 meses de tratamiento, siempre y cuando los niveles de ALT sean normales. La hepatotoxicidad inducida por tacrina justificó hace años el abandono de su uso en favor de otros inhibidores de la acetilcolinesterasa mucho menos hepatotóxicos. 2011, Pregunta 128, Respuesta correcta: C Comentario: Los efectos secundarios comúnmente producidos por el empleo a dosis terapéuticas de rivastigmina son -muy habituales (> 1/10)-: mareos, náuseas, vómitos, diarrea y pérdida de apetito. 82

4 Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica Son infrecuentes (< 1/10.000), pero importante tenerlos en cuenta, infección urinaria, alucinaciones, arritmias cardíacas (bradicardia, bloqueo auriculoventricular, fibrilación auricular y taquicardia), hipertensión arterial, hemorragia gastrointestinal y pancreatitis. 2011, 124. Pregunta 129. Respuesta correcta: D Comentario: La hipersalivación es un fenómeno frecuente con dosis superiores a 20 mg/día. La elevación del tono colinérgico central induce un efecto antimaníaco ostensible. Las propiedades procolinérgicas de la galantamina inducen en todo caso el fenómeno opuesto, disforia e incluso depresión del estado de ánimo. La galantamina puede tener un efecto vagotónico discreto que se manifiesta en forma de bradicardia. Se han descrito casos de síncope en elevaciones demasiado rápidas de las dosis. En dosis altas, la galantamina puede incrementar la frecuencia miccional y producir incontinencia. También puede producir disnea, aumento de las secreciones respiratorias, broncospasmo, edema pulmonar o agravar un asma o una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 2011,

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