Seguros de Salud en el Ecuador

Transcripción

1 Seguros de Salud en el Ecuador Leonardo Vélez Aguirre 1 Resumen Ese arículo iene como objeivo dar a conocer de manera general la siuación del secor de aseguramieno de salud en el Ecuador. Consa de dos secciones: en la primera se analiza brevemene el problema general de la salud en el Ecuador y las posibles soluciones que se esán proponiendo por pare de secores gubernamenales y privados. En la segunda sección se presena un resumen del modelo acuarial que se esá uilizando para los seguros de salud en el país y una ilusración prácica del modelo mediane su aplicación al caso de un seguro de salud hipoéico. 1 leovelez@ineracive.ne.ec, lvelez15@homail.com

2 1. Breve análisis del problema de la salud en el Ecuador En el período , el Ecuador ha soporado una grave inesabilidad políica, social y económica, propiciando una inensa crisis a nivel general. Los efecos de esa siuación alcanzaron de forma direca al secor de la salud, en donde se enfrenan graves problemas políicos y sociales: alos niveles de pobreza y el aumeno significaivo de la indigencia; enre un 25% y 30% de la población ecuaoriana no iene acceso a los servicios insiucionales de salud y res cuaras pares no iene proección de seguridad social. Incide en ello la fala de un Sisema Nacional de Salud organizado conforme lo esablece la Consiución Políica del Esado Enorno demográfico La población oal proyecada para el año 2000 es 12,646,095 habianes reparidos en 22 provincias 3. De esos, el 60.6 % se concenra en áreas urbanas y el 39.4% en zonas rurales. La asa de crecimieno anual para el período fue 1.9% y la densidad de población alcanza 49.3 hab/km Enorno económico En los úlimos años el Ecuador ha sufrido el más grave desequilibrio económico de su hisoria, causado principalmene por una inconrolable devaluación, la hiperinflación, la quiebra bancaria y el congelamieno de depósios, la caída de los precios del peróleo, el alo nivel de endeudamieno exerno y un elevado índice de corrupción. Como salida a odos los problemas, a parir del año 2000 se inició el proceso de dolarización del sisema moneario. Los resulados obenidos hasa ahora apunan a un mejoramieno gradual en el mediano plazo como se aprecia en la siguiene abla de indicadores económicos: Tabla 1: Indicadores Económicos 4 AÑO PNB PER CAPITA (USD) 1,564 1,627 1,655 1,723 1,109 1,100 1,329 INFLACIÓN ANUAL (%) GASTO PÚBLICO EN SALUD (% PIB) OPS, Perfil del Sisema de Servicios de Salud de Ecuador, Proyecciones oficiales del Insiuo Nacional de Esadísicas y Censos (INEC). 4 Fuenes: Banco Cenral del Ecuador y Sisema Inegrado de Indicadores Sociales del Ecuador (SIISE). 1

3 1.3. Enorno social El grave esado de la economía ecuaoriana ha influido en la reparición de la riqueza, diminuyendo la inversión social en los secores prioriarios como salud, educación y empleo. Según el esudio del Perfil del Sisema de Servicios de Salud de Ecuador, realizado por la OPS en el año 2001, la inversión social ha enido un descenso de 36 % en 1996 a 17 % en el 2000; y, el presupueso para el año 2001 conempla una leve recuperación, ascendiendo a 20% del presupueso global. Paricularmene, el gaso público en salud bajó de 1,43% del PIB en 1985 a 1,1% en el año 1995, y a 0,55% del PIB en En 1995, el quinil más pobre de la población recibió el 7,6% del gaso en salud, mienras que el quinil más rico recibió 38,1%. En el ámbio educaivo, sólo 53% de la población indígena accede a la educación primaria, 15% a la secundaria y menos de 1% a la superior. Así ambién persise una ala asa de analfabeismo, 10.2 % en mayores de 15 años, afecando más a las mujeres indígenas del área rural andina donde alcanza el 30 %. Igualmene se regisra un 54% de desnurición en la población indígena menor de 5 años. En 1999 la pobreza alcanzó 69% de la población nacional, 55 % a nivel urbano y más del 80% en el rural. Según el Informe de Desarrollo Humano del PNUD, aplicando el méodo de consumo, en 1994 el 40,3% de la población oal enía alguna necesidad básica insaisfecha (NBI) con un 60,8% en la zona rural y 27,0% en la urbana. En 1999 se incremenó al 42.2 % a nivel nacional, (24.1 % en medio urbano y 67.2 % en medio rural). El desempleo en áreas urbanas aumenó de 9,2% en 1998 a 16,6% en 1999, endencia que empezó a reverirse a finales del 2000 descendiendo a 9,6%. Gran pare de ese descenso iene relación con la migración de desempleados ecuaorianos a oros países, paricularmene a Esados Unidos y a España La siuación de la salud Los principales indicadores de salud en el Ecuador muesran que los problemas que enfrena ese secor no han logrado resolverse y más bien han alcanzado una eapa críica. En comparación con oros países lainoamericanos las asas de moralidad infanil (4.4%) y moralidad maerna (0.16%) alcanzan niveles preocupanes. Además se manienen alos los índices de incidencia de EDA (enfermedad diarreica aguda) e IRA (infección respiraoria aguda), enfermedades que causan aproximadamene el 50% de las mueres de los niños. 2

4 Esa siuación se agrava en los secores rurales donde los indicadores alcanzan niveles más alos, debido principalmene al mayor riesgo que enfrenan y a las dificulades de acceso a los servicios médicos. Los esfuerzos para mejorar las condiciones de los servicios a nivel general, provienen de organismos públicos e insiuciones privadas con el apoyo de organizaciones inernacionales 5, quienes se encuenran ejecuando numerosos proyecos en el área de la salud. La gran mayoría de esos proyecos se enmarcan en la Ley de Descenralización (sepiembre/1997) que promueve la ransferencia de auoridad y recursos a los municipios, en paricular la propiedad de servicios de salud, su financiamieno y provisión. La principal insiución pública encargada del conrol de la siuación de la salud en el país es el Miniserio de Salud Pública del Ecuador (MSP) 6, encargado de la delineación de políicas y de la ejecución, programación y coordinación de los proyecos en el secor de la salud, de acuerdo a la ley de descenralización mencionada. Enre esos proyecos sobresale el Proyeco MODERSA encargado específicamene de la modernización del secor de la salud Los seguros de salud La culura de aseguramieno en el Ecuador no esá generalizada, siendo el facor económico uno de los principales limianes. La población que iene acceso y se preocupa de la conraación de pólizas de seguros privados es muy reducida y perenece a los esraos económicos medios alos y alos. En el ámbio de los seguros de salud, se esima que un 75% de la población no posee ningún ipo de aseguramieno de salud. Del 25% resane, la mayoría esá cubiera por los sisemas de aseguramieno ofrecidos por empresas privadas, insiuciones públicas como el Insiuo Ecuaoriano de Seguridad Social (IESS), el Insiuo de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) y el Insiuo de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL), y una pequeña pare ambién por organizaciones no gubernamenales (ONG) con el apoyo de organismos inernacionales, a ravés de proyecos focalizados especialmene en áreas rurales. Exisen numerosas empresas privadas de medicina prepagada y de seguros que ofrecen coberura de salud. Sin embargo, a población afiliada a ese ipo de sisemas no sobrepasa el 4% de la población oal. En el secor público, la insiución que acualmene oorga la mayor coberura de aseguramieno es el Insiuo Ecuaoriano de Seguridad Social (IESS), el cual de acuerdo a la reciene Nueva Ley de Seguridad Social cubre las necesidades de salud de la población rabajadora del país, incluyendo a los cónyuges e hijos me- 5 El Ecuador recibe apoyo en el secor de la salud principalmene de: Banco Mundial, USAID, OPS/OMS, Agencia de Cooperación Belga, PNUD, UNICEF y CARE INTERNATIONAL. 6 hp:// 3

5 nores de 6 años. En el año 2002, esa coberura alcanzará aproximadamene al 20% de la población del país. Por su pare, el ISSFA y el ISSPOL ambién brindan proección de la salud con un sisema que cubre a una población que represena alrededor del 1% del oal del país. Por oro lado, exisen numerosos proyecos para la implanación de sisemas de aseguramieno de la salud, enfocados principalmene a dar coberura a los secores más necesiados. El proyeco MODERSA del MSP por ejemplo, apoyando la iniciaiva de descenralización del Gobierno, ha desarrollado ya esudios piloos para deerminar la facibilidad de la creación de Sisemas Descenralizados de Salud (SDS) con el apoyo de los municipios de cada canón. Esos sisemas son de carácer universal y solidario, y pare de su financiamieno proviene de un esquema de primas diferenciadas, las cuales deben ser pagadas de acuerdo a la capacidad económica de los afiliados. En la misma línea, la organización CARE ECUADOR, a ravés del Proyeco APOLO ha comenzado algunos programas de coberura de salud que ienen una esrucura de seguro, especialmene en áreas marginales del país. Lamenablemene, es nooria una desariculación de las insiuciones ciadas, las cuales en la acualidad esán operando de manera prácicamene independiene. Se espera que en el mediano plazo se logren unificar los esfuerzos de esas insiuciones con el fin de ejecuar de manera coordinada un solo plan nacional de salud que permia asegurar los servicios a oda la población. 2. Aplicación acuarial En general en las empresas ecuaorianas de seguros, públicas y privadas, que ofrecen seguros de no vida (seguros generales), no esá difundida la aplicación de las écnicas acuariales para la evaluación de primas. En su lugar, un gran número de empresas aplican écnicas de análisis financieros muy generales, muchas de las veces fundamenadas en procedimienos empíricos y nociones de riesgo muy inuiivas. El campo de los seguros de salud no es una excepción, pero desde hace dos años insiuciones como el MSP, IESS y CARE ECUADOR se han preocupado de realizar esudios acuariales basados en la eoría de riesgos. 4

6 2.1. El problema de la información El mayor problema que se presena para la aplicación de modelos de riesgo es la fala de información confiable. Los rudimenarios sisemas conables de la mayoría de hospiales y cenros de salud, juno con una mala organización de las bases de daos, no permien ener información suficiene ni de buena calidad para la aplicación de modelos acuariales sofisicados. Por oro lado, las esadísicas nacionales de salud proporcionan daos muy generales, más orienados hacia la oma de decisiones de políicas de salud y hacia la evaluación de indicadores del esado general de salud de la población. Para la aplicación de los modelos basados en la eoría de riesgo, es necesario conar con daos que permian deerminar las disribuciones de cosos (loss disribuions) y frecuencias (number of paymens) de los reclamos. Ese ipo de daos no es posible conseguir, ya sea por que no exisen o porque son de carácer confidencial. La información que esá disponible permie deerminar en el mejor de los casos solamene algunas de las caracerísicas de las funciones de disribución ciadas. Con respeco a las disribuciones de cosos, se han podido deerminar los valores esperados para un paquee básico de presaciones agrupadas, así como un valor aproximado de sus coeficienes de variación, en base a un cruce de daos del IESS 7 y esadísicas de salud del INEC 8. Por oro lado, para las disribuciones de frecuencia de reclamos, a parir de las fuenes de daos referidas, se ha logrado enconrar para los mismos grupos de presaciones, una asa de uso por beneficiario por año, la cual permie calcular el valor esperado anual de las funciones asociadas de frecuencias para poblaciones deerminadas. Los grupos de presaciones considerados juno con los valores obenidos de los parámeros mencionados, se presenan en la Tabla 2, y las principales componenes del paquee presaciones se muesran en la Tabla 3. 7 Comisión Inervenora del IESS, Memoria del IESS (en preparación), 2001, Quio. 8 hp:// y INEC, Alas de Morbilidad de la población ecuaoriana años 1991 y 1995, 1997, Quio. 5

7 Tabla 2: Parámeros de las disribuciones de cosos y frecuencias FRECUENCIAS COSTOS GRUPOS DE PRESTACIONES Tasa de uso * Valor uniario Coeficiene de (año 2002) ** variación *** 1. CONSULTAS DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ANÁLISIS CLÍNICOS PRÁCTICAS AMBULATORIAS INTERNACIÓN HEMODINAMIA , ALTA COMPLEJIDAD , TERAPIA RADIANTE ODONTOLOGÍA REHABILITACIÓN PSIQUIATRÍA ENFERMEDADES CATASTROFICAS , FARMACIA FOMENTO Y PROTECCIÓN * Tasa de uso por beneficiario por año. Valores en dólares americanos. *** A los coeficienes de variación desconocidos se les asignó un valor de 1. GRUPOS Tabla 3: Paquee de Presaciones PRESTACIONES PRINCIPALES 1. CONSULTAS Consula general, consula de especialidad y consulas de emergencia. 2. DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Exámenes de imageneología, ecocardiografías, TAC. 3. ANÁLISIS CLÍNICOS Exámenes de laboraorio 4. PRÁCTICAS AMBULATORIAS Elecrocardiogramas, cirugías ambulaorias 5. INTERNACIÓN Días de inernación: clínica, quirúrgica obsérica, cesárea, erapia inensiva. 6. HEMODINAMIA Angioplasias, caeerismos, implanación de marcapasos. 7. ALTA COMPLEJIDAD Cirugía cardioorácica, cirugía vascular, neurocirugía, próesis. 8. TERAPIA RADIANTE Radioerapia, medicina nuclear 9. ODONTOLOGÍA Traamienos y próesis odonológicos. 10. REHABILITACIÓN Sesiones de rehabiliación física. 11. PSIQUIATRÍA Consula exerna, hospialización. 12. ENFERMEDADES Diálisis, raamieno de HIV, ransplanes. CATASTROFICAS 13. FARMACIA Medicamenos de consula exerna. 14. FOMENTO Y PROTECCIÓN Medicina preveniva. 6

8 2.2. Resumen del modelo acuarial En base a la información disponible, el modelo acuarial más conveniene para aplicarse es el denominado modelo clásico de riesgo juno con una consideración del eorema del límie cenral 9. Ese modelo se aplica a cada uno de los grupos de presaciones para obener valores de primas parciales. La prima oal se calcula luego como la suma de esas úlimas. Para ilusrar la aplicación del modelo, suponemos una compañía hipoéica de seguros de salud, denominada el Seguro, la cual ofrece coberura según el paquee que se muesra en la Tabla 3. Suponemos que el Seguro comienza a brindar coberura en el insane 0, y que dispone de un parimonio de parida que llamamos reserva inicial. Conforme ranscurre el iempo, por un lado el Seguro recibe ingresos procedenes de los pagos de las primas convenidas por la coberura de los riesgos; y por oro lado, debe pagar por los reclamos de los siniesros ocurridos. En un insane cualquiera, el Seguro dispone de un mono oal equivalene a: Reserva inicial + Mono oal de ingresos por aporaciones pagadas anes de Mono oal pagado por siniesros ocurridos anes de. Ese resulado consiuye la reserva de riesgo en el insane. Diremos que el Seguro iene un défici emporal 10 en el iempo, si no iene la capacidad de pagar los monos reclamados por siniesros ocurridos, eso es, cuando la reserva de riesgo es menor que cero en Variables del modelo y noación a. A los insanes en que se realizan los pagos por reclamos de siniesros ocurridos, los denominaremos insanes de pago. Los noaremos: y supondremos que: ( T i ) i= 1,2,3, 0 < T1 T2 T3 9 El modelo que se presena es un resumen del modelo expueso en: DE VYDLER E., Advanced Risk Theory, Edi. Universié de Bruxelles, Bruxelles, En la obra ciada, el Profesor De Vydler uiliza en inglés el érmino ruin cuya raducción sería ruina. Sin embargo ese érmino iene un significado disino en el argo ecuaoriano de seguros, por lo cual se ha raducido como défici emporal.... 7

9 b. A los monos que deben ser pagados en cada insane de pago por los siniesros ocurridos, los llamaremos monos parciales y los noaremos: ( X i ) i= 1,2,3,... c. N será el número de reclamos por siniesros ocurridos en el inervalo [0, ]. d. El mono oal pagado por siniesros ocurridos en [0,] lo denominaremos mono oal y será: S = X + X X N e. El oal de ingresos por primas de seguro en [0, ] lo noaremos P. f. La reserva de riesgo en el insane la noaremos R. En paricular, la reserva de riesgo es igual a la reserva inicial cuando = 0. Además, de acuerdo a la definición: R = R0 + P S ( 0) Hipóesis del modelo H1. La sucesión de insanes de ocurrencias y aquella de los monos parciales por ocurrencias son esadísicamene independienes. H2. N es una variable aleaoria finia en el inervalo [0, ]. H3. Para cualquier, la esperanza E(N ) es finia. H4. El proceso de los insanes de pagos es un proceso de Poisson homogéneo con parámero λ. H5. Las variables aleaorias X 1,X 2,..., son independienes, idénicamene disribuidas y ienen esperanza finia. Represenaremos con X una cualquiera de esas variables; noaremos con F su función de disribución y con F la función de disribución de su suma S. H6. El proceso de ingresos por primas de riesgo, es deerminísico y obedece la ley: P = µλ( 1+ η) ( 0) En donde: µ = E(X) es el primer momeno o esperanza de X; y, η > 0 es el coeficiene de seguridad. 8

10 H7. De acuerdo al eorema del límie cenral, considerando que el número de reclamos en un año es suficienemene grande, la variable S se compora como una variable normalmene disribuida Probabilidad de défici emporal La prima pura se calcula de al manera que la probabilidad de défici emporal sea menor que un margen de seguridad predeerminado ε. Eso es: De acuerdo a las definiciones enemos: P(Défici emporal en ) = P(R < 0) < ε. Por lo ano: P( R < 0) = = = P( R P P 0 + P S < 0) ( R0 + µλ(1 + η) S < 0) ( S > R + µλ(1 + η) ) 0 ( S > R + µλ (1 + η ) ε P( R < 0) ε si y solo si P 0 ) < De aquí, considerando la hipóesis H7 y esandarizando S resula que: La probabilidad de défici emporal del seguro es menor que un margen de seguridad ε dado, si y solamene si: zε µ 2λ R0 η > µλ en donde: z ε es al que si Z es una variable normal esándar, endremos: PZ ( > z) < ε µ y µ 2 son respecivamene los momenos de orden 1 y de orden 2 de X Disribuciones de los monos parciales Como posibles disribuciones de los monos parciales se proponen principalmene las leyes Lognormal, Burr y Pareo, cuyas funciones de disribución acumulada se presenan a coninuación 11 : ε 11 Una descripción de esas leyes así como de sus propiedades puede consularse en: R. Hogg and S. Klugman, Loss Disribuions, Edi. John Wiley and Sons, New York,

11 Disribución de Burr: α λ F( x) = 1 τ x > 0, α > 0, λ > 0, τ > 0 λ + x Disribución Lognormal: ln x µ F( x) = Φ σ x > 0, < µ <, σ > 0 donde Φ(x) es la función de disribución normal esándar: Φ ( x) = 1 2π x exp 2 y 2 dy Disribución de Pareo: α λ F( x) = 1 x > 0, α > 0, λ > 0 λ + x Desaforunadamene el cálculo de parámeros y la acepación de cada una de esas leyes, o la decisión de adopar oras disribuciones, solo podrá realizarse una vez que el Seguro disponga de los daos necesarios que permian confronar los modelos con la realidad Disribución del número de reclamos De acuerdo a las hipóesis del modelo, el número de siniesros lo consideramos asociado a una disribución de Poisson homogénea, la cual iene la función de densidad de probabilidad siguiene 12 : x λ λ e f ( x) = λ > 0, x = 01,, 2,... x! 2.3. Resulados Se desarrolló una aplicación informáica para calcular la prima aplicando el modelo descrio. Además de los parámeros de cosos y frecuencias de la abla Tabla 2, se uilizaron los siguienes valores de los parámeros resanes del modelo: 12 Ibid. 10

12 Reserva inicial = 0 Número de asegurados = 2,000,000 Margen de seguridad = 5% Los resulados obenidos se presenan en la Tabla 4 siguiene. GRUPO DE PRESTACIONES Tabla 4: Cálculo de la prima VARIABLES ALEATORIAS DE LOS MONTOS PARCIALES VARIABLES ALEATORIAS DEL NÚMERO DE SINIESTROS COEFICIEN- TE DE SEGURIDAD PRIMA PURA (USD) ANUAL MENSUAL 1. CONSULTAS E(X)= λ = 4,149, % E(X 2 )= DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES E(X)= λ = 307, % E(X 2 )= ANÁLISIS CLÍNICOS E(X)= 1.42 λ = 3,123, % E(X 2 )= PRÁCTICAS E(X)= λ = 60, % AMBULATORIAS E(X 2 )= 2.32E INTERNACIÓN E(X)= λ = 815, % E(X 2 )= 1.52E HEMODINAMIA E(X)= 2, λ = % E(X 2 )= 6.96E ALTA COMPLEJIDAD E(X)= 1, λ = 5, % E(X 2 )= 1.59E TERAPIA RADIANTE E(X)= λ = 11, % E(X 2 )= 2, ODONTOLOGÍA E(X)= λ = 622, % E(X 2 )= REHABILITACIÓN E(X)= λ = 135, % E(X 2 )= PSIQUIATRÍA E(X)= λ = 22, % E(X 2 )= 1.56E ENFERMEDADES E(X)= 11, λ = 1, % CATASTROFICAS E(X 2 )= 1.44E FARMACIA E(X)= 4.01 λ = 7,322, % E(X 2 )= FOMENTO Y E(X)= λ = 503, % PROTECCIÓN E(X 2 )= TOTAL: El mono de USD/año obenido corresponde al valor de la prima pura individual de seguro, sin considerar ningún oro ipo de gasos direcos o indirecos que deberá financiar el Seguro. Esos resulados nauralmene corresponden a una primera eapa de la modelización del seguro, pues deben ser confronados con los resulados reales para poder deerminar la validez del modelo y evenualmene pasar a una eapa de calibración o búsqueda de oros modelos. Lamenablemene las resricciones de la información no permien pasar a esas eapas y debemos esperar a que el propio Seguro 11

13 una vez que empiece a funcionar, provea de los daos suficienes para poder validar o mejorar las proyecciones. 3. Conclusión La siuación de la salud en Ecuador esá aravesando una eapa críica, pero con endencia a mejorar, gracias a los numerosos proyecos que se esán ejecuando. La creación de Seguros de Salud Solidarios a nivel canonal, es una idea que esá ganando apoyo de muchos secores y podría consiuirse en una solución clave para cubrir las necesidades de salud de la población desproegida. Sin embargo la idea de proección mediane sisemas de seguros odavía no esá difundida en la mayor pare de la población por lo cual se deberá emprender una eapa previa de divulgación. Las écnicas acuariales para los seguros de no vida (seguros generales), basadas en la Teoría de Riesgo o la Teoría de Credibilidad, esán comenzando a ser uilizadas en el país, paricularmene en el secor de aseguramieno de la salud. Eso permiirá dar mayor suseno écnico a los proyecos que se ejecuen, y realizar proyecciones con mejor exaciud. 12