CONVULSIONES NEONATALES. Iria Vázquez Pigueiras R3 Mª Jesús Ferrández Berenguer Pediatría, HGU Elche

Transcripción

1 CONVULSIONES NEONATALES Iria Vázquez Pigueiras R3 Mª Jesús Ferrández Berenguer Pediatría, HGU Elche

2 CONVULSIÓN neonatal= PAROXISMO neonatal. Alteración paroxística en la función neurológica: conductual, motora o autonómica. Asocie o no signos EEG. CONVULSIÓN EPILÉPTICA Descarga eléctrica de un grupo de neuronas del SNC. Correlación con EEG.

3 Epidemiología Incidencia muy elevada 1er mes de vida (1ª semana). Datos muy variables Incidencia 1-3/ 1000 NV En g: 4.4/1000 En g: /1000 En <1000 g: 64/1000

4 Generalidades Asocian aumento de la mortalidad neonatal Aumentan el riesgo de evolución neurológica adversa. Pueden aumentar la vulnerabilidad, incrementar el daño o dañar el cerebro per se. Descenso prolongado del umbral para la activación funcional de un área cerebral (kindling)

5 Mecanismo de daño cerebral Aumento demanda metabólica del SNC. Liberación de NT excitatorios a nivel sináptico. Fluctuación de la TA y compromiso respiratorio que conduce a hipercapnia e hipoxia. Alteración flujo sanguíneo cerebral. Descenso de glucosa cerebral. Otros aspectos: Mayor densidad de receptores excitatorios (x4): NMDA y AMPA, especialmente en hipocampo y neocórtex. Menor desarrollo de sistemas inhibidores. Acción paradójica del ácido γ- aminobutárico (GABA).

6 CLÍNICA EEG PECULIARIDADES SUTILES Oculares Oro-buco-linguales Automatismos motores Autonómicas (apneas sin bradicardia ) Escaso correlato Las más frecuentes y desapercibidas. Pueden estimularse por tacto y frenarse por restricción. CLÓNICAS Contracciones rítmicas, persistentes y lentas (1-3/s) Focales Multifocales Frecuente correlato No afectación de vigilia. No provocadas por estimulación táctil. No ceden con restricción. TÓNICAS Contracción mantenida con cambio postural. Focal Generalizada F: frecuente correlato. G: depresión del prosencéfalo. No actividad eléctrica convulsiva. Generalizadas: por estimulación o espontáneas. Sumación temporal, espacial e irradación. MIOCLÓNICAS Contracciones bruscas, rápidas, aleatorias y no repetitivas. Focales Multifocales Generalizadas F y MF: correlato poco frecuente. G: frecuente. Normalmente flexoras. Las F y MF pueden estimularse por tacto, a veces restricción. ESPASMOS Contracción muscular muy rápida, se mantiene y posterior relajación. < 2 segs. Muy alterado, trazado ipsarrítmico modificado. Muy infrecuentes. Brotes al despertar. No provocación ni supresión. Cambios autonómicos.

7 ETIOLOGÍA 1. Encefalopatía hipóxico-isquémica (40-60%) 2. Hemorragia intracraneal (15%). 3. Infección SNC (5-10%). 4. Anomalía cerebral congénita (5-10%). 5. Trastornos metabólicos/ electrolíticos. 6. Intoxicación/ deprivación a drogas. 7. Idiopática. 8. Síndromes convulsivos neonatales.

8 1. EHI 2.5/1000 RNT Daño cerebral causado por bajo flujo cerebral e hipoxia. Convulsionan en primeras 24 h. 60% en primeras 12 h. Sutiles, clónicas focales y multifocales. 30% infarto cerebral. RM en 2-3 d.

9 2. HEMORRAGIA INTRACRANEAL SUBARACNOIDEA Convulsiones infrecuentes. 2º día. Focales?? Periodo intercrítico normal. Ceden cuando es reabsorbida. INTRAVENTRICULAR RNPT Convulsionan cuando se produce dilatación ventricular o afectación del parénquima adyacente. Tónicas generalizadas, sutiles. SUBDURAL Traumática. 50% convulsionan. 48 h después del traumatismo. Focales.

10 3. INFECCIÓN SNC Considerarla SIEMPRE. Meningitis bacterianas: SGB, E. coli. Convulsionan el 50%. Sutiles, focales. Sepsis/meningitis nosocomiales. Infecciones víricas: Toxoplasma, VHS, rubeola, coxackie B, CMV.

11 4. MALFORMACIONES SNC Incidencia en descenso. Desórdenes de migración neuronal. Lisencefalia, esquizencefalia, paquigiria, Clínica muy precoz tras nacimiento. Evolución a epilepsia.

12 5. TRASTORNOS METABÓLICOS. ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS. HIPOGLUCEMIA (prolongada) HIPOCALCEMIA (<7 mg/dl) HIPOMAGNESEMIA (<1.6 meq/l) HIPONATREMIA (<120 meq/l, aguda) ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO - Clínica muy similar. - Sospechar cuando hay hipoglucemia, acidosis o alcalosis metabólicas persistentes, sin historia de asfixia, amonio elevado o anomalías congénitas.

13 5. TRASTORNOS METABÓLICOS. ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS. HIPOGLUCEMIA (prolongada) HIPOCALCEMIA (<7 mg/dl) HIPOMAGNESEMIA (<1.6 meq/l) HIPONATREMIA (<120 meq/l, aguda) ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO - Clínica muy similar. - Sospechar cuando hay hipoglucemia, acidosis o alcalosis metabólicas persistentes, sin historia de asfixia, amonio elevado o anomalías congénitas.

14 ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO QUE CURSAN CON CONVULSIONES Aciduria/acidemia orgánica ( acidemia metilmalónica, ac. Propiónica, ac. Isovalérica) Acidosis severa con hiperamoniemia, olor característico, trombopenia, neutropenia. Desórdenes peroxisomales - Sd. Zellweger: hepatomegalia, quistes hepáticos y renales - Adrenoleucodistrofia neonatal. Defectos del ciclo de la urea: deficiencia de ornitina transcarbamilasa( RLX): distrés resp., vómitos, hiperamoniemia Hiperglicinemia no cetósica: encefalopatía severa, hipo. No acidosis ni hipoglucemia ni hiperamoniemia.

15 Deficiencia múltiple de carboxilasa (AR): vómitos hipotonía, rash, cetoacidosis, hipoglucemia, hiperamoniemia moderada. Aciduria glutárica tipo II (AR): hipotonía severa, hepatomegalia, riñones poliquísticos, facies dismórfica, acidosis metabólica no cetósica, hipoglucemia Deficiencia del cofactor del molibdeno: vómitos, sulfitos en orina, bajos niveles de homocisteína y ácido úrico en plasma. Dependencia a la piridoxina (AR): apnea, letargia. Resolución de convulsiones con VitB6. Convulsiones con respuesta a Ácido Fólico: apnea, letargia. Resolución con Ác Fólico.

16 6. INTOXICACIÓN/DEPRIVACIÓN DROGAS 7. IDIOPÁTICAS. 8. SÍNDROMES CONVULSIVOS NEONATALES Síndromes no epilépticos Mioclonías benignas del neonato Mioclono no epiléptico. M. benigna del sueño neonatal *. M. benigna de la infancia temprana Hiperekplesia Síndromes epilépticos C. neonatales idiopáticas benignas (del 5º día). C. neonatales familiares benignas Encefalopatía mioclónica temprana Encefalopatía epiléptica infantil temprana (Otahara).

17 * Mioclonías benignas del sueño neonatal Causa frecuente de mioclonías con EEG normal. Trastorno del sueño tranquilo. Cese al despertar. Brotes de 4-5 mioclonías (1/seg) bilaterales, sincrónicas, rítmicas y repetitivas. Hasta 30 min- 1 h. Pueden ser provocados por balanceo del colchón. Primeros días de vida, resolución a las pocas semanas. Excepcionalmente años. Evolución siempre a la normalidad. No tratar! Las benzodiazepinas exacerban los episodios!

18 DIAGNÓSTICO Convulsión epiléptica o no epiléptica? Etiología

19 Reconocimiento El grado de certeza diagnóstica se relaciona con la experiencia clínica. EEGa continuo. Sólo la tercera parte de los paroxismos neonatales tienen correlación. La inmadurez cerebral puede hacer que descargas paroxísticas en zonas profundas no sean transmitidas a la corteza. ESTADO EPILÉPTICO: Persisten o recurren durante los primeros 15 minutos de observación directa o mediante monitorización de EEG. Con frecuencia persisten descargas en EEG tras el cese de las convulsiones clínicas por el tratamiento anticonvulsivante. Convulsiones electroclínicas, electrográficas o clínicas. Clasificación de Volpe (sutil, clónica, tónica, mioclónica)

20 Fenómeno paroxístico epiléptico o no epiléptico? Fisiopatología Provocado por estímulo externo Sumación espacial y temporal Epiléptico Descarga hipersincrónica de grupo neuronal Infrecuente. Cuando ocurre es todo o nada. No No epiléptico Falta de inhibición troncoencefálica Sí Sí Irradiación No Sí Cesa con restricción No Sí Cambios autonómicos Sí No EEG Descargas eléctricas Depresión de la actividad eléctrica Volpe Clónicas focales y multifocales Tónicas focales Mioclónicas generalizadas Espasmos Automatismos motores Tónicas generalizadas Algunas mioclónicas

21 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

22 Pruebas complementarias de primera línea Historia clínica completa y detallada: embarazo, parto (criterios de asfixia), ant. familiares Exploración física completa. AS: hemograma, bioquímica con iones, gasometría, amonio. Cultivos: sangre, orina y LCR. EEGa - EEG Eco transfontanelar

23 Pruebas complementarias de segunda línea Video EEG poligráfico. Serología TORCH. Estudio metabólico básico. Examen oftalmológico. RM o TAC. Considerar piridoxina. Potenciales evocados visuales y auditivos.

24 Cómo pedir estudio metabólico básico ORINA Labstix Aminoácidos Ácidos orgánicos DOCUMENTOS NECESARIOS: SANGRE Gasometría Piruvato Lactato Amonio Áminoácidos y ácidos orgánicos. Acilcarnitinas en sangre impregnada en papel. Glucemias BQ: transaminasas, iones, urea. - Consentimiento informado. - P10 (firmado y sellado). - Petición Silverlab. - Petición específica. HOSPITAL VIRGEN DE LA ARRIXACA

25 Cómo pedir estudio metabólico básico ORINA Labstix Aminoácidos Ácidos orgánicos DOCUMENTOS NECESARIOS: SANGRE Gasometría Piruvato Lactato Amonio Áminoácidos y ácidos orgánicos. Acilcarnitinas en sangre impregnada en papel. Glucemias BQ: transaminasas, iones, urea. - Consentimiento informado. - P10 (firmado y sellado). - Petición Silverlab. - Petición específica. HOSPITAL VIRGEN DE LA ARRIXACA

26 Pruebas complementarias de tercera línea Considerar biotina, ácido folínico, tiamina.. Sulfito oxidasa. Hidrolasas ácidas en leucocitos/fibroblastos. Disialotransferrina, cobre, céruloplasmina. Urato, metabolismo de purinas. Ácido siálico. Estudio de neurotransmisores. Biopsia (muscular, piel ). Estudios moleculares.

27 Estudio hemorragia intracraneal Control TA: estudio si procede. Ecocardio Eco renal. Función renal. Coagulación básica. Factores de coagulación. Estudio genético para Factor V Leyden (G1691A) Gen protrombina (alelo 20210A) RM/ AngioRM. En caso de TROMBOSIS: Aumeto Lipoproteína A. Hiperhomocisteína y MTHFR C677T. Déficit Proteína C Anticuerpos anticardiolipina maternos Déficit Antitrombina. Petición Silverlab CI Aprobación de dirección Hablar con hematología El consumo materno de cocaína produce hemorragias intracraneales neonatales!!

28 TRATAMIENTO

29 EHI- HIPOTERMIA Reevaluar periódicamente en las primeras horas. Cuidado con sedantes! CLASIFICACIÓN DE SERNAT

30 CLASIFICACIÓN DE SERNAT El grado de encefalopatía se define si el número de ítems en un estadío es mayor de 3 (primando el nivel de alerta).

31 CLASIFICACIÓN DE SERNAT El grado de encefalopatía se define si el número de ítems en un estadío es mayor de 3 (primando el nivel de alerta). En primeras 6 horas. Y mientras tanto..hipotermia PASIVA!!! (35-36ºC ) EVITAR CALENTAMIENTO

32 TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE Tto poco modificado en las últimas décadas. Escasa evidencia en comparación de antiepilépticos. Interacciones farmacocinéticas. Tradicionalmente 1ª línea: Fenobarbital-Fenitoína. Escasa efectividad: sólo remiten 50-60% de convulsiones. Efectos negativos sobre el neurodesarrollo. Escasa evidencia que apoye el uso de ninguno de ellos. Mayor experiencia clínica. Nuevas perspectivas: Levetiracetam Topiramato

33 SE DEBEN TRATAR LAS CONVULSIONES ELÉCTRICAS? No hay consenso. Riesgo/beneficio? En algunas series: 50-60% de los niños de alto riesgo monitorizados, tenían convulsiones eléctricas. Se ha reconocido el efecto deletéreo de las crisis recurrentes en los cerebros inmaduros incluso cuando no tienen manifestación clínica Ríos Flores (basado en Cha B. y Tekgul H.). Existen dudas cuando las crisis son eléctricas (sólo evidentes descargas paroxísticas en el EEG), sin clínica aparente. Creemos que deben tratarse, si bien de una forma menos agresiva, hasta la normalización del EEG/clínica. Campistol (protocolo AEPED)

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35 Duración del tratamiento? En función de: La etiología y del riesgo de recurrencia. Examen neurológico. Ecografía TF. EEG Retirar tratamiento si: una semana libre de crisis, exploración y EEG normal. Si una semana libre de crisis, exploración anormal, pero pruebas normales: puede intentarse retirada. Resto: mantener Fenobarbital 3-4 meses.

36 Algoritmos de tratamiento: AEPED

37 La Fe 1. Fenobarbital: 20 mg/kg en bolo Siguientes dosis a 10 mg/kg, máximo 40. Mantenimiento 3-5 mg/kg/d cada 12 horas. * Probar Piridoxina, Biotina, Ác. Folínico. 2. Benzodiacepinas: Midazolam: bolo mg/kg. Perfusión 1-18 mcg/kg(min (aumentos de cada 2 minutos) Clonazepam: perfusión 0.02 mg/kg/h, máximo 0.8 mg/kg/d. 3. Lidocaína: 2 mg/kg en bolo (10 minutos). Mantenimiento: 6 mg/kg/h durante 6 h. Luego 4 mg/kg/h durante 12 h. Luego 2 mg/kg/ h. 4. Fenitoína: mg/kg, a velocidad no superior de 1 mg/kg/min. Mantenimiento: 5-8 mg/kg/d. 5. Pentotal: 1-5 mg/kg/dosis de choque. Mantenimiento 1-8 mg/kg/dosis. OTRAS OPCIONES: Ácido Valproico, Diazepam, Paraldehído.

38 Tto de convulsiones en hipotermia (HGUA)

39 Pero en la práctica

40 Revisión sistemática de todos los artículos publicados hasta Agosto 2011 que cumplieran los criterios de inclusión: Focalizados en tratamiento farmacológico de convulsiones. Pacientes <28 días postnatales. Inicio y cese de convulsiones confirmado por EEG/EEGa. Artículos excluídos: Cartas al editor, reportes de casos únicos, datos no originales. Cuyo objetivo no era el cese de la convulsión. No exclusivamente neonatales. Dosis y fcos. mal especificados. Enfocados a metabolopatías, trastornos electrolíticos o sd. abstinencia. Enfocados a síndromes epilépticos neonatales benignos.

41 Revisión sistemática de todos los 16 investigaciones artículos publicados hasta Agosto 2011 que 5 cumplieran con grupo los control criterios de inclusión: Fenobarbital vs. Fenitoína Focalizados en tratamiento farmacológico de convulsiones. Pacientes <28 días postnatales. Inicio 11 y sin cese grupo de convulsiones control confirmado por EEG/EEGa. Lidocaína vs. Midazolam (o Clonazepam en RNPT) Midazolam vs. Fenobarbital/Fenitoína Fenobarbital Fenitoína Paraldehído Lorazepam Midazolam Levetiracetam Tiopental Artículos excluídos: Cartas al editor, reportes de casos únicos, datos no originales. Cuyo objetivo no era el cese de la convulsión. No exclusivamente neonatales. Dosis y fcos. mal especificados. Enfocados a metabolopatías, trastornos electrolíticos o sd. abstinencia. Clonazepam Enfocados a síndromes epilépticos neonatales benignos. Lidocaína

42 Fenobarbital Recomendado como primera línea de tto. Antiepiléptico más estudiado en animales y más usado en humanos. Ningún fármaco ha demostrado ser superior. Control 40%. Combinado con Fenitoína 60%. Respuesta (reducción de convulsiones) 80%. Sedante. Interferencia en EEG. Monitorización c/4-5 días. Potencialmente neurotóxico, incrementa la apoptosis. Evidencia muy limitada. Se sugiere que aumenta el efecto beneficioso de la hipotermia si se administra de forma precoz Fenitoína En algunos estudios efectividad similar a fenobarbital. Cuando se combinan, mejora 20% aprox. Cardiotóxicidad. Pro-convulsivante a dosis altas. Baja biodisponibilidad oral. Metabolización muy variable en el neonato. Necesidad de muy frecuente monitorización.

43 Lidocaína. Efectividad 70-92% Cardiotoxicidad: 4.7% de arritmias en p. c. NUNCA con Fenitoína. Ventana terapeútica muy estrecha. Precaución en hipotermia por reducción de su aclaramiento. BZD (midazolam y clonazepam). Efectividad informada muy variable (0-100%). Sedante, depresión respiratoria. Opción en intubados. Levetiracetam En los 2 estudios más amplios, cese del %. No requiere monitorización de niveles. No descritos efectos adversos importantes. Seguridad no probada. Único fármaco antiepiléptico aprobado por la Food and drug Administration para niños desde el mes de vida. Insuficientes datos para el resto de FAEs, incluyendo Topiramato.

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45 CRÍTICAS No distingue etiología. No distingue edad gestacional. No habla de Ácido fólico, biotina. No tiene en cuenta tto con hipotermia. Limitaciones de cada estudio.

46 LEVETIRACETAM Mecanismo no bien conocido. Presentación v.o. e i.v. No metabolizado por cit P450, pocas interacciones. Absorción 100% vo., no afectada por alimentos. Ventajas farmacocinéticas: pobre unión a proteínas plasmáticas, no metabolitos activos. Eliminación renal casi completa. No requiere monitorización. No efectos sedantes, no afectación EEG. Eficacia y seguridad probada en pacientes pediátricos (no neonatos), bien tolerado. Se postula efecto neuroprotector (demostrado en animales). No parece alterar el crecimiento y desarrollo de los cerebros inmaduros a dosis convencionales. Los experimentos in vivo e in vitro sugieren que el levetiracetam no altera las características celulares básicas y la neurotransmisión normal. Ríos Flores BA et al Rev Mex Neuroci

47 LEVETIRACETAM Reacciones adversas más frecuentes en población pediátrica: nerviosismo, hostilidad, somnolencia, labilidad emocional, agitación, anorexia, astenia y cefalea. En adultos, en insuficiencia renal grave se debe reducir la dosis al 50%. No hay evidencia científica sobre la seguridad en neonatos. En los estudios en los cuales los neonatos fueron tratados con levetiracetam, no refieren efectos adversos.

48 PROPUESTA DE ALGORITMO 1. Fenobarbital 2. Levetiracetam * Probar Piridoxina, biotina, ácido folínico 3. Midazolam. 3. Clonazepam. 4. Lidocaína 4. Fenitoína 4. Ácido Valproico Otras opciones: Diazepam, Tiopental

49 PRPUESTA DE ALGORITMO 1. Fenobarbital 20 mg/kg en bolo. Si no responde: nuevo bolo de 10 mg/kg (máximo 40 mg/kg). Mantenimiento a 5 mg/kg/día (en dos dosis) 2. Levetiracetam 50 mg/kg en bolo. Mantenimiento 40 mg/kg/día (en dos dosis) * Probar Piridoxina 100 mg en dosis única, Biotina 20 mg im/vo, Ácido Folínico 10 mg/12 h. 3. Midazolam. Bolo mg/kg. perrfusión 1 mcg/kg/min. Aumentar mcg/kg/min cada 2 minutos hasta máximo 18 mcg/kg/min ( mg/kg/k) o Clonazepam. Perfusión 0.02 mg/kg/h. Se puede aumentar hasta 0.8 mg/kg/día 4. Lidocaína: bolo en 10 minutos a 2 mg/kg. Luego 6mg/kg durante 6 horas; 4 mg/kg durante 12 horas, resto 2 mg/kg 4. Fenitoína mg/kg, a velocidad no superior de 1 mg/kg/min. Mantenimiento: 5-8 mg/ kg/d 4. Ácido Valproico Bolo 15 mg/kg en 5 min. Mantenimiento 1-2 mg(kg(h.

50 BIBLIOGRAFÍA García- Alix A, Quero J. Evaluación neurológica del recién nacido. Cap. Trastornos del movimiento. Cloherty J P. Manual de neonatología. Edit. LWW Slaughter LA, Patel AD, Slaughter JL: Pharmacological teatment of neonatal seizures: a systematic review. J Child Neurol Spagnoli et al. Italian journal of Pediatrics ;37. Hannah C. Glass, MDCM, Jessica Kan MPH. Neonatal Seizures: treatment practices among term and preterm. Pediatr Neurol, 2012 February. Ramantani G, et al. Levetiracetam: safety and efficace in neonatal seizures. European journal of Pediatric Neurology, Gilliam-Krakauer et al. Neonatal hypoxia and seizures. Pediatrics in review Ríos Flores Braulio A. et al. Levetiracetam en crisis convulsivas refractarias de inicio en la etapa neonatal: Experiencia en el instituto Nacional de Perinatología. Revista Mexicana de Neurociencias Furwentsches A. et al. Levetiracetam in the treatment of neonatal seizures: a pilot study. European Journal of Epilepsy Van Rooig Linda G M. et al. Treatment of neonatal seizures. Seminars in fetal and neonatal medicine. Elsevier J. Campistol. Convulsiones neonatales. Asociación española de pediatría

51 Gracias