Diagnóstico por imagen del atrapamiento femoroacetabular

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1 Diagnóstico por imagen del atrapamiento femoroacetabular Poster no.: S-0048 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Vicente, B. Rodríguez-Vigil Junco, C. Olalla, J. Guadilla Arsuaga, X. Sansinanea Jouan, E. Saenz Medrano; Vitoria/ES Palabras clave: Artrografía, RM, Radiografía convencional, Músculo esquelético tejidos blandos, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético cartílago DOI: /seram2012/S-0048 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 70

2 Objetivo docente Revisar la etiopatogenia del choque femoroacetabular (FAI). Discutir la utilidad de las técnicas de imagen, los requisitos técnicos y las estrategias en el diagnóstico de esta patología. Describir los hallazgos radiológicos más frecuentes del FAI en las Rx, RM y artrorm. Describir las posibles "trampas" y "perlas" radiológicas en la valoración del FAI en las Rx, RM y artrorm. Exponer los diferentes diagnósticos diferenciales del dolor de cadera en adultos jóvenes. Describir el manejo terapeútico en el FAI. Images for this section: Página 2 de 70

3 Fig. 61: FAI mixto (PINCER y CAM). Página 3 de 70

4 Revisión del tema El choque femoroacetabular (FAI) es una causa frecuente de osteoartritis precoz (10-15%) de la cadera en pacientes jóvenes. Se produce un contacto prematuro entre el acetábulo y el femur. La causa de este contacto prematuro puede estar en una anomalía morfológica en el acetábulo (PINCER), en el femur (CAM), en ambos (Mixto) o, en personas que realizan movimientos extremos de la articulación sin anomalías morfológicas óseas (bailarinas de ballet). Estos microtraumatimos repetidos generan un daño progresivo sobre el labrum y el cartílago hialino, provocando una osteoartritis progresiva. El CAM se observa más en varones jóvenes y el PINCER en mujeres mayores o de mediana edad. Página 4 de 70

5 Fig. 1: Algoritmo FAI. Referencias: B. Rodríguez-Vigil Junco; Resonancia Magnética, Osatek Resonancia Magnética, Hospital Santiago Apóstol, Vitoria, SPAIN Cuando la irregularidad ósea (Giba) se produce en la porción ANTERIOR de la unión cabeza-cuello femoral, se pierde la esfericidad normal de la cabeza femoral, adoptando la forma de una biela (CAM) de coche. Fig. 2 on page 19 Fig. 3 on page 18 Cuando la irregularidad ósea (Giba) se produce a nivel LATERAL o ANTEROLATERAL en la unión entre la cabeza y el cuello femoral, se pierde la concavidad fisiológica, adoptando una morfología en culata de pistola (Pistol grip). Fig. 4 on page 20 Página 5 de 70

6 3. 4. Si el ángulo de anteversión femoral es patológico (N=15º), se produce una RETROVERSIÓN FEMORAL. Si el ángulo entre el eje longitudinal del cuello femoral y el eje diafisiario es menor de 120º, se pruduce una COXA VARA. COXA PROFUNDA: Cuando la línea de la fosa acetabular se dispone medialmente a la línea ilioisquiática en una RX Pelvis AP, traduce un aumento en la profundidad de la fosa acetabular. Fig. 5 on page 21 PROTRUSIO ACETABULI: Cuando el contorno de la cabeza femoral se dispone medialmente a la línea ilioisquiática, la profundidad de la fosa acetabular es importante. Fig. 6 on page 22 ANTERIOR: Prominencia de la pared anterior acetabular. Fig. 7 on page 23 POSTERIOR:Prominencia de la pared posterior acetabular. Fig. 8 on page 24 Fig. 9 on page 25 Página 6 de 70

7 La mayoría (86%) de los pacientes tiene una combinanción de las dos anomalías, a nivel acetabular y femoral. Fig. 10 on page 26 En algunas ocasiones, el "Síndrome de Cadera en Resorte Interna" (tendón del iliopsoas), se asocia a una sobrecobertura acetabular focal anterior con rotura labral, denominándose por lo tanto triple impigement. Lo más frecuente es un dolor en la ingle con los movimientos de rotación interna y flexión, limitando típicamente el rango de dichos movimientos. Test de Impigement: Reproducción del dolor en la ingle al realizar una rotación interna forzada de 90º con la pierna flexionada. Signo de Drehmann: Al flexionar pasivamente la cadera, no se puede evitar su rotación externa para evitar el choque. Página 7 de 70

8 En la sobrecobertura focal posterior, el dolor y la limitación se producen en rotación externa y extensión. Test de Impigement posterior: Reproducción del dolor a la rotación externa forzada con la pierna extendida. 1. DESARROLLO: Anomalía morfológica en la cabeza-cuello femoral. Coxa Vara. Retroversión femoral. 2. ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS DE LA INFANCIA: Perthes. Deslizamiento de la epífis femoral. 3. TRAUMÁTICAS: Consolidación anómala de fracturas del cuello femoral. Retroversión femoral postraumática. 4. IATRÓGENAS: Osteotomías femorales. 5. IDIOPÁTICAS. Página 8 de 70

9 1. DESARROLLO: Retroversión acetabular. Coxa profunda. Protrusio acetabuli. Os acetabuli. Diplasia crónica. 2. TRAUMÁTICAS: Deformidad acetabular postrumática. Microtraumatismos en bailarinas de ballet. 3. IATRÓGENAS: Sobrecorrección postquirúrgica de la retroversión acetabular en caderas displásicas. 4. IDIOPÁTICAS. La mayoría de los diagnósticos se realizan con la conjunción de la entrevista clínica, la exploración física (Tests de Impigement y maniobra de Drehmann) y la radiología simple (Rx Pelvis AP y RX Axial o RX Dunn-Ribstein). Se realizan con una distancia foco-placa de 1,2 metros excepto la Rx de Falso perfil que se dispone a 1 metro. La Rx Pelvis AP y Rx Axial se realizan con el paciente en decúbito supino y las piernas en rotación interna de 15º (para compensar el ángulo de anteversión femoral). Fig. 11 on page 26 El centrado en la Rx Pelvis AP y Rx Dunn-Ribstein se realiza en un punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. Página 9 de 70

10 En la Rx Axial se flexiona 90º la cadera sana, centrando el foco en la cabeza femoral, 45º con el eje de la pierna. En la Rx Dunn-Ribstein: Con el paciente en decúbito supino, la cadera patológica en flexión de 45º, 20º de abducción y sin rotación interna (neutra), Fig. 12 on page 27 Rx Falso perfil (complementaria): Paciente de pie, con la cadera patológica pegada al chasis, pie paralelo al chasis y cadera girada 65º, proyectándose el foco sobre la cabeza femoral. Es muy importante una técnica adecuada para evitar errores en la interpretación posterior de las imágenes y sus ángulos. Fig. 13 on page 28 No rotada: Simetría en los agujeros obturadores, crestas ilíacas y "lágrimas"con la punta del coxis sobre la sínfisis del pubis. Fig. 14 on page 29 Inclinación pélvica: Una distancia entre la articulación sacrococcígea y la sínfisis del pubis de 3,2 cm en varones y 4,7 cm en mujeres o de 1-3 cm desde la punta del coxis a la parte superior de la sínfisis del pubis excluye inclinación pélvica. Fig. 15 on page PARA VALORAR ANORMALIDADES ASOCIADAS AL FAI: Valorar la "giba" lateral ("Pistol grip"). Fig. 16 on page 31 Valorar la cobertura superior y lateral de la cabeza femoral (Ángulo centroborde-lateral): Estará disminuido en la displasia (<20-25º) y aumentado en coxa profunda-protusio acetabuli (>40-45º). Fig. 17 on page 32 Fig. 18 on page 33 Valorar la orientación del techo acetabular y la cobertura de la cabeza femoral (Ángulo de techado externo horizontal): Estará aumentado en la displasia (>10º) y disminuido/invertido en la coxa profunda-protusio acetabuli ( 0º o negativo). Fig. 19 on page 34 Fig. 20 on page 35 Página 10 de 70

11 Valorar el porcentaje de cabeza femoral no cubierta por el acetábulo (Índice de extrusión):en la displasia es >25º. Fig. 21 on page 36 Valorar la profundidad del acetábulo en relación con su anchura (Índice acetabular): En la displasia <38º. Fig. 22 on page 37 Valorar la profundidad acetabular (línea ilioisquiática, fosa acetabular y cabeza femoral). Fig. 23 on page 38 Ángulo cervico-diafisiario: Es el ángulo entre el eje del cuello del femur y la diáfisis en una Rx neutra. En la coxa vara es <120º. Valorar la sobrecobertura focal anterior (Signo del "8"): Cuando la línea del reborde acetabular anterior cruza y se hace más lateral que la del reborde posterior. Fig. 24 on page 39 Valorar la sobrecobertura focal posterior (Signo del reborde posterior): El reborde actebaular posterior se dispone lateralmente al centro de la cabeza femoral. Fig. 25 on page PARA EXCLUIR OTRAS ENTIDADES: Necrosis avascular, artritis,... Ángulo #: Ángulo entre el eje femoral y la línea que conecta el centro de la cabeza femoral con el punto donde se pierde la esfericidad de la cabezacuello femoral. N=50º. Fig. 26 on page 41 Offset anterior: Se determina por tres líneas: (1) una línea a través del centro del eje longitudinal del cuello del fémur, (2) una línea paralela a la línea 1 a través de la parte más anterior del cuello del fémur, y (3) una línea paralela a la línea 2 a través de la parte más anterior de la cabeza femoral. Valor normal: 11,6 + 0,7 mm. CAM: 7,2 + 0,7 mm-. en la práctica clínica, si es inferior a 10 mm predice fuertemente el CAM. Fig. 27 on page 42 Esfericidad de la cabeza femoral: Utilizando una plantilla de Mose (círculos de referencia), la cabeza femoral se considera esférica si la epífisis femoral no se extiende más allá de 2 mm de la plantilla. Página 11 de 70

12 Se inyecta, bajo control flouroscopico, cc de una solución con anestésico local, suero fisiológico, contraste iodado, adrenalina y gadolinio. Fig. 28 on page 43 Fig. 29 on page 44 Se coloca una tracción "blanda" con 7 kgr, con el propósito de distraer la articulación y lograr buen contraste entre el cartílago hialino del acetábulo, la solución con Gd y el cartílago hialino del femur. Fig. 30 on page 45 CONTRAINDICACIONES: Infecciones en la piel o intrarticulares, distrofia de Sudeck, alteraciones en la coagulación, alergia al Gd, fibrosis nefrogénica, necrosis avascular (de uno de los huesos a estudio) y contraindicaciones generales para RM. COMPLICACIONES: Infección e inyección intraósea de Gd. Fig. 31 on page 46 Fig. 32 on page 47 INCIDENCIAS: Inyección de la solución con Gd en la vaina tendinosa del iliopsoas. Fig. 33 on page 48 Página 12 de 70

13 Fig. 34: Ángulos del sector acetabular y ángulo de anteversión acetabular. Referencias: B. Rodríguez-Vigil Junco; Resonancia Magnética, Osatek Resonancia Magnética, Hospital Santiago Apóstol, Vitoria, SPAIN Página 13 de 70

14 La irritación recurrente conduce a una osificación reactiva de la base del labrum y de los tejidos blandos adyacentes, provocando una mayor profundidad del acetábulo, que se manifiesta con un doble contorno. Si se fractura este reborde prominente aparecerá el os acetabuli. Fig. 35 on page 50 Fig. 36 on page 51 Fig. 37 on page 52 Pequeños quistes yuxtarticulares (3-15 mm) que se manifiestan en las Rx como imágenes radiolócidas con borde esclerótico, normalmente en el cuadrante anterosuperior del cuello femoral. Fig. 38 on page 52 Fig. 39 on page 53 La esclerosis y los quistes subcondrales en el borde acetabular anterior son signos iniciales de la artrosis. Se observan mejor en la AtroRM. Fig. 40 on page 53 El engrosamiento cortical y la "muesca" cortical en la unión cabeza-cuello femoral es más frecuente en el PINCER. Fig. 41 on page 54 Página 14 de 70

15 Es más frecuente en el PINCER. Se produce una subluxación posteroinferior de la cabeza femoral. Se ve mejor en la ArtroRM y en la RX de Falso perfil. Fig. 42 on page 54 Fig. 43 on page 55 Las lesiones labrales se clasifican según el tipo (radial, flap o degenerativas) y la localización (se puede utilizar el sistema del "reloj" o divididas en 3 regiones anatómicas: anterosuperior, posterosuperior y posterolateral). Fig. 44 on page 56 Fig. 45 on page 57 El conocimiento de las lesiones del cartílago hialino acetabular es necesario para el correcto manejo posterior del paciente dada su implicación en el pronóstico del FAI. Fig. 46 on page 58 En algunos pacientes se produce una delaminación del cartílago, apreciándose una señal líquido debajo del cartílago hialino acetabular (signo de la ola). Fig. 47 on page 59 Esclerosis subcondral, disminución del espacio articular, geodas subcondrales y osteofitos. Fig. 48 on page 60 Fig. 49 on page 61 Página 15 de 70

16 Junto con la osificación del reborde acetabular y las herniaciones sinoviales, son las lesiones iniciales del FAI. Fig. 50 on page 62 Fig. 51 on page 63 Traumatismos, necrosis avascular, espodiloartropatías, displasia del desarrolllo, hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH), entesopatías del trocanter mayor por uso excesivo de los tendones glúteos, retroversión femoral y patología del ligamento redondo (microinestabilidad). Fig. 52 on page 63 Fig. 53 on page 64 Fig. 54 on page 65 Hay signos de FAI? De qué tipo? CAM, PINCER, versión acetabular. Hay otras patologías o deformidades óseas?. Hay retroversión femoral? CT. Es bilateral?. Cómo está el labrum? Localización, extensión y tipo de rotura. Hay Os Acetabuli?. Cómo está el cartílago hialino? RM. Hay signos de artrosis incipiente?. Pronóstico. Hay otros hallazgos que puedan explicar la sintomatología? Página 16 de 70

17 La modificación-reeducación de ciertos movimientos de la cadera y/o interrupción de ciertas prácticas deportivas. AINES. Si el paciente realiza una práctica deportiva habitual, esto no suele ser aceptado por el paciente. Osteotomía para restaurar la concavidad normal cabeza-cuello femoral, asociada, si es necesario, con una resección del reborde anterior prominente del acetábulo u osteotomías para reorientar el acetábulo. Reparación del labrum o, si no es posible, resección del mismo. COMPLICACIONES: Osteonecrosis, fractura de la cabeza-cuello femoral (más probable si se reseca más del 30% de la unión cabeza-cuello femoral), pseudoartrosis, falta de refijación del labrum, infección y limitación de los movimientos en la osificación heterotópica. Revisión del compartimiento central y periférico tras tracción de la extremidad. Osteocondroplastia femoral, excisión del reborde acetabular, desbridamiento o reparación del labrum, condroplastia o desbridamiento de las lesiones condrales acetabulares, extirpación capsular. Fig. 55 on page 65 Fig. 56 on page 66 Fig. 57 on page 67 COMPLICACIONES: Neuroapraxia del pudendo y lesiones de los planos blandos (relacionadas con la tracción), remodelación incompleta, fractura por una resección excesiva (Fig. 58 on page 67 Fig. 59 on page 68), necrosis avascular, infección, microinestabilidad y extravasación de líquido a la cavidad abdominal. Página 17 de 70

18 Images for this section: Fig. 1: Algoritmo FAI. Página 18 de 70

19 Fig. 3: "Bump" óseo anterior en una deformidad tipo CAM. Página 19 de 70

20 Fig. 2 Página 20 de 70

21 Fig. 4: CAM lateral "pistol grip". Página 21 de 70

22 Fig. 5: Coxa profunfa: El reborde de la fosa acetabular sobrepasa la línea ilioisquiática. Página 22 de 70

23 Fig. 6: Protusio acetabuli: La cabeza femoral sobrepasa la línea isquiofemoral. Página 23 de 70

24 Fig. 7: Choque de la prominencia acetabular anterior con la unión cabeza-cuello femoral al realizar la flexión-rotación interna. Página 24 de 70

25 Fig. 8: Sobrecobertura focal acetabular posterior. Página 25 de 70

26 Fig. 9: Sobrecobertura focal acetabular posterior con edema óseo a nivel de la cabeza femoral secundario al choque. Fig. 10: FAI mixto. Página 26 de 70

27 Fig. 11: Rx Pelvis AP. Página 27 de 70

28 Fig. 12: Rx Dunn-Ribestein. Página 28 de 70

29 Fig. 13: Rx Pelvis AP. Página 29 de 70

30 Fig. 14: Rx Pelvis AP rotada. Página 30 de 70

31 Fig. 15: Valoración del grado de inclinación pélvico en la Rx Pelvis AP. Página 31 de 70

32 Fig. 16: CAM lateral "pistol grip". Página 32 de 70

33 Fig. 17: Ángulo centro-borde-lateral= 20%-40/45%. Página 33 de 70

34 Fig. 18: Coxa profunda con un ángulo centro-borde-lateral patológico.(normal = 20%-40/45%). Página 34 de 70

35 Fig. 19: Ángulo de techado externo horizontal # 10. Página 35 de 70

36 Fig. 20: Coxa profunda: ángulo de techado externo horizontal negativo.(normal # 10 ). Página 36 de 70

37 Fig. 21: Índice de extrusión (A/B x 100)# 75 %. Página 37 de 70

38 Fig. 22: Índice acetabular (Profundidad/Anchura x 100)# 38 %. Página 38 de 70

39 Fig. 23: Valorar la profundidad acetabular (línea ilioisquiática, fosa acetabular y cabeza femoral). Página 39 de 70

40 Fig. 24: Signo del "8" en la sobrecobertura acetabular focal anterior. Página 40 de 70

41 Fig. 25: Sobrecobertura focal posterior: El reborde acetabular posterior pasa lateral al centro de la cabeza femoral. Página 41 de 70

42 Fig. 26: Ángulo Alfa # 50º. Página 42 de 70

43 Fig. 27: CAM: mm. En la práctica, si es menor de 10 mm es un fuerte predictor de CAM. Página 43 de 70

44 Fig. 28: ArtroRm. Página 44 de 70

45 Fig. 29: ArtroRm. Página 45 de 70

46 Fig. 30: ArtroRm con tracción blanda de 7 Kg. Página 46 de 70

47 Fig. 31: Hiperintensidad de señal a nivel de la cabeza-cuello femoral sólo visible en secuencia T1 FS. Página 47 de 70

48 Fig. 32: Hiperintensidad de señal a nivel de la cabeza-cuello femoral sólo visible en secuencia T1 FS. Página 48 de 70

49 Página 49 de 70

50 Fig. 33: Fuga de contraste a través de la vaina del tendón del iliopsoas. Fig. 34: Ángulos del sector acetabular y ángulo de anteversión acetabular. Página 50 de 70

51 Fig. 35: Os acetabuli en artrorm. Página 51 de 70

52 Fig. 36: Os acetabuli en CT. Fig. 37: Os acetabuli bilateral en Rx Pelvis AP. Página 52 de 70

53 Fig. 38: "PITT" femoral. Fig. 39: "PITT" femoral. Página 53 de 70

54 Fig. 40: Quistes subcondrales. Fig. 41: "Muesca" cortical secundaria al choque acetabular en la cabeza-cuello femoral. Página 54 de 70

55 Fig. 42: Lesión de "contragolpe". Página 55 de 70

56 Fig. 43: Lesión de "contragolpe". Página 56 de 70

57 Fig. 44: Rotura del labrum superior. Página 57 de 70

58 Fig. 45: Rotura del labrum anterior. Página 58 de 70

59 Fig. 46: Lesiones del cartílago hialino acetabular. Página 59 de 70

60 Fig. 47: Lesión del cartílago hialino acetabular (signo de la ola). Página 60 de 70

61 Fig. 48: Cambios degenerativos: esclerosis subcondral, pinzamiento del espacio articular, osteofitosis y quistes subcondrales. Página 61 de 70

62 Fig. 49: Cambios degenerativos: esclerosis subcondral, pinzamiento del espacio articular, osteofitosis y rotura, de aspecto degenerativo, del labrum superior. Página 62 de 70

63 Fig. 50: Gran quiste paralabral. Fig. 51: Trayecto tortuoso de un quiste paralabral. Página 63 de 70

64 Fig. 52: Rotura degenerativa a nivel del ligamento de Teres, en paciente con CAM con rotura degenerativa labral y cambios de osteoartritis. Página 64 de 70

65 Fig. 53: Rotura degenerativa a nivel del ligamento de Teres, en paciente con CAM con rotura degenerativa labral y cambios de osteoartritis. Fig. 54: Patología del ligamento redondo. Página 65 de 70

66 Fig. 55: Artroscopia cadera en FAI. Página 66 de 70

67 Fig. 56: Sonda de radiofrecuencia en artroscopia de cadera en FAI. Fig. 57: Remodelación de la cabeza-cuello femoral en FAI. Página 67 de 70

68 Fig. 58: Fractura a nivel del cuello femoral tras artroscopia de cadera por FAI. Página 68 de 70

69 Fig. 59: Fractura a nivel del cuello femoral tras artroscopia de cadera por FAI. Página 69 de 70

70 Conclusiones El choque femoro-acetabular (FAI) es una patología frecuente en adultos jóvenes, cuyo diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en un enfoque radiológico específico, con una serie de requisitos técnicos que el radiólogo debe de conocer. El CAM, PINCER o FAI mixto, se diagnostica con una serie de medidas y ángulos en las Rx, RM o TC. Las lesiones labrales se aprecian en una RM "dirigida", pero para las lesiones del cartílago hialino, la ArtroRM tiene un rendimiento superior. Página 70 de 70