Informe de Evaluación Premium. Sello de Excelencia Europea

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1 Informe de Evaluación Premium 1999 EFQM El Modelo es una Marca Registrada de la EFQM Sello de Excelencia Europea Dirigido a: Rosa Salazar de la Guerra HOSPITAL GUADARRAMA 14 de noviembre de 2016 RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 1 de 55

2 Índice Introducción... 3 Descripción del proceso de evaluación... 3 Resumen Ejecutivo... 5 Buenas Prácticas... 9 Evaluación por criterios Puntuaciones Anexo: Informe de posicionamiento... Error! Marcador no definido. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 2 de 55

3 Introducción A continuación se presenta el Informe de la Evaluación llevada a cabo por el equipo de evaluadores formado por: Marta García del Valle CEG Evaluador Benito Rodríguez CEG Evaluador Carmen Manresa SGS-ICS Evaluador Coordinador La evaluación se ha llevado a cabo con base en la información recibida de la organización a través de la Memoria presentada por el HOSPITAL GUADARRAMA (en adelante HG), y del conjunto de los datos recibidos en la visita de evaluación realizada a sus instalaciones. La Memoria fue elaborada de acuerdo al Modelo EFQM de Excelencia 2013 y a la metodología de evaluación EFQM con memoria conceptual. Se ha realizado una Evaluación Premium de acuerdo al nuevo Esquema de Reconocimiento Descripción del proceso de evaluación Es la cuarta evaluación externa recibida por el HG dentro del esquema de reconocimiento del Sello de Excelencia Europea. La primera evaluación externa se realizó en 2009 y la segunda en 2012 en las cuales se obtuvo y se renovó respectivamente el Sello En 2014 se obtuvo el Sello Se ha utilizado como referencia el Modelo EFQM de Excelencia 2013, y el Esquema de Reconocimiento 2014 de acuerdo a los criterios de la Evaluación Premium, así como los Procedimientos y formatos del CEG, actualmente vigentes. Con anterioridad a la visita de evaluación, cada evaluador realizó un análisis de la Memoria preparando un resumen de la información recibida en relación con la Información Clave, Temas Clave generales, y puntos fuertes, áreas de mejora y temas de visita por cada subcriterio. El día 26 de octubre de 2016 se llevó a cabo la reunión de consenso, en la cual se acordó el modelo de organización, así como los temas clave generales y puntos fuertes, áreas de mejora y temas de visita por cada subcriterio. Se confirmó también el Programa de Visita que había sido enviado previamente al HG para comentarios. La visita de evaluación se llevó a cabo los días 2, 3 y 4 de noviembre de 2016, en las instalaciones del Hospital Guadarrama en la calle Alfonso Senra s/n, Guadarrama, Madrid, que fueron visitadas. La organización de la visita por parte de HG se adaptó a lo previsto en el Programa enviado, proporcionando los interlocutores y documentación adecuados para cada tema a evaluar. La visita se inició con una reunión de apertura a la cual asistieron las personas pertenecientes a la Comisión de Dirección y a la Comisión Técnica. Se llevó a cabo una presentación por parte de la Gerencia que comunicó algunos cambios recientes, situación actual, etc. El equipo evaluador confirmó el Programa de Visita previamente acordado y recordó brevemente los objetivos de la evaluación y las actividades a llevar a cabo. Durante la visita de evaluación se realizaron entrevistas con diversas personas del Hospital, Gerencia, Comisión de Dirección, Comisión Técnica, médicos, enfermeras, etc. Asimismo, se realizó un focusgroup con varias personas de diversos niveles del Hospital. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 3 de 55

4 Las personas entrevistadas fueron: - Directora Gerente. Dª. Rosa Salazar de la Guerra. - Director Médico. Dº. Santiago Alonso Corral. - Directora de Enfermería. Dª. Mª. Jesús Labrador Domínguez. - Directora de Gestión y SS.GG. Dª. Raquel Beltrán García. - Coordinadora Gimnasio. Dª: Mª. Caballero Nahúm. - Jefe Und. Enfermería. Dª. Andrea Sangregorio Matesanz. - Jefe Dpto. Personal. Dº. Javier González de la Aleja. - Supervisora Planta. Dª. Teresa Regidor Ropero. - Dra. Geriatra. Dª. Gema Domínguez de Pablos. - Rehabilitador. Dr. Iván Ortega Moreno. - Supervisora Planta. Dª. Teresa Díaz Zorita. - Gobernanta. Dª. Alicia González Redondo. - Técnico de Gestión. Dº. Ángel González de la Aleja. - Técnico de Gestión. Dª. Elena Soler Vázquez. - Gobernanta. Dª. Alicia González Redondo. - Jefe de Mantenimiento. Dº. Ángel Varela Álvarez. - Jefe Unidad Enfermería. Dª. Andrea Sangregorio Matesanz. - Informático. D. Juan Sánchez García. - Jefe Equipo SS.GG. Dª. Raquel Blasco Moreno. - Rehabilitador. Dº. Oscar Escolante Castro. - Enfermero H.CC Dº. Miguel A. Barba Monjo. - Supervisora Enfermera. Dª. Estela Muñoz González. - Enfermera. Dª: Paloma Calleja Toledano. - Rehabilitador. Dº. Iván Ortega Moreno. - Enfermera Supervisora. Dª. Teresa Regidor Ropero. El tercer día de la visita, tras la reunión de consenso del equipo evaluador en las instalaciones del Hospital, tuvo lugar la reunión de cierre, en la cual se informó a la Organización de las conclusiones del equipo evaluador, agrupadas según los Conceptos Fundamentales de la Excelencia. El equipo evaluador fue acogido amablemente y dispuso de amplias facilidades para desarrollar el trabajo programado. El personal del HG se mostró muy colaborador durante todo el proceso de evaluación. Posteriormente se elabora el presente Informe con el siguiente contenido: o o o o o o Introducción Descripción del proceso de evaluación Resumen ejecutivo Buenas prácticas Evaluación por criterios Puntuaciones RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 4 de 55

5 Resumen Ejecutivo Hospital Guadarrama es un centro sanitario público de media / larga estancia, perteneciente al Servicio Madrileño de Salud de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Lleva a cabo su actividad como centro de apoyo a los grandes Hospitales de agudos de Madrid, preferentemente dirigida a personas frágiles con pluripatologia y, en muchos casos, con componente social añadido, prestando asistencia médica y cuidados de enfermería a través de equipos interdisciplinares especializados. Cuenta con 145 camas y una plantilla de 307 personas, mayoritariamente femenina. Además de las Unidades Clínicas y Consultas externas, dispone de gimnasio, jardín, escuela de cuidadores, telemedicina, investigación, actividades grupales de entrenamiento cognitivo, formación continuada y docencia. Por su carácter de Centro Público, las competencias del Hospital son limitadas en cuanto a gestión económica financiera; el esfuerzo se orienta a la eficiencia en los costes no a la eficacia en generar ingresos. Hospital Guadarrama realizó su primera autoevaluación en base al Modelo EFQM en el año En 2009 repitió el proceso y se presentó a evaluación externa en la cual obtuvo el Sello 400+, que renovó en En 2014 obtuvo el Sello TEMAS CLAVE: Las prioridades estratégicas de Hospital Guadarrama se plasman en el Plan Estratégico recientemente aprobado, tras un proceso de reflexión, y son concretamente: Innovación en servicios y organización Control y flexibilidad en la gestión Proyección e imagen del Hospital como Hospital centrado en las personas Personas: Desarrollo, participación y logro Orientación al paciente: Autonomía y Humanización Actualización del proceso asistencial basado en la mejor evidencia. El Hospital está trabajando en este sentido, mostrando una clara fortaleza en los aspectos relativos al paciente como centro de su actividad, en el cual revierten las acciones de innovación, la implantación de cambios, y la fuerte voluntad de mejora del Centro. Se alcanzan buenos resultados, tanto en la ejecución del presupuesto asignado como en el alto nivel de cumplimiento del Contrato Programa, Planes de Calidad, resultados clave, etc.. Asimismo, evidencia una fuerte cultura de promoción y desarrollo de alianzas y comparaciones con otros Centros similares. Se podrían potenciar, sin embargo, algunas acciones orientadas a las personas, tales como motivación, reconocimientos, etc., de cara a mejorar su percepción y su implicación en las actividades del Centro. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 5 de 55

6 VALORES DE LA ECELENCIA: Añadir Valor para los Clientes Las organizaciones excelentes añaden constantemente valor para los clientes comprendiendo, anticipando y satisfaciendo necesidades, expectativas y oportunidades. Se evidencia que el Hospital está centrado en el paciente, orientándose a una asistencia personalizada, apoyo emocional y apoyo a los cuidadores por encima de los aspectos puramente asistenciales. Además de las encuestas de satisfacción propias y de la CAM, se lleva a cabo el proyecto de la voz del paciente a través de rondas de escucha, grupos focales, etc., con objeto de identificar más claramente las necesidades y expectativas de los pacientes. Se ha definido la Estrategia de Seguridad Integral del paciente que se despliega en objetivos estratégicos. Se dispone de una Carta de Servicios para informar a la ciudadanía, pacientes y familiares y organizaciones interesadas sobre los servicios que ofrece el Hospital así como de los compromisos de calidad en su prestación. Podría ser conveniente revisarla y llevar a cabo la publicación de los resultados de los compromisos establecidos. Crear un futuro sostenible Las organizaciones excelentes producen un impacto positivo en el mundo que les rodea porque incrementan su propio rendimiento al tiempo que mejoran las condiciones económicas, ambientales y sociales de las comunidades con las que tienen contacto. La sostenibilidad económica se garantiza a través del alto grado de ejecución del presupuesto, orientado a la eficiencia en los costes. El Hospital muestra un alto nivel de concienciación ambiental compartida con los grupos de interés, que se traduce en la certificación ISO 14001, Proyecto Eco-Hospital, pertenencia a la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables, etc.. Además de la propia labor social desarrollada por el Hospital, se llevan a cabo otras acciones de apoyo a la comunidad, tales como formación en la escuela de cuidadores, colaboraciones con el Ayuntamiento, donaciones, etc. No se dispone de mediciones específicas acerca de la percepción que la sociedad tiene sobre el Hospital Guadarrama, distintas de los Premios y reconocimientos obtenidos. Desarrollar la capacidad de la organización Las organizaciones excelentes incrementan sus capacidades gestionando el cambio de manera eficaz dentro y fuera de ellas. El Hospital muestra una buena capacidad para adaptarse a los cambios de forma eficaz, por ejemplo, en lo relativo a los recientes cambios promovidos por la Consejería (cierre de UCA, reconversión de las camas de respiro, horario de ingreso, etc.). Existe un Plan Estratégico de Tecnología basado en las necesidades de los empleados; se llevan a cabo acciones específicas de formación en tecnología ( aula abierta ). Se incide en el uso eficiente de los recursos económicos con seguimiento quincenal, al estar sujeto el presupuesto al Contrato Programa. Se ha desarrollado un Plan de Alianzas y se documenta cada una de ellas incluyendo requisitos de ambas partes, objetivos, indicadores, etc. Se elaboran Informes anuales del rendimiento de las alianzas. Está pendiente el desarrollo del plan de contingencia financiero; así mismo, sería conveniente profundizar en la búsqueda de alternativas tecnológicas. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 6 de 55

7 Aprovechar la creatividad y la innovación Las organizaciones excelentes generan mayor valor y mejores resultados a través de la mejora continua y la innovación sistemática, aprovechando la creatividad de sus grupos de interés. Existe una línea estratégica de innovación que se materializa principalmente en el desarrollo de servicios innovadores orientados al paciente, derivados en algunos casos de las sugerencias de los grupos de interés. Se llevan a cabo proyectos de investigación / innovación, por ejemplo para el análisis del tiempo de derivación en la rotura de cadera con el Hospital Clínico, piloto en el despliegue de la contabilidad analítica en NEUS, etc. Se ha mejorado la Intranet, que incluye la información necesaria para los profesionales, procedimientos, normativa, legislación, noticias, etc. Aunque recientemente se ha creado un Comité Generador de Ideas y se han implantado algunas mejoras, está pendiente el desarrollo de una sistemática que permita sacar provecho de las ideas y la creatividad de las personas. Liderar con visión, inspiración e integridad Las organizaciones excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos. Se evidencia el compromiso de los líderes con la excelencia, a través de la implantación de sistemas de gestión, Modelo EFQM, participación en grupos de trabajo, etc. Se ha desarrollado un Modelo de Liderazgo basado en competencias, si bien está pendiente llevar a cabo su despliegue. Existe una cultura de accesibilidad de los líderes y se valora positivamente su atención a las personas del Hospital. Actualmente está en vigor el Plan Estratégico , basado en el estudio de fortalezas y debilidades, tanto internas como externas y la revisión y análisis de necesidades y expectativas de los grupos de interés, que se despliega en líneas, objetivos e indicadores específicos. Se podría profundizar en el análisis y gestión de riesgos estratégicos. Gestionar con agilidad Las organizaciones excelentes se reconocen de manera generalizada por su habilidad para identificar y responder de forma eficaz y eficiente a oportunidades y amenazas. El Hospital cuenta con certificación ISO 9001 para las actividades de Farmacia, Enfermería y Rehabilitación Funcional (URF). Se desarrollan Planes de Calidad bienales que incluyen las mejoras derivadas de las autoevaluaciones y evaluaciones externas EFQM. Existe una fuerte cultura de medición de procesos, calidad, estrategia, etc., en base a diversos cuadros de mando; analizar la posibilidad de simplificar los mismos de forma que permita un seguimiento más ágil de tendencias, cumplimiento de objetivos, etc Sería conveniente finalizar el despliegue del Mapa de Procesos, incluyendo fichas de proceso, propietarios, etc... RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 7 de 55

8 Alcanzar el éxito mediante el talento de las personas Las organizaciones excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura de delegación y asunción de responsabilidades que permite alcanzar tanto los objetivos personales como los de la organización. Se evidencia un alto nivel de compromiso de las personas con la Organización que se muestra, entre otros, a través de la participación en Comisiones, grupos de trabajo, etc... Existe un Plan de Gestión de Personas aplicable al 100% de los empleados, que incluye Plan de Carreras y Plan de Mejora Personal, si bien estos últimos tienen aún carácter incipiente y no se está realizando aún evaluación del desempeño. Se ha desarrollado un Plan de Comunicación que surge de las necesidades detectadas y se despliega a través de tablones de anuncios, Intranet y formación en comunicación para equipo directivo y mandos intermedios. Si bien el nuevo equipo directivo ha realizado algunos avances en materia de reconocimientos, está pendiente aún la realización de nuevas acciones y la sistematización de las mismas. Llevar a cabo las acciones que se consideren pertinentes para mejorar la participación y los resultados de la encuesta de clima. Mantener en el tiempo resultados sobresalientes Las organizaciones excelentes alcanzan resultados sobresalientes que se mantienen en el tiempo y satisfacen las necesidades a corto y largo plazo de todos sus grupos de interés, en el contexto de su entorno operativo. Se dispone de datos positivos en general, en los resultados clave, (económicos, asistenciales, de seguridad y ganancia del paciente) alineados con el alto grado de cumplimiento del Contrato Programa y el Plan de Calidad. Existe una cultura de comparación, con el Club de Benchmarking de Hospitales (impulsado por el Hospital), Consejería de la CAM, etc., en materia de satisfacción de clientes, datos asistenciales, ambientales, seguridad del paciente, etc... Se podría definir más claramente la metodología para la fijación de objetivos, orientándolos a la mejora continua. El Hospital muestra un alto nivel de transparencia en la información a los grupos de interés, a través de la página Web (Memorias, evaluaciones, etc.). RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 8 de 55

9 Buenas Prácticas Se pueden considerar buenas prácticas de especial relevancia, entre otras: Diario del Paciente: Dentro del Plan de Autonomía se ha diseñado el Diario del Paciente para que los pacientes sean conscientes de sus avances y vayan adquiriendo las rutinas necesarias, fomentando su independencia y autonomía. Se presentó en 2015 en base a un proyecto piloto. Se ha incluido una pregunta a este respecto en la encuesta de satisfacción. Plan de Visitas de Mascotas Asociado al Plan de Humanización, se ha puesto en marcha un Plan de Visitas para que las mascotas con las que los pacientes han convivido puedan encontrarse con ellos en el Hospital. Hasta el momento se han realizado tres visitas de mascotas con altos resultados de satisfacción de los pacientes. En agosto se aprobó el Procedimiento de Visitas de Mascotas que incluye indicadores de número de visitas y número de incidencias durante las visitas. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 9 de 55

10 Evaluación por criterios CRITERIO 1. LIDERAZGO Las Organizaciones Excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles, permitiendo a la organización anticiparse y reaccionar de manera oportuna con el fin de asegurarse un éxito continuo. 1a. Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia. El HG considera líderes a la Comisión de Dirección y Comisión Técnica (mandos intermedios), a los cuales se ha proporcionado formación en aspectos tales como inteligencia emocional, comunicación, habilidades directivas, etc... en base al Modelo de Liderazgo establecido, que identifica las competencias y comportamientos específicos aconsejados y desaconsejados para los líderes. Se han revisado en 2015 la Misión, Visión y Valores, como parte del proceso de reflexión estratégica y se han identificado los Factores Críticos de Éxito del Hospital. Se dispone de un Código de Conducta Profesional alineado con el SERMAS y resumido en el Código Ético, que se difunden a través de la INTRANET. Se ha constituido un Comité Ético. No se ha finalizado aún la implantación del Modelo de Liderazgo ni la evaluación de su grado de cumplimiento, que se prevé realizar a través de un proceso de autoevaluación contrastado por grupos focales. Se podría reforzar la difusión del Código de Conducta Profesional a las personas de nueva incorporación, así como analizar la posibilidad de establecer un canal de denuncias éticas. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 10 de 55

11 CRITERIO 1. LIDERAZGO Las Organizaciones Excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles, permitiendo a la organización anticiparse y reaccionar de manera oportuna con el fin de asegurarse un éxito continuo. 1b. Los líderes definen, supervisan, revisan e impulsan tanto la mejora del sistema de gestión de la organización como su rendimiento. Se evidencia el compromiso de los líderes con la excelencia, a través de la implantación de sistemas de gestión, Modelo EFQM, etc... Además de los existentes (ISO 9001, ISO 14001), el Hospital se orienta a la obtención de otros certificados tales como Hospital Centrado en el Paciente (ofrecido como piloto), Hospital Sin Dolor, Hospital Promotor de la Salud, etc... La Gerencia ha establecido la Comisión Técnica (Dirección y Mandos Intermedios) que se reúne una vez al mes, con el fin de compartir proyectos, experiencias y dudas en relación con los objetivos del Hospital y el cumplimiento de su Misión. Se han definido diversos Cuadros de Mando (económico, de actividad, de calidad, resultados clave, Plan Estratégico) utilizados para la medición y revisión de resultados que posteriormente son evaluados en la Comisión de Dirección y la Comisión Técnica para la toma de decisiones e identificación de posibilidades de mejora. Si bien se han establecido algunos planes de contingencia, no se evidencia que el Hospital lleve a cabo una gestión sistematizada de los riesgos estratégicos. No se evidencia la evaluación de los líderes en cuanto a la eficacia de su implicación en el sistema de gestión y en las actividades de mejora. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 11 de 55

12 CRITERIO 1. LIDERAZGO Las Organizaciones Excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles, permitiendo a la organización anticiparse y reaccionar de manera oportuna con el fin de asegurarse un éxito continuo. 1c. Los líderes se implican con los grupos de interés externos. El Hospital Guadarrama publica en su página Web datos globales, Memorias, informes EFQM, certificado resumen de la declaración de la renta de la Gerente del Hospital, etc., y en el Portal de Transparencia de la Comunidad de Madrid la información general de la actividad económica del Centro, asegurando la transparencia en la información. Asimismo, se ha habilitado un formulario para que cualquier persona interesada en alguna información no publicada, la solicite. Existen diferentes enfoques para comprender y dar respuesta a las necesidades de los diferentes grupos de interés externos, por ejemplo, diversas encuestas, la Voz del Paciente, reuniones con la CAM, visitas a Hospitales proveedores de pacientes, etc... Se fomentan las relaciones con el Ayuntamiento de Guadarrama mediante reuniones con la alcaldesa, colaboración con el grupo de teatro, escuela de música, voluntariado de alumnos del instituto, etc., para beneficio de los pacientes. El Hospital fomenta la participación de las personas en Congresos y Jornadas, bien como asistentes (por ejemplo III Foro Anual de Excelencia, VI Jornadas Nacionales de Enfermeras Gestoras, V Jornada de Investigación en Enfermería).o como ponentes (por ejemplo: Implementación del Proceso normalizado de enfermería en la práctica asistencial hospitalaria o sobre la Seguridad del Paciente ), de las cuales se conserva documentación. Se dispone de escasas evidencias de cómo los líderes se implican en el desarrollo de iniciativas para animar a los grupos de interés a participar en actividades en beneficio de la sociedad en general. No se dispone de una sistemática para establecer una cultura de valores compartidos, ética y transparencia en la cadena de valor. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 12 de 55

13 CRITERIO 1. LIDERAZGO Las Organizaciones Excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles, permitiendo a la organización anticiparse y reaccionar de manera oportuna con el fin de asegurarse un éxito continuo. 1d. Los líderes refuerzan una cultura de excelencia entre las personas de la organización. Se fomenta la implicación de las personas en la gestión a través de la participación en las diferentes Comisiones y Grupos de Trabajo, tanto impulsados por la Consejería como por iniciativa propia, autoevaluaciones EFQM, etc... Existe una cultura de accesibilidad de los líderes y se valora positivamente su atención a las personas del Hospital. Si bien es aún muy incipiente, se ha constituido un Comité Generador de Ideas y un Laboratorio de Ideas, con objeto de impulsar la creatividad y la innovación en las personas. Se podría reforzar el porcentaje de personas que participan en las Comisiones y Grupos de Trabajo, así como en las diferentes actividades de evaluación y mejora. No existe una sistemática para evaluar la eficacia de los líderes en su función de apoyo, impulso y reconocimiento a la participación del conjunto de las personas en la mejora de la organización y en la consecución de objetivos. Está pendiente aún el despliegue de las actividades del Comité Generador de Ideas y el Laboratorio de Ideas, evaluando en su momento los resultados obtenidos. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 13 de 55

14 CRITERIO 1. LIDERAZGO Las Organizaciones Excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles, permitiendo a la organización anticiparse y reaccionar de manera oportuna con el fin de asegurarse un éxito continuo. 1e. Los líderes se aseguran de que la organización sea flexible y gestionan el cambio de manera eficaz. El Hospital muestra una buena capacidad para adaptarse a los cambios de forma eficaz, por ejemplo, en lo relativo a los recientes cambios promovidos por la Consejería (cierre de UCA, reconversión de las camas de respiro, horario de ingreso, etc.). A través de las Comisiones, Grupos de Trabajo, etc., se dispone de mecanismos para analizar la información relevante de forma que se asegure una toma de decisiones ágil y flexible sin necesidad de esperar a una revisión del Plan Estratégico. En los últimos años se han realizado cambios estructurales, de Sistema de Gestión, de gestión de las personas (composición de los grupos de mejora, Voz del Empleado), de gestión de los recursos económico financieros (coste por paciente), asistenciales (Diario del Paciente, Plan de Visita de Mascotas), etc., y tecnológicos (despliegue de NEUS), cuya efectividad se mide a través de indicadores identificados en los distintos proyectos, y su utilidad y grado de satisfacción a través de encuestas de clientes y personas. No se evidencia cómo se busca el apoyo y la contribución de todos los grupos de interés relevantes en la gestión de los cambios, especialmente de cara a anticipar el impacto en los mismos y su grado de aceptación, antes de introducir los cambios. No parece existir un proceso sistemático para el despliegue e implantación de los cambios así como para la evaluación de sus resultados. En la medida en que se estime necesario, el HG debería mantenerse alerta ante los posibles impactos de los cambios recientemente promovidos por la Consejería, por ejemplo, en procesos, responsabilidades, indicadores y objetivos, etc... RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 14 de 55

15 CRITERIO 2 ESTRATEGIA Las Organizaciones Excelentes implantan su misión y visión desarrollando una estrategia centrada en sus grupos de interés. Estas organizaciones desarrollan y despliegan políticas, planes, objetivos y procesos para hacer realidad la estrategia. 2a. La estrategia se basa en comprender las necesidades y expectativas de los grupos de interés y del entorno externo Los grupos de interés están identificados desde 2006 y se revisan en cada reflexión estratégica (última realizada en 2016); se han establecido canales de comunicación para detectar sus necesidades y expectativas, que se han analizado como fuente de entrada para el proceso de planificación estratégica, tales como diversas encuestas, Voz del Paciente, reuniones con la Consejería y el Ayuntamiento, visitas a Hospitales proveedores de pacientes, etc... Asimismo como fuente de entrada para el Plan Estratégico, se recogen y revisan datos del rendimiento del entorno, a través de herramientas tales como análisis PEST, Fuerzas de Porter, etc Se han llevado a cabo reuniones sistematizadas para el establecimiento, despliegue y revisión de las líneas estratégicas con el fin de obtener un servicio claramente orientado a las necesidades de los grupos de interés y detectar mejoras (por ejemplo, Proyecto de Heridas Cutáneas, Conoce Guadarrama, derivados de debilidades analizadas en la reflexión estratégica). Debido al escaso número de respuestas, se han dejado de realizar las encuestas a las Unidades de Hospitales que derivan pacientes; analizar la conveniencia de realizarlas actualmente a la nueva Unidad de Derivación. No se evidencia cómo se utilizan los datos obtenidos en los diferentes estudios y análisis para establecer posibles escenarios futuros para la organización. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 15 de 55

16 CRITERIO 2 ESTRATEGIA Las Organizaciones Excelentes implantan su misión y visión desarrollando una estrategia centrada en sus grupos de interés. Estas organizaciones desarrollan y despliegan políticas, planes, objetivos y procesos para hacer realidad la estrategia. 2b. La estrategia se basa en comprender el rendimiento de la organización y sus capacidades. Existe una fuerte cultura de medición, a través de los cuadros de mando económico, de actividad, de calidad y de procesos, que incluyen el seguimiento del Contrato Programa, así como indicadores propios del Hospital, a través de las diferentes Comisiones. Asimismo, se han establecido indicadores específicos para el seguimiento del Plan Estratégico. Se llevan a cabo mediciones específicas de determinadas actividades (por ejemplo, escuela de cuidadores). El proceso de reflexión estratégica ha incluido, entre otros, un análisis de fortalezas y debilidades internas que se han correlacionado con los factores externos, en el cual ha participado la Comisión Técnica así como otras personas del Hospital consideradas clave por su experiencia, puesto, etc... El Hospital ha promovido la creación de un Club de Benchmarking con 5 Hospitales similares del resto de España, a los cuales se van a unir dos más (Hospitales de San Juan de Dios de Burgos y León), que permite la comparación de resultados en materia de satisfacción de clientes, datos asistenciales, ambientales, seguridad del paciente, etc... Asimismo se llevan a cabo visitas y reuniones para compartir y elaborar buenas prácticas (por ejemplo, proceso de identificación de pacientes, reunión prevista para el proceso de ICTUS). También se dispone de comparaciones con el Grupo de Hospitales de Media Estancia de la CAM. Se podría analizar la posibilidad de simplificar la documentación de los diferentes cuadros de mando e indicadores de medición, de forma que permita un seguimiento más ágil de tendencias, cumplimiento de objetivos, etc.; no se evidencia un proceso sistemático para priorizar la información de cara a su incorporación a la planificación estratégica. No se dispone de una sistemática para evaluar los datos e información relativos a partners y proveedores, de cara a comprender como pueden complementar las capacidades del Hospital. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 16 de 55

17 CRITERIO 2 ESTRATEGIA Las Organizaciones Excelentes implantan su misión y visión desarrollando una estrategia centrada en sus grupos de interés. Estas organizaciones desarrollan y despliegan políticas, planes, objetivos y procesos para hacer realidad la estrategia. 2c. La estrategia y sus políticas de apoyo se desarrollan, revisan y actualizan. Se ha aprobado el Plan Estratégico , que se despliega en seis líneas estratégicas, cada una de ellas con objetivos específicos para los cuales se establecen indicadores con responsable, metas y acciones. HG ha identificado los resultados considerados clave (económicos, asistenciales, de seguridad y ganancia del paciente), alineados con el Contrato Programa, y con los Cuadros de Mando económico, asistencial y de calidad. Como consecuencia de las autoevaluaciones y evaluaciones externas EFQM, se elaboran Planes de Calidad bienales que establecen objetivos y sirven de marco de referencia para planificar, priorizar e implantar acciones que añadan valor, en base a los criterios del Modelo. Actualmente está en vigor el Plan de Calidad Debido a su reciente aprobación, no se ha iniciado aún la medición de los indicadores del Cuadro de Mando derivado del Plan Estratégico. El Plan Estratégico actual no contempla aspectos de sostenibilidad distintos de la sostenibilidad económica y social interna. Se podría establecer una sistemática para gestionar los riesgos estratégicos, identificados mediante la planificación de escenarios. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 17 de 55

18 CRITERIO 2 ESTRATEGIA Las Organizaciones Excelentes implantan su misión y visión desarrollando una estrategia centrada en sus grupos de interés. Estas organizaciones desarrollan y despliegan políticas, planes, objetivos y procesos para hacer realidad la estrategia. 2d. La estrategia y sus políticas de apoyo se comunican, implantan y supervisan. El Plan Estratégico y el Contrato Programa se comunican a la Comisión Técnica y, a través de la misma, al resto de la Organización. La valoración del grado de conocimiento por parte de los empleados acerca de su contribución a la consecución del Plan Estratégico se mide en la encuesta de clima laboral. La comunicación a los grupos de interés externos se lleva a cabo a través de la publicación en la página Web. Se ha definido e implantado un sistema de gestión por procesos que permite al Hospital cumplir su visión y objetivos estratégicos, y es revisado periódicamente por la Comisión de Calidad y la Comisión de Dirección. La línea 1 del Plan Estratégico hace referencia expresa a la Innovación en Servicios y Organización y se despliega en cinco objetivos estratégicos que incluyen la ampliación de la oferta de servicios, modelo basado en estratificación, etc... Se podría reforzar la comunicación de los resultados de los diferentes cuadros de mando, cumplimiento del Contrato Programa, Plan Estratégico, etc., de forma que alcancen a un mayor número de empleados, además de la Comisión Técnica y los participantes en las Comisiones y Grupos de Trabajo. No se dispone aún de datos de mediciones relativas a la innovación. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 18 de 55

19 CRITERIO 3 - PERSONAS Las Organizaciones Excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura que permite lograr los objetivos personales y los de la organización de manera beneficiosa para ambas partes. Desarrollan las capacidades de las personas y fomentan la equidad e igualdad. Se preocupan por las personas de la organización, potencian la comunicación interna, recompensan y dan reconocimiento a los esfuerzos para, de este modo, motivar a las personas, incrementar su compromiso con la organización y favorecer que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la misma. 3a. Los planes de gestión de las personas apoyan la estrategia de la organización. La línea estratégica nº 4 Personas. Desarrollo, Participación y Logro se centra en potenciar la optimización del trabajo de los profesionales y su desarrollo y percepción. La Comisión de Gestión de Personas elabora anualmente el Plan de Mejora de Gestión de las Personas donde se recogen las acciones llevadas a cabo a partir de las áreas de mejora de la autoevaluación, la reflexión estratégica y la información recogida de los distintos grupos focales (por ejemplo, anonimato de la encuesta de clima, procedimiento de movilidad interna, mejora de la INTRANET, revisión del procedimiento de acogida elaboración de un Plan de Sucesión para mejorar la transmisión del conocimiento, etc.). Incluye Plan de Carreras y Plan de Mejora Personal, si bien estos últimos tienen aún carácter incipiente Se realizan encuestas bienales de clima desde 2006, revisadas en 2015 para garantizar el anonimato, con objeto de mejorar el nivel de participación. Asimismo se participa en el estudio multicentro Nursing Work Index que analiza la carga de trabajo de las enfermeras y su incidencia en la seguridad de los pacientes (pendientes los resultados del último año), y se realizan también otras encuestas específicas, como satisfacción del personal con la formación, encuesta de satisfacción con la comunicación interna, etc... Se realizan grupos focales (objetivo 3 al año) y entrevistas a profesionales ( La Voz del Empleado ), que han dado lugar a acciones de mejora, por ejemplo, aula abierta a todos para formar en aplicaciones informáticas, elaboración de diccionario de competencias, etc.. Las mejoras se incluyen en el Plan de Calidad. Asimismo, existe un buzón de sugerencias donde se pueden realizar aportaciones, si bien no está totalmente sistematizada su utilización. Sin perjuicio de los concursos establecidos por la CAM, el hospital gestiona la promoción interna del hospital a través de dos vías: Procedimientos de libre designación baremados y propuestos por la Gerencia, y Procedimientos ligados a concursos de méritos, valorados por personal y sindicatos Se podría reforzar la implicación de los empleados y sus representantes en el desarrollo y revisión de la estrategia, políticas y planes de gestión de las personas. No se evidencia la realización de actividades externas de benchmarking u otras acciones orientadas a identificar mejores prácticas que ayuden a mejorar políticas, estrategias y planes de recursos humanos. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 19 de 55

20 CRITERIO 3 - PERSONAS Las Organizaciones Excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura que permite lograr los objetivos personales y los de la organización de manera beneficiosa para ambas partes. Desarrollan las capacidades de las personas y fomentan la equidad e igualdad. Se preocupan por las personas de la organización, potencian la comunicación interna, recompensan y dan reconocimiento a los esfuerzos para, de este modo, motivar a las personas, incrementar su compromiso con la organización y favorecer que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la misma. 3b. Se desarrolla el conocimiento y las capacidades de las personas. La Comisión de Formación Continuada establece Planes de Formación teniendo en cuenta las necesidades de los profesionales, que se detectan con periodicidad bienal a través de un Cuestionario enviado a las tres Direcciones. Se realiza un seguimiento periódico del Plan de Formación en el que se pueden proponer cambios según las necesidades variables del Hospital. Se evalúan los cursos a través de encuestas. Asimismo, se realizan otras acciones formativas, tales como formación en el puesto de trabajo, sesiones clínicas, trabajo en equipo, Comisiones, investigación, participación en congresos y grupos de benchmarking, etc.. Existe un Plan de Acogida que incluye Manual de Estilo, Código de Buenas Prácticas, Protocolo de Riesgos Laborales, trípticos de PRL, y encuesta de satisfacción con el proceso de acogida (uno general y otro específico por Departamento). Si bien se ha diseñado un diccionario de competencias centrado en Enfermería y una parrilla para evaluar, no está llevando a cabo actualmente un proceso de evaluación del desempeño de las personas. No parece existir una sistemática para asegurar que las personas disponen de las competencias, recursos y oportunidades que necesitan para maximizar su contribución. No se evidencian acciones orientadas a la atracción y retención del talento, en la medida en que ello es factible para el Hospital. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 20 de 55

21 CRITERIO 3 - PERSONAS Las Organizaciones Excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura que permite lograr los objetivos personales y los de la organización de manera beneficiosa para ambas partes. Desarrollan las capacidades de las personas y fomentan la equidad e igualdad. Se preocupan por las personas de la organización, potencian la comunicación interna, recompensan y dan reconocimiento a los esfuerzos para, de este modo, motivar a las personas, incrementar su compromiso con la organización y favorecer que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la misma. 3c. Las personas están alineadas con las necesidades de la organización, implicadas y asumen su responsabilidad. Se favorece la implicación de los profesionales y su compromiso en la innovación y la mejora en todos los ámbitos (procesos, servicios, tecnología, docencia), principalmente a través de un alto número de Comisiones y grupos de trabajo para la gestión del Hospital en los cuales participan personas de distintas categorías, participación en foros, congresos y grupos de trabajo de la CAM, visitas a otras organizaciones, terapias innovadoras, etc... Esta participación y la satisfacción de las personas con las actividades llevadas a cabo, se evalúan en la encuesta de clima, autoevaluaciones EFQM, etc... Se fomenta el trabajo asistencial basado en equipos interdisciplinares especializados, a través de la colaboración de personas de diferentes colectivos en el análisis de la situación y tratamiento de cada paciente. En 2014 se realizaron 153 reuniones y en , relativas a casos específicos de pacientes. Asimismo, se fomenta la implicación de las personas en los diferentes ámbitos, por ejemplo, sesiones de socialización en la última autoevaluación EFQM, con un alto número de participación de las personas aportando puntos fuertes y áreas de mejora. Se podría ampliar el número de personas que participa en las Comisiones y grupos de trabajo, actualmente en torno a un 20% de los empleados del Hospital. No se dispone de una sistemática para desplegar los objetivos estratégicos y de equipo hasta objetivos individuales. Si bien se han llevado a cabo algunas iniciativas, (Comité Generador de Ideas, Laboratorio de Ideas) se podría avanzar en el despliegue de acciones orientadas a desarrollar la creatividad e innovación de las personas en apoyo de la Organización. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 21 de 55

22 CRITERIO 3 - PERSONAS Las Organizaciones Excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura que permite lograr los objetivos personales y los de la organización de manera beneficiosa para ambas partes. Desarrollan las capacidades de las personas y fomentan la equidad e igualdad. Se preocupan por las personas de la organización, potencian la comunicación interna, recompensan y dan reconocimiento a los esfuerzos para, de este modo, motivar a las personas, incrementar su compromiso con la organización y favorecer que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la misma. 3d. Las personas se comunican eficazmente en toda la organización Existe un Plan de Comunicación Interna que se ha revisado en 2015 por el Comité de Comunicación y la Comisión Técnica, teniendo en cuenta resultados de la encuesta de clima, grupos focales, autoevaluaciones EFQM, DAFO, etc... Se despliega a través de tablones de anuncios, Intranet, etc. y se han definido líneas operativas cuyo seguimiento se realiza a través de indicadores. Como despliegue de dicho Plan, se han llevado a cabo diversas acciones para mejorar el proceso de comunicación interna, tales como elaboración de un Manual de Imagen Corporativa, Boletín trimestral, mejora de la INTRANET, fomento de los grupos de trabajo y Comisiones, creación de espacio para la comunicación de los resultados, etc.. No parece existir una sistemática para evaluar los mecanismos o canales de comunicación y su grado de eficacia, más allá de la encuesta de empleados. No queda claro cómo se comparten la información y las mejores prácticas en el conjunto de la Organización. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 22 de 55

23 CRITERIO 3 - PERSONAS Las Organizaciones Excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura que permite lograr los objetivos personales y los de la organización de manera beneficiosa para ambas partes. Desarrollan las capacidades de las personas y fomentan la equidad e igualdad. Se preocupan por las personas de la organización, potencian la comunicación interna, recompensan y dan reconocimiento a los esfuerzos para, de este modo, motivar a las personas, incrementar su compromiso con la organización y favorecer que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la misma. 3e. Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización. La atención a las personas se encuentra alineada con la estrategia, el Contrato Programa y el Plan de Calidad, en el marco de los cuales se engloban las mejoras a implantar en base a las necesidades detectadas en las encuestas de clima, grupos focales, etc.; se realiza seguimiento del grado de cumplimiento de los objetivos. Existe un Servicio de Prevención de Riesgos Laborales dependiente del Hospital Puerta de Hierro, de cuyas acciones se informa a Gerencia y al Comité de Seguridad y Salud. Se fomentan los hábitos saludables entre los trabajadores del Hospital, por ejemplo a través de concursos entre los trabajadores que no fuman, comen sano y suben escaleras. Actualmente se está trabajando en el proyecto de constituirse en Hospital Promotor de la Salud, alineado con un objetivo de la OMS y como parte del Proyecto de Eco-Hospital. No se dispone de una sistemática para fomentar cultura de apoyo, reconocimiento y colaboración entre individuos y entre equipos. Se dispone de escasas evidencias de actividades relativas al respeto a la diversidad de las personas y de las personas a las que dan servicio. Si bien se han puesto en marcha algunas iniciativas, se podrían reforzar el despliegue de medidas sistemáticas de reconocimiento a los logros y esfuerzos de las personas. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 23 de 55

24 CRITERIO 4 ALIANZAS Y RECURSOS Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan las alianzas externas, proveedores y recursos internos, para apoyar el despliegue y ejecución de la estrategia general y sus políticas de apoyo, así como para lograr el eficaz funcionamiento de sus procesos. Se aseguran de gestionar eficazmente su impacto social y ambiental 4a. Gestión de partners y proveedores para obtener un beneficio sostenible. Existe un Procedimiento de relación con otros centros y organizaciones (PNT-Gerencia-04) revisado en En enero de 2014 se elaboró un Plan de Alianzas a tres años que incluye identificación de alianzas, tipos, gestión de las mismas, etc... Se contemplan alianzas con Atención Primaria, otros Hospitales, Universidades, Colegios, Ayuntamiento, etc... Se ha desarrollado un Modelo de Seguimiento para cada alianza, que recoge objetivos de la misma, requisitos de ambas partes, etc., y se emite un Informe Anual por cada una de ellas, incluyendo resultados e indicadores (por ejemplo, con Atención Primaria). Se conservan Actas de las reuniones con los aliados (Hospital de El Escorial, entre otros). Además de la evaluación de proveedores incluida en la certificación ISO 9001, se lleva a cabo una evaluación de los principales suministradores de las restantes áreas del Hospital, en base a requisitos e indicadores recogidos en el Plan de Alianzas. Se podría reforzar la seguridad en que los partners y proveedores actúan de acuerdo a la estrategia y valores de HG, por ejemplo, a través del envío de la Misión, Visión y Valores. No se dispone actualmente de una sistemática para emprender acciones de mejora conjuntamente con los aliados. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 24 de 55

25 CRITERIO 4 ALIANZAS Y RECURSOS Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan las alianzas externas, proveedores y recursos internos, para apoyar el despliegue y ejecución de la estrategia general y sus políticas de apoyo, así como para lograr el eficaz funcionamiento de sus procesos. Se aseguran de gestionar eficazmente su impacto social y ambiental 4b. Gestión de los recursos económico-financieros para asegurar un éxito sostenido. Hospital Guadarrama define anualmente el Presupuesto, en el que se establece una previsión de costes, así como un Plan de Inversiones que prioriza las necesidades de recursos, que son negociados con la Consejería. El presupuesto se estructura en capítulos con una planificación mensual. La Comisión de Dirección, la Comisión Técnica y la Comisión de Coste por Paciente llevan a cabo el control presupuestario y el Plan de Inversiones analizando datos de ejecutado, acumulado y pendiente, que son entregados mensualmente a la CAM. Se analiza el coste por estancia y paciente incluyendo consumo de horas de trabajo, farmacia, etc. a través de la herramienta GESCOT, y se está pilotando en la CAM la implantación del seguimiento del coste por paciente a través de NEUS. Para 2017 está prevista la implantación de un Plan de Contingencia financiero, con el fin de asegurar que las necesidades básicas de carácter económico van a estar cubiertas, teniendo en cuenta análisis de históricos, estimaciones, nuevas acciones previstas, etc... Se llevan a cabo algunas acciones con el Ayuntamiento y otras empresas para alcanzar donaciones, por ejemplo, secadores para las habitaciones, etc. No se evidencia la evaluación del impacto económico, social y ambiental de las inversiones No parece existir una sistemática para buscar la asignación de recursos teniendo en cuenta las necesidades a largo plazo. Se podrían potenciar las acciones orientadas a obtener mayor número de recursos y financiaciones de origen externo, por ejemplo, basándose en aliados que contemplen la responsabilidad social en sus organizaciones. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 25 de 55

26 CRITERIO 4 ALIANZAS Y RECURSOS Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan las alianzas externas, proveedores y recursos internos, para apoyar el despliegue y ejecución de la estrategia general y sus políticas de apoyo, así como para lograr el eficaz funcionamiento de sus procesos. Se aseguran de gestionar eficazmente su impacto social y ambiental 4c. Gestión sostenible de edificios, equipos, materiales y recursos naturales. Se llevan a cabo acciones de mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones y equipos en base a criterios ISO 9001, así como alguna acción orientada al mantenimiento predictivo. El mantenimiento correctivo se registra en la herramienta NEUS que da lugar a órdenes de trabajo y se miden los tiempos de respuesta que se cumplen al 98%. El Hospital cuenta con Certificación ISO y pertenece a la Red Global de Hospitales Verdes y Saludables. Se establecen anualmente objetivos de reducción de consumos y se controla la emisión de residuos, principalmente biosanitarios. Se comparan los resultados de consumos con los Hospitales del Club de Benchmarking. El Proyecto Eco-Hospital engloba numerosas acciones ambientales, tales como implantación de energías alternativas BIOMASA, lámparas de bajo consumo, etc... Se procura implicar a los grupos de interés (pacientes, familiares, trabajadores, Ayuntamiento, etc.), en el cuidado del medio ambiente a través de diversas acciones, por ejemplo, Día del Medio Ambiente, huerto ecológico, visitas, regalos por acciones específicas, etc... Actualmente no se están estableciendo objetivos ambientales relativos a otros aspectos identificados como significativos, además de la reducción del papel. Se podría reforzar la definición y seguimiento de indicadores relativos al mantenimiento de activos, tales como eficiencia, ciclos de vida, análisis de fallos, etc., que pudieran servir de base para profundizar en el mantenimiento predictivo. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 26 de 55

27 CRITERIO 4 ALIANZAS Y RECURSOS Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan las alianzas externas, proveedores y recursos internos, para apoyar el despliegue y ejecución de la estrategia general y sus políticas de apoyo, así como para lograr el eficaz funcionamiento de sus procesos. Se aseguran de gestionar eficazmente su impacto social y ambiental 4d. Gestión de la tecnología para hacer realidad la estrategia. Según lo solicitado en su momento por el Contrato Programa, está actualmente en vigor el Plan Estratégico de Tecnologías de la Información , en el que se definen áreas de mejora marcadas por la Consejería y propias (mejora de la WIFI, formularios de actividad y seguimiento de los pacientes, etc.), en base a las necesidades detectadas, de las cuales se lleva a cabo seguimiento semestral. En base a un análisis BIA (Business Intelligence Analysis) a través del cual se han identificado las necesidades de las distintas áreas, se ha desarrollado e implantado un Plan de Contingencia Informática (recogido en el Contrato Programa), que ha servido de referente para otros Hospitales. El Plan está actualmente en fase de revisión. Periódicamente se realizan sesiones formativas específicas de tecnología e informática, aula abierta a las que pueden asistir los diferentes colectivos del Hospital, incluidos los pacientes, basadas en las diferentes necesidades detectadas o comunicadas. No se dispone de una sistemática para identificar y evaluar las tecnologías alternativas y emergentes. Se podrían reforzar las actividades de investigación y desarrollo enfocadas a la propia Organización, además de las enfocadas al desarrollo profesional de las personas, para identificar oportunidades de creatividad, innovación y mejora. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 27 de 55

28 CRITERIO 4 ALIANZAS Y RECURSOS Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan las alianzas externas, proveedores y recursos internos, para apoyar el despliegue y ejecución de la estrategia general y sus políticas de apoyo, así como para lograr el eficaz funcionamiento de sus procesos. Se aseguran de gestionar eficazmente su impacto social y ambiental 4e. Gestión de la información y el conocimiento para apoyar una eficaz toma de decisiones y construir las capacidades de la organización. Existe una INTRANET propia del Hospital en la cual se incluye toda aquella información que pueda ser necesaria para los profesionales en el desempeño de su trabajo, tal como legislación, normativa, Políticas, procedimientos de calidad y seguridad del paciente, protocolos, formularios, etc., que se mantienen siempre en su versión más actualizada. Asimismo, se publican noticias del Hospital. El Campus Virtual de la CAM, al que tiene acceso el Hospital, contempla una biblioteca virtual en la que se pueden ver y descargar artículos científicos con un fuerte motor de búsqueda. Existe una Política de Seguridad de la Información y Protección de Datos de enero 2015, difundida en INTRANET y un Comité específico que se reúne con carácter semestral. El HG recibe auditorías bienales de la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD), superadas solamente con recomendaciones, así como diagnósticos anuales de seguridad de la información por parte de la Oficina de Seguridad de Sistemas de la CAM. La última auditoría se realizó en No se evidencia cómo se implica a los grupos de interés para utilizar su conocimiento colectivo en la generación de ideas e innovación. No siempre se transforma la información (datos, indicadores, etc.) en conocimiento que pueda ser compartido y utilizado eficazmente. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 28 de 55

29 CRITERIO 5- PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Las Organizaciones Excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos, productos y servicios para generar cada vez mayor valor para sus clientes y otros grupos de interés. 5a. Los Procesos se diseñan y gestionan a fin de optimizar el valor para los grupos de interés. El HG ha promovido desde 2006 la definición e implantación de un Sistema de Gestión conforme a la Norma ISO 9001, contando con certificación para las Unidades de Enfermería, Rehabilitación y Farmacia; con objeto de establecer sistemáticas estructuradas que aumenten la eficiencia y de estandarizar la práctica clínica, se han implantado Procedimientos Generales, Procedimientos de Trabajo Normalizados (PNTs) e Instrucciones Técnicas conforme a dicha Norma, que se someten a revisión. En 2015 se han revisado aproximadamente 30 Procedimientos, tanto en al área asistencial como en las áreas de gestión y gerencia (PNT-G01 Funcionamiento Interno del Laboratorio, PNT-G-03 Organización del Voluntariado, PNT-DA-02 Actuación frente al Dolor, etc.). En agosto de 2016 se ha aprobado el Procedimiento de Visitas de Mascotas. Existe un Mapa de Procesos, revisado por última vez en 2016 como parte de la reflexión estratégica, y se recibe formación específica en esta materia. Los procesos se agrupan en operativos, estratégicos y de apoyo, y se establecen Fichas de Proceso con entradas, salidas, propietarios, indicadores, etc... Se han revisado algunos procesos en el último año, por ejemplo el proceso Prestar Servicios de Enfermería (Protocolos de Vías Venosas, Higiene del Paciente, Cuidados de Equipos de Oxigenoterapia y Sondaje Vesical). Se miden numerosos indicadores de proceso y asistenciales, algunos de ellos incluidos en el Contrato Programa y varios de ellos considerados como resultados clave (por ejemplo, estancia media). Se podría continuar avanzando en la certificación ISO 9001 en los servicios y Unidades que aún no disponen de la misma (por ejemplo, Unidad de Cuidados Paliativos, UCP, y Unidad de Cuidados Continuados, UCC), así como en la documentación y medición de los procesos del área no asistencial. No se evidencia cómo el Hospital se asegura de que los propietarios de proceso despliegan sus funciones y responsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y mejora de los procesos. Algunos propietarios concentran muchos procesos. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 29 de 55

30 CRITERIO 5- PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Las Organizaciones Excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos, productos y servicios para generar cada vez mayor valor para sus clientes y otros grupos de interés. 5b. Los Productos y Servicios se desarrollan para dar un valor óptimo a los clientes. La Cartera de Servicios ha evolucionado como respuesta a las necesidades y expectativas de los grupos de interés y alineado con la Línea Estratégica Innovación en Servicios y Organización. Algunos ejemplos de servicios innovadores son la Escuela de Cuidadores, Paseo Terapéutico, Programa de Visita de Mascotas, Huerto Terapéutico, Diario del Paciente, Educación para la salud dirigida a familiares y acompañantes, etc.. Los cambios e innovaciones en los servicios ofertados son evaluados en las Comisiones y en los grupos de trabajo, donde se analizan informes e indicadores que miden el impacto de los cambios sobre la satisfacción de los clientes. Asimismo, se llevan a cabo proyectos de investigación / innovación, por ejemplo para el análisis del tiempo de derivación en la rotura de cadera con el Hospital Clínico, piloto en el despliegue de la contabilidad analítica en NEUS, etc... Analizar la conveniencia de revisar la cartera de servicios en función de los cambios de actividad derivados de las nuevas directrices de la Consejería (eliminación de la UCA, reconversión de las camas de respiro). No se evidencia la existencia de una sistemática para el diseño de los nuevos servicios conjuntamente con usuarios, proveedores u otros grupos de interés. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 30 de 55

31 CRITERIO 5- PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Las Organizaciones Excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos, productos y servicios para generar cada vez mayor valor para sus clientes y otros grupos de interés. 5c. Los Productos y Servicios se promocionan y ponen en el mercado eficazmente. En 2015 el Hospital definió su Carta de Servicios, aprobada en 2016 por Servicios Centrales, con objeto de informar a la ciudadanía, pacientes y familiares y organizaciones interesadas sobre los servicios que ofrece el Hospital así como de los compromisos de calidad en su prestación. La Carta de Servicios se comunica a los grupos de interés a través de la página Web, carteles, dípticos, etc... Se proyecta el Hospital como centrado en las personas y se dan a conocer a los clientes los servicios y recursos, protección de datos, compromisos de calidad y excelencia, horarios, Escuela de Cuidadores, etc... La información es revisada por el Comité de Mejora de la Información. Se fomenta la notoriedad del Hospital a través de la participación en eventos, congresos, publicaciones de videos en Youtube, creación del folleto CONOCE GUADARRAMA, página Web, etc... Existe una responsable de comunicación que se ocupa de dar a conocer la Organización y reforzar su visibilidad. Cuando se estime conveniente, se podría llevar a cabo la revisión de la Carta de Servicios y comenzar la publicación de resultados de los compromisos incluidos en la misma. No se dispone de una sistemática para evaluar el despliegue y la eficacia del proceso de comunicación. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 31 de 55

32 CRITERIO 5- PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Las Organizaciones Excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos, productos y servicios para generar cada vez mayor valor para sus clientes y otros grupos de interés. 5d. Los Productos y Servicios se producen, distribuyen y gestionan. El servicio prestado por el HG es una actividad asistencial orientada al paciente, a través de procesos que se realizan según protocolos preestablecidos, pero que pueden variar para adaptarse a las necesidades de cada usuario. Hospital Guadarrama se ha ofrecido como piloto para la nueva certificación de Hospital centrado en el paciente. En 2014 se aprobó el Plan de Autonomía del paciente, alineado con la Estrategia de Cronicidad de la CAM. que incluye acciones que permiten a los pacientes participar en la medida de sus posibilidades en su propia terapia, con actividades tales como el jardín terapéutico, Diario del Paciente (presentado en 2015 en base a un proyecto piloto), etc... Alineado con el del SERMAS, se ha aprobado en 2016 un Plan de Humanización y un Decálogo para la Humanización, que se despliega en líneas de actuación, con objetivos y actividades específicas. Para cada actividad se ha definido un indicador estándar a conseguir, periodicidad y responsable de medición. El Plan incluye acciones tales como mejora de habitaciones, felicitaciones y postre especial en el cumpleaños, Plan de Visita de Mascotas, presencia de la familia en los cuidados si así se desea, etc.. Se ha definido la Estrategia de Seguridad Integral del Paciente , que se despliega en 15 objetivos estratégicos. La Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios lleva a cabo el seguimiento de los objetivos y las acciones desarrolladas, y elabora recomendaciones para lograr minimizar el número de incidentes. El Servicio Madrileño de Salud envía un Informe con los resultados de los objetivos de Calidad y Seguridad. Se dispone de escasas evidencias de cómo HG se asegura de que las personas disponen de los recursos, competencias y grado de delegación necesarios para que la experiencia del cliente sea máxima. No se ha comenzado aún la medición de indicadores del Plan de Humanización. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 32 de 55

33 CRITERIO 5- PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Las Organizaciones Excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos, productos y servicios para generar cada vez mayor valor para sus clientes y otros grupos de interés. 5e. Las relaciones con los clientes se gestionan y mejoran. Además de las encuestas realizadas por la CAM, HG lleva a cabo encuestas de satisfacción de pacientes cuyos datos se explotan una vez al año en la Comisión de Calidad Percibida donde se definen propuestas de mejora con impacto en la percepción de los clientes. Actualmente se están revisando las encuestas propias del Hospital y su forma de realización con objeto de mejorar la tasa de respuesta (por ejemplo, entrega a través de la fisioterapeuta). Asimismo, se llevan a cabo encuestas específicas acerca de los nuevos servicios implantados, por ejemplo en cada visita de mascota, a través de las cuales los pacientes transmiten su experiencia y su nivel de satisfacción con la medida, se llevan a cabo reuniones con el Consejero de Sanidad, Atención Primaria y otros centros de referencias, y se analizan las quejas y reclamaciones por escrito y verbales. Está implantado el proyecto de La Voz del Paciente, desarrollado a través de la escucha activa y sistemática de problemas e inquietudes de los pacientes (3 rondas de escucha al año por planta, sesiones de trato, etc.), cuyos resultados se registran y se comunican a la Comisión de Calidad Percibida. Asimismo, se realizan grupos focales de pacientes (como mínimo uno al año, 3 en 2016) que dan lugar a acciones de mejora (por ejemplo, fundas y termos para mantener la temperatura de la comida, pan horneado, barandillas en el jardín) y se ha llevado a cabo un grupo focal con familiares. Si bien se ha realizado un grupo focal en 2016, no parece estar sistematizada la obtención del grado de satisfacción de los familiares de los pacientes, ni tampoco de los pacientes de consultas externas. Se podría analizar la posibilidad de analizar la satisfacción de los pacientes y familiares con la respuesta a las quejas. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 33 de 55

34 CRITERIO 6 - RESULTADOS EN LOS CLIENTES Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de sus clientes. 6a. Percepciones Son las percepciones que de la organización tienen los clientes. Pueden obtenerse de una serie de fuentes como, por ejemplo, encuestas, grupos focales, ratings, felicitaciones y quejas. Estas percepciones deben dejar claro qué opinan los clientes sobre la eficacia del despliegue y los resultados de la estrategia de clientes, sus políticas de apoyo y sus procesos Los objetivos relativos a la satisfacción de los pacientes (encuestas propias, La Voz del Paciente, grupos focales, mejoras a implantar, etc.) se establecen en el Plan de Calidad, y en general se cumplen, con resultados altos. Se dispone de tendencias de más de tres años en la gran mayoría de los casos y en general son positivas o sostenidas. Cuando es aplicable (por ejemplo, encuestas propias, encuestas de la CAM) los resultados se analizan segmentados por Unidades. El Hospital se compara con el barómetro sanitario de la CAM generado a partir de una encuesta para conocer el grado de satisfacción de los usuarios de los servicios de Asistencia Sanitaria Pública, que da lugar a un sistema de indicadores de calidad percibida asociados a objetivos, manteniéndose esta información con carácter abierto para el conjunto de la sociedad. Asimismo, se dispone de algunos resultados comparados con el Club de Benchmarking. El % de pacientes satisfechos o muy satisfechos con la atención global que presta la organización es del 91,2 % en 2015, valor sostenido frente a La participación en la encuesta de calidad propia del HG, es limitada, en torno a un 26%. Los resultados de satisfacción de clientes de la encuesta realizada por la CAM son inferiores a los obtenidos en las encuestas de satisfacción propias y no siempre muestran tendencias o favorables (por ejemplo, información facilitada por los médicos sobre su enfermedad, tiempo empleado para realizar los trámites administrativos al ingreso ). No en todos los casos los resultados de las comparaciones con el Club de Benchmarking son favorables. Se podría analizar la conveniencia de medir la importancia que los pacientes asignan a los diferentes atributos de la encuesta. No se está evaluando actualmente la satisfacción de los clientes con la respuesta del HG a las quejas y reclamaciones. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 34 de 55

35 CRITERIO 6 - RESULTADOS EN LOS CLIENTES Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de sus clientes. 6b. Indicadores de rendimiento Son medidas internas que utiliza la organización para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento y predecir su impacto sobre las percepciones de sus clientes. Estos indicadores deben dar una idea clara del despliegue y el impacto de la estrategia de clientes, sus políticas de apoyo y sus procesos. Los indicadores de proceso muestran buenos resultados, con cumplimiento en general de objetivos en los casos en que estos se han identificado (tratamiento de reclamaciones, indicadores de seguridad, indicadores de información al paciente); las tendencias en los últimos tres años son sostenidas / positivas en la mayoría de los indicadores disponibles. Las tendencias relativas a tiempo de respuesta a las quejas y cartas de agradecimiento se mantienen en general estable o ligeramente favorable en el último año; los resultados de comparaciones con el Club de Benchmarking son favorables en cuanto al porcentaje de quejas por cada 100 altas. En todos los casos se cumplen los objetivos de cumplimiento de protocolos, con tendencias variables, en general, estables. En los casos presentados se cumplen los objetivos del SERMAS y en varios casos se supera al Grupo de Media Estancia (comparativa de la CAM con Hospitales similares), por ejemplo, en promover la seguridad clínica de los servicios. Se podrían ampliar los indicadores de proceso asociados al rendimiento en clientes, de forma que se evidencie su correlación con los datos de satisfacción obtenidos La tendencia en número de quejas en el último año es ligeramente desfavorable y se han incrementado especialmente en falta de aire acondicionado (si bien se han emprendido acciones). RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 35 de 55

36 CRITERIO 7 - RESULTADOS EN LAS PERSONAS Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de las personas. 7a. Percepciones Son las percepciones que de la organización tienen las personas. Pueden obtenerse de una serie de fuentes como, por ejemplo, encuestas, grupos focales, entrevistas y evaluaciones estructuradas. Estas percepciones deben dejar claro qué opinan las personas sobre la eficacia del despliegue y los resultados de la estrategia de personas, sus políticas de apoyo y sus procesos. Se analizan los resultados de la encuesta bienal de clima de forma segmentada por categoría profesional, y se dispone de tendencias desde el año 2006, que se muestran favorables o sostenidas en el último año (2015). Se han comparado algunos ítems de la encuesta de clima con los Hospitales de Getafe y Fuenlabrada con resultados en general favorables con respecto a la formación, coordinación, apoyo para el desempeño del trabajo, relación profesional con mi superior, conocimiento de objetivos, proyectos y resultados de mi Unidad. Los resultados del estudio multicentro Nursing Work Index que analiza la carga de trabajo de las enfermeras y su incidencia en la seguridad de los pacientes, son en general favorables en relación a la encuesta propia y muestran tendencias positivas, si bien no se dispone aún de los resultados del último año. El grado de participación en la encuesta de clima es muy bajo y los resultados son mejorables, estando en su mayoría por debajo del 50% de empleados satisfechos. No se evidencia el establecimiento de objetivos para la encuesta de clima laboral. En el benchmarking realizado los resultados son desfavorables para el Hospital Guadarrama en lo relativo al reconocimiento al trabajo bien hecho y al grado de satisfacción general en relación con el trabajo RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 36 de 55

37 CRITERIO 7 - RESULTADOS EN LAS PERSONAS Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de las personas. 7b. Indicadores de rendimiento Son medidas internas que utiliza la organización para supervisar, entender, predecir y mejorar el rendimiento de las personas de la organización y predecir su impacto sobre las percepciones. Estos indicadores deben dar una idea clara del despliegue y el impacto de la estrategia de personas, sus políticas de apoyo y sus procesos El Plan de Calidad recoge objetivos relativos a tasa de absentismo, cambios de turno concedidos, número de personas con reducción de jornada, número de personas con adaptación de funciones, etc... Se ha ido incrementando, en los últimos dos años la plantilla para dar respuesta a la estrategia, planes y necesidades del Hospital. Se ha cumplido al 100% el Plan de Formación y se ha incrementado el número de participantes de cursos en el Centro. Asimismo, se ha incrementado el número de participantes en proyectos de investigación y asistentes a congresos, talleres y sesiones de enfermería no acreditadas. No en todos los casos se cumplen los objetivos establecidos, por ejemplo, absentismo, que se ha incrementado en los últimos años, si bien se han emprendido medidas. No se dispone de comparaciones relativas a los resultados incluidos en este subcriterio. No se evidencia segmentación en los resultados disponibles. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 37 de 55

38 CRITERIO 8 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de los grupos de interés relevantes de la sociedad. 8a. Percepciones Son las percepciones que de la organización tiene la sociedad. Pueden obtenerse de una serie de fuentes como, por ejemplo, encuestas, informes, referencias en prensa, reuniones públicas, ONGs, agentes sociales y Administraciones Públicas. Estas percepciones deben dejar claro qué opina la sociedad sobre la eficacia del despliegue y los resultados de la estrategia social y ambiental, sus políticas de apoyo y sus procesos. Se han recibido diversos premios y reconocimientos, entre los que destacan en los últimos años el de Red de Hospitales sin Humo Plata, Quality Healthcare de IDIS, etc... Se han establecido acuerdos con Universidades (UCJC, UA, UFV, UCM, etc.) para la realización de prácticas de alumnos de enfermería, terapia ocupacional, logopedia, etc., así como con Colegios e Institutos de la zona (por ejemplo, Colmenar) para visitas de alumnos de ESO dentro del Programa 4º + Empresa. Se dispone de una alianza con Cáritas orientada a la realización de actividades de voluntariado dentro del Hospital, para las cuales se ha desarrollado un Plan de Voluntariado, actualizado en agosto de 2016, y un Procedimiento de Organización del Voluntariado. Se miden las apariciones en TV, radio, prensa local, prensa institucional, etc., que muestran una tendencia sostenida en el último año. En la medida de lo posible, se podría tratar de obtener datos directos de percepción de la sociedad acerca de HG. Si bien se realizan encuestas de satisfacción a los alumnos y estudiantes que se reciben en el Hospital, no se ha sistematizado la consolidación de los datos obtenidos de forma que se facilite la identificación de acciones de mejora más globales. No se evidencia que el HG establezca objetivos para los resultados clave que guardan relación con la sociedad No se presentan comparaciones, distintas de los Premios. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 38 de 55

39 CRITERIO 8 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de los grupos de interés relevantes de la sociedad. 8b. Indicadores de rendimiento Son medidas internas que utiliza la organización para supervisar, entender, predecir y mejorar su rendimiento y predecir su impacto sobre las percepciones de los grupos de interés relevantes de la sociedad. Estos indicadores deben dar una idea clara del despliegue y el impacto de la estrategia social y ambiental, sus políticas de apoyo y sus procesos. En 2015 se cumplieron dos de los cuatro objetivos ambientales y uno se desestimó. En 2016 se espera cumplir la mayoría de los establecidos. Se dispone de comparaciones de datos ambientales a través del Club de Benchmarking que son favorables en consumo de agua en M3/estancia y cantidad de papel y cartón reciclado en Kg/estancia. Los consumos absolutos de agua, gasoil y suministro de propano muestran también tendencias favorables, así como la gestión de residuos. La Escuela de Cuidadores, orientada a facilitar la atención a los pacientes en sus domicilios celebra sesiones periódicas sobre temas específicos, que se han abierto a personas interesadas del municipio y de toda la CAM, incluso si no tienen pacientes en el Hospital. Se publicitan en el Centro de Salud y en el Hospital de El Escorial. Se entregan Fichas de Consulta y existe un correo electrónico abierto para consultas puntuales que gestiona un enfermero. Se han establecido indicadores de seguimiento y satisfacción de la Escuela de Cuidadores con objetivos asociados que en general se cumplen. Se ha iniciado en Farmacia y en algunos Concursos la inclusión de criterios de compra responsable, por ejemplo, certificación ISO de los suministradores. No se cumplió en 2015 el objetivo ambiental de reducción de electricidad, aspecto que muestra asimismo comparaciones desfavorables con el Club de Benchmarking. En 2016 no se espera cumplir en el objetivo de reducción de papel, por haberse modificado la forma de medición, incluyendo el papel con membrete. No en todos los casos son favorables las tendencias en lo relativo a Seguridad y Salud. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 39 de 55

40 CRITERIO 9 RESULTADOS CLAVE Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de los grupos de interés que aportan la financiación. 9a. Resultados Clave de la Actividad Son los resultados clave económico-financieros y no económicos que demuestran el éxito alcanzado en la implantación de la estrategia. El conjunto de medidas y objetivos relevantes se definirá y acordará con los grupos de interés que aportan la financiación Se consideran resultados clave principalmente los económicos, de actividad, de seguridad y de ganancia del paciente, incluyendo algunos básicos del Contrato Programa. En general se alcanzan los objetivos establecidos para los resultados clave. El Contrato Programa muestra un alto grado de cumplimiento, especialmente en aspectos tales como altas, estancia media, índice de ocupación, etc... El Plan Estratégico anterior se cerró con un alto grado de cumplimiento (85%). El Plan de Calidad en vigor, se encontraba en el mes de junio a un nivel de cumplimiento del 87,72%, por encima del objetivo del 85%. Se analizan las acciones realizadas y pendientes. El Hospital evidencia una utilización eficiente de los recursos que les ha llevado al cumplimiento de prácticamente el 100% del presupuesto en los cuatro últimos años, una mejora en el pago a proveedores (100% de los casos acordes a la legislación) y no tener deudas. Se podría analizar la forma de establecimiento de objetivos de los resultados clave de forma que sean retadores en sí mismos, sin limitarse a mantener o superar el dato de la medición anterior. No en todos los casos las tendencias de indicadores son favorables, por ejemplo, costes por estancia, coste por consulta de rehabilitación. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 40 de 55

41 CRITERIO 9 RESULTADOS CLAVE Las organizaciones excelentes alcanzan y mantienen en el tiempo resultados sobresalientes que satisfacen o exceden las necesidades y expectativas de los grupos de interés que aportan la financiación. 9b. Indicadores Clave de Rendimiento de la Actividad Son los indicadores clave económico-financieros y no económicos que utiliza la organización para medir su rendimiento operativo. Ayudan a supervisar, entender, predecir y mejorar los posibles resultados clave El Hospital ha identificado un conjunto de resultados de actividad tales como pacientes ingresados, estancia media, índice de rotación, etc., así como indicadores de procesos (ICTUS, Ortogeriatría, etc.), para el seguimiento del rendimiento de la Organización, con tendencias en general favorables. Se han incrementado los ingresos, las estancias y las consultas. Se dispone de comparaciones de número de altas y estancia media con el Grupo de Hospitales de Media Estancia de la CAM, con resultados en general favorables. Asimismo, se dispone de comparaciones con el Grupo de Benchmarking en indicadores de seguridad y procesos paliativos. Los datos de pacientes con úlceras son muy favorables, en coherencia con la cultura de cuidados del Hospital Guadarrama. Tanto los indicadores de actividad como los de proceso se analizan de forma segmentada y muestran un buen nivel de cumplimiento de objetivos. No en todos los casos las comparaciones con el Grupo de Benchmarking son favorables, por ejemplo, motivo alta mejoría, estancia media global. Podría ser conveniente realizar comparaciones específicas y seguimiento de buenas prácticas con aquellos Centros considerados el mejor. Se podría reforzar el análisis de la alineación entre los resultados clave de rendimiento y otros indicadores y resultados relacionados (por ejemplo, costes, cumplimiento del Plan Estratégico). RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 41 de 55

42 Puntuaciones a 1b 1c 1d 1e 1. Liderazgo 2a 2b 2c 2d 2. Estrategia 3a 3b 3c 3d 3e 3.Personas 4a 4b 4c 4d 4e 4. Alianzas y Recursos 5a 5b 5c 5d 5e 5. Procesos, Prod y Serv 6a 6b 6. R. en Clientes 7ª 7b 7. R. en Personas 8a 8b 8. R. en la Sociedad 9a 9b 9. Resultados Clave PUNTUACIÓN GLOBAL puntos RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 42 de 55

43 Anexo: Informe de posicionamiento de Hospital de Guadarrama Preparado y aprobado por: Club Excelencia en Gestión 16/11/2016 RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 43 de 55

44 Índice 1. Introducción Posicionamiento respecto a Sellos de Excelencia EFQM Posicionamiento respecto al Premio EFQM a la Excelencia Premio EFQM a la Excelencia: algunos aspectos a considerar RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 44 de 55

45 1. Introducción Este documento forma parte del Informe de Evaluación recibido por la organización, en base a la Evaluación EFQM Premium realizada recientemente. La información contenida en este informe está basada en las puntuaciones otorgadas a la organización por el Equipo Evaluador en la Evaluación externa realizada. El presente anexo consta de dos partes: 1. Organizaciones españolas con Sello de Excelencia EFQM 500+: se presenta el posicionamiento de la organización respecto al resto de organizaciones que disponen de un nivel de 500+ en EFQM. 2. Organizaciones que se han presentado al Premio EFQM a la Excelencia: se presenta un posicionamiento de la organización respecto a las organizaciones que se han presentado a dicho Premio. Hay que tener en cuenta que la metodología de evaluación del Modelo EFQM tiene un rango de variabilidad de ± 25 puntos EFQM. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 45 de 55

46 2. Posicionamiento respecto a Sellos de Excelencia EFQM DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO En este apartado se presenta el posicionamiento de la organización frente a las organizaciones españolas que disponen de un Sello de Excelencia EFQM 500+ vigente a 31 de diciembre de La comparación que se realiza en los gráficos presentados a continuación se ha realizado con: Media: corresponde a la puntuación media por subcriterio de todas las organizaciones con Sello EFQM 500+ vigente a 31 de diciembre de El Mejor: corresponde a la puntuación más alta en cada subcriterio, de entre todas las puntuaciones de las organizaciones con Sello EFQM 500+ vigente a 31 de diciembre de Se presentan las comparativas respecto a los criterios y subcriterios (global y por criterio) del modelo EFQM. 2.2 COMPARACIÓN A NIVEL DE CRITERIO EFQM En este apartado se presenta el posicionamiento Global de la organización a través de dos gráficos que muestran la comparación de la organización respecto a la Media y al Mejor en la puntuación total y en los 9 Criterios del Modelo EFQM. Las puntuaciones obtenidas por el Hospital Guadarrama en esta evaluación externa se sitúan un poco por debajo de la media del total de organizaciones que disponen de un Sello de Excelencia 500+ en España. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 46 de 55

47 La comparación a nivel de criterios EFQM por otro lado se presenta por encima de la media en todos los criterios a excepción de los Resultados en los Clientes y los Resultados Clave, tal y como se muestra en el siguiente gráfico: En todos los criterios el Hospital se encuentra en la media, excepto en los criterios de Personas y Resultados en las Personas que se encuentra por debajo y en Liderazgo que aunque algo más próximo, también está por debajo. Estrategia y Resultados en la Sociedad son los criterios que se sitúan por encima de la media. Comparado con el mejor se encuentra bastante distante por lo todavía tiene un amplio recorrido de mejora. 2.3 COMPARACIÓN A NIVEL DE SUBCRITERIOS EFQM En este apartado se presenta el posicionamiento de la organización por Subcriterios EFQM, representado a través de un gráfico que muestra la comparación de la organización respecto a la Media y al Mejor en los 32 Subcriterios del Modelo EFQM. La visión general de las puntuaciones por subcriterio, nos llevan a una conclusión muy similar a la anterior. El Hospital se sitúa en valores similares a la media en la mayoría de los subcriterios, si bien el gap es mayor en los subcriterios del 1 (1a, 1c, 1d, 1e), 3 (3a, 3b, 3d y 3e) 4b, 5a, 6b y 7 (7a y 7b). Superan la media los siguientes subcriterios: 2b, 4c, 4d, 5b, 5d, 5e, 8ª, 8b. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 47 de 55

48 En todos los subcriterios presenta una diferencia notable con respecto al mejor sobre todo en los criterios de resultados. 2.4 COMPARACIÓN POR SUBCRITERIOS PARA CADA CRITERIO EFQM Los siguientes gráficos muestran el posicionamiento de la organización en cada uno de los criterios comparando las puntuaciones por subcriterios respecto a la Media y al Mejor AGENTES RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 48 de 55

49 2.4.2 RESULTADOS RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 49 de 55

50 3. Posicionamiento respecto al Premio EFQM a la Excelencia 3.1 DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO En este apartado se presenta el posicionamiento de la organización frente a las organizaciones que se presentaron al Premio EFQM a la Excelencia (EFQM Excellence Award) en el año Los gráficos que se presentan a continuación están realizados utilizando los datos facilitados por la EFQM de las puntuaciones alcanzadas en las evaluaciones realizadas en el contexto del Premio EFQM a la Excelencia del año La comparación que se realiza en los gráficos que se presentan a continuación se ha realizado con: Todos: corresponde a la puntuación media de todas las organizaciones que se presentaron al EFQM Excellence Award Prize & Award Winner: corresponde a la puntuación media por subcriterio de todas las organizaciones que obtuvieron un galardón (Prize y/o Award) en el EFQM Excellence Award Finalistas: corresponde a la puntuación media de las organizaciones finalistas en el EFQM Excellence Award Se presentan las comparativas respecto a los criterios y subcriterios (global y por criterio) del modelo EFQM. 3.2 COMPARACIÓN A NIVEL DE CRITERIO EFQM En este apartado se presenta el posicionamiento Global de la organización a través de dos gráficos que muestran la comparación de la organización respecto a Todos, Prize y Finalistas en la puntuación total y en los 9 Criterios del Modelo EFQM. La puntuación EFQM obtenida por el Hospital Guadarrama en la evaluación externa sitúa a la organización por debajo de todos los participantes en el Premio EFQM 2015 y por tanto de los finalistas y de los Prize & Award Winner. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 50 de 55

51 La comparativa a nivel Criterio EFQM se muestra a continuación: Centrándonos en la puntuación por criterios, podemos observar que la puntuación según criterios se sitúa en niveles similares a los finalistas tan solo en el criterio resultados en la sociedad. En el resto de los criterios se mantiene una diferencia apreciable, siendo las diferencias más amplias las correspondientes a los criterios de personas y resultados de las personas. 3.3 COMPARACIÓN A NIVEL DE SUBCRITERIO EFQM En este apartado se presenta el posicionamiento de la organización por Subcriterios EFQM con un gráfico que muestra la comparación de la organización respecto a Todos, Prize y Finalistas en los 32 Subcriterios del Modelo EFQM. En las puntuaciones por subcriterios, las conclusiones obtenidas son muy similares a las anteriores, aunque podemos ver con mayor detalle la comparación de puntuaciones con las organizaciones que se presentaron al Premio EFQM Las puntuaciones del Hospital de Guadarrama se sitúan en valores similares a los finalistas tan solo dos subcriterios (5a y 8a). El resto presentan una puntuación menor tanto en la comparación con los Finalistas como con los Prize del Premio EFQM Esta información se puede ver con más detalle, desglosada por cada criterio. RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 51 de 55

52 3.4 COMPARACIÓN POR SUBCRITERIO PARA CADA CRITERIO EFQM Para cada uno de los criterios, los siguientes gráficos muestran el posicionamiento de la organización en cada uno de los subcriterios EFQM comparando las puntuaciones respecto a Prize y Finalistas AGENTES RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 52 de 55

53 3.4.2 RESULTADOS RE16_0148_rev4_HOSPITAL GUADARRAMA PREMIUM.docx Página 53 de 55