Evaluación de la función pulmonar

Transcripción

1 Capítulo 16 Evaluación de la función pulmonar Felipe Burgos Rincón Introducción La función primordial del aparato respiratorio es el intercambio de gases: proporcionar oxíge a la sangre arterial y eliminar dióxido de carbo de la sangre vesa. Para que el intercambio de gases se realice de forma adecuada, es necesario el funcionamiento correcto de los siguientes mecanismos: ventilación alveolar, difusión alveolo-capilar, perfusión capilar y adecuada relación ventilación/perfusión (VA/Q) 1. La evaluación de la función pulmonar es una herramienta esencial para el diagnóstico y evaluación del grado de alteración de las diferentes patologías respiratorias. También, es útil en el control evolutivo de la enfermedad y en la evaluación de la eficacia del tratamiento. Se emplea, principalmente, en las enfermedades respiratorias, en las enfermedades sistémicas con afectación pulmonar, en la determinación del riesgo quirúrgico y en la valoración de la incapacidad laboral de los pacientes con neumopatías 2. Para la correcta interpretación de las pruebas de función pulmonar es fundamental correlacionar los resultados obtenidos con los datos clínicos y radiológicos del paciente. Las técnicas de exploración de la función pulmonar se agrupan en: técnicas de medición de la capacidad ventilatoria y evaluación de la reactividad bronquial; medición del intercambio pulmonar de gases; circulación pulmonar; pruebas de esfuerzo y control de la ventilación en la vigilia y durante el sueño. De todas ellas, existe un conjunto de pruebas básicas que vamos a abordar en este capítulo, las cuales se emplean en la clínica habitual. Dichas pruebas son: la espirometría forzada con o sin prueba broncodilatadora, la medición de los volúmenes pulmonares (pletismografía corporal), la capacidad de transferencia de monóxido de carbo (DLCO) y la gasometría arterial 3. Su realización exige us requerimientos técnicos mínimos para poder garantizar su calidad. Estos requerimientos se pueden dividir en dos grandes apartados: los relativos al equipo, gases y características técnicas, y los referentes a la ejecución de las diferentes pruebas. Con el objetivo de estandarizar dichos aspectos, distintas sociedades científicas han publicado los requerimientos mínimos que deben cumplir para garantizar su calidad y para poder comparar los resultados obtenidos entre distintos centros y equipos de medición 4-7. Espirometría La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función pulmonar, la cual mide el aire que un individuo puede movilizar durante una maniobra de inspiración o espiración, en relación al tiempo. La espirometría es una prueba de valor inestimable para el cribado de la salud respiratoria en general, de la misma manera que la tensión arterial proporciona una importante información sobre la salud cardiovascular general. La espirometría consiste en la medición, bajo circunstancias controladas, de los volúmenes pulmonares y de la rapidez con que éstos pueden ser movilizados (flujos aéreos). Para ello, se utiliza un espirómetro o un neumotacógrafo. El espirómetro permite medir el volumen a través de un sistema de recogida de aire, mientras que el neumotacógrafo mide el flujo de aire. En función de la forma como se realizan las maniobras, la espirometría puede ser simple o forzada. La diferencia entre ambas es básicamente la utilización del tiempo.

2 Espirometría forzada Evaluación de la función pulmonar 197 La espirometría forzada consiste en el análisis de los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos pueden ser movilizados, medidos a través de un espirómetro; para ello dispone de un sistema de recogida de aire, que puede ser de fuelle (espirómetros secos) o una campana sellada por agua (espirómetros húmedos, de campana o de agua), y de un sistema de registro que recoge los desplazamientos con relación al volumen de cualquiera de los mecanismos sobre papel milimetrado y que se desplaza a una velocidad constante, lo que permite relacionar volumen con tiempo (gráficas volumen-tiempo). La paulatina sustitución de los viejos espirómetros de campana, los cuales medían el volumen de aire y su velocidad de salida mediante un quimógrafo, por los neumotacógrafos, que permiten relacionar la lectura instantánea de flujo, ha popularizado la deminada curva flujo/volumen (espiratoria/ inspiratoria), que representa la forma actual de realizar la espirometría convencional en todo el mundo. La maniobra consiste en efectuar una inspiración lenta, pero máxima, seguida de una espiración lo más rápida y prolongada posible (Figura 16.1). En la ejecución de la maniobra se debe tener en cuenta lo siguiente: Por tratarse de un esfuerzo máximo, es fundamental tomar las medidas necesarias para incentivar al paciente y que éste expulse todo el aire que sea capaz, hasta finalizar la espiración. El inicio de la maniobra de espiración forzada debe ser brusco y continuo, hasta alcanzar un flujo de prácticamente cero; la duración de la maniobra debe ser cercana a los seis segundos en un sujeto adulto. La correcta realización de la maniobra debe constatarse mediante el análisis gráfico de los trazados. Una espirometría sin un trazado gráfico permite efectuar un mínimo control de calidad de la espirometría y, por tanto, puede tener poco valor como prueba diagnóstica. AYUDAS DIAGnÓStICAS EN LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS A B Volumen espirado Flujo espirado máximo Tiempo Volumen C PEF FEF 25 Espiración FEF 50 Flujo FEF 75 Volumen Inspiración FIF 50 Figura 16.1 Registro de la maniobra de espirometría forzada. A. Volumen/tiempo. B. Flujo/volumen. C. Parámetros incluidos en la espirometría forzada. Nota: abreviaturas usadas: PEF: Flujo espiratorio en pico FIF 50: Flujo inspiratorio forzado al 50% FEF 25: Flujo espiratorio forzado al 25%.

3 198 ALERGIA: Abordaje clínico, diagnóstico y tratamiento Se requieren, al mes, tres maniobras espirométricas de trazado correcto (visualizado por la gráfica), con una variabilidad inferior a 150 ml tanto en la CVF como en el VEF 1. Sólo si se cumplen todos estos criterios se puede considerar la prueba como válida y proceder a su interpretación. Los parámetros obtenidos de la espirometría forzada que tienen más utilidad clínica son 2 : Capacidad vital forzada (CVF): Es el volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiración forzada, por tanto, es un indicador de la capacidad pulmonar. La CVF se expresa en litros (o mililitros) y en forma de porcentaje del valor de referencia. Volumen máximo espirado en el primer segundo (VEF 1): Es el volumen expulsado durante el primer segundo de la maniobra. Se expresa en litros (o mililitros) y en forma de porcentaje del valor de referencia. Porcentaje VEF 1/CVF: Es la relación porcentual entre los parámetros anteriores, expresados en valor absoluto. Conceptualmente, expresa el volumen de aire expulsado durante el primer segundo (VEF 1 ) respecto al máximo volumen que puede ser expulsado durante la maniobra de espirometría forzada (CVF). Se expresa como porcentaje simple. Flujo espiratorio máximo o pico de flujo (PFE): Corresponde al flujo máximo conseguido durante la maniobra de espiración forzada. Es de fácil medida, incluso con medidores de uso domiciliario; es especialmente útil en enfermos con asma. Se expresa en litros/segundo (o como x por ciento del valor de referencia). Los valores de referencia a partir de los cuales se interpretan los resultados de la espirometría forzada, a como del resto de exploraciones respiratorias, se han obtenido a partir de estudios epidemiológicos que han permitido obtener ecuaciones de predicción para los diferentes parámetros espirométricos, basados en los datos antropométricos del individuo sa (sexo, edad, talla y peso) 8, 9. Estas ecuaciones de predicción proporcionan un valor de referencia para individuos con las mismas características que las del paciente. En la práctica clínica, el valor observado en un paciente suele expresarse como porcentaje del valor de referencia (%V referencia = V observado/v referencia 100). Sería recomendable, en la práctica diaria, seguir empleando la expresión porcentual de los resultados, e incorporar el criterio de LIN (límite inferior de la rmalidad con IC 95%), al mismo tiempo que se indica la dispersión respecto al valor de referencia 9. Aunque la utilidad clínica de estos datos es incuestionable, debe tenerse en cuenta que, en el seguimiento del paciente de forma ambulatoria, es muy útil comparar los valores absolutos de sus parámetros espirométricos propios a lo largo del tiempo. La espirometría forzada es una técnica que permite establecer o descartar la presencia de una alteración ventilatoria significativa, y tipificarla. Permite distinguir entre las alteraciones de la capacidad ventilatoria que cursan con disminución del flujo espiratorio máximo, alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo, y las que cursan con reducción del volumen pulmonar, alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo. La espirometría forzada es una prueba básica para la valoración del paciente con clínica de disnea. Es fundamental su papel en la orientación diagnóstica, permite establecer el grado de disfunción y es útil para monitorizar la evolución del paciente. Espirometría simple La espirometría simple consiste en la realización, desde la posición de inspiración máxima, de un esfuerzo espiratorio máximo, pero lento, a través de un espirómetro; esto permite calcular los siguientes parámetros (Figura 16.2): Volumen corriente (volumen tidal, VT): Volumen de gas movilizado en cada respiración. Volumen de reserva inspiratorio (VRI): Máximo volumen de gas que puede ser inspirado a partir de la posición de reposo inspiratorio. Volumen de reserva espiratorio (VRE): Volumen que puede ser espirado a partir de la posición de reposo espiratorio. Capacidad vital (CV): Volumen de aire expulsado durante la maniobra de espiración lenta, y formada por la suma de los tres volúmenes mencionados anteriormente. CV = VT + VRI + VRE. Volúmenes pulmonares estáticos Con los volúmenes pulmonares estáticos se mide el volumen de gas que contiene el pulmón en diferentes posiciones de la caja torácica, desde la inspiración máxima, hasta la espiración máxima 10 (Figura 16.2). La espirometría simple permite calcular gran parte de ellos, como se ha visto anteriormente, pero para calcular el resto de volúmenes pulmonares estáticos es necesario cocer el volumen residual, que es el volumen de gas que queda en los pulmones tras una espiración máxima. Por ello, puede medirse con un espirómetro (que sólo cuantifica el volumen de gas espirado) y son necesarios otros métodos, como la pletismografía corporal o la técnica de dilución de gases inertes 3, 6. La pletismografía corporal mide el volumen total de gas intratorácico (equivalente a la capacidad residual funcional), esté o en contacto con la vía aérea. Además, en la misma exploración permite el cálculo de la resistencia de las vías aéreas (RVA). La técnica de dilución de gases inertes (generalmente helio) mide el volumen total de aquellas unidades alveolares que están en contacto con la vía aérea. Ambas técnicas permiten calcular lo siguiente: Capacidad residual funcional (CRF): Formada por la suma del VRE y el volumen residual. Capacidad pulmonar total (CPT): Formada por la suma de la CRF y la IC. Volumen residual (espiración máxima): Es el volumen de gas que resta en los pulmones tras una espiración máxima; formada por la diferencia entre la inspiración máxima y la CV.

4 Volúmenes pulmonares Evaluación de la función pulmonar 199 AYUDAS DIAGnÓStICAS EN LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS Figura 16.2 Trazado espirográfico obtenido en una maniobra de espirometría simple. La disminución de los volúmenes pulmonares estáticos, en especial de la inspiración máxima, permite orientar el diagnóstico de una alteración ventilatoria restrictiva. El aumento de la espiración máxima y del cociente espiración máxima/inspiración máxima permite el diagnóstico de atrapamiento aéreo. En la clínica, la medición de los volúmenes estáticos complementa los datos obtenidos a partir de la espirometría forzada. Es útil para el diagnóstico de las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo y para identificar las situaciones con alteraciones ventilatorias tipo mixto 2, 9. Prueba broncodilatadora La hiperreactividad bronquial (HRB) es una hiperrespuesta ante múltiples estímulos, que se expresa clínicamente con broncoespasmo. Muchas enfermedades del aparato respiratorio disminuyen el umbral de respuesta del músculo liso bronquial, lo que provoca una disminución del calibre bronquial (broncoespasmo) 11. La prueba broncodilatadora (PBD) es el primer paso para el estudio de la HRB, y se debe realizar con la espirometría forzada. La PBD consiste en la repetición de la espirometría forzada tras 15 minutos de haber administrado un agente β-2-adrenérgico (por ejemplo, salbutamol en aerosol 400 μg). Se considera una PBD positiva cuando se produce un aumento en porcentaje > 12% en la CVF y/o VEF 1, y en valores absolutos > 200 ml. La existencia de una respuesta broncodilatadora positiva indica reversibilidad del to bronquial por la acción del broncodilatador, y es diagnóstica de HRB 9. La PBD es sencilla de realizar y tiene una gran especificidad (un test positivo indica presencia de HRB); sin embargo, su sensibilidad es baja. A, la ausencia de respuesta descarta HRB. En aquellos pacientes con historia clínica muy sugestiva de HRB y, a pesar de ello, con espirometría basal rmal y PBD negativa estaría indicada la realización de un test de broncoprovocación para su diagnóstico. El test de broncoprovocación pretende provocar un broncoespasmo controlado con la inhalación de diversas sustancias inespecíficas (metacolina, histamina, adesina, manitol, etc.) o la de agentes físicos (ejercicio o hiperventilación) y sustancias específicas (alérges, polvo, vapores, etc.), capaces de estimular el músculo liso bronquial 3, 12, 13. La respuesta se cuantifica en función del grado de obstrucción al flujo aéreo provocado. Una respuesta positiva, en un contexto clínico sugestivo de asma bronquial, confirma el diagnóstico de HRB. Sin embargo, la HRB puede aparecer en pacientes con rinitis alérgica, sarcoidosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias, entre otras 2. Intercambio pulmonar de gases La función principal del parénquima pulmonar es aportar oxíge a la sangre arterial y eliminar dióxido de carbo de la sangre vesa (intercambio de gases). La gasometría arterial y de la transferencia de monóxido de carbo (DLCO) son las pruebas básicas utilizadas para la evaluación de la eficacia del pulmón como intercambiador de gases. Ambas pruebas son de fácil realización y tienen sus indicaciones específicas en la clínica. Gasometría arterial En la práctica clínica diaria es la técnica más importante para valorar el intercambio pulmonar de gases. Las variables medidas en sangre arterial son la presión parcial de oxíge (PaO 2 ), de dióxido de carbo (PaCO 2 ) y el ph. A partir de éstas se derivan

5 200 ALERGIA: Abordaje clínico, diagnóstico y tratamiento automáticamente los valores de saturación de oxihemoglobina (SaHbO 2 ), bicarbonato y exceso de base. La muestra de sangre se debe obtener por punción o a través de un catéter arterial, siguiendo la rmativa publicada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) 14. Existe insuficiencia respiratoria cuando la PaO 2 es mer de 60 mmhg (si se respira aire ambiente, a nivel del mar). Cifras de PaO 2 entre 60 y 80 mmhg definen hipoxemia arterial. Los valores rmales de PaCO 2 están entre 35 y 45 mmhg. Existe hipercapnia si dichos valores son superiores a 45 mmhg, e hipocapnia si están por debajo de 35 mmhg. Existe acidosis cuando el ph es mer de 7,35 y alcalosis si es mayor de 7,45 1, 14. El valor de la SaHbO 2 informa del porcentaje de hemoglobina que está saturada con oxíge y depende de la cantidad de oxíge disuelto en plasma, es decir, de la PaO 2. Capacidad de transferencia de monóxido de carbo Consiste en medir la cantidad (ml) de monóxido de carbo (CO) que se transfiere (difunde), por unidad de tiempo, a través de la membrana alveolo-capilar. La DLCO informa, básicamente, sobre la superficie vascular disponible para el intercambio de gases. La DLCO consiste en realizar una inspiración rápida y máxima, desde el final de la espiración (espiración máxima), de una mezcla de gas con concentraciones cocidas de monóxido de carbo, helio y oxíge. La maniobra inspiratoria se mantiene durante diez segundos, se recoge el aire espirado y se analiza su contenido en CO y helio. La diferencia entre la concentración inspirada (cocida) y espirada (medida) de CO y helio equivale a la cantidad de este gas transferido a la sangre durante los diez segundos de apnea 7. El valor de la DLCO está en relación directa con el volumen alveolar efectivo, es decir, con el volumen alveolar que realmente participa en el intercambio de gases. En la práctica clínica se utiliza tanto el valor absoluto de DLCO como el que lo relaciona con el volumen alveolar efectivo del paciente, medido en la misma maniobra, que se demina factor de transferencia, y se coce con las siglas KCO (KCO = DLCO/V A ) 2, 7, 15. Hay que considerar siempre el valor de la hemoglobina cuando se interpreta la DLCO. Debido a la elevada afinidad del CO por la hemoglobina, la anemia por sola puede disminuir el valor de la DLCO, sin que el parénquima pulmonar esté alterado, y la poliglobulia puede producir el efecto contrario. Por tanto, el valor de la DLCO medido debe ser corregido a un valor estándar de hemoglobina (14,6 g/dl). Como en la mayoría de pruebas de función pulmonar, en el caso de la DLCO se suele utilizar el valor absoluto, si el porcentaje respecto al valor de referencia (según edad, sexo, talla y peso) 9, 15. Si este porcentaje se sitúa entre el 80% y el 100% del valor de referencia, se considera que el test de DLCO (o KCO) es rmal. Clasificación de la gravedad en función del valor de DLCO (capacidad de transferencia de monóxido de carbo) expresado en porcentaje del valor de referencia DLCO (% referencia) Gravedad funcional Normal Ligera Moderada 40 Grave El valor de la DLCO y KCO puede tener valor pronóstico en paciente con fibrosis pulmonar idiopática 16 y en la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico de la cirugía del tórax. Patrones de alteración 9, 16 de la función pulmonar Las pruebas de función pulmonar aportan información específica que permita, por sola, establecer un diagnóstico determinado. Sin embargo, permiten delimitar una serie de perfiles funcionales, que les confiere un gran valor como medio complementario de diagnóstico. A continuación se describen los patrones más comunes de alteración de la función pulmonar (Figura 16.3). Alteración ventilatoria de tipo obstructivo Su característica funcional es la limitación del flujo espiratorio máximo por obstrucción de las vías aéreas o por disminución de la elasticidad del parénquima pulmonar, en ausencia de un deterioro paralelo del volumen pulmonar. Por esta razón, la disminución del VEF 1 y del cociente VEF 1 /CVF son los datos más característicos. Se acepta que en individuos adultos, un cociente VEF 1 /CVF < 70% y por debajo del límite inferior de la rmalidad (LIN) en sujetos mayores de 60 años, define la presencia de alteración ventilatoria obstructiva. El grado de disfunción de este patrón funcional se evalúa por la magnitud del empeoramiento del VEF 1. Las enfermedades más características con esta alteración ventilatoria son el asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC implica una obstrucción crónica al flujo aéreo. El diagnóstico de la EPOC requiere sólo una historia clínica, exploración física y radiografía de tórax compatible, si la práctica de una espirometría forzada que demuestre obstrucción al flujo aéreo. El concepto de asma lleva implícito el concepto de HRB. La reversibilidad y variabilidad de las alteraciones de la función pulmonar son muy específicas del asma. Las pruebas de función pulmonar son esenciales para establecer el diagnóstico y el grado de severidad del asma. El medidor del flujo pico es muy útil en el manejo ambulatorio de los pacientes asmáticos. Alteración ventilatoria de tipo restrictivo Se caracteriza por la disminución del volumen pulmonar. Esta pérdida de volumen se puede producir por distintos mecanismos: patología del parénquima pulmonar (de naturaleza inflamatoria, infecciosa, neoplásica o por depósito de algunas sustancias), alteraciones que cursan con disminución del volumen de la caja torácica (enfermedades pleurales, neuromusculares o deformidades de la caja torácica) y resecciones quirúrgicas del parénquima pulmonar o lesiones residuales por tuberculosis pulmonar. Su diagnóstico se establece con la medición de los volúmenes pulmonares estáticos (inspiración máxima < 80% del valor de referencia). La DLCO tiene un papel importante en la

6 ESPIROMETRÍA FORZADA GRÁFICA DE ESPIROMETRÍA FORZADA Evaluación de la función pulmonar 201 AYUDAS DIAGnÓStICAS EN LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS A ESPIROMETRÍA FORZADA GRÁFICA DE ESPIROMETRÍA FORZADA B

7 202 ALERGIA: Abordaje clínico, diagnóstico y tratamiento ESPIROMETRÍA FORZADA GRÁFICA DE ESPIROMETRÍA FORZADA C Figura 16.3 Morfología de la curva espirométrica (registros de flujo/volumen). A. Individuo sa. B. Paciene con alteración ventilatorio de tipo obstructivo. C. Paciente con alteración ventilatoria de tipo restrictivo. evaluación de las alteraciones de tipo restrictivo. La DLCO y la KCO están disminuidas en las alteraciones difusas del parénquima pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial difusa), mientras que la KCO suele ser rmal en las alteraciones de la caja torácica y en las resecciones del parénquima pulmonar (Tabla 16.1). Alteraciones ventilatorias de tipo mixto Se observan en aquellas enfermedades que comparten características de ambos patrones. En estos casos se precisa de la medición de la espirometría forzada y de los volúmenes pulmonares estáticos para delimitar el grado de alteración de cada componente. Este tipo de alteración ventilatoria es característica de la fibrosis quística, de las bronquiectasias, de las enfermedades granulomatosas pulmonares (sarcoidosis, tuberculosis) y de la insuficiencia cardiaca. A mismo, en la Figura 16.4 se puede ver el algoritmo simplificado que se recomienda usar para evaluar la función pulmonar en la práctica clínica, recientemente publicado por la ATS/ERS, en el documento titulado Estrategias interpretativas de la función pulmonar 9. El gran reto de la medicina es la prevención, la detección precoz y el tratamiento de las enfermedades para evitar su morbilidad y mortalidad. La espirometría es una prueba esencial en el diagnóstico, monitorización y manejo de las enfermedades respiratorias; a mismo, se ha visto que puede identificar el Tabla 16.1 Alteraciones ventilatorias obstructivas y restrictivas. Parámetros espirométricos y niveles de gravedad ALTERACIÓN VENTILATORIA OBSTRUCTIVA Parámetros: CVF Normal o VEF 1 ( ) VEF 1/CVF <70% Grado de alteración: Ligero VEF 1: 60-80% valor de ref. Moderado VEF 1: 40-60% valor de ref. Grave VEF 1: <40 valor de ref. ALTERACIÓN VENTILATORIA RESTRICTIVA Parámetros: CVF VEF 1 o rmal VEF 1/CVF >85% inspiración máxima Grado de alteración: Ligero inspiración máxima y CV: 70-80% valor de referencia Moderado inspiración máxima entre el 60-70% valor de referencia Grave inspiración máxima <60% valor de referencia Nota: abreviaturas usadas: CV: capacidad vital; VEF 1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF: capacidad vital forzada.

8 VC LLN Normal FEV1/VC LLN TLC LLN Restricción Obstrucción Evaluación de la función pulmonar 203 VC LLN TLC LLN Mixto AYUDAS DIAGnÓStICAS EN LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS DLC0 LLN DLC0 LLN DLC0 LLN Normal EVP ECT NM EPID Neumonitis Asma BC Enfisema Figura 16.4 Algoritmo simplificado que puede ser usado para evaluar la función pulmonar en la práctica clínica. Tomado con permiso FP MOO II. Nota: se presentan varios patrones clásicos de enfermedad respiratoria. Abreviaturas usadas: LLN: límite inferior de la rmalidad; EVP: enfermedad vascular pulmonar; ECT: enfermedad de caja torácica; NM: neuromuscular; EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa; BC: bronquitis crónica. riesgo de contraer cáncer, patología cardiaca, EPOC, etc. 18. La espirometría, aunque es una técnica que viene realizándose en todos los hospitales del mundo desde hace bastantes años, sólo es hasta la década de los venta que se inician las primeras exploraciones en áreas básicas, primarias y centros de salud, sin generar ciertas reticencias en algus grupos establecidos. Aunque su estandarización está bien establecida 3-5, la espirometría ha sido y es raramente usada por la atención primaria como instrumento esencial para la detección de EPOC en fumadores o en sujetos con sintomatología respiratoria. Sólo, aproximadamente, el 40% de los médicos de atención primaria en España usan los espirómetros en sus consultas, la mayoría de ellos refieren a sus pacientes seleccionados a los laboratorios de la función pulmonar 18. La mayoría de las guías clínicas e iniciativas internacionales ponen el acento en la utilización de la espirometría como instrumento básico de tamizaje de salud respiratoria 20. La utilización de la espirometría para el diagnóstico y evaluación del estado funcional se incrementa día a día. Cabe esperar que dicho incremento se efectúe fundamentalmente en el ámbito de la atención primaria y se realice a expensas de una mer calidad de los resultados 21. Para ello, es necesario tener en cuenta las mejoras que deberán experimentarse en varios ámbitos que, en la actualidad, condicionan en alguna medida el uso de la prueba: a. disponibilidad de equipos de medición portátiles y de bajo coste; b. optimización de las estrategias de calibración; c. el equipo de medición debe proporcionar mejor información de la calidad de las maniobras efectuadas y el cumplimiento de las recomendaciones internacionales; d. deben generarse valores de referencia únicos, y e. deben fomentarse estrategias poco costosas de asistencia remota, que promuevan el uso extensivo de la espirometría forzada de calidad fuera de los laboratorios de función pulmonar 22. Puntos clave Las pruebas de función pulmonar constituyen una herramienta fundamental para evaluar el comportamiento mecánico, tanto en condiciones rmales, como en el diagnóstico y manejo clínico de los pacientes con trastors que afecten el sistema respiratorio. El grado de utilidad de las diferentes pruebas de función pulmonar variará dependiendo de la complejidad de cada proceso.

9 204 ALERGIA: Abordaje clínico, diagnóstico y tratamiento Referencias 1. West JB. Fisiopatología pulmonar. 5ª ed. Bues Aires: Médica Panamericana Agustí GN. Función pulmonar aplicada. Puntos clave. Barcelona: Doyma Burgos F, Casan P. Manual SEPAR de procedimientos. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar 3 y 4. Barcelona: Separ, Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R et al. General considerations for lung function testing. Eur Respir Journal 2005;26: Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir Journal 2005;26: Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F et al. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur Respir Journal 2005;26: MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CPM, Brusasco V et al. Standardisation of the single breath determination of carbon moxide uptake in the lung. Eur Respir Journal 2005;26: Roca J, Burgos F, Sunyer J, Saez M, Chinn S, Antó JM et al. Reference values for forced spirometry. Eur Resp J 1998;11: Pellegri R, Viegi G, Enright P, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir Journal 2005;26: West J. Fisiología respiratoria. 6ª ed. Bues Aires: Médica Panamericana Boushey HA, Hotzman MH, Sheller JR, Nadel JA. State of the Art. Bronchial hyperreactivity. Am Rev Respir Dis 1980;121: Valencia A, Casan P, Díaz M, Perpiñá M, Sebastián MD. Normativa de los test de provocación bronquial inespecífica. Arch Bronconeumol 1991; 27: Guidelines for Metacholine and Exercise Challenge Testing Official Statement of the American Thoracic Society. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: Agustí GN, Burgos F, Casan P, Perpiñá M, Rodriguez-Roisin R, Sanchez AL et al. Normativa de la gasometría arterial. Arch Bronconeumol 1998; 34: Roca J, Rodríguez-Roin R, Cobo E, Burgos F, Pérez J, Clausen JL. Single-breath carbon moxide diffusing capacity (DLCO) prediction equations from a Mediterranean population. Am Rev Respir Dis 1990;141: Agustí C, Xaubet A, Agustí AGN, Roca J, Ramírez J, Rodríguez-Roin R. Clínical and functional and functional assessment of patients with idiopathic pulmonary fibrosis: results of a 3 year follow-up. Eur Respir J 1994;7: Roca J. Exploración de la función respiratoria. En: Farreras-Rozman, Medicina Interna, 15 edición p Stavem K, Aaser E, Sandvik L, Bjornholt JV, Erikssen G, Thaulow E et al. Lung function, smoking and mortality in a 26-year follow-up of healthy middle-aged males. Eur Respir J 2005;25: de Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J. Fiabilidad del diagnóstico de la EPOC en la atención primaria y neumología en España. Factores predictivos. Arch Bronconeumol 2003;39: Burgos F. Guía práctica de la espirometría. Barcelona: ESMONpharma, Burgos F. Son compatibles la calidad y el uso extensivo de la espirometría?. Arch de Bronconeulogía 2006;42: Burgos F. Telemedicina en el laboratorio de función pulmonar. Fisiología y Biología Respiratorias Editores P: Casan Clarà, F García Rio, J Gea Guiral. ISB Ergon p