ECO DOPPLER VENOSO MIEMBROS INFERIORES

Transcripción

1 ECO DOPPLER VENOSO MIEMBROS INFERIORES SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ROSARIO 15 DE SETIEMBRE 2017 ROBERTO CUARANTA CENTRO DE ECO DOPPLER PARANA

2 ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS TROMBOSIS VENOSAS SUPERFICIALES INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA MAPEO PREQUIRURGICO. CURA CHIVA. ROBERTO CUARANTA CENTRO de ECO DOPPLER. PARANÁ- SANTA FE

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4 FISIOLOGIA VENOSA Definicion propuesta El sistema venoso asegura un flujo: cardiopeto unidireccional Cualquiera que sean el trayecto la postura y la actividad

5 IRRIGACION & DRENAJE SUPERFICIALES TOPOGRAFIA DRENAJE CAMBIOS APORTE Piel Micro- Circulacion Tejido sub cutaneo Aponeurosis Artériola Vena supra aponeuroticas Venula Micro-venas Arterias supra aponeuroticas Perforante Tejido sub aponeurotico Vena sub aponeuroticas Arterias sub aponeuroticas

6 TERMORREGULACION Endogena ( Esfuerzo, Fiebre) Piel CALOR Apertura Micro-Circulation de micro-shunts Exogena ( Calor externo) Tejido sub cutaneo Aponeurosis Tejido sub aponeuretico Arteriola Vena sub supra aponeurótica Vénula Vena sub aponeurótica Micro-Venas quiescentes Perdida de calor Arteria por conveccion supra aponeurótica Eliminacion de calorias por enfriamento de la sangre venosa superficial Arteria sub aponeurótica AUMENTO DE DEBITO ARTERIAL Perforante AUMENTO DE DEBITO Y PRESION RESIDUAL VENOSOS

7 Repleción cardíaca

8 Definicion propuesta FISIOLOGIA VENOSA El sistema venoso asegura un flujo: - cardiopeto unidireccional - con el débito y presión adaptadas a las necesidades : - de drenaje de los tejidos - de termorregulación - de repleción del corazon - cualquiera que sean - la postura - y la actividad muscular

9 FUNCION VENOSA Medios Las Vias Venosas Las Bombas Cardiaca Toraco-abdominal Valvulo-muscular

10 Profundas Superficiales Cayados Perforantes Las Vías Venosas Valvulas

11 Presion hidrostatica Gradiente vertical orientado de arriba abajo (Peso) Presión Venosa = + Presion residual Gradiente orientado hacia el corazon derecho 0 Presión AD h h g Presión Residual R Presión Arterial

12 LA ECOGRAFIA DOPPLER EN LA I.V.C. Es esencial para orientar de manera precisa: 1º La permeabilidad y la continencia de los troncos venosos profundos. 2º El origen de los reflujos: A En el area inguinal: del cayado, de venas perineales, abdominales y de otras colaterales. B En el area poplitea: del cayado, de la vena de Giacomini, de venas gemelares. C En las perforantes: precisando el grado de su incontinencia y su calibre.

13 LA ECOGRAFIA DOPPLER EN LA I.V.C. Es esencial para orientar de manera precisa los diferentes tratamientos, debe informar: 3º El diámetro de la vena Safena Interna indicando el sitio de la medición. 4º Si hay ectasias: ubicación, diámetro y extensión de las mismas. 5º Especificar el sitio del cayado de safena externa en relación al pliegue popliteo y si nace en un tronco comun con la v. gemelar interna indicar si hay reflujo y su magnitud. 6º Si se tratarán otras ramas varicosas, explicar su trayecto, diámetro y relación con perforantes. 7º El esquema de las venas superficiales indicando el sentido del flujo y el sitio de las perforantes. 8º La coexistencia de arteriopatía

14 CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LAS VENAS Venas Profundas: Siguen el trayecto de la arteria. Venas Superficiales: Supraaponeuróticas Subdérmicas. Cilíndricas al estado de repleción. Ortostatismo. Aplanadas al estado de depleción. Decúbito. Deprimibles con presiones leves. Paredes finas y netas. Ritmadas por la respiración. Valvuladas: zonas de dilatación leve. Transparencia total de la luz vascular

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16 La exploración venosa Las compresiones directas bajo la sonda son realizadas sobretodo en posiciones acostado y sentado.(trombosis) Las maniobras dinámicas, tales como la maniobra de Paraná o Valsalva son realizadas en ortostatismo. (Insuficiencia) A B

17 REFLUJO POR INCONTINENCIA SEVERA DE SAFENA INTERNA

18 INCONTINENCIA VENOSA SAFENA INTERNA

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21 Reflujo hacia Vena Gemelar Safena Externa continente

22 Nombre: Sra. Esther J. Edad: 59 AÑOS Várices ECO - DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES RESULTADO MIEMBRO INFERIOR DERECHO La vena Safena interna presenta reflujo con leve repercusión hemodinámica. Las venas Profundas y la Safena externa son continentes. MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO La vena Safena interna presenta reflujo desde el cayado y en todo su trayecto, con severa repercusión hemodinámica dando lugar a múltiples várices en la pantorrilla, factibles de ser corregidas con Cura C.H.I.V.A. Las venas Profundas y la vena Safena externa son continentes.

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29 Desde 1988 Las innovaciones fisiopatológicas Pr. Dr. CLAUDE FRANCESCHI PARIS

30 CONCEPTOS ANÁTOMO-FUNCIONALES Shunts Redes 1988 SH I SH II SH III SH IV R1+ R2 R4 R1- R3

31 CARTOGRAFÍA ANÁTOMO-FUNCIONAL: -definida por primera vez en 1988 (cura CHIVA) - realizada -por eco-doppler - debe ser adaptada -al proyecto terapéutico -que depende -de la concepción fisiopatológica 1988

32 FRACCIONAMIENTO DINÁMICO DE LA PRESIÓN HIDROSTÁTICA 1988 Claude Franceschi - Hospital Saint Joseph - Paris

33 CHIVA comparé au Laser endo-veineux: CHIVA : Moins de douleurs post opératoires et moins scleroses complémentaires. Chan, C.-Y. a, Chen, T.-C. b, Hsieh, Y.-K. a, Huang, J.-H. c Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins (2011) World Journal of Surgery, 35 (7), pp The CHIVA patients had less pain postoperatively and a significantly higher sclerotherapy-free period compared to patients in the EVL group

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40 MEDIDA DE LOS FLUJOS Y REFLUJOS INDUCIDOS POR LA MANIOBRA DE PARANA Velocidad Sección + 0 R - t

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47 MAPEO VENOSO

48 TROMBOSIS VENOSAS PROFUNDAS Y SUPERFICIALES

49 METODOS DE DIAGNOSTICO DE LAS T. V. P. 1 CLINICO: Es difícil y aleatorio. - Síntomas y signos físicos inespecíficos y/o ausentes. - Inflamación. Edema. Dolor. - Diagnóstico clínico exacto sólo en 50 % de los casos. - Ausencia de signos clínicos de trombosis en 60 % de T.E.P. corroborados por necropsias. (SEVITT 1959). - Embolos pulmonares provenientes de MI asintomáticos: 50 % KAKKAR % WALKER 1972

50 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA * Todos conocemos la implicancia en la morbilidad que tienen las TVP con la indicación de reposo absoluto y tratamiento con heparina y ACO por tiempo prolongado luego de su diagnóstico. * También sabemos el riesgo de TEP a punto de partida de una TVP y la mortalidad que esto implica. Por estas razones un diagnóstico precoz y correcto son altamente necesarios en esta patología. Sigel en l967 fue el primero en presentar una descripción detallada de la técnica para el estudio y diagnóstico de las TVP y en l968 presentó un reporte con 76 % de sensibilidad y 91% de especificidad Debido al costo, tiempo, dolor y riesgos de la flebografía, se comenzó a buscar un metodo no invasivo alternativo.

51 METODOS DE DIAGNOSTICO NO INVASIVOS DE T.V.P. DE M. I. Ultrasonografía Doppler Continuo y Pulsado Ecografía en modo B. Duplex. Doppler Color. El advenimiento de los métodos por U.S. ha revolucionado el diagnóstico de las TVP desplazando a la flebografía como patrón oro.

52 DIAGNOSTICO DE TVP - APARATOLOGIA TECNICA DEL EXAMEN: *Paciente en decúbito dorsal. * Miembro inferior en rotación externa y flexión leve de la rodilla * Sitios del examen en ambos Miembros Inferiores Velocímetros Doppler de emisión continua. Bidireccionales. Sondas de 4-5 Mhz. No usar filtros de baja frecuencia. Ecógrafos modo B más Doppler pulsado/continuo. Transductores de 7.5 / 5 Mhz.

53 SITIOS DEL EXAMEN DOPPLER VENAS PROFUNDAS Vena Cava Inferior Venas Ilíacas Femoral común en la arcada crural Femoral superficial en el canal de Hunter Vena Poplítea Vena Tibial Posterior Venas Peroneas Venas gemelares Venas soleares VENAS SUPERFICIALES Cayado de Safena Interna Vena Safena Interna Vena Safena Externa Vena de Giacomini Venas Varicosas

54 CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LAS VENAS Venas Profundas: Siguen el trayecto de la arteria. Venas Superficiales: Supraaponeuróticas Subdérmicas. Cilíndricas al estado de repleción. Ortostatismo. Aplanadas al estado de depleción. Decúbito. Deprimibles con presiones leves. Paredes finas y netas. Ritmadas por la respiración. Valvuladas: zonas de dilatación leve. Transparencia total de la luz vascular

55 DIAGNÓSTICO DE T.V.P. POR U.S.DOPPLER Ausencia de flujo venoso espontáneo. Puede haber flujo venoso continuo. Sin variaciones respiratorias (fasicidad) Las variaciones del flujo son muy leves o están ausentes con las compresiones distales ATENCION: Puede haber ausencia de flujo en pacientes normales. Puede haber flujos aumentados en: * estados heperdinámicos * enfermedades inflamatorias

56 DIAGNÓSTICO DE T.V.P. LIMITACIONES DEL EXAMEN DOPPLER Falsos negativos: *cuando hay desarrollo de colaterales en TVP antiguas. *cuando se examina una sola vena duplicada. Falsos positivos: Cuando hay compresiones extrínsecas por: - Tumores - Abcesos - Quistes - Aneurismas - Hematomas - Artrosis Son importantes: El conocimiento de la variantes anatómicas La experiencia del observador

57 DIAGNÓSTICO DE T.V.P. CRITERIOS ECOGRÁFICOS Ecogenicidad del trombo. Características de la superficie. Compresibilidad de la vena. Fijación del trombo. Tamaño de la vena. Variaciones con M. de Valsalva

58 CRITERIOS DIFERENCIALES TROMBOSIS AGUDA VS. CRÓNICA PARÁMETRO TROMBOAGUDO TROMBO CRÓNICO Compresibilidad Media No tiene Ecogenicidad Homogénea Heterogenea Superficie Lisa regular Irregular Fijación Libre Firme Tamaño de la vena Dilatada Normal a contracción moderada con colater.

59 DIAGNÓSTICO DE T. V. P. Por U.S. Doppler: A nivel Fémoro Popliteo Sensibilidad: 91 % Especificidad: 84 % (Según Sumner ylambeth) Es un método: Sencillo como screening Fácil de usar y transportar Requiere un operador con experiencia y habilidad. Por modo B: Trombosis Fémoropopliteas Sensibilidad: 100 % Especificidad: 99 % en 143 pacientes con flebogramas normales (Lensing y col. NEJM 1989 Trombosis Infrarotulianas (Tibiales y Soleares) Sensibilidad: 36 %

60 ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS DE LOS EJES VENOSOS I Aumento del calibre por Trombosis Con las sondas de alta resolución se distinguen: - La cabeza del trombo: blanco plaquetario. - El cuerpo: Conjunto de fibrina, plaquetas y hematíes - La cola: Irregular flotante menos ecogénica. - Vena trombosada: Redonda, dilatada, incompresible. - Trombosis Total: La compresión distal no dilata la vena - Trombosis Parcial: Dilatación acentuada con la compresión

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62 PACIENTE DE 62 AÑOS QUE CONSULTA POR EDEMA INFRAPATERLAR DEL MIEMBRO INFERIOR DERECHO DESDE HACE 1 MES, PROGRESIVO, SIN DOLOR. Antecedentes Ca de próstata en tratamiento.

63 RESULTADO DEL ECO DOPPLER: MIEMBRO INFERIOR DERECHO TROMBOSIS TOTAL DE VENA POPLITEA POR TROMBO SUB AGUDO ADHERIDO A PARED QUE SE CONTINUA POR LA VENA FEMORAL SUPERFICIAL HASTA EL TERCIO SUPERIOR DEL MUSLO.

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67 MOTIVO DE CONSULTA: MUJER DE 54 AÑOS CON DOLOR INTENSO Y EDEMA DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO (++++) DE 30 DÍAS DE EVOLUCION QUE FUE TRATADA COMO NEUROPATÍA PERIFÉRICA. REFIERE VARIOS EPISODIOS DE DISNEA QUE FUERON TRATADOS COMO CRISIS ASMÁTICA.

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69 RESULTADO: MIEMBRO INFERIOR DERECHO Se detecta trombosis total subaguda a crónica de las venas poplítea y femoral superficial hasta el tercio superior y de venas gemelares internas. Las vena femoral común, safena interna y safena externa se detectan permeables. MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO Se observa buena continuidad de los ejes venosos profundos y superficiales. La continencia valvular es correcta en todas las venas examinadas. No se observan signos en favor de Trombosis Venosa Aguda ni en evolución.

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72 ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS DE LOS EJES VENOSOS II Aumento del calibre por compresión extrínseca A) Permanente: A nivel de la compresión no se dilata. Por: - Invasión neoplásica. - Adenopatías - Tumores retroperitoneales - Aneurismas A.A. B) Intermitente y postural: Síndrome de Cocket en hiperlordosis. Tumores móviles. Síndrome del desfiladero costoclavicular.

73 ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS DE LOS EJES VENOSOS III Aumento del calibre por Hipertensión venosa. -Insuficiencia Tricuspídea. - Fístulas Arterio-Venosas. - Incontinencia Valvular: * Ortostatismo. * Valsalva. * Compresiones distales.

74 ECO DOPPLER COLOR EN EL EXAMEN DE LAS VENAS Reducción del tiempo del examen Reducción de la curva de aprendizaje Requiere más atención que el examen Doppler arterial por ser velocidades menores. Velocidades venosas son bajas y decrecientes. Se debe calibrar el aparato en frecuencias bajas y filtros de pared bajos. Se debe aplicar el ángulo de incidencia óptimo.

75 ECO DOPPLER COLOR EN EL EXAMEN DE LAS VENAS Errores posibles: Con demasiada ganancia: (calibrando con frecuencias o velocidades muy bajas): Se cubren los Trombos con color = Subestimación de la trombosis. Con escasa ganancia (calibrando con frecuencias ó vel. muy altas) ó con una angulación deficiente: No se colorean las venas = Sobreestimándose la trombosis

76 RESOLUCIÓN DE LA TROMBOSIS A) Venas recanalizadas: * Paredes engrosadas. Rígidas. Rectilíneas. * Bordes irregulares. * No hay variantes en el calibre con las maniobras de compresión distales. * Puede haber reflujo profundo por la devalvulación. B) En ausencia de recanalización: * Fibrosis y calcificaciones intraluminales. * Reduccions del calibre de las venas.

77 RESOLUCIÓN DE LA TROMBOSIS C) Si la recanalización es incompleta: * Imagen de coágulo adherido a la pared (heterogéneo) * Paredes fibrosas. * Las venas no se colapsan a la compresión. * Destrucción valvular. D) Aspecto de mega vena: * Vena muy dilatada en ortostatismo. * Paredes normales. * Incontinencia valvular. (Diagnóstico Diferencial difícil)

78 ESTADÍO POST TROMBÓTICO ENFERMEDAD POST FLEBÍTICA: Venas recanalizadas. Venas desvalvuladas. Venas dilatadas en ortostatismo. Existencia de reflujo. Desarrollo de circuitos colaterales superficiales. Dilatación de venas perforantes.

79 INDICACIONES DEL ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES Pacientes con riesgo de T. E. P. - Reposo prolongado en cama. - Pacientes que serán sometidos a cirugía. Embolia pulmonar: - Sospechada o diagnosticada. Edema de uno o ambos miembros inferiores. Tromboflebitis diagnosticada: Para determinar el sitio y características del trombo. Varices de los miembros.

80 EXAMEN DOPPLER DE LAS VENAS Variantes anatómicas: Vena femoral superficial doble. En 31 % de los pacientes. Mayor frecuencia de T.V.P. LIU y col. (Am. J. Rad. 1986) Mejor identificación en cortes transversos. Con transductores de 5 Mhz.

81 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO-EVOLUCIÓN Y SECUELAS Fecha: ECO - DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES RESULTADO MIEMBRO INFERIOR DERECHO No se detectan signos de trombosis venosa aguda ni en evolución. Se observa recanalización ad integrum de las venas trombosadas en Se detecta reflujo en las venas gemelar y poplítea con moderada repercusión hemodinámica. MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO No se detectan signos de trombosis venosa aguda ni en evolución. Se detecta reflujo en la vena poplítea con severa repercusión hemodinámica, como secuela de trombosis detectada en CONCLUSIONES No se observan signos en favor de trombosis venosa aguda ni en evolución Se detectan quistes de Baker en ambos huecos poplíteos.

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93 MUCHAS GRACIAS

94 LA CURA C.H.I.V.A. Fundamentos: La Varicogénesis: Defecto Parietal y Valvular de V.S. que ocasiona desórdenes hemodinámicos que impiden el drenaje correcto: 1- Hipotonía Parietal: Secuestra importante volumen sanguíneo debido a la presión hidrostática máxima en posición de pie. 2- Ineficacia de los Juegos Valvulares: Crea Shunts Veno Venosos: Volumen muerto circulante en circuito cerrado durante la marcha. El desorden Hemodinámico agrava así la alteración parieto- valvular original cerrando un círculo vicioso.

95 CURA C.H.I.V.A. CORRECIÓN HEMODINAMICA - Reducción de la Presión Hidrostática: Mediante el fraccionamiento en valores bajos tolerables para la pared hipotónica. - Desconexión de los Shunts Veno- Venosos (Circuitos Cerrados) Por debajo de los Cayados y Perforantes incontinentes ( Siempre que las vías V.P. estén libres y sean continentes) Cuando el sujeto camina se produce un drenaje retrogrado (no fisiológico pero muy eficaz).

96 ESTRATEGIA DE LA CURA C.H.I.V.A. Corrección Conservadora: -Interrupción Quirúrgica permanente de cayados y perforantes incontinentes. A- A nivel de su conexión en la vena profunda. B- A nivel de la conexión de ramas incontinentes en los. troncos Safenos.. C- Inmediatamente por debajo de perforantes continentes que -. se comportan como perforantes de reentrada. -Conservación de todas las vías eficazmente drenadas. - todas las venas: varicosas o no.. - todas las perforantes: continenentes o no. La destrucción de las vías de drenaje puede ocasionar recurrencias por efecto vicariante.

97 Resultados de la Cura Chiva Clínicamente Las varices deberían colapsarse desde el 1er. día, con la marcha. Sus calibres deben reducirse progresivamente en posición de pie inmóvil. Edemas: deben reducirse en horas a pocos días. Ulceras: deben cerrarse en aprox. 4 semanas. Hipodermitis: deben reducirse y ablandarse hasta llegar a troficidad casi normal en algunas semanas. Varículas y telangiectasias pueden no tener regresión. Condiciones: respetar escrupulosamente sus reglas estratégicas y tácticas.

98 Dificultades para la realización de la Cura Chiva La competencia del marcage con Eco Doppler La competencia de quienes la practican (que sea realizada en todos sus conceptos) Conocimiento profundo de hemodinámica Los trabajos comparativos serios son poco numerosos Etude comparative entre Chiva et crossectomie chez 321 patients Phlebologie. 1995, 482: Resultats de la Cure Chiva 862 Chiva Sur 682 Techniques et strategies en Chirugie vasculaire Paris 1993 Comparaison entre Cure Chiva et stripping suivi de trois ans. Mal. Vasc et 1,40.46

99 El valor de la Cura C.H.I.V.A. A 29 años de su creación 1º 2º 3º Permitió la realización de la cartografía venosa realizada con Eco-Doppler Permitió un abordaje fisiopatológico y hemodinámico de las venas y várices Permite la conservación del capital venoso. Mejor opción para futuros by-pass.

100 MUCHAS GRACIAS