UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DOSIS IDEAL DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA LUIS ESCALONA CASANOVA

2 BARQUISIMETO, 2007 UNIVERSIDAD CENTROOCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA DOSIS IDEAL DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología Por: LUIS ESCALONA CASANOVA BARQUISIMETO, 2007

3 APROBACION DE TUTORIA En mi carácter de Tutor del Trabajo Titulado: DOSIS IDEAL DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO 2006, presentado por el ciudadano Luis Escalona, cédula para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se le designe. En Barquisimeto, a los 22 días del mes de Febrero de Dr. Rafael E. Agüero P.

4 DOSIS IDEAL DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO 2006 Por: LUIS ESCALONA. TRABAJO DE GRADO APROBADO TUTOR TUTOR Barquisimeto, 22 de Febrero de 2007

5 A mis padres Pedro y Laddy Quienes día a día han guiado mis pasos para mi superación personal y profesional.

6 A Dios, mi razón de ser; mis padres por ser día a día mi ejemplo a seguir, a mis hermanos, Pedro y Maria Eugenia, por estar en cada momento que los necesité, a Mary por nunca perder la fe en mi y darme su apoyo incondicional, a el Dr. Rafael Agüero, profesor, tutor y amigo, por su esmero en formar a los mejores tanto personal como académicamente, a la Dra. Saida García y Dilcia Falcón por sus consejos y por adoptarme desde el día en que nos conocimos, al Dr. Javier Sánchez, excelente amigo, por su sensatez y gran labor profesional durante esta etapa de formación y al Dr. Mauro Dal Mas, por hacernos ver en la Anestesiología un arte y una ciencia fascinante.

7 INDICE DEDICATORIA.. iv AGRADECIMIENTOS.... v INDICE DE CUADROS... INDICE DE GRÁFICOS... RESUMEN.... ix INTRODUCCION 1 Pág. vii viii CAPITULO I II III EL PROBLEMA Planteamiento del Problema... 2 Objetivos... 4 General... 4 Específicos... 4 Justificación e Importancia... 5 MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación... 6 Bases Teóricas... 7 Bases legales Sistema de Hipótesis Operacionalizaciòn de las variables MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Población Muestra Procedimiento Técnica e Instrumento de recolección de datos Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos IV RESULTADOS.. 21 V DICUSION 48 VI CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES. 50 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... 52

8 ANEXOS A RESUMEN CURRICULAR B FICHA DE RECOLECCION DE DATOS C ESCALA DE MALLAMPATI... 57

9 INDICE DE CUADROS CUADRO TITULO Pág 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO DE 22 ACUERDO A LA EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO DE ACUERDO AL PESO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN ESTADO FÍSICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO CARACTERÍSTICAS HEMODINÁMICAS BASALES DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO LATENCIA PARA ALCANZAR EL NIVEL DE RELAJACIÓN AL 75 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO LATENCIA PARA ALCANZAR EL NIVEL DE RELAJACIÓN AL 100 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO REVERSIÓN EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO CONDICIÓN PARA LA INTUBACIÓN EN LAS PACIENTES EN 42

10 ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO RESPUESTA 25 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO RESPUESTA 75 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO

11 INDICE DE GRAFICOS GRAFICO TITULO Pág 1 DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO DE 21 ACUERDO A LA EDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO DE ACUERDO AL PESO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN ESTADO FÍSICO (ASA). HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO CARACTERÍSTICAS HEMODINÁMICAS BASALES DE LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO LATENCIA PARA ALCANZAR EL NIVEL DE RELAJACIÓN AL 75 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO LATENCIA PARA ALCANZAR EL NIVEL DE RELAJACIÓN AL 100 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO REVERSIÓN EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO CONDICIÓN PARA LA INTUBACIÓN EN LAS PACIENTES EN 43

12 ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO RESPUESTA 25 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO RESPUESTA 75 % EN LAS PACIENTES EN ESTUDIO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JULIO 2005 JUNIO

13 DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA DOSIS IDEAL DE BROMURO DE ROCURONIO PARA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES SOMETIDAS A CESAREA SEGMENTARIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA JULIO 2005 JUNIO 2006 Autor: Luis Escalona Casanova Tutor: Rafael Eloy Agüero Peña. RESUMEN Con la finalidad de estimar la dosis ideal de Bromuro de Rocuronio en las pacientes sometidas a cesárea segmentaria. Se realizó un estudio experimental tipo ensayo clínico controlado, cuya muestra estuvo conformada por 60 pacientes embarazadas, ASA I o II solicitadas para cesárea segmentaria, que ingresaron a la sala de partos del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Dr. Antonio Maria Pineda en el período Julio 2005 Junio asignadas por método aleatorio simple se distribuyeron en cuatro grupos de 15 pacientes cada uno. Al grupo A se le administró una dosis de Bromuro de Rocuronio de 0,3 mg/kg/peso, el grupo B Bromuro de Rocuronio a dosis de 0,4 mg/kg/peso, al grupo C, una dosis de 0,5 mg/kg/peso y al grupo D una dosis de Bromuro de Rocuronio de 0,6 mg/kg/ peso. Se evidenció que al emplear dosis de 0,5 mg/kg/peso la calidad de intubación orotraqueal en los pacientes sometidas a cesárea segmentaria fue excelente, disminuyendo significativamente el periodo de latencia para intubación. Palabras Claves: Bromuro de Rocuronio, intubación orotraqueal, tiempo de latencia.

14 INTRODUCCIÓN La anestesia en la paciente obstétrica, representa a nivel mundial aproximadamente el 60% del número total de procedimientos anestésicos administrados. Esto conlleva a un estudio pormenorizado de parte del médico anestesiólogo para mejorar su practica en estos procedimientos, a manera de dar una anestesia lo mas fisiológica posible sin producir repercusiones en el neonato o en la madre; así, al momento de administrar una anestesia general, el momento de la inducción amerita especial atención ya que es aquí cuando se administran la mayor cantidad de medicamentos por vía intravenosa, entre estos fármacos, el Bromuro de Rocuronio, relajante muscular no despolarizante que facilita la intubación orotraqueal y que por su rápido inicio de acción es considerado de primera elección en la intubación en la embarazada. La fisiología de la embarazada ha demostrado que el uso de bajas dosis de este medicamento en comparación con la dosis empleada en el adulto brinda los mismos beneficios que la dosis máxima empleada normalmente y de esta manera no seria necesario el uso de medicamentos que contrarresten el efecto del mismo al final de la intervención. El beneficio a nivel fisiológico que se produce a nivel de la madre y el neonato al evitar la polimedicación, así como el uso de los medicamentos estrictamente necesarios conllevaría a una disminución en costos importantes por cada cesárea realizada así como a una disminución de los efectos colaterales producidos por el gran numero de medicamentos empleados actualmente en el arsenal farmacológico del anestesiólogo. Es por eso que en el presente estudio se estimara la dosis ideal por Kilogramo de peso de Bromuro de Rocuronio, el relajante muscular mayormente empleado para la intubación orotraqueal en la embarazada, y de esta manera establecer pautas de intubación con respecto a la dosis de dicho relajante muscular en la embarazada que sean aplicables en nuestro servicio de Anestesiología, mejorar la calidad de intubación de la paciente embarazada sometida a cesárea con anestesia general y disminuir el uso de medicamentos empleados de manera innecesaria.

15 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El Embarazo origina cambios en la mayoría de los órganos y sistemas de la mujer, la implantación del embrión, provoca cambios hormonales, emocionales y anatómicos; estos cambios se reflejan en la fisiología de los distintos aparatos y sistemas del organismo de la mujer gestante y en el puerperio inmediato. Al administrar un procedimiento anestésico en la embarazada se deberán tomar en cuenta estas alteraciones fisiológicas ya que, somos los médicos anestesiólogos los responsables de la homeostasis de dos seres al mismo tiempo así como también del futuro neurológico de la concepción. (Canto, S. 2001) Desde que el embrión se implanta, las modificaciones aparecen de forma paulatina y van aumentando de acuerdo con las necesidades que el organismo de la madre debe cubrir; se debe recordar que existe un aumento aproximado del 17% del peso corporal, lo cual equivale entre 12 y 14 Kg; desde el punto de vista respiratorio, el aumento del consumo de oxigeno es de aproximadamente 20% pudiendo llegar hasta un 100% durante el trabajo de parto, el engrosamiento del epitelio de las vías respiratorias altas, así como el edema ocasionan que se reduzca la luz de la traquea particularmente en el sitio de implantación de las cuerdas vocales. Esto implica dificultades en la intubación orotraqueal, lo cual obliga al anestesiólogo a valorar minuciosamente la vía aérea para prevenir las complicaciones; a nivel cardiovascular el volumen sanguíneo se eleva en un 35% a expensas del volumen plasmático que aumenta 45% en contraste con un 20% de el masa eritrocitaria y demás elementos figurados; por ultimo es importante describir que ocurre una dilución de las proteínas totales a expensas del incremento del volumen plasmático y esto a su vez influye

16 en la farmacocinética de los medicamentos empleados para la anestesia general en la embarazada. (Canto, S. 2001) Los relajantes musculares se clasifican en despolarizantes y no despolarizantes, estos últimos a su vez se dividen en dos familias farmacológicas, las bencilisoquinolinas y los aminoesteroides. Los relajantes musculares no despolarizantes actúan fijándose a los receptores colinérgicos no nicotínicos de la unión neuromuscular. (Torres, 2001) El Bromuro de Rocuronio es un relajante muscular aminoesteroideo sintetizado por Muir en 1989 e introducido en la clínica en 1993; entre sus características mas importantes destacan su tiempo de latencia el cual podemos definir como el tiempo el cual el medicamento produce su efecto farmacológico uno vez introducido en el organismo; el comienzo de acción de este medicamento varia entre 60 y 90 segundos por lo cual posee un inicio rápido, a dosis de 0,6 mg/kg/peso las condiciones de intubación son excelentes a los 60 segundos en la mayoría de los pacientes con una duración clínica del efecto relajante de 32 minutos, con dosis bajas (0,3 0,45 mg/kg/peso) se acorta su duración hasta los 22 minutos por lo cual esta indicado de forma ideal para cirugías de corta duración. (Torres, 2001) Abouleish y colaboradores en su trabajo Rocuronio para la Cesárea publicado en el Brittish Journal of Anesthesiology en 1994 concluyeron que la dosis de 0,6 mg/kg/peso proporciona excelentes condiciones de intubación a los 80 segundo en cesáreas siendo seguros tanto para la madre como para el neonato. (Torres, 2001) Por lo anteriormente expuesto se plantea la posibilidad de que conociendo la fisiología de la embarazada seria posible estimar una dosis ideal de Bromuro de Rocuronio menor a las actualmente establecidas en otros países entre los cuales destacan Canadá y Estados Unidos para las cesáreas que ameriten anestesia general ya que se estima que el nivel de proteínas plasmáticas de los estudios realizados en otros sitios no deben ser iguales

17 a lo de nuestra población a estudiar, siendo posible mejorar el acto anestésico sin necesitar fármacos que reviertan el efecto causado por el uso de este relajante y garantizar una anestesia ideal a las necesidades del momento operatorio, logrando a su vez disminuir la cantidad de medicamentos empleados por acto quirúrgico y tener mayor disponibilidad de los mismos para los momentos en los que realmente sean indispensables. OBJETIVOS Objetivo General Estimar la dosis ideal de Bromuro de Rocuronio para intubación orotraqueal en pacientes embarazadas sometidas a cesárea segmentaria en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda en el periodo comprendido entre Julio del 2005 y Junio del Objetivos Específicos o Identificar las condiciones de intubación orotraqueal con tres dosis distintas de Bromuro de Rocuronio. o Establecer el periodo de latencia del bromuro de Rocuronio. o Determinar cambios de Frecuencia Cardiaca y presión arterial a diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio al momento de la administración del mismo al paciente. o Determinar cambios de Frecuencia Cardiaca y presión arterial a diferentes dosis de Bromuro de Rocuronio posterior a la intubación orotraqueal.

18 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA La gran cantidad de interacciones medicamentosas existentes en la farmacología aplicada a la anestesia nos obliga a trabajar de manera discriminativa y racional con dichas drogas, los efectos adversos producidos por la utilización de múltiples medicamentos no permite diferenciar algunas veces cual droga es la causal de los mismos en los pacientes; por esto mientras menor sea la cantidad de medicamentos empleados y mas adecuadas sean las dosificaciones menor serán la cantidad de efectos adversos y mejor podrá ser el control del paciente en el transoperatorio; por otra parte el costo de los medicamentos empleados actualmente en la anestesia general es considerable tomando en cuenta el numero de anestesias que se realizan a diario en nuestro hospital, el uso racionado de estos medicamentos aminoraría el precio de cada intervención quirúrgica garantizando la misma calidad anestésica, por lo tanto con la misma cantidad de drogas se podrían realizar un mayor numero de intervenciones y tener una mayor disposición de las drogas anestésicas para momentos en que sea mas justificado el uso de la polimedicación.

19 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación Anteriormente se han realizado muy pocos trabajos que precisen el uso de Bromuro de Rocuronio en la embarazada, sin embargo las escuelas europeas han empleado succinilcolina para inducciones de secuencia rápida en pacientes que ameritan anestesia general; a su vez se han realizado estudios de Bromuro de Rocuronio en inducción de secuencia rápida y se han comparado a los realizados con succinilcolina siendo ampliamente parecidos por lo cual se sugiere el uso de bromuro de Rocuronio sin complicaciones relacionadas a la anestesia para inducción de secuencia rápida; entre dichos estudios se encuentra el realizado por Perry J y colaboradores los cuales en su trabajo denominado son las condiciones de intubación con Bromuro de Rocuronio equivalentes a las condiciones con succinilcolina? en Agosto del 2002, en Ottawa, Canadá, demostraron en su estudio realizado a 468 pacientes que ameritaron anestesia general que el Rocuronio ofrecía condiciones de intubación muy similares a las dadas cuando se empleaba succinilcolina. Abouleish y colaboradores en su trabajo Bromuro de Rocuronio para la cesárea publicado en el Brittish Journal of Anesthesiology en 1994, concluyeron que la dosis de 0,6 mg/kg/peso proporciona condiciones excelentes de intubación a los 80 segundos en cesaras siendo seguros tanto para la madre como para el neonato. (Torres, 2001) En 1997 Weiss JH en Camden, NJ, USA, realizaron un estudio doble ciego donde se compararon dosis de succinilcolina y Bromuro de Rocuronio para intubación de secuencia rápida realizado a 45 pacientes adultos usando dosis de Rocuronio 0,9 mg/kg/peso y 1,5 mg/kg/peso, se demostró que las condiciones de intubación fueron exactamente iguales al

20 minuto de haber colocado los medicamentos, demostrándose a su vez que dosis de 0,7 mg/kg/peso no producían la misma calidad de intubación. Kill C. En el 2004 trabajo con 79 pacientes que ingresaban por la emergencia que ameritaban intubación orotraqueal, demostrando que 94.9% de los pacientes pudieron ser intubados bajo excelentes condiciones y solo 3.8% necesitaron dos intentos de intubación al minuto de haber puesto 0,9 mg/kg/peso de Bromuro de Rocuronio. Por lo descrito anteriormente en los estudios realizados, se comprende que la dosis ideal de intubación con Bromuro de Rocuronio no es la misma en las investigaciones revisadas, a su vez nos permite entender que este medicamento es altamente efectivo para intubaciones de secuencia rápida en cirugías relativamente cortas como lo son las cesáreas usando dosis que otros investigadores plantean como subterapéuticas pero que en nuestra población tendrían el mismo resultado, por lo cual estimar una dosis baja con la cual se pueda realizar una intubación orotraqueal de excelente calidad, seria un progreso en los estudios acerca de la anestesiología en la embarazada. Bases teóricas La embarazada experimenta cambios en todos sus órganos, aparatos y sistemas. Su cuerpo empieza a transformarse en las primeras semanas que siguen la concepción y sigue cambiando en el postparto. El comprender la naturaleza progresiva de esa metamorfosis ayuda al anestesiólogo en obstetricia a entender con confianza no solo a la mujer durante el embarazo además del periparto sino también a la quirúrgica. (Norris, 2001) El aparato cardiovascular cambia de manera notable en las primeras ocho semanas de gestación. La frecuencia cardiaca aumenta y la presión arterial media disminuye, la frecuencia cardiaca puede aumentar tan temprano como a las cuatro semanas

21 posconcepcionales, el gasto cardiaco también aumenta progresivamente durante el embarazo con un aumento máximo entre las 24 y 32 semanas, durante el embarazo, el corazón materno debe proveer a la madre y al feto. El aumento del gasto cardiaco mejora el aporte de oxigeno periférico y útero placentario. En la mayor parte del embarazo, el aporte de oxigeno supera las necesidades metabólicas fetales. (Canto, S. 2001) El volumen plasmático aumenta durante las primeras 24 semanas de gestación, aunque hay algún incremento adicional al termino del primer trimestre, en su mayor parte ocurre es durante el segundo y el tercer trimestre conlleva solo a un leve aumento adicional. Para las 24 semanas, el volumen plasmático es de 1500 ml, 50% mayor que antes de la concepción, el volumen plasmático expandido aumenta la circulación hacia el útero, cubre las necesidades de excreción de los riñones y ayuda a radiar el calor corporal producido por el aumento de la tasa metabólica. (Canto, S. 2001) A nivel respiratorio, el mayor volumen de contenido intraabdominal a término eleva el diafragma de la embarazada y amplia 2 centímetros el diámetro transversal del tórax, la ventilación por minuto aumenta de 19 al 50% al término. El incremento en la ventilación alveolar empieza muy poco después de la concepción, la frecuencia respiratoria aumenta 9% y el volumen de ventilación pulmonar 28%; a termino la parturienta consume 20 a 30% mas de oxigeno que a las 12 o 14 semanas postparto, en el sistema nervioso central la placenta produce endorfinas y encefalinas que pueden actuar para proveer una analgesia natural durante el parto. (Canto, S. 2001) El embarazo modifica la unión y eliminación de fármacos, la concentración de albúmina decrece y la actividad de microsomas hepáticos aumenta. El mayor volumen plasmático incrementa el riesgo sanguíneo renal y la filtración glomerular. Los parámetros farmacocinéticos no demuestran tendencia constante alguna con la gestación. La tasa de eliminación de diversos fármacos puede aumentar o disminuir. La actividad de la

22 pseudocolinesterasa plasmática declina rápidamente 24% durante el embarazo sin encontrarse anomalía estructural de la misma, el mayor volumen plasmático incrementa el volumen de distribución de la succinilcolina y contrarresta el descenso de la actividad de la pseudocolinesterasa. (Norris, 2001) Una de las responsabilidades que tiene el anestesiólogo es el tratamiento de la vía aérea y su eficaz realización depende por un lado del conocimiento de la anatomía de las vías aéreas superiores, de las distintas técnicas, dispositivos y fármacos que para tal fin son precisos y finalmente del grado de formación que haya sido recibido por parte del medico. (Torres, 2001) La intubación orotraqueal es la inserción de un tubo en el interior de la traquea para el mantenimiento de la vía aérea, ventilación de los pulmones, la administración de la anestesia, aspiración de secreciones o para prevenir la entrada de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial. Antes de proceder a realizar esta técnica debemos realizar una serie de preparativos encaminados a realizar la intubación con las máximas garantías de éxito y de la mejor calidad posible. (Torres, 2001) Entre los preparativos para la intubación destacan el uso de relajantes musculares para conseguir condiciones excelentes en dicha técnica, se describen como condiciones excelentes de intubación la relajación total de la mandíbula, cuerdas vocales y ausencia de movimientos diafragmáticos, a su vez se definen como buenas condiciones para intubar, la mandíbula relajada, cuerdas vocales abiertas aunque se evidencien movimientos del diafragma. (Espinoza, 2003) El Bromuro de Rocuronio es un bloqueador no despolarizante de estructura esteroidal, que ha demostrado ser fácilmente reversible, con una duración de acción similar al vecuronio, pero un tiempo de inicio de acción significativamente mas corto que el resto de los relajantes musculares de duración intermedia. Es uno de los mas nuevos relajantes

23 musculares incorporados al arsenal del anestesiólogo. El Rocuronio se presenta en ampollas de 5 ml con 50 mg. En otros países se presenta también en ampollas de 10 ml con 100 mg. Su vehículo es agua destilada y puede ser mezclado con suero fisiológico, ringer, suero glucosado, o gelatina. Puede ser almacenado hasta dos años entre temperaturas de 2 y 8 grados centígrados. La meta de los últimos años ha sido producir compuestos con rápido inicio de acción y corta duración. En la búsqueda de este tipo de compuestos, se han hecho varias modificaciones químicas a la molécula de vecuronio, llegándose al Bromuro de Rocuronio que difiere estructuralmente del vecuronio en cuatro posiciones del núcleo esteroidal: tiene un grupo 2b-morfolino, un grupo 3ª-hidroxi y una función 16-pirrolidino unida a un grupo 16-N-alilo. Se obtiene así una droga de con una disminución del tiempo de inicio de acción, incluso sin primming, pero con una duración similar al vecuronio. Con dosis altas puede aparecer efecto vagolitico con el Bromuro de Rocuronio, una característica que diferencia al bromuro de Rocuronio de sus antecesores es la ausencia del radical similar a la acetilcolina que se encuentra en su anillo A del núcleo esteroidal del pancuronio y del vecuronio. El reemplazo de este grupo acetato del anillo A, por un grupo hidroxi, ha hecho posible que el Rocuronio pueda ser presentado en forma de solución acuosa estable, a diferencia del vecuronio. La isotonicidad de la solución se obtiene con cloruro de sodio y un ph de 4, al añadir ácido acético o hidroxido de sodio. Este ph relativamente bajo es probablemente responsable de la aparición de dolor durante la inyección, que aparece en 50 a 80% de los casos que se administra Rocuronio en pacientes conscientes, incluso cuando se usa como primming o precurarizacion en dosis sub paralizantes. Sin embargo no se observa flebitis y no se observa al administrar suero fisiológico ajustado a ph 4, por lo que el dolor podrían deberse a liberación de mediadores. La administración previa de lidocaína, fentanilo o midazolam disminuyen la incidencia e intensidad del dolor. La molécula conserva el mismo radical similar a la acetilcolina en el anillo D, que esta presente en los tres relajantes del grupo esteroidal, y se piensa que esta especialmente dispuesto para combinarse con los receptores de la unión neuromuscular, lo que conferiría la potencia.

24 Aunque este fragmento esta presente en el Rocuronio, el reemplazo del grupo metilo unido al nitrógeno cuaternario del vecuronio y el pancuronio por el grupo alilo, y la ausencia del fragmento del anillo A ya descrito, puede ser en parte responsable de la disminución de la potencia del Rocuronio. Estudios farmacológicos básicos y clínicos realizados por Bowman y Kopman comparando las potencias relativas de varios relajantes musculares, demostraron que el tiempo de inicio de los relajantes musculares menos potentes era menor que de las drogas mas potentes. Este hecho llevo a la modificación de la estructura química de los relajantes musculares del grupo esteroidal, llegándose a la síntesis del Rocuronio, un relajante de muy baja potencia, corto tiempo de inicio de acción y una mayor liposolubilidad. El Rocuronio es el primero en ingresar al mercado de una serie de compuestos de similar estructura química, que tienen un tiempo de inicio corto o incluso mas corto y que están siendo ensayados y que siguen el mismo principio descrito por Bowman para los análogos del pancuronio y del vecuronio. El análisis combinado de los datos obtenidos en estudios separados, de varios compuestos cuya única diferencia es el radical de la posición 17 del núcleo androstano, sugiere que las diferencias en curso de acción entre compuestos están principalmente, sino completamente, relacionados con la biodisponibilidad. La biodisponibilidad a su vez, esta determinada por las características físico químicas de la droga, como el grado de liposolubilidad y de unión a proteínas. Existe una significativa relación inversa entre liposolubilidad y algunas variables farmacodinámicas, como tiempo de inicio y duración del bloqueo. Cambios en la estructura molecular de los relajantes amino esteroideos que favorecen la lipofilidad coinciden con una disminución de la potencia y un acortamiento del curso de acción. La unión a proteínas parece tener menor importancia, pues hay solo pequeñas diferencia en unión a proteínas entre los diferentes derivados, sin embargo el sorprendentemente rápido inicio de acción del Rocuronio puede en parte ser el resultado de su relativamente alta fracción libre en el plasma.

25 La farmacocinética del Bromuro de Rocuronio en adultos se ajusta en algunos casos a un modelo tricompartamental, con una vida media de eliminación corta y un compartimiento central mas pequeño que el volumen plasmático. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se ajustan a un modelo bicompartamental. Las variables farmacocinéticas del Rocuronio y el vecuronio son similares, con la excepción del volumen de distribución. El menor volumen de distribución del Rocuronio puede ser producto de su diferente liposolubilidad. La farmacocinética del Rocuronio es independiente de la técnica anestésica utilizada. Sin embargo el isoflurano produce un pequeño alargamiento de la duración clínica, pero esta potenciación se explica probablemente por un aumento de la sensibilidad de la unión neuromuscular al Rocuronio en presencia de isoflurano y no tiene una explicación farmacocinética. La farmacocinética del Rocuronio depende de la dosis administrada. Una dosis mas alta permite una estimación mas precisa de la vida media de eliminación pues hay un mayor periodo para medir las concentraciones plasmáticas. Como resultado la vida media será mas larga y consecuentemente, disminuirá el valor derivado de clearance y aumentara el valor del tiempo medio de residencia. Las variaciones del agua corporal total hacen que la edad tenga consecuencias relevantes en la farmacocinética. En los pacientes añosos el volumen de distribución esta inalterado o levemente disminuido, resultando una vida media de eliminación igual o un poco mas larga del adulto sano. Clínicamente se produce una prolongación de la duración de aproximadamente un 30%, dependiendo de la dosis administrada. Teóricamente los metabolitos del Rocuronio son el 17- desacetilrocuronio y el 16 N- desalilrocuronio. Hasta la fecha estos metabolitos no han sido detectados en el plasma en concentraciones apreciables. Tienen una muy baja potencia de bloqueo, por lo que probablemente no contribuyen significativamente con la farmacodinamia del Rocuronio. En seres humanos, solo un 17 a 18% del Rocuronio administrado es encontrado en la orina a

26 las 24 horas. Al igual que el vecuronio, es excretado principalmente por el hígado. Los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos hasta la fecha, a pesar de una gran variabilidad individual, sugieren un importante papel del riñón en la eliminación de la droga en alrededor de un 30%. El clearance puede estar disminuido en la insuficiencia hepática, especialmente si la lesión es severa, lo que puede originar un aumento del tiempo de inicio y de la duración de acción. Los estudios en relación con el clearance renal son contradictorios: algunos autores demuestran que el clearance también esta reducido en la insuficiencia renal, habiendo un aumento del tiempo de inicio, la duración y el índice de recuperación, y otros autores no demuestran esta prolongación, sugiriendo que la insuficiencia renal alteraría la distribución mas no el clearance del Rocuronio. En todo caso, el Rocuronio parece comportarse como el vecuronio en la insuficiencia renal, produciendo solo una pequeña prolongación del bloqueo y probablemente solo una alteración de la distribución de la droga, pero no del clearance. El Rocuronio es un bloqueador no despolarizante con un efecto especialmente post sináptico y un alto grado de selectividad para los receptores de la placa neuromuscular. La parálisis muscular es producida por un antagonismo competitivo de los receptores colinergicos nicotínicos. Su actividad relajante finaliza por disociación gradual del receptor, desplazando el equilibrio agonista/antagonista a favor de la acetilcolina, según el gradiente de concentración. Su acción es fácilmente revertida por los anticolinesterasicos. Como ocurre con los otros relajantes musculares, produce agotamiento de la respuesta al tren de cuatro estímulos y a la estimulación tetánica, lo que es un indicador de que no actúa solo a nivel post sináptico sino también a nivel de los receptores nicotínicos presinápticos. La potencia de un relajante muscular se mide mediante la Dosis Efectiva 50 (DE 50), que corresponde a la dosis que produce una depresión del 50% de la respuesta al estimulo único. La curva dosis respuesta de los relajantes musculares es una curva sigmoidea, en la

27 cual la DE 50 se sitúa en su porción lineal. La DE 50 del Rocuronio es de mg/kg aunque hay una gran variabilidad de estas cifras dependiendo de los diferentes estudios, debido a la gran dispersión individual de la respuesta de los relajantes musculares, y a la gran diversidad de condiciones clínicas experimentales. La potencia del Rocuronio es de este modo la menor de los bloqueantes no despolarizantes disponibles con la excepción de la d-tubocurarina que es 7 veces menor que la del vecuronio, 5 veces menor que la del cis atracurio y tres veces menor que la del mivacurio. Esta menor potencia es una ventaja, pues disminuye el tiempo de inicio de acción, probablemente por la alta concentración molar del relajante en el sitio de acción. El inicio de acción de un relajante muscular, se define como el tiempo transcurrido entre el final de su administración endovenosa, y la obtención de la máxima depresión de la respuesta al estimulo único. Puede estar influenciado por la potencia, la dosis, el debito cardiaco y el flujo sanguíneo muscular: los dos últimos factores pueden variar con la edad. Lo habitual es medirle tiempo de inicio de acción con la dosis de intubación. El tiempo de inicio de acción de 0,6 mg/kg de Rocuronio es menor que el de todos los relajantes musculares no despolarizantes, siendo de alrededor de 1,5 minutos, es decir, un minuto menos que los otros relajantes de duración intermedia (con excepción del cisatracurio), y tres minutos menos que los de larga duración. Se piensa que la razón de este rápido inicio de acción es la baja potencia, esto asegura la presencia de mas moléculas de relajantes en el lecho sanguíneos, lo que resulta en un mayor gradiente de concentración. Hay que tener presente el método utilizado en cada estudio, pues el tiempo de inicio es mas corto cuando se mide con mecano miografía que con electro miografía: 49 versus 69 respectivamente con 2 DE 95.

28 Bases Legales Uno de los puntos que se expone en el Código de Ética y Deontología Medica plantea la necesidad del medico de estar informado de los avances del conocimiento medico en general, por considerarse poco ético la actitud contraria ya que limita la capacidad de administrar ayuda al paciente de la mejor manera, de esta forma nos debemos mantener informados con respecto a todos los avances que se obtienen del estudio pormenorizado de las drogas que actualmente utilizamos en el acto anestésico. Las investigación son en gran parte las que permites el avance de la medicina a nivel mundial, por lo cual no debemos dejar a un lado la investigación en esta carrera, aunque algunos de los experimento no son realizados en seres humanos por estar en fase experimental, otros, una vez comprobados los efectos benéficos de los medicamentos y el riesgo mínimo de efectos lesivos se traspolan a los seres humanos de manera de mejorar la calidad del efecto deseado, esto claro, se cumpla con las garantías exigidas al respecto con las declaraciones de la Asociación Medica Mundial, requiriendo una especial atención aquellos seres humanos biológica, social o físicamente vulnerable. Sistema de Hipótesis Hipótesis General Dosis de Bromuro de Rocuronio menores de 0,6 mg/kg/peso son las ideales para lograr una intubación orotraqueal excelente. Hipótesis Alternativa

29 No existe diferencia significativa entre las dosis empleadas para lograr una intubación orotraqueal bajo excelentes condiciones. Hipótesis Nula Dosis entre 0,3 y 0,6 mg/kg/peso no son suficientes para lograr una intubación orotraqueal bajo excelentes condiciones. Operacionalizaciòn de las Variables Variables Definición Dimensiones Indicadores Condiciones de Relajación Muscular intubación Tiempo de Latencia Parámetros hemodinámicos Condiciones ideales de intubación orotraqueal por laringoscopia directa Periodo en lograr grado de Relajación adecuado para la intubación Presión Arterial: Fuerza que ejerce la sangre en los vasos sanguíneos. Frecuencia Cardiaca: pulsación o latido rítmico que depende del corazón Tiempo en segundos Monitoreo de Presión Arterial. Monitoreo de Frecuencia Cardiaca Tren de Cuatro y porcentaje de Relajación Segundos HTA: 20% por encima de presión arterial basal. Hipotensión: 20% por debajo de la presión arterial basal. Taquicardia: frecuencia cardiaca por encima de 100 latidos por minuto. Bradicardia: frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto

30 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Se realizara un estudio experimental, definido por Hernández (2003) un estudio en el que se manipulan intencionalmente una o mas variables independientes, para analizar las consecuencias que la manipulación tiene sobre una o mas variables dependientes dentro de una situación de control para el investigador, este caso de la definición de la dosis de Bromuro de Rocuronio para garantizar una intubación orotraqueal de excelente calidad para la realización de la cesárea. Se trata de un ensayo clínico controlado simple ciego, por ser un experimento planificado en el que se controla la mayoría de los aspectos de la investigación así como el desconocimiento de la paciente al grupo asignado. Población La población estará comprendida por las pacientes embarazadas sometidas a cesáreas que ingresaran a la sala de Partos de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Dr. Antonio Maria Pineda de Barquisimeto durante el periodo de Julio 2005 Junio Muestra Será no probabilística e intencional, con cuatro grupos de 20 personas elegidos por azar simple siempre cumplan con los criterios de inclusión: o ASA I o II. o Mallampati I o II. o Pacientes solicitadas para cesárea. o Pacientes en edad comprendida entre 18 y 40 años.

31 Como criterios de exclusión se tomaran: Negación de las pacientes, Mallampati III o IV y/o ASA igual o mayor a III. Procedimiento Se solicitara permiso para realizar el estudio al Departamento de Ginecología y Obstetricia y al Servicio de Anestesiología del Hospital Central universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Igualmente se solicitara el permiso correspondiente al Decanato de Medicina de la Universidad Centroocidental Lisandro Alvarado. Se ingresarán las pacientes a la Sala de Partos de Hospital, se seleccionaran según los criterios de inclusión y exclusión y se le solicitara la autorización de la misma con la autorización del consentimiento informado de participación voluntaria. Posteriormente se distribuyen en tres grupos al azar: Grupo A: dosis de 0,3 mg/kg/peso. Grupo B: dosis de 0,4 mg/kg/peso. Grupo C: dosis de 0,5 mg/kg/peso. Grupo D: dosis de 0,6 mg/kg/peso. 1.- Se cateterizara vía periférica con jelco número 16, para posteriormente pasar a quirófano y monitorizar relajación muscular por TOF watch, presión arterial con Dinamap, electrocardiograma continuo de tres derivaciones y oximetría de pulso. 2.- Mascarilla de Oxigeno a 5 litros por minuto durante tres minutos. 3.- Inducción con Propofol a dosis de 2 mg/kg/peso, posteriormente se administrará Bromuro de Rocuronio a dosis de acuerdo al grupo estudio e intubación a los 60 segundos de colocación del relajante muscular.

32 4.- Se monitorizara Relajación Muscular al momento de la intubación y posterior Frecuencia Cardiaca, Presión Arterial y Oximetría de pulso cada tres minutos los primeros doce minutos, luego cada cinco minutos el tiempo perioperatorio. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos A partir de un formulario diseñado se recogerán los datos de cada paciente de la muestra, cada formulario constara de tres partes, la primera compuesta por la ficha patronímica del paciente donde se incluye nombre, edad, peso, historia y ASA igual que al grupo al cual pertenece la paciente en estudio; en la segunda parte se describen todas las drogas y dosis empleadas en el acto quirúrgico y por ultimo se estudian los parámetros hemodinámicos asociados al medicamento en estudio. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos La muestra se distribuyó por azar entre los cuatro grupos establecidos tratando así de garantizar que las características básicas fueran similares y las diferencias encontradas fueran imputables a las variables en estudio. Para asegurar la comparabilidad, aún cuando se establecieron criterios de exclusión, se contrastaron las diferencias que pudiesen existir entre los grupos en relación con el peso, ASA, y los valores basales de Tensión Arterial Sistólica, Diastólica y Media, y Frecuencia Cardiaca. El ASA se comparó a través de la prueba Chi-cuadrado mientras el resto de las variables se compararon a través del análisis de Varianza de Una Vía (One-way ANOVA) Posteriormente, para analizar el comportamiento de los parámetros hemodinámicos, Tensión Arterial y Frecuencia Cardiaca, previa colocación de la dosis de bromuro de rocuronio, y posterior a la colocación, se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (Twoway ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso a la Dosis de Bromuro de Rocuronio y al Momento (Pre_Dosis, PostDosis). Asimismo se tomó en cuenta la Interacción.

33 Para analizar el periodo en lograr el grado de relajación adecuado para la intubación 75% y 100% se utilizó el análisis de Varianza de Una Vía (One-way ANOVA). Cuando hubiera diferencia estadísticamente significativa se aplicaría el post test de Comparación Múltiple de Bonferroni para tratar de determinar el origen de la diferencia encontrada. Un análisis similar se aplicó a la respuesta. Las condiciones para la Intubación se compararon a través de la prueba Chicuadrado. Misma que se utilizó para comparar la reversión. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 3.1 y Microsoft Excel 2003 para los cálculos. Se acepta significancia estadística ante valores de p < 0,05.

34 CAPITULO IV RESULTADOS Edad (años) A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios. Grafico N o 1. Distribución de las pacientes en estudio de acuerdo a la edad. Hospital Central Universitario Antonio Maria Poned. Julio 2005 Junio Con respecto a la Edad se realizó un análisis de varianza de una vía (oneway ANOVA), el cual arroja diferencia estadísticamente significativa entre los cuatro grupos (p = 0,0436)

35 Cuadro N O 1. Distribución de las pacientes en estudio de acuerdo a la edad. Hospital Central Universitario Antonio Maria Poned. Julio 2005 Junio Grupo Promedio ± DE A (0,3 mg/kg) 23,93 ± 5,16 B (0,4 mg/kg) 23,80 ± 6,46 C (0,5 mg/kg) 24,20 ± 5,62 D (0,6 mg/kg) 29,00 ± 5,63 DE: Desviación Estándar Fuente: Datos Propios

36 GRAFICO N O Peso (Kg) A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios Distribución de las pacientes en estudio de acuerdo al peso. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Con respecto al Peso se realizó un análisis de varianza de una vía (oneway ANOVA), el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (p = 0,5791)

37 Cuadro N O 2. Distribución de las pacientes en estudio de acuerdo al peso. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Grupo Promedio ± DE A (0,3 mg/kg) 71,47 ± 9,78 B (0,4 mg/kg) 70,07 ± 11,54 C (0,5 mg/kg) 66,53 ± 10,23 D (0,6 mg/kg) 68,87 ± 7,94 DE: Desviación Estándar Fuente: Datos Propios

38 GRAFICO N O 3 Pacientes (n) ASA I ASA II A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios Distribución de las pacientes en estudio según estado físico (ASA). Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Con respecto al Estado Físico (ASA) al aplicar la prueba Chi-cuadrado no se evidenció diferencia estadísticamente significativa entre los cuatro grupos (p = 0,8145)

39 Cuadro N o 3. Distribución de las pacientes en estudio según el Estado Físico (ASA).. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Grupo ASA I ASA II N % N % A (0,3 mg/kg) 7 46,67% 8 53,33% B (0,4 mg/kg) 5 33,33% 10 66,67% C (0,5 mg/kg) 7 46,67% 8 53,33% D (0,6 mg/kg) 7 46,67% 8 53,33% Fuente: Datos Propios Para los valores Basales de tensión arterial sistólica, diastólica y media, y frecuencia cardiaca, se realizó un análisis de varianza de una vía (one-way ANOVA), el cual no arrojó diferencia estadísticamente significativa entre los 4 grupos en ninguno de los caso (Ver Tabla)

40 Cuadro N o 4. Características hemodinámicas basales de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio ASPECTOS GRUPO A (0,3 MG/KG) GRUPO B (0,4 MG/KG) GRUPO C (0,5 MG/KG) GRUPO D (0,6 MG/KG) BASALES Media DE Media DE Media DE Media DE p Presión Arterial Sistólica 124,00 ±12,91 125,87 ±11,61 128,27 ± 15,84 120,60 ± 15,33 0,5008 Diastólica 78,53 ± 9,84 81,80 ± 9,94 82,00 ± 10,58 74,47 ± 8,81 0,1331 Media 93,69 ± 9,96 96,49 ± 9,93 97,42 ± 10,57 89,84 ± 9,24 0,1655 Frecuencia Cardiaca 82,87 ± 9,15 92,20 ±14,10 87,67 ± 18,36 85,00 ± 9,80 0,2655 DE: Desviación Estándar

41 Grafico N o TAS (mmhg) A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios Grafico N o 4. Tensión arterial sistólica basal de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio 2006.

42 Grafico N o 5 TAM (mmhg) A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios Gráfico N o 5. Tensión arterial media basal de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio 2006.

43 Grafico N o TAD (mmhg) A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios Gráfico N o 6. Tensión arterial diastólica basal de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio 2006.

44 Grafico N o Frecuencia Cardiaca (x') A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios Gráfico N o. 7. Frecuencia cardiaca basal de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio 2006.

45 Gráfico N o Tensión Arterial Sistólica (mmhg) Pre_Dosis A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) PostDosis Momento Fuente: Datos Propios Gráfico N o 8. Tensión arterial sistólica de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio En relación con la Tensión Arterial Sistólica se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto a la Dosis (p = 0,4980) ni respecto a la Interacción (p = 0,8748) pero si presenta diferencia respecto al Momento (p = 0,0425)

46 Gráfico N o Tensión Arterial Media (mmhg) Pre_Dosis A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) PostDosis Momento Fuente: Datos Propios Gráfico N o 9. Tensión arterial media de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Con respecto a la Tensión Arterial Media se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto a la Dosis (p = 0,1284) ni respecto a la Interacción (p = 0,7845) pero si presenta diferencia respecto al Momento (p = 0,0109)

47 Gráfico N o Tensión Arterial Diastólica (mmhg) Pre_Dosis A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) PostDosis Momento Fuente: Datos Propios. Gráfico N o 10. Tensión arterial diastólica de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Con respecto a la Tensión Arterial Diastólica se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto a la Dosis (p = 0,0866) ni respecto a la Interacción (p = 0,7822) pero si presenta diferencia respecto al Momento (p = 0,0139)

48 Gráfico N o Frecuencia Cardiaca (x') Pre_Dosis A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) PostDosis Momento Fuente: Datos Propios Gráfico N o 11. Frecuencia cardíaca de las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Con respecto a la Frecuencia Cardiaca se realizó un análisis de varianza de dos vías (two-way ANOVA), el cual no presenta diferencia estadísticamente significativa respecto a la Dosis (p = 0,2737) ni respecto a la Interacción (p = 0,6795) pero si presenta diferencia respecto al Momento (p = 0,0005)

49 Cuadro N o 4. Latencia para alcanzar el nivel de relajación al 75% en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Grupo Promedio ± DE A (0,3 mg/kg) 53,33 ± 12,49 B (0,4 mg/kg) 40,07 ± 23,67 C (0,5 mg/kg) 28,33 ± 9,11 D (0,6 mg/kg) 22,93 ± 5,49 DE: Desviación Estándar Fuente: Datos Propios

50 Gráfico N o 12 Respuesta Estímulo Simple 75% (segundos) A (0,3) B (0,4) C (0,5) D (0,6) Grupo Fuente: Datos Propios. Gráfico N o 12. Latencia para alcanzar el nivel de relajación al 75% en las en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio En relación con el tiempo transcurrido hasta alcanzar nivel de relajación al 75 % se realizó un análisis de varianza de una vía (one-way ANOVA), el cual no arroja diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (p < 0,0001). Al aplicar posteriormente el Test de Bonferroni que la diferencia se debe a la comparación entre los grupos A vs. C (p < 0,001); A vs. D (p < 0,001); B vs. D (p <0,05).

51 Cuadro N o 5. Latencia para alcanzar el nivel de relajación al 100% en las pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda. Julio 2005 Junio Grupo Promedio ± DE A (0,3 mg/kg) 71,07 ± 14,39 B (0,4 mg/kg) 53,53 ± 26,95 C (0,5 mg/kg) 40,93 ± 9,39 D (0,6 mg/kg) 35,13 ± 6,85 DE: Desviación Estándar Fuente: Datos Propios.