El papel de la resonancia mágnetica para el diagnóstico, valoración de actividad y de complicaciones en la enfermedad de Crohn.

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1 El papel de la resonancia mágnetica para el diagnóstico, valoración de actividad y de complicaciones en la enfermedad de Crohn. Poster no.: S-0942 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 L. Rudski Ricondo, F. D. A. Triviño Tarradas, J. Escribano Fernández, A. Gomez-Morán Ballesteros, D. J. López Ruiz, E. Contreras de Miguel ; Córdoba/ES, Cordoba/ES, Cabra, Córdoba/ES Palabras clave: RM, Tracto gastrointestinal, Abdomen DOI: /seram2012/S-0942 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

2 Objetivo docente - Conocer las principales ventajas de la resonancia magnética (RM) frente a otros métodos diagnósticos. - Saber elaborar un protocolo adecuado para la correcta valoración de la enfermedad. - Describir los principales hallazgos en la enfermedad de Crohn y sus posibles complicaciones, tanto intestinales como extraintestinales. - Conocer el papel de la RM en la evaluación de la enfermedad perianal. Revisión del tema La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad ulcerativa inflamatoria crónica de causa desconocida. El curso clínico es impredecible alternando brotes de actividad y periodos de remisión de duración variable. Afecta con más frecuencia a pacientes jóvenes, con un pico de incidencia entre los 15 y 25 años sin diferencia entre sexos. La EC puede afectar a todo el tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. Se caracteriza por ser una enfermedad transmural que afecta de forma discontinua con segmentos sanos alternados con zonas de intestino afectada. Puesto que la enfermedad de Crohn es una patología crónica que afecta a gente joven es necesario realizar múltiples revisiones periódicas. Existen diversas pruebas de imagen radiológicas para diagnosticar y/o evaluar el grado de actividad de la enfermedad. En los últimos años se estan publicando numerosos artículos y revisiones sobre cuales son los métodos de imagen más adecuados para valorar este tipo de patología. Dichas técnicas las podemos clasificar en: A) Técnicas tradicionales: Los estudios baritados (tránsito intestinal o enteroclisis convencional) han sido hasta ahora las principales herramientas para el diagnóstico y valoración de la EC. Página 2 de 13

3 Estas técnicas solo permiten la valoración de la mucosa y las alteraciones intraluminales y no pueden demostrar la extensión transmural y extramural de la enfermedad y las complicaciones extraintestinales. B) Técnicas de imagen seccionales: Ecografía intestinal Tomografia computarizada. Resonancia magnética-enterografía Tomografía de exposición de positrones-tc De todas ellas la RM es técnica con mayor número de ventajas, como son: Exactitud diagnóstica. Objetividad. Es una técnica exenta de radiación, con lo cual es útil en pacientes embarazadas (en las cuales no se debe de realizar endoscopia ni TC, siendo poco útil la ecografía). Posibilidad de adquirir las imágenes en múltiples planos. Alta resolución de contraste. Posibilidad de realizar secuencias rápidas (obtenidas durante apnea) que permiten eliminar artefactos por movimientos peristálticos. Permite realizar fistulografía, que es la técnica de elección para la enfermedad perianal. Ésta técnica presenta escasos inconvenientes, como la poca disponibilidad, dado que es una prueba de alto coste, la dificultad/imposibilidad de realizarla a pacientes claustrofóbicos y la incompatibilidad con materiales metálicos (marcapasos, prótesis metálicas, etc.) Con lo cual, la RM, al ser un método diagnostico objetivo y estar exenta de radiaciones, debe ser el método de elección en estos pacientes. Protocolo: El protocolo más adecuado estará basado en la utilización de una resonancia de alto campo (a partir de 1.5 T.) y de secuencias rápidas (para evitar artefactos por movimientos peristálticos) potenciadas en TI y T2 con saturación de la grasa (Tabla 1) asociado a la administración de fármacos antiperistálticos y fármacos para obtener una buena repleción intestinal. Página 3 de 13

4 Preparación: Ayunas de 8h. 1200ml de manitol al 3% para lograr una correcta distensión de las asas Fármacos antiperistálticos: Hidrocloruro de glucagón (1mg. Iv) N-butilbromuro de hioscina (40mg. Iv) Contraste iv: gadobutrol 4.5 g Hallazgos: Existen múltiples hallazgos y/o complicaciones asociados a la enfermedad de Crohn: - Engrosamiento de pared intestinal más de 4mm. (Figura 1 ) - Realce de pared tras la administración de contraste iv. Según el patrón de realce se puede diferenciar entre estenosis por actividad inflamatoria o fibrótica, lo cual es fundamental para la elección del tratamiento más adecuado, pues las primeras se beneficiaran de tratamiento médico y las segundas requerirán tratamiento quirúrgico: Un patrón de realce estratificado ("signo de la diana") se correlaciona con proceso inflamatorio activo (Figura 2) Un patrón de realce homogéneo, sobre todo si la pared es hipointensa tanto en T1 como en T2, apoya el diagnostico de estenosis fibrótica (Figura 3) - Formación de pseudodiverticulos. - Detecta alteraciones mesentéricas como la afectación de la grasa y el engrosamiento mesentérico (Figura 4 ). - Es la técnica idónea para detectar complicaciones como son los flemones y/o abscesos (Figura 5). - Se puede observar en algunos casos hiperemia mesentérica con vasos ingurgitados ocasionando el denominado "signo del peine" (Figura 6), que es un signo de exacerbación aguda-subaguda. - Permite identificar fistulas y el trayecto de las mismas (Figura 7). Resonancia-fistulografías: Página 4 de 13

5 La enfermedad fistulosa perianal afecta a un 30-50% de pacientes con enfermedad de Crohn. La RM-fistulografía es la técnica de elección para identificar estas fistulas perianales, clasificarlas según su trayecto, valorar la actividad inflamatoria e identificar posibles abscesos (Figura 8) Images for this section: Table 1 Página 5 de 13

6 Fig. 1: Imagen de RM potenciada en T1 con saturación de la grasa y administración de contraste i.v. donde se aprecia un engrosamiento de la pared de ángulo hepático de cólon asi como una pérdida de las haustras. Página 6 de 13

7 Fig. 2: Mujer con enfermedad de Crohn y reciente brote de actividad. A) T1 FAT SAT con contraste donde se aprecia un engrosamiento parietal en íleon distal con patrón de realce estratificado (flecha) lo que está en relación con actividad inflamatoria aguda. B) T1 FAT SAT con homogenización del realce parietal del íleon distal (flecha) Página 7 de 13

8 Fig. 3: Paciente con enfermedad de Crohn. A) plano coronal de secuencia potenciada en T1 FAT SAT e imagen ampliada B) donde puede apreciarse una estenosis en yeyuno producido por un engrosamiento parietal. C) T1 FAT SAT tras la administración de contraste puede apreciarse el realce parietal homogéneo por estenosis fibrótica. D) correlación con estudio con contraste baritado realizado previamente. Página 8 de 13

9 Fig. 4: Varón con enfermedad de Crohn que presenta dolor en fosa iliaca derecha. Se muestran planos coronales de A) RM potenciada en T1 FAT SAT con contraste, B)Imagen de Tc con contraste en plano coronal del mismo paciente, C) correlación con estudio por transito baritado. Se Aprecia una afectación de íleon distal con paredes engrosadas, captación mucosa estratificada por actividad inflamatoria aguda, con engrosamiento mesentérico. Fig. 5: Paciente intervenido en varias ocasiones por enfermedad de Crohn. A) Imagen ampliada de TC con contraste i.v. realizado de urgencia donde se aprecia engrosamiento parietal de cólon transverso e imagen sugestiva de fistula. B) imagen correspondiente de RM en plano axial potenciada en T1 FAT SAT donde se confirma la existencia de una colección en vacio derecho. Página 9 de 13

10 Fig. 6: Varón de 30 años con sospecha de enfermedad de Crohn. Se realiza RMenterografía A) plano coronal T1 FAT SAT con contraste iv. y B) ampliación en detalle donde se puede apreciar una ingurgitación de vasos mesentéricos formando el llamado "signo del peine" Página 10 de 13

11 Fig. 7: Paciente de 22 años con supuración a nivel umbilical se realiza RM A) y B) plano axial y coronal T1 FAT SAT, C) y D) plano axial y coronal T2 FRFSE FAT SAT, E) y F) planos axial y coronal T1 FAT SAT tras la administración de contraste donde se observa una captación lineal umbilical limitado sólo a tejido subcutáneo sin apreciarse conexión intra-abdominal. Página 11 de 13

12 Fig. 8: Varón de 15 años con enfermedad de Crohn y fistula perianal. Se realiza RMfistulografía en plano axial A) T2 FRFSE y B) STIR y planos coronales C) T2 FRFSE y D) STIR, donde se confirma la existencia de una fistula transesfinteriana derecha con origen de tercio inferior del canal anal a las 10h en decúbito supino que se extiende caudalmente hasta grasa perineal. Página 12 de 13

13 Conclusiones La resonancia magnética es una técnica de imagen con alta resolución de contraste y sin necesidad de irradiar a los enfermos de Crohn (que suelen ser pacientes jovenes y con necesidad de múltiples revisiones). Ésto, unido a que la RM es un buen método para el diagnóstico, definición de la actividad y de la extensión y para el despistaje de complicaciones en la enfermedad de Crohn; hacen que deba ser la técnica de imagen de elección en éstos pacientes La RM-fistulografía la técnica de eleccion para la valoración de la enfermedad perianal, afectación frecuente en este tipo de enfermos. Referencias bibliográficas: M. Á. Pastrana Ledesma, J. de Miguel Criado, Í. Pérez González, L. Ramos González. Nuevas técnicas de imagen: US, TC, RM enterografía y PET en el diagnóstico y seguimiento de la EICI. Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día. 2008; 7: L. Herraiz Hidalgo, E. Alvarez Moreno, J. Carrascoso Arranz, R. Cano Alonso, V. Martínez de la Vega Fernandez. Entero-resonancia magnética: revisión de la técnica para el estudio de la enfermedad de Crohn. Radiología. Ed. Elsevier. 2011; 53: Sinha R, Verma R, Verma S, Rajesh A. MR enterography of Crohn disease: part 1, rationale, technique and pitfalls. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197: 76-9 Sinha R, Verma R, Verma S, Rajesh A. MR enterography of Crohn disease: part 2, imaging and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197: Pariente B, Peyrin-Biroulet L, Cohen L, Zagdanski AM, Colombel JF. Gastroenterology review and perspective: the role of cross-sectional imaging in evaluating bowel damage in Crohn disease. AJR Am J Roentgenol. 2011; 197: J. Panés, R. Bouzas, M. Chaparro, V. García-Sánchez, J. P. Gisbert, B. Martínez de Guereñu, et al.: Systematic review: the use of ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohn's disease. Alimentary Pharmacology and Therapeutics Página 13 de 13