VENTILACION ARTIFICIAL MECÁNICA EN NEONATOLOGÍA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES.

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1 VENTILACION ARTIFICIAL MECÁNICA EN NEONATOLOGÍA. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES. AUTORES Dra. Marisel Armas López Dra. Omeiris Delfino Estévez Dra. Norma Baglán Bobadilla Est. Sucel Elías Armas Hospital Dr. Agostinho Neto. Guantánamo, Calle Moncada No. 407 e- 4 y 5 norte Guantánamo CP Teléfono particular: (53) (21) Correo electrónico: marmas@infosol.gtm.sld.cu

2 RESUMEN Se realiza un estudio exploratorio, retrospectivo y transversal cuyo problema científico es la necesidad de precisar aspectos de la ventilación artificial mecánica (VAM.) En neonatos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN.) del Hospital Dr. Agostinho Neto durante el quinquenio Se estudian los neonatos que se les ofrece ventilación artificial mecánica, precisando los motivos de la VAM., su duración, modalidad empleada y en qué enfermedad se indica, incidencia de complicaciones y cuáles, estado al egreso del ventilado y la estadía en la UCIN., y causas directas de muerte de los fallecidos. Se concluye que el porcentaje a los que se les ofrece VAM. Es del.46, 2 %. La enfermedad que más motiva la VAM. Asistida es la asfixia neonatal (23,9 %). La modalidad de VAM. Más prescrita es la VPPI + SIMV (52,2%). Un elevado porcentaje de los ventilados se egresan fallecidos (40,6 %). La estadía en los ventilados estudiados varía entre los 3 y 6 días (45,3 %) fundamentalmente, y la principal causa de muerte de ellos es la enfermedad de la membrana hialina (19,3 %). INTRODUCCION. Las patologías pulmonares y extrapulmonares que determinan una insuficiencia respiratoria hacen que el paciente demande a menudo de su asistencia respiratoria mecánica para mejorar su mecánica ventilatoria y el intercambio fisiológico de gases. (1,2) Esta terapéutica ha generado diferentes nomenclaturas, sistemas de conocimientos e introducción de respiradores, y sienta las bases de las polémicas contemporáneas en relación con la ventilación ideal. La ventilación artificial mecánica se emplea comúnmente en las UCIN con el objetivo de ofrecer soporte ventilatorio al neonato con insuficiencia respiratoria, y más recientemente se preconiza su utilización para asistir la ventilación de éstos, por el concepto de que su reserva pulmonar y energética suele estar reducida y se hace necesario optimizar su oxigenación si bien múltiples investigadores afirman que el pronóstico de los neonatos con insuficiencia respiratoria aguda mejora considerablemente con el uso de estas técnicas, también se reconoce que no son inocuas y determinan una serie de limitaciones y complicaciones que hacen necesario su reconocimiento. (2-9) Las reflexiones anteriores han motivado que diferentes neonatólogos centren su atención hacia estas polémicas. El problema científico de esta investigación a la necesidad de precisar aspectos relacionados con la ventilación artificial mecánica en neonatos hospitalizados en la UCIN del Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto durante los años MÉTODO. Se realizó un estudio exploratorio, prospectivo y transversal para precisar aspectos de interés relacionados con la VAM en neonatos hospitalizados en la UCIN del Hospital Dr. Agostinho Neto de Guantánamo durante el periodo comprendido desde el primero de

3 enero de 1998 hasta el 31 de diciembre del 2002, para lo fue necesario revisar la base de datos de egresos hospitalarios del seleccionado servicio neonatal. Se determinó el porcentaje de neonatos a los que se les ofreció alguna de las modalidades de VAM en la citada unidad, precisando la enfermedad que determinó ésta y las modalidades que se emplearon, el estado al egreso del paciente y las causas de muerte en los fallecidos. RESULTADOS Y DISCUSION. Durante el periodo de estudio el 46,2 % de los neonatos que ingresaron en la unidad fueron ventilados, porcentaje que se considera elevado. Aunque este es un resultado casual pues la prescripción del soporte ventilatorio artificial en el paciente críticamente enfermo está determinada por la magnitud de los acontecimientos anatomo patológico y fisiopatológicos que generan los trastornos ventilatorios que inciden en el enfermo. La mayoría de los neonatos ventilados en el periodo de estudio se egresaron vivos de la unidad (n= 174 / 59,4 %), si bien el porcentaje egresados fallecidos no fue bajo (40,6%), y demanda continuar laborando por reducir en la medida de lo posible la letalidad del neonato crítico ventilado. Se opina que este comportamiento deriva del hecho de que la letalidad no sólo depende de la edad gestacional al nacer del neonato, sino que además, se relaciona con otras características individuales del neonato como la enfermedad de base, otros estados patológicos asociados, grado de repercusión hemodinámica y en el medio interno de la enfermedad, complicaciones que incidan directa o indirectamente relacionadas con la VAM, entre otros factores, pues la letalidad indica en que medida los acontecimientos patológicos que incidieron en el enfermo determinaron directamente la muerte, en lo que también influyen aspectos de la estructura y el proceso de atención médica al paciente. Las enfermedades que más comúnmente determinaron la VAM en los neonatos fueron la asfixia neonatal (n = 70; 23,9 %) y la enfermedad membrana hialina (n = 60; 20,4 %). Estos resultados coinciden con los reflejados en otras investigaciones similares en las que se destaca la elevada prevalencia en las UCIN de la asfixia neonatal y la enfermedad membrana hialina. Además, de que se señala que el mayor porcentaje de los neonatos ventilados en estas unidades suelen estar afectos de algunas de estas enfermedades, las que determinan la elevada letalidad del ventilados en ellas. También, esta bien establecido que estos neonatos dado el compromiso que estas afecciones le determina a l mecánica ventilatoria, al medio interno y a la homeostasis en general, con frecuencia demandan de soporte ventilatorio, y en no pocas ocasiones éste se constituye en la principal medida correctora de las alteraciones de la dinámica de los gases y del transporte de oxígeno, como pauta válida para garantizar en lo posible la sobrevivencia del neonato. En la mayoría de los neonatos la duración de la VAM se extendió por menos de 3 días (49,8 %). Otros investigadores coinciden con nuestras observaciones al citar que los días de duración de la ventilación suelen relacionarse con el pronóstico del enfermo, sin embargo ello es relativo, pues se cree que el hecho de que entre los pacientes estudiados la letalidad halla sido superior en los que la ventilación no se extendió por más de tres días, puede derivar que éstos fallecieron en esta etapa y por tanto ello limitó la extensión del uso de la ventilación, en este caso la letalidad estuvo entonces determinada por la gravedad del enfermo y por la patología que condicionó la ventilación y no por el riesgo que le es inherente a esta técnica. Por otra parte es dable

4 reconocer, como se refiere en la literatura que el inicio precoz del soporte ventilatorio incide en la rapidez de la recuperación del neonato y limita las complicaciones y su letalidad, lo que todo dependerá del estado del paciente, es por que opino que se hace necesario del empleo de algún sistema indicador pronóstico para evaluar a los neonatos antes del inicio de la ventilación artificial mecánica para estandarizar la magnitud del deterioro que le caracterice, al respecto no encontramos algún índice pronóstico específico para su aplicación en neonatos. En la mayoría de los neonatos las modalidades de VAM utilizadas más comunes fueron la VPPI. SIMV. (52,3%), seguida porcentualmente por el uso de la VPPI. (43,3 %). Otras modalidades utilizadas fueron la VPPI. (3,1 %) y la CPAP. (1,4 %); en los egresados vivos se utilizó mayoritariamente la VPPI. + SMIV. (49,5 %) y en los egresados fallecidos se utilizó predominantemente la VPPI (37,9 %). La letalidad fue superior en los que se empleo la VPPI (87,4 %). Otros investigadores coinciden con nuestras observaciones al citar que emplean similares modalidades para ofrecer VAM a sus pacientes, aunque la prescripción de éstas suele depender no sólo de las posibilidades tecnológicas de cada servicio respecto a la disponibilidad de respiradores de punta para su empleo, sino que además, también se relaciona con la enfermedad del neonato, estado previo del pulmón, características individuales de la vía aérea, etc. Respecto a la mayor letalidad de los neonatos ventilados con VPPI. se opina que ello es relativo, pues considero que puede derivar más de la gravedad del enfermo y de la patología que condicionó la ventilación, que del empleo de esta técnica., pues en definitiva son esos, entre otros criterios los que determinan la selección de cual modalidad se va a emplear, si bien es reconocido que esta modalidad presenta varias desventajas fisiológicas tales como el que disminuye el retorno venoso por el aumento de la presión en la vía aérea, lo que puede representar una dificultad seria en los pacientes inestables hemodinámicamente por disfunción ventricular aguda y en los hipovolémicos. Además, la VPPI. Puede aumentar la ventilación del espacio muerte, pues al incrementar la presión alveolar favorece la distribución del flujo sanguíneo pulmonar hacia las porciones declives del pulmón, también la técnica puede aumentar la admisión venosa por la mala distribución de la ventilación, lo cual genera una relativa hipoventilación de las áreas pulmonares inferiores, sin embargo estas observaciones de la técnica en este servicio no pueden advertirse pues el monitoreo de la respiración artificial mecánica está tecnológicamente muy limitado, pues no disponemos de la posibilidad de registrar indicadores de ventilación alveolar como volúmenes pulmonares, espacio muerto, flujos pulmonares, relación flujo volumen presión, compliance y resistencia pulmonar, trabajo respiratorio y gases respirados, tampoco es factible monitorear indicadores precisos del intercambio de gases como la capacidad de transferencia de CO 2, diferencia alveolo arterial de O 2, medición de cortocircuitos intrapulmonares o del transporte de O 2 o de la respiración tisular como la diferencia arteriovenosa de O 2, índice de extracción de O 2, liberación y consumo de O 2, entre otros entre otros indicadores de precisión empleados internacionalmente. (10-19) En la asfixia neonatal se empleo predominantemente la VPPI.+ SIMV. (13,7) y la CPAP. (10,2%); en la enfermedad de la membrana hialina se utilizó preferentemente a la VPPI + SIMV (10,2%) y la VPPI. (7,5%). En la mayoría (45,1 %) de los ventilados la

5 estadía en la UCIN osciló entre 3 y 6 días, sólo se prolongó por más de 7 días en el 19,1 % de los neonatos ventilados. La estadía depende la gravedad de la enfermedad, pues los mas comprometidos demandarán una estancia más prolongada en la unidad, de ahí la necesidad de algún sistema indicador pronóstico para estandarizar el compromiso de cada neonato al inicio de la ventilación artificial mecánica y comparar válidamente la magnitud del deterioro. Las principales causas de muerte fueron la asfixia neonatal (26,9 %), la enfermedad de la membrana hialina (19,3 %) y las malformaciones congénitas mayores (16,8 %), Otros investigadores señalan similares observaciones al señalar el impacto de la asfixia neonatal y la enfermedad de la membrana hialina como causa de muerte en la etapa neonatal, lo que se relaciona con la gravedad e historia natural de estas afecciones, cuya elevada prevalencia en esta época de la vida se ha registrado por diferentes estudiosos. (18-19) CONCLUSIONES. 1- Se deslinda la necesidad de continuar laborando por optimizar el proceso de ventilación artificial mecánica en los neonatos a fin de reducir la letalidad en éstos, y mejorar la eficiencia de esta terapéutica, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1- Kabra NS. : High-frequency ventilation. N Engl J Med. 2003;348(12): Randolph AG, Meert KL, O'Neil ME, Hanson JH, Luckett PM, Arnold JH, Gedeit RG, Cox PN, Roberts JS, Venkataraman ST, Forbes PW, Cheifetz IM; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network.: The feasibility of conducting clinical trials in infants and children with acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(10): Patole SK, McGlone L, Hares D.: Improving oxygenation in preterm neonates with respiratory distress. Indian Pediatr. 2003;40(4): Shankaran S.: The postnatal management of the asphyxiated term infant. Clin Perinatol. 2002;29(4): Burch K, Rhine W, Baker R, Litman F, Kaempf JW, Schwarz E, Sun S, Payne NR, Sharek PJ. : Implementing potentially better practices to reduce lung injury in neonates. Pediatrics. 2003;111(4 Pt 2):e Thome UH, Pohlandt F.: High-frequency ventilation. N Engl J Med. 2003;348(12): Bergman KA, Thomasse JE, Jaarsma AS.: Diagnostic image (121). An artificially ventilated neonate with abdominal distension. Pneumoperitonium secondary to intrathoracic air leakage. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147(2):66. Dutch.

6 8- Thomas M, Greenough A, Morton M.: Prolonged ventilation and intact survival in very low birth weight infants. Eur J Pediatr. 2003;162(2): Henderson-Smart DJ, Wilkinson A, Raynes-Greenow CH.: Mechanical ventilation for newborn infants with respiratory failure due to pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4): CD Review. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] 10- Johannson AB, Biarent D; International liaison Committee on Resuscitation.: Resuscitation of the newly born. Acta Anaesthesiol Belg. 2002;53(4): Sinha SK, Donn SM.: Weaning newborns from mechanical ventilation. Semin Neonatol. 2002;7(5): Donn SM, Sinha SK.: Newer techniques of mechanical ventilation. Semin Neonatol. 2002;7(5): Attar MA, Donn SM.: Mechanisms of ventilator-induced lung injury in premature infants. Semin Neonatol. 2002; 7(5): Review. 14- Hatzakis GE, Davis GM.: Fuzzy logic controller for weaning neonates from mechanical ventilation. Proc AMIA Symp. 2002;: Hatzakis GE, Davis GM.: Fuzzy logic controller for weaning neonates from mechanical ventilation. Proc AMIA Symp. 2002;: Espagne S, Hascoet JM.: Noninvasive ventilation of premature infants. Arch Pediatr. 2002;9(10): Davies MW, Kecskes ZB, Berrington J.: Determining the ventilatory volumes required to ventilate low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Prediction of arterial carbon dioxide using minute volumes. Biol Neonate. 2002;82(4): Pardou A, Hennequin Y, Vermeylen D.: The intensive and non-intensive neonatal care department. Rev Med Brux. 2002;23 Suppl 2:111-4.

7 TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS NEONATOS SEGÚN LA ENFERMEDAD QUE CONDICIONÓ LA VENTILACION ARTIFICIAL MECANICA. ENFERMEDAD No. % ASFIXIA NEONATAL 70 23,9 ENFERMEDAD MEMBRANA HIALINA 60 20,4 HPPN 30 10,2 SAM 28 9,6 ENCEFALOPATÍA HIPOXICA ISQUEMICA 25 8,5 SINDROME DE SEPSIS 34 11,6 HIV 16 5,5 EDEMA PULMONAR 12 4,1 CARDIOPATIA CONGENITA 10 3,4 HEMORRAGIA PULMONAR 8 2,7 TOTAL ,0 TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS VENTILADOS DE ACUERDO CON LA DURACION DE LA VENTILACION MECANICA, ESTADIA Y ESTADO AL EGRESO. Dias MENOS DE 3 Duración de la ventilación Falleci No. % Vivos % dos % Letalidad 146(49,8) 24,6 25,5 50, (36,2) 25,9 10,3 28,3 7 Ó MAS TOTAL 293(100) 41(14,0) 8,9 5,1 36,6 174 (59,4) 119 (40,6) 40,6 Estadia No. % Vivos % 105 (35,8) 132 (45,1) 56 (19,1) 293 (100,0) Falleci dos % 20,5 15,3 28,0 17,1 10,9 8,2 174 (59,4) 119 (40,6) TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE VENTILADOS DE ACUERDO CON LA DURACION DE LA VENTILACION MECANICA Y ESTADO AL EGRESO. Modalidad de ventilación No. % Vivos % n = 174 Fallecidos % letalidad N=119 CPAP. 4 1,4 1,4 - - VPPI ,3 5,5 37,9 87,4 VPPI. + SIMV. VPPI. + SMIV. + CPAP ,2 3,1 49,5 3,1 2,7 5,2 - - TOTAL ,0 59,4 40,6 40,6

8 TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS VENTILADOS DE ACUERDO CON LA MODALIDAD DE LA VENTILACION EMPLEADA POR PATOLOGIA. ENFERMEDAD MODALIDAD VENTILACION MECANICA ARTIFICIALADA (%) Asfixia neonatal VPPI. +SIMV. (13, 7) / CPAP. (10, 2%) Membrana hialina VPPI. +SIMV (10, 2%) / VPPI. (7, 5%) / CPAP (0, 7%) HPPN VPPI. +SIMV. (5, 1%) / VPPI. (5,1) SAM VPPI. +SIMV. (6, 1%) / VPPI. (3, 4%) Encefalopatía hipoxica VPPI. + SIMV. (4, 4%) / VPPI. (4, 1%) Sindrome de sepsis VPPI. +SIMV. (6, 5%) / VPPI. (3, 4%) /CPAP. (0, 7%) HIV VPPI. (4, 4%) / VPPI. + SIMV. (1, 0%) Edema pulmonar VPPI. +SIMV. (2, 7%) / VPPI. (1, 4%) Cardiopatía congenita Hemoragia pulmonar VPPI. (2,0%) / VPPI. + SIMV. (1,4%) VPPI. (1,7%) / VPPI.+SIMV (1,0%) TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS NEONATOS VENTILADOS ESTUDIADOS EGRESADOS FALECIDOS DE ACUERDO CON LA CAUSA DE MUERTE. CAUSA DE MUERTE No. % Asfixia neonatal 32 26,9 Enfermedad membrana hialina 23 19,3 Malformaciones congenitas mayores 20 16,8 Infecciones 10 15,1 Bronconeumonia 8 6,7 Otras causas 26 21,9 TOTAL ,0 Abreviaturas empleadas: HPPN: Hipertensión pulmonar persistente neonatal; SAM: Síndrome de aspiración meconial; HIV: Hemorragia intraventricular; VPPI: Ventilación con presión positiva intermitente; SIMV: Ventilación mandataria intermitente; CPAP: Ventilación con presión positiva continua en la vía aérea.