Paciente con tumoración laríngea. Sesión hospitalaria 13 junio 2013 Servicios de ORL, Anatomía patológica y Medicina Interna

Transcripción

1 Paciente con tumoración laríngea Sesión hospitalaria 13 junio 2013 Servicios de ORL, Anatomía patológica y Medicina Interna

2 Tumoración Laríngea Benigna - Motivo de consulta: Cierre de garganta nocturno. - Antecedentes: Fumador 1 paq/día. amigdalectomía, apendicectomía, obesidad. - Aporta ECO Cervical (Medicina Privada): Imagen ganglionar en cadena 2 cm de diámetro. Nódulo en lóbulo tiroideo derecho inespecífico de 5 mm.

3 Tumoración Laríngea Benigna Exploración ORL: Fibroscopia: Epiglotis abarquillada (en Ω). Edema aritenoideo y desplazamiento estructuras laríngeas. Se pautan corticoides y medicación antirreflujo. Se solicita TC cérvico-torácico preferente.

4 Tumoración Laríngea Benigna TC Cérvico-tóracico: - Quiste de retención SMD. Quiste periapical en maxilar superior. Apófisis estiloides largas. - Ocupación de seno piriforme derecho con extensión al margen derecho de epiglotis, a repliegue aritenoepiglotico derecho y a pared posterior de hipofaringe con estenosis de la vía aérea. Signos de extensión al espacio tiroaritenoideo derecho y ocupación parcial de la grasa paraglótica derecha. -Adenopatía de 2 cm. en el nivel II A derecho. Ganglios inferiores a 1 cm. a nivel II A derecho y II B bilaterales. CONCLUSION: Estudio compatible con neoplasia a nivel de hipofaringe ( Ver informe) con adenopatía en el Nivel II A derecho.

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14 Tumoración Laríngea Benigna - MCL y Esofagospia Rígida con traquetomía de urgencia previa por imposibilidad de intubación anestésica. - Se realizan hasta 3 MCL con diagnóstico AP: Sin evidencia de malignidad. - Se realiza Laringuectomía Horizontal Supraglótica. - Informe AP definitivo: Pseudotumor Inflamatorio

15 Tumor laríngeo Tres biopsias, 1de cavum y 2 de seno piriforme: Negativas para malignidad: Fibrosis e infiltrados linfocitarios

16 Tumor laríngeo

17 Tumor laríngeo Pieza de tumor laríngeo: Nódulo sólido de 3,5 cm Pieza de adenopatías cervicales: Dos adenopatías de 1,8 cm

18 Tumor laríngeo

19 Tumor laríngeo

20 Tumor laríngeo

21 Tumor laríngeo

22 Tumor laríngeo

23 Tumor laríngeo

24 Tumor laríngeo

25 Adenopatías

26 Adenopatías

27 Adenopatías

28 Posibles Diagnósticos -Se excluye tumor epitelial -Linfoma -Pseudotumor inflamatorio

29 Estudio inmuno histoquímico(ih) CD 45

30 Estudio IH CD79a

31 Estudio IH

32 Estudio IH CD 3

33 Estudio IH

34 Estudio IH CD 138

35 Estudio IH

36 Estudio IH CD 34

37 Estudio IH Bcl-2

38 Estudio IH

39 Diagnóstico: -Pseudotumor inflamatorio -Descartar linfoma

40 Diagnóstico definitivo: -Pseudotumor inflamatorio -Enfermedad relacionada con IgG4

41 Enfermedad relacionada con IgG4

42 Enfermedad relacionada con IgG4 Enfermedad sistémica que puede comprometer a todos los órganos Intensa actividad fibroinflamatoria con formación de masas tumorales de infiltrados linfocitarios, con predominio de células plasmáticas IgG4+ y fibrosis característica Frecuente elevación de los niveles séricos de IgG4 (70%) Stone JH, N England J Med 2012, 366: 539

43 Espectro de la enfermedad Sde. de Miculicz en glándula salival y lagrimal Tiroiditis de Riedel Fibroesclerosis multifocal (órbita, tiroides, retroperitoneo, mediastino y otros) Pseudotumor inflamatorio Fibrosis mediastínica y retroperitoneal Pancreatitis autoinmune Periaortitis, periarteritis, aneurisma aórtico Nefritis túbulo intersticial hipocomplementémica Stone JH, N England J Med 2012, 366: 539

44 Diagnóstico histológico Datos morfológicos compatibles: -Fibrosis -Denso infiltrado linfoplasmocitario -Agregados ocasionales de eosinófilos y neutrófilos -Vasculitis obliterante Confirmación IH: ->30% (10%-50%) Células plasmáticas IgG4/CGA ->50 Cél plasmáticas IgG4/Cel plasmáticas totales Zamboni G, Wirchows Archiv 2004

45 Linfocitos B Ig M Ig M Ig M Ig M Ig D Cel B- memoria Cel prepre B Cel pre-b Cel B- inmad Cel B- madura Cel B- C germinal Ig G TdT CD20 Célula plasmática CD79a/CD38/CD138 Ag independiente Ag dependiente

46 Características IgG4 -IgG4 la menos frecuente de los subtipos de IgG (3-6 % IgG en individuos sanos es IgG4) -Única IgG que es incapaz de unirse a C1q (no activa la vía clásica de activación del Complemento -Condiciones en las que hay IgG4: Dermatitis atópica, infecciones parasitarias, pénfigo, GN membranosa con depósitos deigg4 IgG4

47 Etiopatogenia Desconocida Enferm autoinmune? -Asoc con otras e. autoinmunes -Ag desconocidos IgG4 es un marcador más que una causa Especificidad de IgG4: -determinación serológica de IgG4<70% IgG4 Am J Surg Pathol 2006; 30: 1537

48 Diagnóstico diferencial Linfoma: No Hodgkin: -Infiltrado celular polimorfo de linfocitos B y T predominántemente -Clonalidad: Enf policlonal L Hodgkin: -No hay presencia de Cel R- Sternberg, lacunares ni de Hodgkin

49 Varón de 44 años con tumoración laríngea No RAM. Carnicero. Fumador de 30 años/paquete hasta 3 meses antes. No bebedor habitual. 2 años antes absceso retroauricular tratado con antibióticos y con drenaje espontáneo (quiste graso infectado). Flebitis superficial en pierna izquierda hace 2 años IQ: amigdalitis y apendicectomía en la infancia. SB: vida activa sin medicación

50 Historia actual 6 meses antes comienza a notar dificultad para tragar. Su MAP le realizó una ecografía: Nódulo tiroideo calcificado Ante la persistencia de los síntomas + ahogo se envía a ORL objetivándose tumoración supraglótica que se extirpa y un ganglio cervical. Refiere pérdida de 25 Kg en los últimos 5 meses.

51 El 3/8/2012 se recibe AP: cambios sugestivos de enfermedad relacionada con IgG4 sin evidencia de infiltración neoplásica. Adenopatía: cambios tipo pseudotumor inflamatorio sin evidencia de malignidad

52 Enfermedades asociadas a IgG4 Enfermedad recientemente identificada Etiología desconocida Comprende varios síndromes con AP bien definida y características clínicas específicas Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y, et al. J Gastroenterol 2003; 38:982.

53 Nomenclatura de las condiciones relacionadas con IgG4 IgG4-related autoimmune disease IgG4-associated multifocal systemic fibrosis IgG4-related systemic disease IgG4-related sclerosing disease Hyper-IgG4 disease IgG4-related disease (IgG4-RD) Systemic IgG4 plasmacytic syndrome (SIPS) IgG4-related multi-organ lymphoproliferative syndrome (IgG4-MOLPS) IgG4-associated disease Kamisawa van der Vliet Kamisawa Kamisawa Neild Zen Yamamoto Masaki Geyer

54 Epidemiología Inicio en la edad adulta. Predominio en varones > 50 años No existen estudios de prevalencia ni de incidencia en población general

55 Incidencia /100, ,300 pacientes de nuevo diagnóstico/año 6,700 26,000 pacientes en Japón en los últimos 20 años

56 Enfermedades asociadas a IgG4 Presentación subaguda, sin enfermedad constitucional, fiebre ni elevación de PCR. El % de los pacientes tienen niveles elevados de IgG4 con IgG4-RD. Las formas de presentación más frecuente son la pancreatitis autoinmune tipo I (pancreatitis relacionada con IgG4) y la enfermedad de las glándulas salivares.

57 Afectaciones más frecuentes Type 1 autoimmune pancreatitis (IgG4-related pancreatitis) IgG4-related sclerosing cholangitis Mikulicz s disease (dacriosadenitis y sialadenitis asociadas a IgG4) Sclerosing sialadenitis (Küttner s tumor, IgG4-related submandibular gland disease) Inflammatory orbital pseudotumor (IgG4-related orbital inflammation or orbital inflammatory pseudotumor) Chronic sclerosing dacryoadenitis (lacrimal gland enlargement, IgG4-related dacryoadenitis) A subset of patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis (Ormond s disease) and related disorders (IgG4-related retroperitoneal fibrosis, IgG4-related mesenteritis) Chronic sclerosing aortitis and periaortitis (IgG4-related aortitis or periaortitis) Riedel s thyroiditis (IgG4-related thyroid disease) IgG4-related interstitial pneumonitis and pulmonary inflammatory pseudotumors (IgG4-related lung disease) IgG4-related kidney disease (including tubulointerstitial nephritis and membranous glomerulonephritis secondary to IgG4-RD) IgG4-related hypophysitis IgG4-related pachymeningitis

58 Enfermedades asociadas a IgG4 Puede afectar a uno o varios órganos (60-90%) La linfadenopatía es la afectación más común. Asma y alergia (40%)

59 Predisposición genética?

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62 Guía para el Dx de IgG4-DR Hallazgos clínicos altamente sugestivos de IgG4RD 1. Hinchazón simétrica de las glándulas lacrimal, parótida, submandibular 2. Pancreatitis Autoimmune 3. Pseudotumor inflamatorio 4. Fibrosis Retroperitoneal 5. Sospecha de enfermedad de Castleman Datos de laboratorio altamente sugestivos de IgG4RD 1. IgG4 sérica>135 mg/dl 2. Células IgG4+ /IgG+ cells >40% in biopsy

63 Guía para el Dx de IgG4-DR Hallazgos clínicos sugestivos de IgG4RD 1. Hinchazón unilateral de al menos una de: glándulas lagrimales, parótida o glándula submandibular 2. Pseudotumor de órbita 3. Colangitis esclerosante 4. Prostatitis 5. Paquimeningitis hipertrófica 6. Neumonitis intersticial 7. Nefritis intersticial 8. Tiroiditis/hipo-function de tiroides 9. Hipofisitis 10. Aneurisma inflamatorio Datos de laboratorio sugestivos de IgG4RD 1. Hipergammaglobulinemia de origen desconocido 2. Hipocomplementemia o existencia de inmunocomplejos 3. Aumento de IgE o eosinófilos 4. Lesiones tumefactas o aumento de ganglios linfáticos detectados por scan o fluoro-d-glucose tomografía por emisión de positrones (FDG-PET)

64 Exploración Obeso. BEG, TA 149/94 mmhg. 82 pm. Peso 97,5 kg, talla 1,73 C y C: traqueostomía. Dermatitis en zona de la barba y alrededor del ostoma. Cicatriz de adenectomía. ACP normal Abdomen: hepatomegalia a 3 traveses del reborde costal. Cambios tróficos en pierna izquierda

65 Exploraciones complementarias BQ sin alteraciones. SS normal. CEA, CA 19.9 normales. HbA1c 5,5.Coagulación, proteinograma normales C3, C4, ANA, ANCA normales o negativos. Serología VHB: AgHBs +, anti HBS <2, anticore +, Ag E -, Ac E VHB +, DNA VHB 41 (1,61 log). VHC, VIH negativos. Serología para toxoplasma, Rosa de Bengala, Brucella, RPR, Ac heterófilos, EBV, parvovirus B19 IgG + 7, IgM -, HSV7 y HSV 8 IgG anti CMV > 500, IgM anti CMV IgG HSV 1-2: 276, IgM HSV 1-2: 33. T4, TSH, ac. Fólico, vit B12 normales.

66 Exploraciones complementarias Proteinograma normal IgG4 256 (n 0-140) Mantoux, Booster y Quantiferon -

67 Exploraciones complementarias TAC cervical y toracoabdominopélvico: Pequeñas adenopatías submentonianas, práctica desaparición de la masa supraglótica, disminución del tamaño de adenopatía laterocevical derecha. Pequeñas adenopatías laterocervicales izquierdas sin cambios. Mínimo enfisema en vértices pulmonares. Pequeñas adenopatías aisladas a nivel del tronco celiaco y cadenas iliacas externas en tamaño y número no significativo

68 Diagnostico diferencial El DD es amplio según los órganos afectados pero debe hacerse principalmente con la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren y el linfoma sobre todo el linfoma MALT

69 Tratamiento Glucocorticoides a dosis medias Azatioprina Micofenolato Rituximab o bortezomib Posibilidad de recaidas al suspender el tratamiento Malignización?

70 Criterios Dx en nuestro paciente Clínicos Serológicos Histopatológico Inmunohistoquímico