Prevención en el mayor: Dónde está el límite? José Miguel Baena Díez

Transcripción

1 Prevención en el mayor: Dónde está el límite? José Miguel Baena Díez Coordinador Grupo del PAPPS del Mayor.

2 Comorbilidad Polifarmacia Causas multifactoriales Aumento longevidad Interacciones medicamentosas Autoprescripción Limitación expectativas de vida Mal uso de fármacos Incumplimiento i terapéutico ti Calidad de vida Ausencia de ECA Expectativas pacientes Reacciones adversas a medicamentos

3 Un poquito de sentido común El sentido común no es nada común. " Voltaire " El sentido común es el menos común de los sentidos. " H. Greele

4 Situación ió actual En pocos años los mayores de 65 años seran la cuarta parte de la población El segmento etario que más crece es el de los >80 años, en que se concentran las discapacidades y la dependencia La tercera parte de los mayores tienen >3 enfermedades crónicas

5 Comorbilidad: Tipos Procesos frecuentes con elevada mortalidad (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, neoplasias ) Procesos frecuentes con baja mortalidad pero que afectan mucho la calidad de vida (artrosis, depresión, problemas dentarios ) Procesos asociados al envejecimiento: son los que más aumentarán (osteoporosis, demencias, cataratas )

6 Escenarios El aumento de la longevidad y la pandemia de enfermedades y procesos crónicos pueden originar dos escenarios: Años a la vida Vida a los años: es lo deseable (compresión de la morbilidad)

7 Podemos hacer prevención en el mayor?

8 Definitivamente SI Porque las enfermedades y trastornos crónicos son mas frecuentes Porque podemos mejorar los resultados en salud y sobre todo en calidad de vida Porque los marcos de prevención son similares: Immunizaciones Cribados bd Consejo médico Quimioprevención

9 Y sin embargo Las enfermedades son frecuentemente multifactoriales, dificultando su prevención. Falta de evidencias en los mayores de edad muy avanzada, muy distintos de los mayores sanos y robustos. Limitadas epectatias expectativas y calidad de vida de los mayores, sobre todo a edades muy avanzadas, factor más importante que la edad en sí misma.

10 Y sin embargo (II) Las expectativas en prevención denuestros mayores pueden ser distintas respecto a lo que consideramos los profesionales: mientras que a nosotros nos preocupa p la presión arterial sistólica o el riesgo cardiovascular a ellos les preocupa no poder ver, oir o caminar. Frecuentemente no existen evidencias de calidad (ECA) en los mayores: la prevención sin tratamiento tiene poco sentido Muchas veces se administran fármacos como prevención sin evidencias claras y se dejan de prescribir otros que sí que acumulan evidencia a favor

11 ECA en mayores en Pudmed % total exclusivos

12 Y sin embargo (III) Objetivos comunes al resto de edades: dd Mejorar la morbimortalidad Mejorar el estado de la salud Mejorar la calidad de vida Objetivos específicos, aún más importantes: Aumentar la expectativa de vida libre de enfermedades y discapacidades Prevenir el deterioro funcional y recuperar la funcionalidad.

13 Parece razonable plantear limites a la prevención en el mayor En función de la edad, la comorbilidad, expectativas y calidad de vida. En función de las evidencias científicas disponibles: No vale extrapolar En función del sentido común

14 Un ejemplo de sentido común Actividades en función de la expectativa de vida ACTIVIDAD Anciano sano Anciano frágil fá Demencia Final de la vida o Expectativa de Expectativa de moderada o expectativa de vida 5 años y vida< 5años o expectativa de vida< 2a Funcionalmente Deterioro vida de 2 10 independiente funcional marcado años Determinación de colesterol Considerarlo de 65 75años si otros FRCV: tabaco, DM, HTA No hacer Flaherty JH Morley JE Murphy DJ Wasserman MR The Development of Outpatient Flaherty JH, Morley JE, Murphy DJ, Wasserman MR. The Development of Outpatient clinical Glidepaths. J Am Geriatr Soc 2002;50:

15 Algunos ejemplos

16 Hipertensión arterial El PAPPS aconseja el cribado cada 2 años sin límite de edad Es una recomendación basada en opiniones de expertos Hasta ahora habían pocas evidencias de tratar a los pacientes es de edad muy avanzada, a ada, aunque en la práctica se cribaban y trataban Estudio HYVET: avala el tratamiento en mayores de 80 años, evitando sobre todo ictus, en base a una estrategia de tiazidas a dosis bajas

17 Hipercolesterolemia El PAPPS aconseja determinar el colesterol cada 5 6 años hasta los 75 años y a partir de esta edad al menos una vez si no se disponía de cifras previas Es una recomendación basada en opiniones de expertos, al menos a partir de los 75 años No obstante sabemos que el colesterol total no es predictivo de enfermedad cardiovascular en mayores (sólo lo es el HDL) Solo hay un ECA en >65 años (PROSPER)

18 Hipercolesterolemia: estudio PROSPER

19 Hipercolesterolemia (II) Tiene sentido cribar más allá de los 65 años si el tratamiento de prevención primaria no es eficaz en mayores? Qué hacer si eiste existe un RCV alto a partir de los 65 años? Individualizar el tratamiento ( sentido común ) en función de: Calidad y expectativas de vida Comorbilidad

20 Ejercicio físico El PAPPS aconseja: Preguntar sobre el hábito Valorar la actividad física Aconsejar si es preciso la práctica áti de ejercicio JULIAN aconseja: Poca cama... Poco plato... Muchasuela de zapato...

21 Vacunas El beneficio de la vacunación antigripal está claramente establecido en mayores: Ingresos por neumonía (30%) Ingresos por enfermedad cardiovascular (50%) Más polémico es el beneficio sobre la mortalidad. Los beneficios de la vacunación para el neumococo siguen siendo objeto de polémica (disminuye sólo la enfermedad invasiva).

22 Se recomienda el cribado con mamografia bianual a partir de los 50 años Frecuentemente se deja de realizar a edades avanzadas y frecuentemente los programas de cribado finalizan a los 70 años Debería ser más la expectativa ( 10 años?) y la calidad d de vida el auténtico límite a un cribado, por otrolado lado, no exento de polémicas Cáncer mama

23 Cáncer colon y próstata Existen clara evidencias a favor del cribado El PAPPS lo aconseja entre 50 y 74 años, aunque sigue sin quedar clara la relación coste/efectividad por edades No se aconseja el cribado badodel cáncer ce de próstata

24 Visión y audición Las evidencias para cribar el déficit visual en los mayores tiene una evidencia insuficiente según el USPSTF Según el PAPPS el tratamiento es eficaz y por ejemplo, en el caso de las cataratas, mejora la funcionalidad y retrasa la dependencia, posicionándose a favor del cribado Hay coincidencia en cribar la audición, aunque con frecuencia el tratamiento es menos eficaz.

25 Caídas Constituyen una importante causa de morbilidad en los mayores Existen diversas medidas eficaces: Operar p las cataratas Retirar medicación sedante Promover el ejercicio físico...

26 Demencias No disponemos de evidencias para realizar el cribado en ancianos asintomáticos. La baja eficacia y elevado coste de los tratamientos tampoco avalarían dicho cribado. Posiblemente tengam más sentido común los tratamientos no farmacológicos y, sobre todo, cuidar a los cuidadores.

27 Uso de fármacos La mayor parte de grupos coinciden en aconsejar la revisión de la medicación al menos una vez al año. Las medidas más eficaces para reducir reacciones adversas a medicamentos, interacciones y uso de fármacos inadecuados son la utilización de una medida tan simple como las alertas informáticas.

28 Valoración geriàtrica integral y cribado del anciano frágil Seguimos sin evidencias para recomendar realizarlas de manera sistemàtica Sin embargo frecuentemente se realiza de manera reglada, especialmente en ancianos de riesgo (ATDOM básicamente) No se pueden descartarse los beneficios en algunos aspectos si se realizan intervenciones multidimensionales centradas en problemas específicos

29 Muchas gracias